Interprétation et conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté

par la télémétrie

Le 19 novembre 2011

David HUCHETTE, Service de cardiologie et Soins Intensifs du CH de LENS

INTRODUCTION

• La télémétrie est un dispositif permettant une surveillance continue du rythme cardiaque

• Son utilisation s’est très largement développée dans les services de cardiologie

• Les alarmes de télémétrie => C’est le quotidien de l’IDE en cardiologie

• L’ interprétation des tracés de télémétrie nécessite une bonne connaissance des principaux troubles du rythme

SOMMAIRE• Rappels de base

– Anatomie du tissu conductif

– ECG normal

• Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme– Les Tachycardies

– Les Bradycardies

• CAT à tenir devant trouble du rythme détecté à la télémétrie– Les Tachycardies

– Les Bradycardies

• Conclusion

Anatomie du tissu de conduction

Nœud Sinusal

Faisceau de His

Branche Gche

Branche DteNœud AV

HiHiéérarchierarchie des différentes structures– Centre de commande principal - NS

– Rôle freinateur du NAV

– Rôle conductif du His et des branches

– Rôle de dispatching du Purkinje

Réseau de Purkinje

Anatomie du tissu de conduction

P

QRST

PR ST

L’ECG normal

DEFINITION DU RYTHME SINUSAL:

⇒P >0 dans les dérivations inférieures

⇒P suivie d’un qRs

⇒PR constant

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV– (3) Tachycardie ventriculaire : TV– (4) Fibrillation ventriculaire : FV– (5) Torsade de pointe : TDP

• Les Bradycardies– (6) Bradycardie sinusale– (7) Dysfonction sinusale– (8) Bloc auriculo-ventriculaire

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

Définition des principaux troubles du rythme(1)Tachycardie sinusale

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV• Fibrillation atriale

Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : FA

• Activité auriculaire totalement anarchique en fréquence et en amplitude � Pas d’onde P

• Conduction aux ventricules faite de manière aléatoire �

Rythme irrégulier• Tachycardie irrégulière à QRS

fins

Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : FA

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV• Fibrillation atriale• Flutter atriale

Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : Flutter

VT

OSC

VCI

VCS

FO

• Circuit de macro-réentrée dans l’oreillette droite

• Tachycardie régulière ou irrégulière avec activité atriale continue « en toit d’usine »

Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : Flutter

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV• Fibrillation atriale

• Flutter atriale

• Tachycardie jonctionnelle (TJ)– Réentrée intra nodale

Définition des principaux troubles du rythme(2) TSV : Tachycardie jonctionnelle

• Réentrée intra nodale +• Tachycardie régulière à QRS

fins sans activité atriale continue visible(onde P rétrograde)

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV• Fibrillation atriale

• Flutter atriale

• Tachycardie jonctionnelle (TJ)– Réentrée intra nodale– Tachycardie réciproque (WPW)

Tachycardie réciproque empruntant une Voie Accessoire (WPW)

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV

– (3) Tachycardie ventriculaire : TV• TV monomorphe

Définition des principaux troubles du rythme(3) TV monomorphe

• Tachycardie régulière à QRS large ++

• QRS toujours de même morphologie

• FC entre 100 et 280 bpm

Définition des principaux troubles du rythme(3) TV monomorphe

Définition des principaux troubles du rythme(3) TV monomorphe

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV

– (3) Tachycardie ventriculaire : TV• TV monomorphe

• TV polymorphe

Définition des principaux troubles du rythme(3) TV polymorphe

• Tachycardie +/- régulière àQRS large ++

• QRS morphologies variables• FC entre 100 et 280 bpm

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV

– (3) Tachycardie ventriculaire : TV

– (4) Fibrillation ventriculaire

Définition des principaux troubles du rythme(4) Fibrillation ventriculaire

• Activité électrique anarchique

• Inefficace sur le plan hémodynamique

• => Arrêt cardio circulatoire ++

Définition des principaux troubles du rythme(4) Fibrillation ventriculaire

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV

– (3) Tachycardie ventriculaire : TV

– (4) Fibrillation ventriculaire

– (5) Torsade de pointe

Définition des principaux troubles du rythme(5) Torsade de pointe

• La torsade de pointe débute par une ESV précoce sur l’onde T • Succession rapide de complexes QRS élargis d’amplitude fluctuante et

décrivant classiquement une sorte de torsion autour de la ligne iso-électrique

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale

– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV

– (3) Tachycardie ventriculaire : TV

– (4) Fibrillation ventricualire

– (5) Torsade de pointe

• Les Bradycardies– (6) Bradycardie sinusale

Définition des principaux troubles du rythme(6) Bradycardie sinusale

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV– (3) Tachycardie ventriculaire : TV– (4) Fibrillation ventriculaire– (5) Torsade de pointe

• Les Bradycardies– (6) Bradycardie sinusale– (7) Dysfonction sinusale

Définition des principaux troubles du rythme(7) Dysfonction sinusale

Maladie du noeud sinusal

=> Bloc sino auriculaire

Bradycardie sans onde P visible (BSA complet ou paralysie sinusale)

ou

Bradycardie sinusale (BSA2/1, pause sinusale1)

Définition des principaux troubles du rythme(7) Dysfonction sinusale

Bradycardie sans onde P visible

Bradycardie sinusale

Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

• Les Tachycardies :– (1) Tachycardie sinusale– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV– (3) Tachycardie ventriculaire : TV– (4) Fibrillation ventriculaire– (5) Torsade de pointe

• Les Bradycardies– (6) Bradycardie sinusale– (7) Dysfonction sinusale– (8) BAV complet

Définition des principaux troubles du rythme(7)BAV complet

Bloc complet de toutes les ondes P

⇒Syncope puis apparition d’un échappement

⇒ ou Asystolie prolongée : ACR

Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la

télémétrie

Maintenant que tout le monde sait tout (ou presque) sur les arythmies

(1) Les TACHYCARDIES

Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la télémétrie(1) Les Tachycardies

• Plusieurs éléments à prendre en compte– La fréquence cardiaque

– La régularité

– La largeur des QRS

=> Si les QRS sont fins la Tachycardie est supra ventriculaire (FA, Flutter, TJ)

Quizz 1

• Tachycardie irrégulière à QRS fins⇒Fibrillation atriale : le plus souvent bien tolérée

⇒Diagnostic facile

• Pas de traitement urgent à instaurer sauf si mauvaise tolérance : Dyspnée, Angor, palpitation

• ECG 12D à réaliser pour confirmer le diagnostic

Quizz 2

• Tachycardie régulière à QRS fins– Diagnostic précis plus difficile

– Soit Flutter soit tachycardie jonctionnelle

• Si bien tolérée faire ECG 12D pour tenter de préciser le diagnostic et laisser l’ECG branché ++

• Si le diagnostic n’est pas confirmé sur l’ECG – Test à la striadyne à but diagnostic

Arrêt de la tachycardie

=> Tachycardie jonctionnelle

Flutter : activité en toit d’usine

Quizz 3

• Tachycardie régulière à QRS Larges=> Tachycardie ventriculaire +++ (jusqu’à preuve du contraire)

• Urgence +++– Vérifier tolérance clinique : état de conscience et constante vitale– Alerter Médecin– Patient conscient avec bonne tolérance

• Repos strict au lit• VVP• Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur

Quizz 3 (Bis)

• Tachycardie régulière à QRS Larges– => Tachycardie ventriculaire +++ (jusqu’à preuve du

contraire) • Urgence +++

– Vérifier tolérance clinique : état de conscience et constante vitale

– Patient inconscient sans pouls palpable• Débuter MCE• Alerter médecin• Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur ⇒CEE en urgence (patient inconscient et tachycardie toujours

présente)

Quizz 4

Fibrillation Ventriculaire

⇒Urgence vitale+++

⇒Patient en ACR : MCE, prévénir médecin, Choc éléctrique externe en urgence

Quizz 5

Fibrillation Ventriculaire

⇒Urgence vitale+++

⇒Patient en ACR

Quizz 6

Torsade de Pointe

=> Peut dégénérer en FV

-Alerter médecin

-Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur

(2) Les BRADYCARDIES

Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la télémétrie(2) Les Bradycardies

• Eléments à prendre en compte – La fréquence cardiaque : rarement symptomatique

quand > 45 bpm

– La tolérance clinique

• 3 Diagnostics principaux– BAV complet : le plus grave (ondes P bloquées)

– Dysfonction sinusal : pas d’activité atriale

– Bradycardie sinusale

Quizz 7

• Bradycardie sans onde P visible ⇒Dysfonction sinusale ⇒Peut donner des lipothymies voire des syncopes

• Repos strict au lit pour éviter toute chute• ECG 12D• Poser VVP• Prévenir Médecin

Quizz 8

• Bradycardie avec onde P visible non suivie de QRS=> BAV complet

• Urgence vitale• Alerter Médecin• VVP, Repos Strict au Lit, Préparer atropine et /ou isuprel

Conclusion (1)

• Connaître l’ECG de base pour comprendre les tracés de télémétrie

• Deux Situations distinctes– Les tachycardies

– Les Bradycardies

• Avoir en tête les 4 « tracés types »ou le risque vital est, ou peu être engagé (FV, TV, BAV complet)– FV = Risque vital engagé car patient en ACR

– TV = peut être responsable d’un ACR ou dégénerer en FV

– BAV complet

Les 4 « tracés types »

Conclusion (2)• Une seule chose à retenir (ou presque)

⇒ Le plus important c’est d’évaluer la tolérance clinique ++++ (après on peut réfléchir)

⇒Tachycardie à QRS larges => TV donc grave jusqu’à preuve du contraire

⇒ Si la tolérance est (très) mauvaise : patient inconscient sans pouls : ⇒ Alerter médecin

⇒ Débuter manœuvre de réanimation : MCE +++⇒ Brancher le Défibrillateur, poser VVP …

⇒ Si Tachycardie => délivrer CEE

Merci de votre attention