avantages et limites de l’IRM de stress

Figure 1. IRM de stress de perfusion chez un patient symptomatique ayant une épreuve d’effort sous-maximale. Zone d’hypoperfusion sous-endocardique au niveau de la paroi antéro-septo-apicale au cours du stress (fl èches), témoignant d’une anomalie de la réserve de perfusion myocardique. Il n’y a aucun foyer de rehaussement tardif, donc pas de séquelle de nécrose (image non montrée). Sténose de l’interventriculaire antérieure (fl èche).

10 | La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014

DOssIERTechniques de référence

pour rechercher une ischémie myocardique

avantages et limites de l’IRM de stress ?Advantages and l imits of stress cardiovascular magnetic resonance?

J. Garot*

* Service d’IRM cardiovasculaire, Institut cardiovasculaire Paris Sud, Générale de santé, hôpital Jacques-Cartier, Massy.

Par la détection d’une ischémie myocardique, son extension, l’IRM, permet de mieux stratifi er le pronostic et les indications de revascularisa-

tion. L’IRM de stress, non irradiante et sans danger, procure également d’importantes informations complémentaires (anatomie cardiaque, fonction ventricule gauche [VG]/ventricule droit [VD], viabilité myocardique).

Protocoles d’IRM de stress

L’IRM de stress peut être pratiquée selon 2 proto-coles distincts : l’imagerie dynamique de perfusion et le ciné-IRM.

L’imagerie dynamique de perfusion

Elle permet d’étudier le premier passage myocar-dique du gadolinium après une injection lente de dipyridamole (0,56-0,84 mg/kg), ou lors d’une injection à débit constant de 140 µg/kg/mn d’adé-nosine. La présence d’un hyposignal au sein d’un ou de plusieurs segments myocardiques témoigne d’une hypoperfusion relative par rapport aux terri-toires sains (fi gure 1). L’IRM permet une couverture anatomique complète du VG avec une bonne réso-lution spatiale (2 mm). Cette séquence de perfusion est précédée d’une séquence de ciné-IRM (analyse de la contractilité globale et segmentaire) et suivie d’une imagerie de rehaussement tardif (obtenue

Figure 2. Images extraites d’un ciné-IRM de stress sous dobutamine en vue 4 cavités en fi n de systole chez un patient ayant des douleurs thoraciques et ne pouvant effectuer un test d’effort maximal. Apparition sous dobutamine d’une akinésie septo-apicale (fl èche) indiquant une ischémie dans le territoire de l’IVA (sténose confi rmée).

Base

HR 61/mn

30 μg/kg/mn

HR 132/mn

La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014 | 11

points forts

10 mn après l’injection de gadolinium, afi n de déter-miner la présence éventuelle et l’extension de foyers d’infarctus). L’ensemble des séquences (ciné-IRM, imagerie de perfusion, rehaussement tardif) est réalisé en une session de 30 mn.

Le ciné-IRM

Sous doses croissantes de dobutamine, le ciné-IRM est acquis avec une synchronisation ECG, au cours d’apnées brèves et répétées. Les images permettent une très bonne visualisation de l’épaississement myocardique segmentaire sans recours à un agent de contraste. Plusieurs niveaux de coupe (de 4 à 6 en général), en vues petit axe et grand axe, sont acquis de base et sous doses croissantes de dobutamine (de 10 à 50 µg.kg-1.mn-1, ± 1 mg d’atropine). L’examen se déroule sous surveillance rapprochée (commu-nication orale, monitoring de la pression artérielle [PA], de l’ECG, de la Sa02, visualisation des images ciné-IRM). Le test est positif en cas d’apparition d’une nouvelle anomalie de cinétique segmentaire dans au moins 2 segments myocardiques contigus (fi gure 2). Une réponse biphasique (amélioration sous faibles

doses et dégradation secondaire sous fortes doses) traduit le caractère viable des segments hypokiné-tiques au repos et est prédictive de l’amélioration fonctionnelle après revascularisation.

Valeur diagnostique

IRM de perfusion

L’IRM met en évidence un défaut de perfusion myocardique avec une sensibilité et une spécifi cité équivalentes à celles de la tomographie par émission de positons (90 % et 85 %, respectivement) pour le diagnostic d’insuffi sance coronaire, avec l’angiogra-phie conventionnelle comme référence (1). Dans une étude multicentrique, T.H. Giang et al. confi rment des données d’effi cacité diagnostique de l’IRM de perfusion (2). Ces données d’effi cacité diagnostique ont été renforcées par une étude multicentrique inter-nationale, prospective et randomisée qui a comparé l’IRM de perfusion et la scintigraphie monophoto-nique (SPECT), avec l’angiographie conventionnelle comme référence, chez 241 patients ayant une préva-lence élevée d’insuffi sance coronaire (77 %) [3]. La

» L’IRM de stress (perfusion ou ciné-IRM dobutamine) est une technique arrivée à maturité. » non irradiante, elle offre une très bonne performance diagnostique, avec une excellente valeur pronostique. » Indiquée chez les patients symptomatiques à risque intermédiaire, elle est une alternative aux techniques

échographiques ou scintigraphiques. » Le choix de la modalité dépend de la disponibilité et de l’expertise locale.

Mots-clésRésonance magnétique Imagerie de stressIschémie myocardique

Highlights » Card iovascu la r s t ress

magnetic resonance (perfusion or dobutamine cine CMR) is a mature technique.

» Without ionizing radiation, it offers a very good diagnostic accuracy and an excellent prog-nostic value.

» In symptomatic patients with intermediate pretest probability, it is an alternative to echocardiography or scin-tigraphy.

» The choice of the modality depends on local availability and expertise.

KeywordsMagnetic resonance

Stress imaging

Myocardial ischemia

Figure 3. IRM de stress de perfusion en vue petit axe chez un patient ayant des douleurs thoraciques d’effort et un BBG. Défaut de perfu-sion au niveau de 3 secteurs myocardiques distincts (fl èches). Le patient présen-tait une atteinte tritron-culaire à la coronarographie.

Figure 4. IRM de stress de perfusion chez un patient de 15 ans ayant des douleurs thoraciques d’effort et une scintigraphie de stress normale. Anomalie diffuse équilibrée de la réserve de perfusion myocardique (fl èches). Coronarographie : occlusion du tronc commun gauche, reprise par la droite, anévrismes coronaires en faveur d’une maladie de Kawasaki.


Avantages et limites de l’IRM de stress ?



performance de l’IRM est comparable à celle de la scintigraphie d’effort ± dipyridamole ou adénosine, mais supérieure chez les patients bi- ou tritroncu-laires (aire sous la courbe [AUC] : 0,89 ± 0,06 versus 0,70 ± 0,05, p = 0,006) [fi gure 3]. La prévalence de faux négatifs est moindre en cas d’ischémie diffuse équilibrée, essentiellement en raison d’une meilleure résolution spatiale par rapport à la scin-tigraphie (fi gure 4). Outre l’absence d’irradiation, l’IRM de perfusion n’est pas limitée par les artéfacts d’atténuation, et l’interprétation n’est pas rendue aléatoire en cas de bloc de branche gauche. Dans l’étude CE-MARC, 752 patients ayant une suspicion d’insuffi sance coronaire ont bénéfi cié d’une IRM de stress (perfusion sous adénosine, rehaussement tardif,

Figure 5. Ciné-IRM de stress sous dobutamine en vue 2 et 4 cavités en fi n de systole chez un patient présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), limité par une dyspnée d’effort. Apparition sous dobutamine d’une akinésie étendue antéro-septo-apicale (fl èches), indiquant une ischémie dans le territoire de l’IVA. Le patient présentait une sténose de l’IVA proximale.

SYSTOLE DE BASE SYSTOLE PIC STRESS


DOssIER

angiographie coronaire par résonance magnétique) ainsi que d’une scintigraphie de stress au 99mTc (4).

CE-MARC met en évidence une supériorité de l’IRM de stress (ASC : 0,89 versus 0,74 ; p < 0,0001). L’ASC pour les patients monotronculaires est de 0,87 pour l’IRM versus 0,71 pour la scintigraphie (p < 0,0001). Pour les patients pluritronculaires, elle est de 0,91 pour l’IRM et de 0,77 pour le SPECT (p < 0,0001). L’IRM de perfusion a été validée en prenant non plus le diamètre de la sténose comme référence, mais la FFR (Fractional Flow Reserve), qui représente la méthode invasive de référence pour déterminer le caractère fonctionnel ou non d’une sténose (gradient de pression trans-sténotique sous adénosine) [5, 6].

Ciné-IRM sous dobutamine

La première série a comporté plus de 200 patients, étudiés à la fois par échocardiographie dobuta-mine en utilisant la seconde harmonique et par IRM (7). Les auteurs rapportent une faisabilité de l’IRM dans quasiment 100 % des cas, avec l’obten-tion d’une imagerie robuste et de bonne qualité, alors qu’environ 10 % des patients ont une qualité d’images échocardiographiques insuffi sante pour permettre un diagnostic. Cet élément confère à l’IRM une effi cacité diagnostique supérieure en se référant à l’angiographie conventionnelle (sensibilité et spécifi cité de 86 % et 86 % pour l’IRM, de 74 %

Figure 6. IRM de stress de perfusion, vue petit axe, 4 cavités, chez un patient symptomatique. Anomalie de la réserve de perfusion myocardique au niveau de la paroi inféro-latérale et latérale basale et médiane (4 segments myocar-diques/17); le patient a bénéfi cié d’une angioplastie de la CX proximale, siège d’une sténose serrée.





et 70 % pour l’échocardiographie). Cet avantage est attribué à la robustesse de la technique, à la qualité des images, à l’excellent contraste entre le sang et le myocarde, et à la possibilité d’obtenir une meilleure couverture anatomique du VG (fi gure 5, p. 13). L’IRM a une meilleure reproductibilité inter-observateur et est validée au décours d’un geste de revascularisation (8). D. Kuijpers et al. ont démontré que l’utilisation du marquage myocardique (ou tagging, technique imposant des bandes noires de saturation sur le myocarde, dont le suivi des défor-mations au cours du cycle permet de déterminer les déformations myocardiques intrinsèques) au cours du stress sous dobutamine permet d’amé-

liorer l’effi cacité diagnostique (9). Contrairement à l’échocardiographie, l’IRM de stress (de perfusion ou sous dobutamine) conserve une très bonne valeur diagnostique pour mettre en évidence une ischémie latérale chez les patients présentant une sténose de l’artère circonfl exe (fi gure 6).

Faisabilité, sécurité

IRM de perfusion

L’IRM de perfusion au cours du stress est rapide (une séance de 30 mn), bien tolérée (~ 1 événement


DOssIER

cardiaque sévère/5 000 examens). La faisabilité est excellente, parfois limitée par les rares impossibi-lités d’obtenir un ECG de qualité suffisante (< 1 % des cas) et par les réactions anxieuses claustropho-biques (< 1 % des cas dans les aimants larges). Les effets indésirables sont transitoires et peuvent être amendés rapidement par l’aminophylline.

Ciné-IRM sous dobutamine

A. Wahl et al. rapportent une série de 1 000 patients consécutifs ayant bénéficié d’une ciné-IRM sous dobutamine, avec un taux de succès élevé de l’examen (996 cas/1 000) [10]. Seuls 0,4 % des patients n’ont pu bénéficier de l’IRM, en raison de l’impossibilité d’obtenir un tracé ECG de qualité suffisante. La fréquence maximale théorique n’a pas été atteinte dans 9,5 % des cas. Il n’y a eu aucun décès. Un patient a présenté une tachycardie ventri-culaire (TV) soutenue, 4 une TV non soutenue, 16 une fibrillation auriculaire, et 2 un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du second degré. Cet examen peut être réalisé dans les mêmes conditions de sé curité que l’échocardiographie de stress (~ 1 événement grave/1 000 examens).

Valeur pronostique

De nombreuses études ont établi la valeur pronos-tique de l’IRM de stress (9, 11). Chez 513 patients, C. Jahnke et al. ont confirmé la valeur pronostique de l’IRM de perfusion sous adénosine et du ciné-IRM

sous dobutamine, avec une survie sans événement de 99,2 % à 3 ans chez les patients ayant une IRM de stress négative (analogue à celle des sujets de mêmes sexe et âge dans la population générale) [12]. En analyse multivariée, la présence d’une ischémie au cours du stress, son extension, la présence de petits foyers méconnus d’infarctus constituent des facteurs prédictifs indépendants de survenue d’un événement cardiovasculaire majeur (décès d’ori-gine cardiaque et infarctus non fatal). La valeur pronostique de l’IRM de perfusion sous adénosine est démontrée chez des patients présentant une douleur thoracique et un électrocardiogramme non diagnostique, sans élévation de la troponine (13).

Rehaussement tardif/viabilité

L’IRM de stress ne peut être dissociée de l’imagerie de rehaussement tardif à la recherche d’un ou de plusieurs infarctus du myocarde, parfois méconnus. Cette imagerie haute résolution de l’infarctus, très sensible, permet la détection de petits infarctus non transmuraux (14), avec une supériorité par rapport aux méthodes scintigraphiques pour la détection des nécroses sous-endocardiques (15). Ces infarctus ne sont souvent pas détectables sur l’ECG, ni par l’ana-lyse de la fonction segmentaire. Chez des patients ayant une suspicion d’insuffisance coronaire, sans antécédent documenté d’infarctus, une cicatrice de nécrose en IRM de contraste est corrélée à un pronostic défavorable (16). L’IRM est devenue la méthode de référence pour la détection de la viabi-lité myocardique (tableau I).

Tableau I. Avantages et limites de l’IRM de stress.

Avantages Limites

Non irradiantePas d’approvisionnement en traceursExamen rapide de 30-40 mnLocalisation/extension de l’ischémieRésolution spatiale (2 mm)Résolution temporelle (35 ms)Pas d’atténuation (paroi inférieure, forte poitrine)Pas de faux positifs en cas de BBGPas de faux négatifs en cas d’ischémie diffuse équilibréeBonne analyse de la paroi latéraleInformations complémentaires (anatomie, fonction, viabilité)Détection des infarctus sous-endocardiquesRéférence pour la viabilitéValeur pronostiqueSécuritéCoût moindre que la scintigraphie

DisponibilitéFormation des médecins et du personnelPas d’effort réalisable en routineClaustrophobie (1 % pour les aimants larges)Contre-indications (clips cérébraux, éclats métalliques intra-oculaires, matériel électronique implanté, pas de gadolinium en cas d’insuffisance rénale sévère)Vérification et réglage du pacemaker avant et après examen en cas d’indication forte

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182 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXVII - n° 5 - septembre-octobre 2012

MISE AU POINT





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Références bibliographiques

Tableau II. Les bonnes indications de l’IRM de stress.

• Patients symptomatiques, à risque intermédiaire ou élevé, en 2e ligne après un test d’effort sous-maximal, litigieux, ou non réalisable

•Suivi des patients revascularisés symptomatiques•Résultats litigieux ou discordants d’autres techniques•Evaluation d’une sténose coronaire dont la significativité est inconnue•Douleur thoracique – sans anomalies franches de l’ECG – troponine négative

Conclusion

L’IRM de stress est une technique performante pour la détection de l’ischémie myocardique. Sans

irradiation et sans contraste iodé, la méthode permet l’analyse de la morphologie, de la fonc-tion et de la viabilité myocardiques. Elle précise la localisation et l’étendue de l’ischémie, avec d’évi-dentes implications pronostiques et un impact considérable sur la décision de revascularisation (recommandations de l’ESC sur la revascularisation myocardique). Un consensus d’experts européens précise la place de l’IRM de stress dans l’arsenal diagnostique non invasif (tableau II) [17]. L’IRM est utilisée en routine, dans les centres entraînés, comme alternative à l’échocardiographie ou à la scintigraphie myocardique (18). ■

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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