Interventions dans le TDAH

Maude BeaucheminPSY6411-Méthodes d’intervention

21 avril 2008

Brève introduction

• Le trouble le + fréquent en pédopsychiatrie (entre 5 et 10%)

• Distribution : 4 ♂ pour 1 ♀

• Persistance chez l’adolescent et l’adulte (60%)

• Comorbidité fréquente (3/4)– Tr oppositionnel, Tr conduite, Anxiété, Dépression, etc.

• Traitement pharmacologique (70% bonne réponse)

DSM IV : Critères diagnostiques

INATTENTION(1) Ne fait pas attention aux détails, fait des fautes d’étourderie(2) A du mal à soutenir son attention(3) Semble ne pas écouter quand on lui parle(4) Ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à finir

ses tâches(5) A du mal à organiser ses travaux ou ses activités(6) Évite ou fait à contre cœur les tâches nécessitant un effort

mental soutenu(7) Perd les objets nécessaires à son travail ou à ses

activités(8) Se laisse facilement distraire par des stimulus externes(9) A des oublis dans la routine quotidienne

DSM IV : Critères diagnostiques

HYPERACTIVITÉ(1) Remue les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège(2) Se lève dans des situations où il est supposé rester assis(3) Court ou grimpe partout dans des situations inappropriées(4) A du mal à se tenir tranquille dans les activités de loisir(5) Agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts »(6) Parle trop

IMPULSIVITÉ(7) Répond à une question qui n’est pas terminée(8) A du mal à attendre son tour(9) Interrompt les autres ou impose sa présence

DSM IV : Critères diagnostiques

• 6 des 9 critères d’inattentionEt / Ou

• 6 des 9 critères d’hyperactivité/impulsivité

• Symptômes présents pendant au moins 6 mois

• À un degré inadapté p/r niveau de développement

• Dans deux contextes différents (école, maison, …)

Inattentif Hyperactif/Impulsif CombinéPHÉNOTYPE:

Intervention : 3 types d’approches

• Interventions cognitivo-comportementales

• Interventions cognitives

• Interventions « neuronales »

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

4.767

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App Psychophysio Biofeedback

0.830

Intervention : 3 types d’approches

• Interventions cognitivo-comportementales

• Interventions cognitives

• Interventions « neuronales »

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SUJETS• 69 enfants avec QI>80

– 36 Gr. Exp. & 33 Gr. Cont.

• Phénotype inattentif– 6 cx inatt ou + ET – 6 cx hyp/imp

MESURES• Liste de symptômes DSM-IV

(échelle de 0-3) (P&T)• Social impairment (P&T)• Organizational skills (P&T)• Test of life skill knowledge (E)• Clinical Global Impression-

Improvement (P&T)

TCC

INTERVENTION• Sur 12 semaines• 3 composantes :

(1)rencontres avec le professeur:- Interventions comportementales & accommodations en

salle de classe (1/2 hr)- 4-5 rencontres avec T, P, E et psy (1/2 hr)- Home-school daily report card (avec des cpts cibles

individualisés et système de renforcements, ex: devoirs sont complétés, suit les directives en classe)

TCC

(2) rencontres avec les parents- Très éducationnel (TDAH-I ?, apprentissage social ?,

stratégies)- Ex: renforcements (token economy), routines, comment

donner des directives- 8-10 rencontres de groupe (1hr ½) & 4-5 rencontres

familiales

(3) entraînement d’habiletés avec l’enfant- Modules indépendance (académique, organisation, self-

care) et compétence sociale (entrer en relation, accepter les conséquences)

- Instructions, rehearsal, pratique in vivo avec renforcement- Stratégies : verbaliser les étapes, utilisation de liste de

choses à faire

TCC

RÉSULTATS• ANCOVA avec baseline comme covariable

TCC

- Comparaison intra-groupe entre post-intervention & follow-up non significative : gains faits en post-traitement ont été maintenus!

• Aurait été intéressant d’avoir eu un Gr. Contrôle médicamenté ou un paradigme within

• Faudrait voir avec les autres phénotypes…• + grande généralisation des acquis grâce à

l’intervention intensive auprès des parents et des enseignants (tout le monde travaille dans la même direction)… MAIS est-ce que les 3 composantes sont nécessaires?

Rx Rx

Tx Tx

Rx

Tx Tx

Rx

TCC

Intervention : 3 types d’approches

• Interventions cognitivo-comportementales

• Interventions cognitives

• Interventions « neuronales »

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SUJETS (multicentrique)

• 44 enfants non-médicamentés (7-12 ans)• Phénotype inattentif ou combiné• Cx d’exclusion : tr. oppositionnel, dépression,

QI<80

24 20

IC

INTERVENTION• Évaluation neuropsy initiale (T1)• 25 jours d’entraînement• Évaluation post-intervention (5-6 semaines post

T1)• Évaluation follow-up (3 mois post T2)

(1) Empan spatial (MdT visuo-spatiale)(2) Empan verbal (MdT verbale)(3) Stroop interférence (inhibition) VERT, BLEU, JAUNE(4) Matrices de Raven (habiletés de raisonnement n-verbal)(5) Caméra infrarouge mesure activité motrice(6) Conners – parents & enseignant(7) Liste de symptômes DSM-IV (échelle de 0-3)

IC

INTERVENTION• Gr. Expérimental

– Tâches de mémoire de travail sur CD (90 essais/jour)

– Visuo-spatial : se rappeler de la position d’objets sur une grille 4 x 4

– Verbal : se rappeler de phonèmes, lettres ou chiffres

– Niveau de difficulté s’ajuste automatiquement à l’empan à chaque essai

• Gr. Contrôle– Mêmes tâches SAUF le niveau de difficulté ne s’ajuste pas

IC

RÉSULTATS• ANCOVA qui compare le Gr. Expérimental au Gr.

Contrôle à T2 et à T3– « Covarie » pour l’âge, le nombre de jours d’entraînement,

le phénotype et le score à T1 !!!

IC

-Pas d’interaction baseline-traitement, ni d’interaction phénotype-traitement

-Généralisation de la MdT visuo-spatiale

-Généralisation à d’autres types de tâches

?

IC

• Aurait été intéressant d’avoir eu un Gr. Contrôle médicamenté ou un paradigme within

• Follow up limités pour des questions éthiques• Booster sessions ?• Tâches plus écologiques pour parler de

généralisation (ex: résultats en mathématiques)

Rx Rx

Tx Tx

Rx

Tx Tx

Rx

IC

Intervention : 3 types d’approches

• Interventions cognitivo-comportementales

• Interventions cognitives

• Interventions « neuronales »App Psychophysio Biofeedback

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RATIONNEL• TDAH ont de plus petites amplitudes et de plus

longues latences sur plusieurs composantes ERP• Aussi, quantité anormalement élevée de fréquences

lentes à l’EEG (thêta) et anormalement basse de fréquences rapides (alpha et beta)

SUJETS• 33 enfants provenant des 3 phénotypes (yé!)• QI > 80• Min de 1 score < 85 sur Test of Variables of Attention

(TOVA)• 22 NFB et 11 Rx (3 x 10-60 mg / jour d’école)

– Selon la préférence des parents (???)

NFB

INTERVENTION• 3 sessions par semaine pour 12 semaines• TDAH-H/I : C4 et rythme sensori-moteur

– Hyperactivité est reliée à une trop grande réponse de l’HD, tel que mesuré par SMR

• TDAH-I : C3 et beta 1– Déficits attentionnels reflétés par activité thêta dans l’HG

et une absence d’activité beta

• TDAH combiné : ½ comme H/I et ½ comme I

NFB

INTERVENTION• Style Pacman• Feedback visuel pour les bandes

de fréquences récompensées(luminance, grosseur etvitesse changent)

• Feedback auditif quand le critère de récompense est atteint (beep)

NFB

MESURES• TOVA (genre de CPT)

Impulsivité = commissionInattention = omissionTR = latenceVariabilité = variance TR

• D2Vitesse = rép correctesJustesse = erreursTotal = rép corr – erreursVariabilité = différence de rép corr entre la rangée avec le + rép

corr et la rangée avec le – rép corr

• Conners• WISC-III R

NFB

target

RÉSULTATS• ANOVA mixte (Pré/Post & NFB/Rx)

NFB

Effet Pré/Post

Pas d’effet NFB/Rx

Pas d’interaction

- Aucune analyse n’a été faite sur les EEG ?!?!

- Effets durables ?

Merci !

Questions ?

• 26 études répertoriées (1981-2007)!