H. Mrabti fassi, N .Bnouachir,H .Enneddam , M. Ouali Idrissi,

N. Cherif El guanouni,S .Alj, O.Essadki, A. Ousehal

Service de Radiologie Hôpital Ibn Tofail CHU Mohammed VI

Marrakech

APPORT DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC DES OSTEONECROSES EPIPHYSAIRES DE L ADULTE

( A PROPOS DE 30 CAS )

INTRODUCTION

Les ostéonécroses épiphysaires de l’adulte

Fréquentes

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ++

Origine : multifactorielle.

Menace du pronostic fonctionnel

diagnostic précoce

traitement conservateur.

Différentes localisations (tête fémorale, condyle fémoral, tête humérale …)

Grandes similitudes iconographiques

L’IRM :

- Examen de référence

- Plus sensible et plus spécifique

Diagnostic précoce

Bilan lésionnel pré thérapeutique

Valeur pronostic.

BUT DU TRAVAIL

Préciser l’apport de l’IRM dans le diagnostic précoce et le pronostic de l’ostéonécrose qui est conditionné par son étendue.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Étude descriptive sur une série de 30 cas

Colligés sur 5 ans

Janvier 2006 au février 2011.

collecte des données faite de façon rétrospective

Service de radiologie ,Hôpital Ibn Tofail, CHU Mohammed VI Marrakech

Critères d’inclusion:

Patients présentant des douleurs articulaires

chroniques avec et sans facteurs de

risque

IRM

▪ Machine de 1,5 tesla

▪ Antenne de surface.

▪ Séquences :

-T1 axiale et coronale,

-T2 axiale et coronale sans et

après saturation de graisse,

-T2 sagittale en coupes fines,

-T1 avec injection de Gadolinium.

Classification de Mitchell ( ONTF )

Zone de nécrose

Type A: hypersignal T1, signal intermédiaire

enT2 ( Graisse)

Type B: hypersignal T1, hypersignal T2 (Sang)

Type C: hyposignal T1, hypersignal T2 ( Liquide)

Type D: hyposignal T1, hyposignal T2 ( Fibrose)

RÉSULTAT

Série de 30 cas

18 Femmes ( 60 %)/ 12 Hommes( 40 %)

Age moyen : 40 ans ( 32 à 60 ans )

Antécédents:

*Corticothérapie au long cours : 6 cas

* Traumatisme : 10 cas

Clinique:

- Douleurs chroniques :tous les cas (100%)

- Limitation des mouvements : 20 cas

(66%)

- Blocage : 12 cas (40 %)

Localisations:

▪ Tête fémorale +++: 20 cas (66%)

( bilatérale dans 6 cas )

▪ Condyle fémoral : 8 cas (27%)

▪ Astragale : 1 cas (3%)

▪ Atteinte multiple condylienne et tibiale : 1cas (3%)

IRM: ▪ Zone nécrotique :tous les cas (100%) ▪ Œdème de l’os spongieux: 28 cas (93%) Hyposignal T1 ,hypersignal T2 ▪ Epanchement intra articulaire : 15 cas (50%). ▪ Remaniements arthrosiques : 4 cas (13%). Cas de l’ONATF: liseré de démarcation : tous les cas Hyposignal T1 et T2 zone de nécrose: classification de Mitchell Type A: 9 cas (45%) Type C: 3 cas (15%) Type D: 8 cas (40%)

Coupes axiale T1, axiale T2 sans saturation

de graisse et coronale T2 avec saturation de graisse :

ONATF droite type D

Coupes coronale T1, axiale T2 et

Coronale T2 avec saturation de graisse:

ONATF bilatérale : Type A

Coupes axiale T1, coronale T2 sans avec saturation de graisse

Douleur chronique de la hanche gauche

ONATF: Type A à droite

Type D à gauche

Coupes coronales T1, sagittale et coronale T2 avec saturation de graisse :

Douleur chronique de la hanche droite

ONATF : Type D à droite

Type A à gauche

Coupes sagittales et coronales T2 avec saturation de graisse: Zone de nécrose condylienne interne en hypersignal sans liseré de démarcation avec un œdème de l’os spongieux

Ostéonécrose du condyle fémoral interne

Coupes sagittales et coronale T2 avec saturation de graisse et sagittale T1: Présence au niveau de la partie médiane du condyle fémoral interne d’une niche vide remplie de liquide avec détachement du fragment nécrosé

Ostéonécrose du condyle fémoral interne

Coupes coronales T2 avec saturation de graisse: Zone de nécrose interne en hypersignal T2 associée à des abrasions cartilagineuses

Ostéonécrose du condyle fémoral interne

Coupes coronale, sagittale et axiale T2 avec saturation de la graisse : Zone de nécrose condylienne interne en hypersignal associée à un œdème de l’os spongieux

Ostéonécrose du condyle fémoral

Coupes coronales et axiales T1 et T2 avec saturation de graisse : Zone de nécrose condylienne interne en hyposignal T1, hypersignal T2 délimitée par un liseré en hyposignal T1 et associée à un œdème de l’os spongieux et à un amincissement du cartilage articulaire fémoral

Ostéonécrose du condyle fémoral interne

Coupes coronale s T1 et T2 avec saturation de graisser et sagittale T1: Nécrose du corps de l’astragale en hyposignal T1 ,hypersignal T2 avec un œdème de l’os sous chondral Intégrité du cartilage articulaire

Ostéonécrose post- traumatique de l’astragale

DISCUSSION

Ostéonécrose = dégénérescence puis disparition des cellules corticales et médullaires

trame osseuse déshabitée. Ostéonécrose aseptique : due à une oblitération

vasculaire.

Secondaire, idiopathique ou survenir sur terrain favorisant

Menace de l’intégrité articulaire +++

IRM : diagnostic précoce

Physiopathologie

Réduction ou interruption de l’apport

sanguin

Hypoperfusion

Ostéonécrose

● pression

intra-médullaire

● emboles

lipidiques dans

les petits vx

Etiologies Causes générales: - Corticothérapie +++ - Éthylisme +++ - Barotraumatisme (plongeurs sous-marins) - Causes métaboliques et endocriniennes (diabète, hyperlipidémie, hyperuricémie) - Affection du système hématopoïétique (Drépanocytose) - Autres: LEAD, VIH, grossesse…

Causes locales: - Traumatisme (Fractures du col fémoral) - Radiothérapie. Idiopathiques +++

Aucun facteur favorisant (10 à 25 % des cas)+++

Formes typiques

OSTÉONÉCROSE ASEPTIQUE DE LA HANCHE

(ONATF )

Homme +++

entre 30 et 60 ans.

3 % des coxopathies chroniques.

Bilatérale dans 50 à 72 %.

Signes cliniques inconstants:

- Début : douleur brutale s'atténuant

parla suite.

- Initialement mécanique, ultérieurement

permanente.

- Evolution ± rapide: douleur de hanche

avec limitation des mouvements et

boiterie.

IRM : - Plus sensible et plus spécifique.

- Affirme le diagnostic avant même l'apparition des anomalies radiographiques et de la symptomatologie clinique.

- Triple intérêt: • Diagnostic positif. • Bilan pré-thérapeutique. • Pronostic (gravité des lésions).

3 types d’anomalies

1) Zone nécrotique céphalique.

2) Liseré de démarcation.

3) Oedème médullaire cervico- céphalique.

1) Zone nécrotique céphalique.

Signal normal à la phase précoce.

Signal d'intensité variable+++: plus ou moins homogène suivant la phase évolutive.

Son étendue conditionne le pronostic.

Mitchell définit 4 classes:

Classification de Mitchell : - Classe A = hyper-T1, iso-T2 (signal graisseux).

- Classe B = hyper-T1 et T2 (hématome).

- Classe C = hypo-T1, hyper-T2 (signal liquidien).

-Classe D = hypo-T1 et T2 (signal de fibrose).

2) Liseré de démarcation:

Très spécifique+++

(Spécificité proche de 100 %)

Interface entre séquestre et os sain

Étendue d’une corticale à l’autre

Sinueux et concave vers le haut

Ligne hypo-intense en pondération T1 et T2

Parfois doublée en T2 par un hyper signal :

« Double ligne de Mitchell » (Phénomène de déplacement chimique)

3) Oedème médullaire:

Fréquent mais aspécifique +++

Hypointense T1, hyperintense T2

Rehaussement intense après injection de Gado.

Diagnostic différentiel

Algodystrophie localisée de hanche - Œdème médullaire - Pas de zone de nécrose - Pas de liseré de démarcation

Fractures par insuffisance osseuse de la tête fémorale.

- Femmes ostéoporotiques +++ - Œdème médullaire - Microfractures trabéculaires : Hyposignal T2, T1+ Gadolinium

OSTÉONÉCROSE DU CONDYLE FÉMORAL:

Femme +++

Après 50 ans.

Souvent primitive++, parfois secondaire (corticothérapie++).

Facteur favorisant:

genu varum ou valgum, traumatisme, obésité, troubles circulatoires artériels ou veineux.

Condyle interne (80%) +++

Atteintes bilatérales rares.

IRM: Méthode Diagnostique la plus sensible et la plus

spécifique+++

- Liseré de démarcation

- Zone de nécrose hypo-intense T1 et T2

- Œdème médullaire soulignant la nécrose,

pouvant parfois la masquer

- Déformation et fissurations condyliennes

- Stade avancé:

* Destruction de l'os sous chondral

( remplacé /signal de type liquidien)

* Eventuelle rupture du ménisque adjacent,

* lésions d'arthrose et réaction synoviale

Diagnostic différentiel:

* Fracture de stress

- absence de zone de nécrose

- fracture sous chondrale parallèle

à la surface condylienne

* Ostéochondrite disséquante

- adolescent

- zone de non contrainte mécanique

OSTÉONÉCROSE DE LA TÊTE HUMÉRALE

Rarement idiopathique.

Aspects radiologique = ONATF mais l'évolution vers le collapsus est moins marquée.

Affecte le QSI ou QII de la tête humérale.

Signes Radiologiques retardés et l'évolution se fait vers l'arthropathie dégénérative.

OSTÉONÉCROSE DE L'ASTRAGALE: Souvent de nature traumatique,

Col +++

Adulte jeune +++.

L'IRM précise le siège et l'étendue de la nécrose.

CONCLUSION

Pathologie variable, avec multiplicité de localisations.

Similitudes iconographiques.

Problème de diagnostic différentiel.

Risque fonctionnel ( arthrose).

IRM +++ : examen de choix

- Diagnostic précoce

- Etendue de la nécrose

conditionner le pronostic

Guider la thérapeutique

Références

[1] Alain B and Col, Ostéonécroses épiphysaires de l'adulte,

Radiodiagnostic I-II - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil

locomoteur[31-361-A-10]

[2] Arlet J Nontraumatic avascular necrosis of the femoral

head : past, present and future. Clin Orthop 1992 ; 277 : 12-21

[3] Arlet J, Durroux R. Diagnostic histologique précoce de

l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale par le forage-

biopsie. Premier symposium international de circulation

osseuse,Toulouse, Paris : INSERM, 1973

[4] Arlet J, Marzieres B, Netry C Osteonecrosis of the

femoral head and pregnacy. Clin Rheumatol 1982 ; 1 : 95-99

[5] Bassett LW, Mirra JM, Cracchiolo A, Gold RH Ischemic

necrosis of the femoral head : correlation of magnetic resonance

imaging and histologic sections. Clin Orthop 1987 ; 223 : 181-187