Apport de l’IRM dans le bilan

Y MORMECHE, S SEHILI, J MORMECHE, CH CHAMMEKHI, S KHELIFI, A

Apport de l’IRM dans le bilan préthérapeutique du cancer du

rectumY MORMECHE, S SEHILI, J MORMECHE, CH CHAMMEKHI, S KHELIFI, A

BACCAR, MH DAGHFOUS, A CHERIFTUNIS - TUNISIE

PLAN

• Introduction

• Matériel et méthodes• Matériel et méthodes• Discussion:1. Rappel anatomique2. Anapath

3. Technique4. Principes de traitement utiles au radiologue4. Principes de traitement utiles au radiologue5. Interprétation

• conclusion

Introduction

• La résection incomplète des tumeurs rectales demeure la principale cause des récidives locorégionales du cancer du principale cause des récidives locorégionales du cancer du rectum.

• L’objectif de ce travail est de montrer l’intérêt de l’IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé dans le bilan pré thérapeutique du cancer du rectum ainsi que son rôle dans le Staging T, N et dans la prédiction de la marge circonférentielle radiaire.marge circonférentielle radiaire.

Materiel et méthodes

• Étude rétrospective de 30 dossiers de malades porteurs de cancer du rectum sur une période de 3 ans de 2006 à 2009.

• Ces patients ont été explorés par une IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé pré thérapeutique et un examen anatomopathologique de la pièce opératoire pour la plupart.

Protocole IRM

• Décubitus dorsal• Pas de préparation digestive pour la plupart• Quatre patients ont eu une opacification rectale par de l’eau.• IRM à 1,5 T

• Séquences réalisées:

1. Coupes en séquences SE T2 dans les trois plans2. Trois plans après injection de gadolinium avec saturation de la

graissegraisse

• matrice haute résolution 512• Petit champ 20/25cm• coupes fines (4mm)

• On commence par un plan sagittal T2 strict de localisation

Technique

on positionne les coupes axiales obliques perpendiculaires au grand axe de la tumeur.

Coupes coronales T2 perpendiculaires aux coupes axiales

Résultats: Clinique:

Âge: entre 24 et 82 ansÂge: entre 24 et 82 ansSexe: prédominance masculine (21 hommes pour 9 femmes)

Tous les patients se sont présentés pour un syndrome rectal avec rectorragies

• Principe d’interprétation:

Résultats: IRM

L’interprétation de l’IRM rectale doit répondre aux attentes du clinicien

1. Marge de résection longitudinale

2. Extension locorégionale (T et N Staging)

3. Marge de résection circonférentielle

4. Extension à l’appareil sphinctérien

5. Lésions secondaires synchrones

• Signal de la tumeur:Intermédiaire T2: 28 cas

Résultats: IRM

Intermédiaire T2: 28 cas• Hypersignal T2: dans deux cas d’adénocarcinome

mucineux

•Patient âgé de 33 ans•Rectorragies

coupe axiale T2: Adénocarcinome mucineux: hypersignal T2 de la tumeur

Résultats1) Marge de résection longitudinale

•Marge de résection longitudinale: distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe rectale inférieure prend en considération les angulations du rectum•Haut rectum: 9 cas•Moyen rectum: 9 cas•Bas rectum: 12 cas

Résultats

IRM Histologie

2) Stade T

IRM Histologie

Stade T2 8 9

Stade T3 9 8

Stade T4 13 cas IRM dont seulement deux patients ont été opérés (24 ans et 33 ans)

les deux patients opérés ont un adénocarcinome colloïde muqueux (24 ans et 33 ans) colloïde muqueux stade T4

Un cas de faux positif T2

Résultats•Patient âgé de 33 ans•Rectorragies et syndrome rectal•TR: processus bourgeonnant du bas rectum étendu au canal anal

Coupe axiale T2:Épaississement pariétal quasi circonférentiel du bas rectum, en discret hypersignal T2 irrégulier, sans interruption du signal de la musculeuse : stade T2: Anapath: Adénocarcinome colloïde muqueux du bas rectum stade T2:

Résultats•Patient âgé de 70 ans•Rectorragies et AEG•TR et rectoscopie: processus ulcéro-bourgeonnant du bas rectum IRM

(A) (B):

Coupe axiale T2 (A) et T1+ Gado (B):•Epaissement tumoral pariétal du bas rectum bourgeonnant avec interruption du signal de la musculeuse et présence d’images d’addition tumorale nodulaire dans la graisse mésorectale (flèches)=> stade T3 Anapath: Adénocarcinome du bas rectum: stade T3

Résultats•Patient âgé de 24 ans•Rectorragies• rectoscopie: processus tumoral bourgeonnant étendu à la marge anle

• Coupe sagittale T2: Tumeur du bas rectum envahissant l’espace pré sacré et rétrogénital: stade T4

• Coupe sagittale T2: Tumeur du bas rectum envahissant la vésicule séminale droite stade T4

Résultats

3) Stade N

Pour les 18 patients opérés:

•IRM: 12 N1•Histologie : 14 N1

2 Faux négatifs

Résultatsstade N

•Patiente âgée de 62 ans•Syndrome rectal

•Coupe axiale T2: Tumeur du bas rectum classée T3 à l’IRM

(interruption du signal de la musculeuseGanglion mésorectal de contours irréguliers

•Syndrome rectal•Rectoscopie: processus tumoral du bas rectum

Ganglion mésorectal de contours irrégulierspar endroit (flèche) en discret hypersignal=> N1•Anapath: Adénocarcinome bien différencié du bas rectum:=> Stade T3N1

Résultats4) Marge circonférentielle radiaire: CRM

C’est la plus petite distance séparant la tumeur du fascia recti

Pour les 8 patients T3: •On a considéré une valeur de CRM de 5mm à IRM•Une marge de sécurité de 1mm à été considéré par les histologistes

IRM Histologie

CRM <5mm (IRM) et <1mm

5 4

C’est la plus petite distance séparant la tumeur du fascia recti

(IRM) et <1mm (anapath)

CRM > 5mm (IRM) et 1mm (anapth)

3 4

Mesure de la CRM

Résultats

•Coupe axiale SET2: tumeur du bas rectum stade T3 avec CRM< 5mm •Histologie: concorde avec les résultats IRM: CRM< 1mm

Résultats

5) Extension sphinctérienne

On mesure=>• La Distance par rapport au sphincter interne: évaluée sur les coupes

coronalesT2 ou T1 Gado.• La marge distale de sécurité pour l’atteinte du sphincter anal est de

2cm=> conservation sphinctérienne

2cm

Résultats

• Pour les 12 cas de tumeur du bas rectum opérés, on a un envahissement du sphincter anal à l’IRM et à l’histologie dans 6 cas.

• Ces patient sont eu une amputation abdomino périnéale (distance Tumeur -sphincter <2cm dans tous les cas)

Coupe axiale T1 avec injection Coupe axiale T1 avec injection de Gadolinium: Tumeur du bas rectum étendue au sphincter interne et externe

Résultats

5) Extension aux organes de voisinage

•Pour les 13 cas de T4 seulement deux patients ont été opérés.•Pour ces deux patients,

1er patient: extension aux vésicules séminales, à l’espace pré sacré et rétrogénital

2ème patient: extension à la prostate2ème patient: extension à la prostate

L’examen histologique a confirmé l’extension dans les deux cas.

DISCUSSION

Rappel anatomiqueEn IRM, la paroi est mieux visualisée en T2, elle est

formée par 3 couches : • une muqueuse en hyposignal ( )• une muqueuse en hyposignal ( )• une sous muqueuse en hypersignal ( )• une musculeuse épaisse en hyposignal ( )

Le rectum est entouré par le mésorectum (espace cellulograisseux contenant les vaisseaux, les branches nerveuses et les lymphatiques du rectum).

• Le mésorectum ( ) est en hypersignal T2• Le mésorectum ( ) est en hypersignal T2• Le fascia mésorectal ou fascia recti ou fascia peri

rectal entoure le mésorectum• Le fascia recti est une fine bande en hyposignal

T1 et T2 ( ).

• Au niveau du canal anal la musculeuse forme les sphincters interne ( ) et externe ( ).

• Ces sphincters sont en hyposignal T2 séparés par un plan intersphintérien

Rappel anatomique

• Ces sphincters sont en hyposignal T2 séparés par un plan intersphintérien ( ) en hypersignal.

• Après injection de gadolinium le sphincter interne prend le contraste de façon importante.

Anapath Classification TNM, mise à jour en 2002 TNM (UICC 2002)• Tumeur

– Tis : Tumeur intra-épithéliale (carcinome in situ) ou

Sous muqueuse

Muqueuse

musculeusemesorectum

Fascia recti

– Tis : Tumeur intra-épithéliale (carcinome in situ) ou envahissant le chorion

– T1 : Tumeur envahissant la sous-muqueuse,– T2 : Tumeur envahissant la musculeuse,– T3 : Tumeur envahissant la graisse péri-rectale,– T4 : Tumeur envahissant au moins un organe de

voisinage;– Tx : la tumeur primitive ne peut être évaluée.

• Ganglions– N0 : pas de métastase ganglionnaire– Nx : ganglions non évalués– Nx : ganglions non évalués– N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux– N2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus

• Métastases– M0 : pas de métastase– M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-

claviculaires

T1

T2

T3

T4

Technique1) Préparation:

Les avis concernant la préparation rectale sont très variables:Les avis concernant la préparation rectale sont très variables:• Pas de préparation rectale pour certains.• Lavement évacuateur avec administration intra rectale de gel

d’échographie, de produit de contraste supra magnétique, de glycérine, d’air, de méthycellulose, d’eau, de Gadolinium dilué…

=> Bien délimiter les tumeurs mais si elle est excessive peut conduire à une distension rectale et une compression de la graisse du mésorectumrisque de sous-estimer la marge circonférentielle radiaire.

=> Pas d’avantage en terme de précision diagnostique=> Pas d’avantage en terme de précision diagnostique

Certains auteurs préconisent l’injection d’antispasmodiques par voie intramusculaire ou intraveineuse

2) Antennes:Technique

•Les avis sont variables concernant l’utilisation d’antennes endocavitaires ou de surface en réseau phasé•Les avantages et les inconvénients de ces deux techniques sont résumés à partir d’une revue de la littérature

Antenne endorectale Antenne de surface

+ Bonne évaluation de l’extension pariétale.+ Meilleure visualisation de l’appareil sphinctérien+ Analyse des tumeurs à un stade précoce.-) Limitée par les lésions sténosantes, les lésions du haut rectum.-) Champ de vue limité

-) mauvaise précision pour les tumeurs superficielles T2+ Bonne visualisation de l’appareil sphinctérien+ Bon rapport signal sur bruit haute résolution spatiale pour un large champ d’exploration (FOV large couvrant l’ensemble du pelvis)+ Bonne interprétation de la CRM-) mauvaise interprétation de la CRM

-) mauvaise évaluation de l’extension des tumeurs volumineuses.-) ne permet pas l’analyse de l’extension aux organes de voisinage.-) Détecte les ganglions du mésorectum mais ne visualise pas les ganglions pelviens.-) Echec technique dans 40% des cas, risque de traumatisme

+ Bonne interprétation de la CRM+ Bonne évaluation de l’extension des tumeurs volumineuses et évoluées T3/T4+ Analyse de l’extension aux organes de voisinage+ Détection des ganglions du mésorectum et pelviens avec une bonne sensibilité une mauvaise spécificité. + Meilleure tolérance

Principes de traitement utiles au radiologue1°Chirurgie

• Le traitement chirurgical dépend de la marge longitudinale1. Le haut rectum:

Tumeur intra péritonéale1/3 supérieur du rectum 11à15cm de la marge anale1/3 supérieur du rectum 11à15cm de la marge analeRepère anatomique: plan des vésicules séminales

Résection antérieure

2° moyen et bas rectum exérèse totale du mésorectum TME

•Plan de clivage avasculaire suivant le fascia mésorectal

Principes de traitement utiles au radiologue1°Chirurgie

•Plan de clivage avasculaire suivant le fascia mésorectal

•Respecte au mieux les plexus hypogastriques

•Le curage ganglionnaire n’est pas systématique (sauf s’il existe des ganglions en dehors du mésorectum)

•Tumeur du bas rectum: 2à 5.5cm de la MA:

•AAP

•Ou conservation sphinctérienne partielle pour •Ou conservation sphinctérienne partielle pour T4=resection intersphinctérienne RIS

•RIS emporte la partie supérieure du sphincter interne: 2 conditions:

Tumeur à plus de 1cm de la MA

Tumeur peu évoluée

RIS

Principes de traitement utiles au radiologue

2° traitement néoadjuvant

• Radio et chimiothérapie=> Tumeurs du bas et moyen rectum évoluées⇒ Diminuent les récidives locales⇒ Altérent l’état fonctionnel et risque de surmortalité• Indications:

T3 T4N+N+T3 avec marge circonférentielle> 1mm tt néoadjuvant ou chirurgie seule

IRM (prédire le marge circonférentielle pour éviter le tt néoadjuvant)

Stratégie thérapeutiqueRecommandations 2005 Cancer du moyen et du bas rectum

(pôle inférieur < 10 cm de la marge anale)

Diagnostic de lésion rectale: TR

T3-T4 et/ou N+T1-T2 N0

Chirurgie seule

Echoendoscopie rectale (+TDM TAP)

IRM

Marge latérale>1mm Marge latérale<1mm

Chirurgie seule

Standard: Radiothérapie

Chirurgie Chirurgie

Radio chimiothérapie

Option: Chirurgie

Marge longitudinale

•L’IRM nous a permis de prédire la marge longitudinale dans tous les cas.

•C’est un moyen plus fiable que la rectoscopie au tube rigide dans la mesure de la marge longitudinale

IRM>>TR et la Rectoscopie

Signal tumoral

Dans la littérature, le signal de la tumeur varie selon le type histologique (c’est Dans la littérature, le signal de la tumeur varie selon le type histologique (c’est le cas de nos patients):

• Adénocarcinome liberkhunien: signal intermédiaire, en hypersignal par rapport à la musculeuse mais en hyposignal par rapport à la sous-muqueuse en séquence T2

• Adénocarcinome mucineux: franc hypersignal T2

Extension locorégionale: Stagging T

• Stagging T: Repose sur une bonne visualisation des constituants de la paroi• Stagging T: Repose sur une bonne visualisation des constituants de la paroi• La précision variant de 65 à86% pour la précision T dans la littérature• Dans notre série, un cas de faux négatif: un stade T2 classé par excès en T3• Cette surestimation est due à la présence d’une réaction desmoplastique

(réaction fibro inflammatoire) prise pour de la tumeur.

• Extension tumorale: une image d’addition nodulaire ou à base large en continuité avec la tumeur dans la graisse péri-rectale.avec la tumeur dans la graisse péri-rectale.

• R desmoplastique => hyposignal marqué des spiculations

Extension locorégionale: Stagging T

•Coupe axiale T2:Petites réactions desmoplastiques en hyposignal T2 à ne pas confondre avec des images d’addition tumorale•Histologie: T2

• Le T stagging n’est pas le véritable enjeu de l’IRM

Extension locorégionale: Stagging T

La confusion entre un T2 et un petit T3 a pas de conséquences thérapeutiques traitement chirurgie d’embléeLa distinction entre T3 avec marge de résection envahie et celle avec marge de résection faible est importantetraitement néo adjuvant et chirurgietraitement néo adjuvant et chirurgie

• facteur de risque majeur de récidive locale.• Deux cas de faux négatifs dans notre étude il s’agit de ganglions de

Extension ganglionnaireStaging N

• Deux cas de faux négatifs dans notre étude il s’agit de ganglions de petite taille <5mm en hyposignal intérêt de prendre en considération tous les critères de ganglions métastatiques vu la fréquence des micrométastases.

Coupe axiale T2: ganglion mésorectal postérieur <5mm en hyposignal T2 faussement classé hyposignal T2 faussement classé bénin.

• Certains auteurs définissent les Critères IRM pour différencier les

Extension ganglionnairestagging N

• Certains auteurs définissent les Critères IRM pour différencier les ganglions métastatiques des ganglions bénins=>

1. Taille : petit axe> 5mm 28% envahis2. Rapport petit axe/grand axe <1,53. Contours irréguliers, spiculés ou flous4. Signal hétérogène en motte, hypersignal T2,5. certaines études proposent l’utilisation de produit de contraste supra 5. certaines études proposent l’utilisation de produit de contraste supra

magnétiques captés par le système réticulo endothélial=> hyposignal des ganglions réactionnel => hypersignal des ganglions pathologiques

Extension à l’appareil sphinctérien

• L’IRM pelvienne nous a permis dans tous les cas de détecter l’envahissement sphinctérien ainsi que de mesurer de la marge distale de l’envahissement sphinctérien ainsi que de mesurer de la marge distale de sécurité pour l’atteinte du sphincter anal

• Dans la littérature, l’IRM permet dans 66 à 76% d’évaluer l’extension au sphincter anal.

• La discordance avec les données de la littérature est lié au nombre limité de malades dans notre série.malades dans notre série.

Marge circonférentielle radiaire ou marge latérale

• 1ér paramètre prédictif de récidive locale

• Pour certains auteurs la CRM dépend de:L’extension tumoraleLa richesse naturelle en graisse du mésorectum .

• Dans la littérature il existe une discordance quand à la valeur de la CRM en IRM (5 mm ou 6 mm) , ceci est lié à la valeur minimale prise par les histologistes: 1mm pour 5mm en IRM et 2mm pour 6mm.

• Dans notre étude on a eu un cas de faux positif qui est du à la présence d’une réaction desmoblastique => diminue la valeur de la CRM

Extension aux organes de voisinage

• Il est important de bien délimiter l’extension pour planifier l’exérèse • Il est important de bien délimiter l’extension pour planifier l’exérèse tumorale et définir le volume cible de la radiothérapie.

• Pour certains auteurs l’IRM est plus sensible que le scanner pour l’extension à l’utérus, au vagin et à la paroi pelvienne.

• Pour d’autres, un scanner thoraco-abdominal fait dans le cadre du bilan d’extension à distance peut évaluer l’extension aux organes de bilan d’extension à distance peut évaluer l’extension aux organes de voisinage.

CONCLUSION

• L’IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé est l’examen de choix pour le bilan d’extension phasé est l’examen de choix pour le bilan d’extension locorégional essentiellement pour les tumeurs rectales évoluées T3 ou T4 pour déterminer la marge de résection circonférentielle et pour les tumeurs du bas rectum l’extension à l’appareil sphinctérien.

• Les limites de cette technique sont l’étude de • Les limites de cette technique sont l’étude de l’extension ganglionnaire et l’interprétation de la réaction desmoplastique

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