Intérêt de l’IRM dans le diagnostic précoce des atteintes psoriasiques

des doigts et des orteils

LAPEGUE Franck (1-2), LOUSTAU Olivier (2), DENIS Aymeric (2), BOUSCATEL Elodie (1), PONSY Sylvie (1), SANS Nicolas (2), RAILHAC Jean Jacques (2).1- centre d’imagerie médicale de Narbonne ; groupe Narboscan ;2- service de radiologie du Pr RAILHAC CHU Purpan Toulouse

Objectifs, rappels

Objectifs• Les signes de dactylite psoriasique sont bien connus

en radio standard et commencent à être décrits, en IRM et en échographie, dans les cas avérés de rhumatisme psoriasique.

• L’IRM des mains a fait ses preuves dans le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde mais pas encore dans celui du psoriasis.

• Existe-t-il des signes IRM précoces permettant de poser le diagnostic de dactylite psoriasique en particulier en cas de radiographies normales ??

111

2

22

3

3

3

4

4

4

1- atteinte en rayon (MCP, IPP, IPD), atteinte des IPD, absence de raréfaction osseuse

2- érosions marginales hyperostosantes avec signes de reconstruction3- aspect de pencil and cup : disparition de la tête du métacarpien (tarsien) dont la

diaphyse s’articule avec une base phalangienne évasée.4- ankylose osseuse (notamment des interphalangiennes)

Signes radiologiques classiques de dactylite psoriasiquerappels

• L’oligo-athrite asymétrique est l’atteinte initiale la plus fréquente (70% des cas) avec le classique doigt ou orteil en saucisse.

Rappels cliniques

• Le rhumatisme psoriasique survient chez des patients présentant une atteinte cutanée ancienne dans 66% des cas, mais il peut apparaître en même temps que les lésions cutanées dans 10 à 15% des cas, ou les précéder dans 10 à 20% des cas.

Schéma de l’enthésite selon Fournié [1]

1-ostéite sous chondraleinaugurale

2-ossification secondaire cicatricielle (enthésophite,

épine, ankylose, hyperostose)3-périostite réactionnelle à la

périphérie de l’enthèse.4-ostéomyélite aseptique par

contamination de la moelle osseuse à partir du foyer

d’ostéite initial.

1

3

4

os spongieux

enthèse

plaque cartilagineuse de l’enthèse

2

Rappels:physiopathologieDeux lésions fondamentales permettent d’expliquer l’ensemble de signes cliniques et radiologiques du rhumatisme psoriasique[1]:La synovite et l’enthésite. Seule l’enthésite est spécifique, et n’existe pas dans la polyarthrite rhumatoïde. Les doigts riches en enthèses sont des sites d’ atteinte privilégiés.

Matériels et méthodes

•Entre février 2005 et mai 2008,

•9 patients (6 femmes, 3hommes, moyenne d’age 51 ans) sont adressés pour un bilan IRM de doigts ou orteils en « saucisse » (6 doigts et 3 orteils) évoluant depuis 4 mois à 4 ans

•Le diagnostic de rhumatisme psoriasique ou de tout autre atteinte rhumatismale n’avait jamais été porté au préalable chez aucun de ces patients •Absence de notion d’infection locale (absence de piqûre ou de plaie par corps étranger)

•Ils avaient tous au préalable bénéficié d’une radiographie récente et pour 5 d’entre eux d’une échographie

•Protocole IRM réalisé sur la main ou le pied atteint : T1 (plan sagittal), DP fat sat (plan sagittal), T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse (dans les 3 plans de l’espace).

•Les critères analysés en IRM étaient les suivants :ostéite, périostite, enthésite, érosion, synovite, ténosynovite, pseudoténosynovite(inflammation du tissu cellulo-graisseux sous cutané), répartition topographique des lésions.

Au décours de ce bilan d’imagerie……

après confrontation avec les éléments cliniques et biologiques, une consultation rhumatologique permettait de classer, ou non, dans la catégorie rhumatisme psoriasique les différents doigts et orteils en « saucisse » observés, en se basant sur les critères de Fournié [4]

Critères diagnostiques du rhumatisme psoriasique (RP) selon Fournié [4]

Critères Radiologiques des Doigts et des Orteils

CRDO 1 = arthrite érosive d'une articulation interphalangiennedistale

CRDO 2 = ostéolyse interphalangienne donnant un interligne anormalement élargi et des surfaces adjacentes très nettement délimitées.

CRDO 3 = ankylose d'une articulation interphalangienne.

CRDO 4 = périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d'un doigt ou d'un orteil

CRDO 5 = résorption de la houppe phalangienne ou ostéo-périostite de la phalangette.

47 - Absence de facteur rhumatoïde68 - Présence de l'antigène HLA B 16 (38, 39) ou B17.

C: Signes biologiques57 - Un des Critères Radiologiques des Doigts ou des Orteils (CRDO)

B: Signes radiologiques2

6 - Talalgie, pygalgie, douleur du plastron sterno-costo-claviculaired'horaire inflammatoire ou enthésalgies diffuses sensibles aux

AINS.

15 - Mono ou oligo-arthrite asymétrique.34 - Atteinte cervico-dorsale inflammatoire.33 - Arthrite d'une interphalangienne distale.32 - Psoriasis familial en l'absence de psoriasis personnel ou psoriasis

postérieur au début du rhumatisme.

61 - Psoriasis antérieur ou concomitant au début du rhumatismePointsA: Signes cliniques ou histoire clinique

Critères diagnostiques du rhumatisme psoriasique (RP) selon Fournié [4]

Un patient sera classé RP si la somme des points est égale ou supérieure à 11 points; la sensiblité est de 95% et la spécificité de 97,5%.

Résultats

Nous allons détailler dans ce chapitre les 4 cas de figures rencontrés dans nos 9 dossiers de doigts ou orteils en saucisse :

• 2 cas de rhumatisme psoriasique (RP) à radiographie anormale, où le diagnostic pouvait déjà être évoqué sur les clichés standard

• 5 cas de RP à radiographies strictement normales

• 1 cas de rhumatisme psoriasique incertain

• 1 diagnostic de sarcoïdose

RP avec radiographie pathologique

b

c

d

b-psoriasis typique du gros orteil sur le cliché standard (érosions hyperostosantes de l’interphalangienne, acro-ostéolyse de la dernière phalange)

c- IRM coupe sagittale en T1 : la destruction osseuse de l’interphalangienne est

bien mise en évidence

d- IRM coupe axiale en T1 gado fat sat : mise

en évidence de l’inflammation (prise de contraste) intéressant

l’os (ostéite) et les parties molles

(enthésite, périostiste, et inflammation de la

graisse adjacente: pseudoténosynovite)

a- gros orteil tuméfié, lésions de psoriasis typiques du cuir chevelu

a

A B

C D

E

F

RP avec radiographie pathologiquea- 3ème doigt en saucisse ; b- la radiographie peut être en faveur d’un psoriasis :ankylose de l’IPP du 4ème rayon, absence de raréfaction osseuse, atteinte des IPD ;

c-d-e-f- séquences T1 gadofat sat : importante inflammation en rayon du 3eme doigt intéressant à la fois l’os (ostéite) et les parties molles (périostite et pseudoténosynovitecirconférentielle). Absence d’inflammation IRM évidente du 4ème rayon, l’ankylose de L’IPP de ce doigt correspond donc à une atteinte ancienne sans signe d’activité.

RP à radiographies normales

A BC D

E F

E-f coupes coronales en pondération T1 gado fat satmettant en évidence une atteinte inflammatoire de l’ensemble du 2ème rayon (MCP, IPP, IPD) à type d’enthésite (ligaments collatéraux), d’ostéite, de périostite, d’inflammation de la graisse sous-cutanée.

a- aspect de 2ème doigt en saucisse ; b- lésions de psoriasis cutané typiques au niveau des coudes ; c-dradiographies normales ;

Patiente de 32 ans opérée à 2 reprises pour une suspicion de ténosynoviteinfectieuse (prélèvements stériles….)

A

B C D E

RP à radiographies normales

radio normale (a),

l’IRM en séquence pondérée T1 gado fat sat, met en évidence une ostéite de la phalange distale des doigts 2 et 3, de la 2ème phalange du 4ème doigt et des deux dernières du 5ème. On note également une inflammation de la graisse des parties molles adjacentes. L’ostéite correspondant à la phase initiale de l’enthésite selon Fournié, on peut évoquer un stade précoce de dactylite psoriasique.

Patiente de 39 ans présentant depuis 3 mois une tuméfaction modérée du 2eme rayon et des lésions cutanées de psoriasis aux coudes.

RP à radiographies normalesPatient de 59 ans présentant depuis 2 mois une tuméfaction du pouce, découverte lors de l’examen clinique de lésions de psoriasis cutané en rétro auriculaire.

A- radiographie strictement normale

B-C-D: coupes T1 gadofat sat dans les 3 plans de l’espace.Ténosynovite du long fléchisseur du pouce et des fléchisseurs du 5,Inflammation des enthèses latérales de la MCP du pouce,Arthrite en rayon (MCP, IP) ,Pseudo-ténosynovite.

A B

C DE

tuméfaction du 4éme rayon depuis 1 an avec douleurs d’horaires inflammatoire chez un patient de 21 ans (a). La radiographie est normale (b)

1 diagnostic « incertain » de RP (score de Fournié <11) à radiographies normales

Atteinte du 4ème doigt en « rayon » (MCP, IPP, IPD), avec des lésions d’ostéite, de synovite, d’enthésite, de pseudo ténosynovite(c,d,e,f), de ténosynovite. Ces lésions semblent caractéristiques mais on ne retrouvepas de lésions cutanées de psoriasis (dans 10 à20% des cas l’apparition du psoriasis cutanéest secondaire à la dactylite psoriasique).

D E

A

B C

L’IRM en coupes sagittales T2 fat sat(d) et T1(e) montre une infiltration tissulaire des gaines tendineuses et de la moelle osseuse correspondant à des granulomes épithélioïdes non caséeux (confirmés par la biopsie).

1 doigt en saucisse ne correspondant pas à un RP: sarcoïdose

Tuméfaction du 4ème doigt évoluant depuis 4 ans (a). La radiographie (b-c) montre des signes d’ostéite de Perthes-Jungling (aspect en maille, petites lacunes osseuses, absence d’apposition périostée).

• Sur les 9 dossiers suivis nous avons retenu 7 diagnostics de rhumatisme psoriasique (RP), 1 diagnostic de rhumatisme psoriasique incertain, et 1 diagnostic de sarcoïdose confirmé par une biopsie.

• Dans les 7 cas retenus de dactylite psoriasique, l’atteinte en rayon, l’atteinte des interphalangiennes distales, l’ostéite, la périostite, la pseudoténosynovite, les synovites, sont constantes.

• L’inflammation des éléments capsulo-ligamentaires (enthésites) est présente dans 6 cas sur 7 (85%), les ténosynovites dans 5 cas (71%), les érosions dans 3 cas (42%).

• Dans seulement 2 cas sur 7 les radiographies permettaient d’évoquer un rhumatisme psoriasique caractéristique (28%).

• Ces lésions étaient présentes sur les 7 doigts et orteils boudinés mais également sur 8 doigts cliniquement non tuméfiés.

Synthèse des résultats

discussion

Intérêt limité de L’IRM si la radio est typique:l’IRM permet tout de même de faire la part entre des lésions anciennes et récentes actives

Supériorité de l’IRM sur la Rx pour le diagnostic précoce des dactylites psoriasiques : diagnostic IRM de 5 cas de rhumatisme psoriasiques à radiographies strictement normales

Supériorité de l’IRM sur la clinique….. : notre petite série montre également la capacité pour l’IRM de dépister des dactylites psoriasiques débutantes encore cliniquement muettes. En effet en plus de mettre en évidence les lésions typiques des 7 doigts en « saucisse », nous avons retrouvé des lésions « caractéristiques » sur 8 doigts non « boudinés ».

les signes décrits dans la littérature comme les plus spécifiques de rhumatisme psoriasique sont présents dans tous nos dossiers de RP: atteinte de l’interphalangienne distale, atteinte en rayon, ostéite, périostite, pseudo-ténosynovite (CAD l’inflammation du tissu cellulo-graisseux sous cutané contigu à l’os et aux tendons, et que l’on peut confondre en coupes sagittales avec une ténosynovite).

La ténosynovite et l’enthésite ne sont absentes que dans un cas .

L’érosion qui est un signe moins spécifique car commun àd’autres rhumatismes comme la polyarthrite n’est retrouvé que dans 1 seul de nos 5 cas de RP àradiographie normale (érosion non vue sur la radio).

Quelle sémiologie IRM ??

Quelles séquences IRM ??•Les séquences en T1 gado Fat Sat apparaissent les plus performantes pour montrer L’inflammation de l’os, des articulations et des parties molles.

•Le plan coronal semble le plus informatif (« main magnétique de face ») :Il permet en un seul coup d’œil de visualiser en même temps tous les doigts et donc d’observer la répartition typiques des lésions (asymétrique, en rayon, et avec atteintes des interphalangiennesdistales).

De plus ce plan coronal ne visualisant pas de façon optimale les ténosynovites et les synovites (signes également rencontrés dans les polyarthrites rhumatoïdes) il permet de mieux reconnaître sans confusion des lésions plus spécifiques : enthésiteslatérales des interphalangiennes, inflammation de la graisse sous cutanée (pseudoténosynovite), périostite.

Limites de notre étude

•faible effectifmême si les images IRM observées dans ces 9 dossiers semblent très prometteuses, un plus grosse série sur des psoriasis débutant non traités s’impose avant de bousculer les classifications radiologiques (CDRO..) et les protocoles actuels de prise en charge.

•Il y aurait en outre un peu moins d’intérêt au diagnostic précoce que dans la polyarthrite rhumatoïde, des études récentes ayant montré l’absence d’efficacité des traitements lourds comme les antiTNFα sur les ankyloses osseuses dans les rhumatismes axiaux.

conclusion

• Le diagnostic précoce de dactylite psoriasique est possible en IRM et ce même en cas de radiographie négative.

•La répartition des lésions en rayon, l’atteinte de l’interphalangienne distale, l’ostéite parfois étendue, les enthésites et l’importance de l’inflammation des éléments capsulo ligamentaires et de la graisse sous cutanée (pseudoténosynovites) sont quasi constantes et facilement mises en évidence en IRM.

•On pourrait proposer après confirmation par une série plus large de modifier les critères radiologiques des classifications actuelles de rhumatisme psoriasique (Fournié et coll.) par des critères IRM certainement plus précoces.

•la séquence T1 gado fat sat dans le plan coronal apparaît la plus informative, en démontrant de façon évidente les lésions élémentaires, et en permettant de visualiser en un seul coup d’œil la répartition des lésions.

Par analogie avec les clichés standard auxquels sont attachés nos correspondants orthopédistes et rhumatologues elle réalise une « main magnétique de face » dont l’appréciation est facile et intuitive.

bibliographie

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générales.eds. Masson 2005[3] Fournié B, Margarit-Coll N, Champetier de Ribes TL, Zabraniecki L, Jouan A, Vincent V, ChiavassaH, Sans N, Railhac JJ.Extrasynovial ultrasound abnormalities in the psoriatic finger. Prospective comparative power-doppler study versus rheumatoid arthritis.Joint Bone Spine. 2006 Oct;73(5):527-31. Epub 2006 Apr 19.[4]Fournié B, Crognier L, Arnaud C, Zabraniecki L, Lascaux-Lefebvre V, Marc V, Ginesty E, Andrieu V, Dromer C, Fournié A.Proposed classification criteria of psoriatic arthritis. A preliminary study in 260 patients.Rev Rhum Engl Ed. 1999 Oct;66(10):446-56[5] Healy PJ, Groves C, Chandramohan M, Helliwell PS.MRI changes in psoriatic dactylitis--extent of pathology, relationship to tenderness and correlation withclinical indices.Rheumatology (Oxford). 2008 Jan;47(1):92-5.[6] McQueen F, Lassere M, Bird P, Haavardsholm EA, Peterfy C, Conaghan PG, Ejbjerg B, Genant H, O'Connor P, Emery P, Østergaard M.Developing a magnetic resonance imaging scoring system for peripheral psoriatic arthritis.J Rheumatol. 2007 Apr;34(4):859-61.[7] Ghanem N, Uhl M, Pache G, Bley T, Walker UA, Langer M.MRI in psoriatic arthritis with hand and foot involvement.Rheumatol Int. 2007 Feb;27(4):387-93. Epub 2006 Oct 7.

Merci de votre attention