Introduction à l’odontologie gériatriqueF AnagnostouH SawafJP Ouhayoun

Résumé. – L’accroissement progressif de la population âgée dentée et le déclin de l’édentulisme font quel’odontologie est de plus en plus amenée à assurer des soins buccodentaires chez les personnes âgées.L’odontologie gériatrique présente certaines spécificités par rapport à celle de l’adulte jeune. Ces problèmesproviennent des modifications biologiques associées au vieillissement, des effets cumulatifs de l’âge sur lesstructures buccodentaires, de la polypathologie et des handicaps fréquents à cet âge. L’édentation, lesrestaurations multiples, les caries radiculaires, l’attrition, les parodontopathies et certaines affections de lamuqueuse buccale sont les principaux problèmes buccodentaires chez la personne âgée. Par ailleurs, lespatients âgés souffrent d’une ou de plusieurs maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, troublesrhumatologiques, diabète) et consomment plusieurs médicaments. Il est important ainsi, d’identifier leschangements associés au vieillissement et de prendre en considération l’impact des diverses maladies et desmédicaments administrés sur la santé et les soins buccodentaires des sujets âgés.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

L’accroissement démographique ainsi que l’allongement de la duréede vie qui caractérisent la population des pays industrialisés fontque l’odontologie est et sera de plus en plus amenée à assurer dessoins buccodentaires spécifiques chez les personnes âgées. Laconnaissance, les attitudes et les compétences techniques nécessairesdéfinissent l’odontologie gériatrique. En effet, les sujets âgés sontconsidérés comme ayant 65 ans et plus. Ces sujets présentent desmodifications physiologiques, psychologiques, sociales et/oubiologiques associées à la sénescence, en présence ou en absenced’une affection. Au niveau de la cavité buccale, le vieillissementproduit des changements des tissus buccodentaires. Par ailleurs, letraitement du patient âgé peut être différent de celui des autresgroupes d’âge en raison de polypathologies et de polymédications[5, 22]. Nous aborderons donc les aspects biologiques du vieillissementet plus précisément celui des tissus buccodentaires ainsi quecertaines particularités de la pathologie et des soins concernant cespatients.

Aspects biologiques du vieillissement

Le vieillissement est caractérisé par l’incapacité progressive del’organisme à s’adapter aux conditions de son environnement. Ilpeut être considéré comme un processus irréversible qui débute ous’accélère lorsque l’organisme atteint sa maturité. Les mécanismesimpliqués dans le processus de la sénescence sont sûrementmultiples. Ils interfèrent les uns avec les autres et se manifestent :

– au niveau génétique, où l’information pour l’initiation et lamaintenance des fonctions cellulaires est codée dans l’acidedésoxyribonucléique (ADN) ;

Fani Anagnostou : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.Haysam Sawaf : Assistant hospitalo-universitaire.Jean-Pierre Ouhayoun : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Faculté de chirurgie dentaire, université Paris VII, service d’odontologie, Garancière-Hôtel-Dieu de Paris,unité de parodontologie, 5, rue Garancière, 75006 Paris, France.

– au niveau cellulaire ;

– au niveau des organes où les fonctions physiologiquess’expriment [25].

GÉNÉTIQUE ET VIEILLISSEMENT

Le rôle des facteurs génétiques dans le processus du vieillissementest complexe. Certaines données laissent penser que le vieillissementaffecte la fidélité de la transcription de l’information à partir desséquences ADN. Les causes postulées incluent :

– des erreurs à tout niveau dans la synthèse des protéines ;

– des mutations des gènes des cellules somatiques ;

– les gènes pléiotropes ;

– une insuffisance de la capacité réparatrice de l’ADNendommagée [25].Afin de mieux comprendre l’influence de la génétique sur levieillissement, les différentes recherches portent actuellement sur lesaltérations de la méthylation de séquence répétée ADN et de lalongueur des télomères après chaque cycle cellulaire, sur les gènesqui contrôlent le cycle cellulaire, sur les radicaux libres, ou encoresur la capacité des cellules à se répliquer [6, 10].

VIEILLISSEMENT CELLULAIRE

Des modèles cellulaires in vitro ont pu mettre en évidence certainspoints :

– le nombre de réplications avant la sénescence est directementproportionnel à l’espérance de vie maximale de l’espèce ;

– les cellules en culture vieillissent universellement ;

– le nombre de duplications cellulaires est inversementproportionnel à l’âge du donneur.Cependant, in vivo, les mécanismes du vieillissement s’appliquentde façon variable aux différentes populations cellulaires del’organisme [20].

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Anagnostou F, Sawaf H, Ouhayoun JP. Introduction à l’odontologie gériatrique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Odontologie, 23-431-A-10, 2000, 4 p.

VIEILLISSEMENT DES FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES

D’un point de vue physiologique, le déclin de chaqueorgane/système avec la sénescence est indépendant des autressystèmes. Il est influencé aussi bien par des facteurs génétiques quepar le mode de vie et l’environnement. Des modificationsphysiologiques ont été décrites pour les systèmes immunitaire,endocrinien, cardiovasculaire et rénal. Néanmoins, en l’absence demaladie, ce déclin est asymptomatique et impose peu de restrictionsaux activités quotidiennes [20].Système immunitaire. Les théories immunologiques du vieillissementse focalisent sur l’affaiblissement de la réponse immunitaire pourexpliquer la grande susceptibilité à des maladies fréquemmentassociées à l’âge telles que les infections, les maladies auto-immuneset les cancers. Avec l’âge, l’immunité cellulaire se modifie et sesaltérations peuvent être attribuées à la perte de fonctions du thymuset des lymphocytes T. Malgré les nombreux travaux effectués, nousne savons pas si le déclin de la réponse immunitaire est à l’originedu vieillissement ou s’il ne fait qu’amplifier ce processus.Système endocrinien. Les trois systèmes hormonaux qui subissent desaltérations en relation avec l’âge sont :

– les œstrogènes (après la ménopause), la testostérone(andropause) ;

– la déhydroépiandrostérone et ses sulfates (adrénopause) ;

– l’axe hormone de croissance/facteurs de croissanceinsulinomimétiques (somatopause) [14].Les altérations de la masse musculaire, du métabolisme osseux etdu métabolisme glucidique semblent liées à la diminution de cesactivités hormonales.Système cardiovasculaire. Il ne subit pas, quant à lui, de modificationsaffectant de façon substantielle les performances cardiaques chez lesujet normal, quand les demandes ne sont pas accrues. Néanmoins,la fréquence cardiaque et la sensibilité aux catécholaminesdiminuent avec l’âge alors que les dépôts calcifiés augmentent [2].Système rénal. Le taux de filtration glomérulaire diminue avec l’âgeet bien qu’il n’atteigne que rarement le stade de l’insuffisance rénale,le rein devient plus sensible à l’action toxique de certainsmédicaments [20]. Une attitude de prudence consiste à réduire la dosede drogues à élimination rénale.Enfin, les organes des sens subissent une baisse d’acuité. La peau,les os et les articulations, quant à eux, subissent des modificationsles plus apparentes au cours du vieillissement [2].

Modifications structurales de la cavitébuccale avec l’âge

L’avancement en âge affecte les différents tissus de la cavité buccalede même que les autres tissus de l’organisme. Certainesmodifications des tissus buccodentaires présentent un intérêtclinique lors du traitement du patient âgé, et influencent lediagnostic et les techniques opératoires, particulièrement endentisterie restauratrice et en endodontie. D’autre part, le praticiendevra reconnaître un symptôme dû au vieillissement physiologiqueou à un processus pathologique afin de rassurer le patient.

DENTS

Le vieillissement des dents se caractérise par des modifications de laforme et de la couleur. En vieillissant, la dent présente unecoloration plus jaunâtre et devient plus friable. La forme est affectéepar l’attrition qui est le principal mécanisme d’usure lié auvieillissement, mais également par l’abrasion et l’érosion. Chaquepartie de la dent subit ses propres modifications lors duvieillissement (tableau I).Émail. Il devient moins perméable et les dents deviennent plusfoncées et plus fragiles. La surface de l’émail présente certaines

caractéristiques telles que l’apparition des craquelures [17]. Parailleurs, une augmentation de la teneur en éléments tels que lefluorure et le zinc a été observée [7].Cément. Avec l’âge, le cément augmente en épaisseur. Cettecroissance est modérée dans les parties cervicale et médiane de laracine de la dent et est beaucoup plus marquée dans sa partieapicale.Complexe dentinopulpaire . Le processus du vieillissementpulpodentinaire comprend le vieillissement des odontoblastes, laréduction de leur fonction dentinogénétique ainsi que levieillissement du tissu pulpaire [7]. Avec l’âge, les canaliculesdentinaires sont obturés progressivement par une minéralisation etla dentine devient plus translucide. Les principales modifications dela pulpe incluent d’une part, la réduction du volume de la chambrepulpaire, du nombre de cellules et de la vascularisation et d’autrepart l’augmentation du contenu fibreux et de la minéralisation.

OS ALVÉOLAIRE

Il est sujet à des changements dus à l’âge, tout autant que le restedu squelette. Ce processus est accéléré par la perte dentaire, par lamaladie parodontale, par des prothèses inadéquates. Les individusgénétiquement prédisposés ou atteints de maladies systémiques sontégalement plus sensibles à ce processus [9].

GLANDES SALIVAIRES ET FLUX SALIVAIRE

Les glandes salivaires majeures présentent des changements liés auvieillissement. Sur le plan morphologique, une atrophie des cellulesacineuses est observée, ainsi qu’une augmentation relative descanaux intralobulaires et du tissu vasculaire et une infiltrationlipidique de septa conjonctifs [7, 24]. De tels changements affectentégalement les glandes salivaires mineures. Il ne semble pas y avoirde modifications importantes de la composition salivaire avec l’âge.En revanche, une diminution marquée du flux salivaire a étéobservée, mais il est probable que cette diminution reflète les effetssecondaires des pathologies générales ou des actions thérapeutiques(prise de médicaments, radiothérapie). L’évaluation du flux salivairereste importante car la salive a un rôle essentiel aussi bien dans laprotection de la muqueuse et des dents que dans la sensation debien-être de la personne âgée.

MUQUEUSE BUCCALE

L’effet du vieillissement sur les tissus mous de la cavité buccale estencore mal connu. Au niveau de l’épithélium, les principauxchangements histologiques liés à l’âge concernent l’amincissementde l’épithélium, l’aplatissement de l’interface épithélioconjonctive,l’épaississement de la lamina dense de la membrane basale,l’épaisseur de la couche cornée restant sujette à controverses [7]. Auniveau de la lamina propria, une augmentation des fibres decollagène et d’élastine, ainsi qu’une diminution du nombre desfibroblastes et de leur activité a été mise en évidence. Quelques

Tableau I. – Modifications des tissus dentaires au cours duvieillissement.

Émail - diminution de la perméabilité- augmentation de la fragilité- apparition des craquelures

Cément - augmentation de l’épaisseur (partie apicale)

Dentine - augmentation de la translucidité- augmentation de l’épaisseur(dentine secondaire)- obstruction de canalicules dentinaires

Pulpe - rétrécissement de la chambre pulpaire- diminution de la vascularisation- diminution du nombre cellulaire- augmentation de la minéralisation

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modifications semblent induites par des influences nutritionnellesou systémiques (déficiences en vitamine B ; taux réduitsd’œstrogènes) plutôt que par des effets intrinsèques. Au niveau dela langue, une atrophie des papilles gustatives apparaît avec l’âge [1].

ARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE

Au niveau de l’articulation temporomandibulaire (ATM), on assisteà des changements dégénératifs, mais leur relation avec l’âge n’estpas certaine. La personne âgée est surtout concernée par descéphalées temporomandibulaires et par des limitations d’ouverturemandibulaire souvent silencieuses. Les consultations pour destroubles dysfonctionnels d’ATM restent rares [4].

Pathologie du sujet âgé et soinsdentaires

PROBLÈMES BUCCODENTAIRES SPÉCIFIQUESEN GÉRIATRIE

Comme la vieillesse s’étend de 65 à 100 ans, il y a des différencesconsidérables de l’état biologique des sujets âgés. Quels que soientles aspects de santé buccodentaire, trois groupes se distinguent :

– les sujets mobiles, potentiellement aptes à consulter le praticien ;

– les sujets vivant dans des institutions et confrontés à des difficultésvariées ;

– les sujets confinés à leur domicile qui demandent des prestationsde soins dentaires à domicile.Les principaux problèmes buccodentaires spécifiques retrouvés engériatrie sont liés à l’édentation, à la présence de caries et deparodontopathies, ainsi qu’à des affections de la muqueuse buccale.En ce qui concerne la prévention des maladies buccodentaires, pourles personnes âgées indépendantes, elle passe par des contrôlesréguliers. Dans le cas de personnes institutionnalisées, l’objectifconsiste à sensibiliser aussi le personnel soignant.

¶ ÉdentationBien que l’incidence importante de l’édentation subsiste chez lespersonnes âgées, l’âge a changé [5]. En effet, la perte de dents n’estpas une conséquence du vieillissement physiologique. D’une part,la présence de caries, de perte d’attache et/ou du trauma ne suffisentpas pour prédire une telle perte. D’autre part, l’édentation reflèteaussi bien des attitudes que l’accès aux soins ainsi que leur qualité [5].Il est préférable que la décision de la conservation ou de l’extractiondes dents restantes soit prise par le patient et par le dentiste. Si lesujet n’a jamais porté de prothèse partielle, il est alors nécessaire desavoir s’il saura porter ces appareils avant une édentation complète.

¶ Caries et fractures dentairesGrâce aux méthodes préventives et thérapeutiques mises en placedepuis les années 1950, la prévalence de la carie dentaire agraduellement diminué. Cependant, l’incidence, dans unepopulation de plus de 65 ans, reste importante. Chez la personneâgée, c’est la carie de la racine qui est plus fréquente. Elle se localisetypiquement le long de la jonction émail-cément. La prévalence deslésions cariées pour les personnes de 60 ans est plutôt faible, tandisqu’elle augmente avec l’âge chez les plus de 60 ans, affectant 40 à63 % de la population. Ces cavités souvent étendues se compliquentpar l’abrasion et/ou l’érosion. Parmi les facteurs pouvant favoriserle développement des caries des racines, on note la récessiongingivale, la xérostomie et le manque d’hygiène [23]. Pour lespersonnes ne pouvant pas assurer leur hygiène buccodentaire, laprévalence est plus importante. Un examen dentaire minutieuxs’avère essentiel pour détecter ce type de caries et/ou dépister lespersonnes susceptibles d’en présenter.

¶ Maladies parodontalesDes études récentes montrent un déclin de l’édentulisme qui résulted’une augmentation du nombre des dents à risque pour des formes

de parodontites modérées. La prévalence et la sévérité de la maladieaugmentent avec l’âge, mais les formes sévères affectent une petiteportion de la population [11, 16]. La progression de la maladie n’estpas due au processus du vieillissement per se, mais elle peut êtreinfluencée par d’autres facteurs de risque et des problèmes de santégénérale. L’âge n’est pas, en lui-même, une contradiction autraitement parodontal. Le diagnostic et le traitement peuvent êtremodifiés par l’état général et les médications du patient, ainsi quepar sa capacité à assurer l’hygiène buccodentaire.

¶ Affections de la muqueuse buccale

La prévalence de plusieurs affections de la muqueuse buccale(affections malignes/prémalignes, lymphome, pemphigus bénin dela muqueuse, lichen plan, kératose bénigne, hyperplasie fibreuse)augmente chez la personne âgée de plus de 65 ans [21]. Premièrement,l’incidence des cancers buccaux augmente rapidement avec l’âge [19].La localisation la plus fréquente est, par ordre décroissant, la langue,la lèvre, le plancher de la bouche, le palais, les joues et les glandessalivaires. Cinquante pour cent des cancers de la lèvre apparaissentaprès 65 ans. Quant au cancer de la muqueuse buccale, du plancherde la bouche et de la langue, le pic de la prévalence se situe entre60 et 70 ans. Deuxièmement, des affections auto-immunes, telles quele pemphigus bénin de la muqueuse, sont détectées chez despatients âgés, avec une fréquence plus importante chez la femme.Enfin, chez les patients âgés, des prothèses mal ajustées sont souventà l’origine de nombreux problèmes tels que la chéilite angulaire,l’hyperplasie fibreuse par prothèse, la stomatite prothétique [3].

– La chéilite angulaire est fréquente chez les personnes âgéesporteuses de prothèses. Elle est localisée au coin des lèvres quideviennent asséchées et fissurées. Elle a plusieurs origines (prothèsemal ajustée, pli trop humide, infection secondaire à Candida albicansou infection bactérienne).

– L’hyperplasie fibreuse par prothèse se produit lorsque le rebordde la prothèse s’appuie sur les tissus muqueux du vestibule, à lasuite d’une résorption osseuse alvéolaire importante.

– La stomatite prothétique se caractérise par une inflammation dela muqueuse directement en contact avec la prothèse et se localiseplus fréquemment au maxillaire.

MALADIES SYSTÉMIQUES ET MÉDICATIONS AYANT UNEIMPORTANCE GLOBALE POUR LES SOINS DENTAIRES

Il est important que le dentiste prenne en considération, dans sapratique journalière, la santé globale du sujet, car la majorité despatients âgés souffrent d’une ou de plusieurs maladies chroniqueset consomment une quantité importante de médicaments [12]. Parmiles situations médicales qui compliquent le traitement des affectionsbuccodentaires, apparaissent les maladies cardiovasculaires,respiratoires, endocriniennes telles que le diabète, l’ostéoporose, lestroubles neuropsychiatriques comme la maladie d’Alzeimer et ladépression, fréquente chez les personnes placées en institution(tableau II) [15].

Tableau II. – Maladies systémiques ayant une importance pour lessoins buccodentaires.

Affections cardiovasculaires Infarctus du myocardeAngine de poitrineMaladies valvulairesEndocardite bactérienneHypertension

Troubles endocriniens DiabèteOstéoporose

Affections neuropsychiatriques Maladie d’AlzeimerDépressionMaladie de Parkinson

Affections rhumatologiques Arthrite

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Enfin, les affections de l’appareil locomoteur, en particulier lesaffections rhumatologiques, ont une importance considérable engériatrie, en raison de leur incidence particulièrement importante etde leurs conséquences diverses et indirectes sur l’autonomie despatients. Les familles de médicaments généralement prescrits chezles patients âgés sont les médications cardiovasculaires, lesantihypertenseurs, les analgésiques, les sédatifs, les antiarythmiqueset les tranquillisants. Leur connaissance est indispensable pour éviterdes interactions médicamenteuses et reconnaître et/ou éviter leseffets secondaires des médicaments dans la cavité buccale tels quela xérostomie (tableau III), la dysgueusie et la stomatite [18]. Laconnaissance de la pathologie, ainsi que celle des médicamentsprescrits, sont d’une importance vitale, surtout lorsque sont prévusdes actes chirurgicaux. Par ailleurs, il est à noter que la personneâgée éprouve souvent des difficultés à assurer son hygiènebuccodentaire de façon appropriée, en raison des nombreuxfacteurs : handicap physique, déficit cognitif, troubles visuels,fausses croyances, qui contribuent à négliger cet aspect de lasanté [13].

Aspects épidémiologiquesde la situation de la santébuccodentaire en France

En France, les conditions de santé buccodentaire des personnesâgées restent mal définies. Dans une seule enquête sur des adultesde 66 à 74 ans, réalisée par Hescot et al en 1996 [8], il apparaît que lespersonnes âgées semblent préserver une partie de leurs dentsnaturelles pendant la vieillesse, le nombre des édentés totaux étantde 16,3 %. On enregistre 16,9 % de dents manquantes par individuet 10 % des sujets présentant 4 à 15 dents cariées. En termes debesoins de traitement, 22,7 % nécessitent au moins une extraction,31,8 % une couronne ou un bridge, 39 % des soins prothétiquesadjoints et 83,7 % un enseignement d’hygiène lié à l’existence desaignements gingivaux. L’indication de détartrage-surfaçage estposée dans 71,8 % des cas.

Conclusion

L’odontologie gériatrique présente des problèmes supplémentaires parrapport à celle de l’adulte jeune. Ces problèmes proviennent d’une partdes modifications biologiques associées au vieillissement, des effetscumulatifs de l’âge sur les structures buccodentaires et d’autre part dela polypathologie et des handicaps fréquents à cet âge. Il est doncimportant d’identifier les changements associés au vieillissement et deprendre en considération l’impact des diverses maladies et desmédicaments administrés sur la santé et les soins buccodentaires.

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Tableau III. – Médicaments provoquant la xérostomie.

Antidépresseurs tricycliquesAnxiolytiquesAntipsychotiquesHypotenseursDiurétiques sulfamidesAnticholinergiquesSympathicomimétiques

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