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Journée IOARésO-InfectiO-PACA-Est 25/05/18

Baudouin Redréau Pierre Leguilloux

Département de Chirurgie orthopédique Clinique Saint Michel Toulon

Journée IOARésO-InfectiO-PACA-EST Baudouin Redréau Pierre Leguilloux


Infections sur prothèses articulaires : reprise

chirurgicale en un ou deux temps

Y-a-t’ il matière à controverse ou pas ?

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LES INFECTIONS SUR PROTHESES ARTICULAIRES

( 1 à 2% ) SONT DES PATHOLOGIES LOURDES



En terme de longueur d’hospitalisation

En terme de souffrance et de parcours pour les patients

En terme de coûts pour les organismes sociaux

En terme de complications y compris vitales

En terme de soucis pour les chirurgiens car il y a une forte implication

médicolégale au moins pour les opérateurs libéraux

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1 Les infections post opératoires immédiates < 1mois (avant le biofilm )

2 Les infections post opératoires avant la fin de la première année post

opératoire délai des infections liées au soins ( ex nosocomiales) 1 mois-1 an

3 Les infections ultérieures réputées hématogènes sur des implants sans histoire

jusque là. >1an

Nous nous intéressons ici aux cas 2 et 3

DIFFERENTS TEMPS D’INFECTION



QUESTIONS A RESOUDRE

Etablir le diagnostic d’infection

Etablir le diagnostic bactériologique identifiant le ou les germes en cause

Etablir la stratégie chirurgicale ( controverse ? entre un et deux temps )

Etablir la stratégie d’antibiothérapie ( choix, durée, résistances )

… ce qui n’est pas toujours facile

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LE DIAGNOSTIC CLINIQUE

Dans une ambiance plus ou moins chaude et évidente ( fièvre, douleur, fistule …)

ou dans une ambiance plus trompeuse ( prothèse douloureuse sans plus )



EXAMENS COMPLEMENTAIRES ET ICONOGRAPHIES

Radiographies, liseré radio clair, osteolyse, mobilisation des implants..

Scintigraphies leucocytes marqués

Echographie ( recherche épanchement sur articulation profonde ), PONCTION +++ au bloc

CRP, NFS

Evolutivité des résultats ( cas douteux )

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LE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

Toujours prendre contact avec le médecin infectiologue avant

Pas de prélèvement superficiel d’une lésion cutanée

Ponction pré opératoire au bloc opératoire ( ampli )

Toujours des prélèvements multiples per opératoire ( 5 ) liquide, parties molles, os

Envoi au laboratoire dédié en accord avec infectiologue qui peut

demander des techniques spécifiques

Biopsies per opératoires

Attention à l’errance des résultats +++



STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Pas de consensus global sur la prise en charge

Mais des erreurs à ne pas commettre

Mais aussi des impératifs qu’en procède en un ou deux temps

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ERREURS A NE PAS COMMETTRE

Antibiothérapie

Antibiothérapie à l’aveugle

Ne pas la confier à l’infectiologue

Si elle a été instituée par ailleurs: recueillir l’avis de l’infectiologue, fenêtre thérapeutique

s’il n’y a pas urgence

Mais si le patient est en situation infectieuse préoccupante en terme de signes généraux il

peut requérir une antibiothérapie probabiliste immédiate et ce d’autant plus qu’il serait âgé,

immunodéprimé etc…

Concernant les prélèvements

per opératoire en nombre insuffisant

envoi dans un laboratoire non rompu à leur traitement

Dans les cas les plus lourds notamment récidives et les nécroses cutanées

Se passer d’un avis pluridisciplinaire et ou d’un contact avec un CRIOA



ERREURS A NE PAS COMMETTRE

Stratégie chirurgicale

Manquer de transparence dans les informations délivrées

Réopérer sans disposer du CRO initial (explantation, changement partiel)

Réopérer sans disposer des implants et des ancillaires nécessaires tant à la dépose qu’à la

repose ou la reconstruction y compris greffons ++++

S’enfermer dans une stratégie pré-établie notamment pour le un temps : il faut pouvoir

changer d’option en per opératoire et avoir averti le patient

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STRATEGIES ANTIBIOTHERAPIES

Antibiothérapie après prélèvements

probabiliste en attendant les résultats (infectiologue )

Instaurer une antibioprophylaxie ?

L’infectiologue guidera

- choix des molécules

- durée du traitement

- voie d’administration

Utilité d’un ciment chargé d’antibiotique en cas de scellement des nouveaux implants



STRATEGIE CHIRURGICALE

La reprise doit être rapide mais pas nécessairement précipitée

sauf urgence avec signes généraux

Pas de consensus sur la stratégie en un ou deux temps

Deux possibilités

Reprise en un temps avec changement des implants

Reprise en deux temps explantation puis réimplantation secondaire

Deux situations de repli exceptionnelles

Reprise en un temps sans changement total des implants (hors pièces amovibles )

Reprise avec explantation simple sans perspective de réimplantation ( résection tête col à la

hanche)

Spacer laissé en place

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DANS TOUS LES CAS

Voie d’abord excisant les fistules éventuelles

Résection plan par plan avec prélèvements multiples

Attention à garder des possibilités de fermeture sans tension ( genou ), respect des éléments

nobles

Explantation totale des implants et de tout le ciment éventuel sauf cas très spécifiques à

argumenter CARCINOLOGIQUE +++

Nettoyage mécanique prolongé au jet pulsé, bactériostatique H2O2, bétadine

En cas de protrusion intra pelvienne de ciment prévoir une voie sous péritonéale. (

chirurgien viscéral , artériographie pré op, avis ou présence d’un chirurgien vasculaire,

contact ou orientation sur CRIOA )



ENSUITE IL FAUT CHOISIR UN OU DEUX TEMPS

Il n’y a pas de consensus car des résultats assez similaires globalement

Bibliographie abondante mais hétérogéne ne permettant pas de comparaison fiable

Question d’école, d’habitude plus que de controverse

Savoir s’adapter et ne pas traiter des lésions peu destructrices sans atteinte du capital

osseux, sans fistule, sans descellement comme on traiterait une infection récidivante avec

des fusées multiples, des implants descellés etc..

Un échec après réimplantation immédiate deviendra un 3 temps, le 2 temps met à l’abri de

contestation

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TECHNIQUE EN UN TEMPS

les partisans du traitement en un temps, Bucholz et coll. [4], Raut et coll. [29], Vielpeau et coll.

[33], Wroblewski [36], insistent sur les avantages incontestables de la méthode :

traitement plus rapide, moins coûteux, réimplantation plus facile, hospitalisation plus courte,

meilleur confort du patient, résultats fonctionnels plus rapides.

tendance actuelle plus européenne que nord américaine

un certain paradoxe d’aller reposer une nouvelle prothèse en milieu septique et contre toute

logique …. mais ça marche

entre les deux temps étapes opératoires: changement de tenue et d’instrumentation

en cas de cimentation avec antibiotique



UN TEMPS

greffes osseuses possibles en milieu septique

Avantage si germe connu à l’avance

Plus adapté aux patients fragiles

Attention : si échec ce sera du 3 temps avec peut être devoir répondre d’une perte de chance

… de ne pas avoir choisit le 2 temps

Une parade : informer +++ parler +++

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TECHNIQUE EN UN TEMPS

Devient très problématique voire irraisonnables dans certaines circonstances

Histoire infectieuse longue

Re-reprise

Lyse osseuse ou ostéïte importante ( où est la limite ? )

Fistules ( mais lesquelles ? )

Infections plurimicrobiennes ( mais on ne le sait pas toujours à l’avance )

Résistance potentielle ( si elle est connue )

Problèmes de couverture

multiples cicatrices

Différences hanche – genou ?



TECHNIQUE EN DEUX TEMPS court ou long

Gold standard aux USA

Aurait meilleurs résultats

SPACER EN CIMENT

mais il faut bien convenir que cela amène à laisser un corps étranger en milieu septique…

L’argument de faire en deux temps pour éviter un corps étranger en milieu septique tombe…

sauf que contre toute attente ces spacers sont bien tolérés… ce qui laisse penser qu’un nouvel

implant direct en un temps l’aurait été aussi…

Résection tête col même sous traction exceptionnel

Repose: ré-instaurer une antibiothérapie adaptée au(x) germe(s) concerné(s)

Jusqu’ à récupération de prélèvements post opératoires négatifs

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DEUX TEMPS

le délai de réimplantation est actuellement de l’ordre de 6 semaines dans la plupart des cas,

parfois moins en cas de germe très sensible. ( deux temps court )

plus on attend plus il y a de difficultés techniques. la fibrose, les rétractions peuvent entraîner

des difficultés considérables pour récupérer l'architecture et la longueur surtout en l’absence

de spacer

la stratégie en deux temps se donne pour but de reposer une prothèse en milieu « stérilisé »

arrêt de l’antibiothérapie avant la réintervention pour ne pas nuire aux prélèvements qui seront

refaits, avec un feu vert de l’infectiologue au vu état clinique et biologique

Contrairement au un temps ce peut être une attitude de principe ( et plus facile à proposer

quand on est pas l’opérateur initial )

Comment choisir ?

Entre 1 temps ou 2 temps

Faisceau d’arguments

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En faveur du 2 temps

• Histoire infectiologique longue (1-2 ans?...)

• Echec d’une 1ère prise en charge en 1 temps

• l’état des parties molles est capital (Fistules chroniques)

• Signes de lyse osseuse et/ou d’ostéite

• Multiples bactéries, complexité bactériologique

• Germe non connu

• Bactéries « virulentes » (Staphylocoques coagulase positive, Staphylocoques

aureus meti R, Enterocoques, germes gram négatif)

• Résistance potentielle



SYNTHESE

MEF:Nécessité d’un lambeau de couverture?

Antécédents (cardiaque, âge, allergie, poids, albumine, anticoagulant) plutôt 1 temps

Enfin , suivant la localisation hanche ou genou

parce que dans la chirurgie du genou la fermeture des parties molles après une excision

obligatoire peut être un peu acrobatique ce qui est un argument pour un 2 temps afin de ne

reposer une prothèse que sur un genou aux plans superficiels reposés

parce qu’au genou le nettoyage est parfois plus complexe, malaisé voire moins complet qu’on

ne le voudrait en cas de trajet fistuleux allant flirté avec les axes vasculonerveux

RAPPEL : il ne faut pas hésiter à demander un conseil au CRIOA

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Monsieur A, 81 ans, sans ATCD

• Le 08/02: PTH avec hématome jusqu’au pied

• Le 22/02: Syndrome inflammatoire biologique depuis 3j

Ecoulement depuis ce jour

• Le 22/02: Reprise pour lavage

et Antibio (Augmentin-Genta) probabiliste

• Le 26/02: Staphylocoque Auréus multi S

Rifa / Oflo

• Du 10/03 au 17/03: CRP grimpe à 100

PNN 9000

et photo


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QUOI FAIRE?

• Surveillance?

• Reprise Chirurgicale: 1 temps?

2 temps?

Sachant 1 mois ½ de la PTH

3 semaines du lavage

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• 1ère action: Concertation avec l’infectiologue

• La réflexion:

– Persistance d’un syndrome infectieux clinique et biologique

– Doute sur un autre germe

– Echec de l’antibiothérapie

• Réintervention pour aller voir, faire des nouveaux prélèvements, et décider de la prothèse en privilégiant le 2 temps


• Persistance de liquide sirupeux et fausses

membranes

• Aucun « descellement »

• Quelle décision?

– Lavage? Reprochable?

– Ablation 1 temps? Reprochable?

– Ablation 2 temps? Reprochable?

– Court ou Long?

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• Retrait choisi (échec du 1er lavage?)

• 2 temps choisi

– Car doute 2ème germe

– Discussion d’un 2 temps court

– Intervention d’extraction déjà longue

– Matériel à prévoir et commander

– Eviter l’escalade


• Le 17/03 Dépose

• Bactério <0

• ARN 16S <0

• Tazo/Vanco

• Pic line

• Normalisation rapide

de la CRP

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• 2ème temps: court ou long?

fenêtre ou pas fenêtre?

• Avis infectiologue:

Pas de fenêtre

• Le 16/04: RPTH (à 1 mois)

• Bactério négative à 3 sem

• CRP normalisée à 15 jours (4)

• Le 12/05: Stop Tazo/vanco à 3 semaines (2 mois)

Madame B, 52 ans

• Polytraumatisée 1994 2 genoux ballants

dont fractures ouvertes 2 plateaux (FE)

• Arthrose post traumatique 2 genoux

• 2012 PTG

• Découverte d’un staphylocoque aureus sur 2 coupes

• Pas de traitement

• Douleur rapide 1 mois

• Coule au 3ème mois

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Madame B, 52 ans

• Pas de chirurgie immédiate

• Ponction Clostridium P. et SAMR

• Mise sous antibiothérapie double

• Puis Bactrim au long court

• En 2016 fistules chroniques, douleur et

descellement

Madame B, 52 ans

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Madame B 52 ans

Madame B, 52 ans

• STAFF Décision 2 temps

• Stop Bactrim 15 jours

• Pas de ponction

• Pas de scinti

• 5 prélèvements

• Tazo/Vanco

• Prévision:– 2 temps court si normalisation rapide radio/bio/clinique (6

semaines), sans fenêtre

– 2 temps long dans le cas inverse (3 mois, puis 21 jours de fenêtre)

• Info +++ Amputation

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Madame B, 52 ans, 1er temps 23/05

Madame B, 52 ans, 1er temps 23/05

• Tazo/vanco

• SAMR

• Puis Bactrim/Fucidine (antibiogramme)

• 23/06: CRP 10, Cicatrices ras

• 02/08: CRP 0,7 (2 mois)

• Staff: stop AB 15/08, RPTG 29/08,

reprise AB pour 1 mois1/2

• 31/08: RPTG

• Bactérios: Négative

• 28/09: CRP 2,5

• 10/10: Stop AB

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Monsieur X, PTE, coule 2 ans, PBA

PTE infectée

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PTG ultime

PTG ultime

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CONCLUSIONS

• Challenge chirurgical, bactériologique et infectiologique

• Ou tout est possible (échec, complications, iatrogénicité)

• STAFF multidisciplinaire +++ (et même avis des confrères de la même spécialité)

• Réévaluation constante avec le Staff

• Trio CHIRURGIEN / INFECTIOLOGUE / BACTERIOLOGISTE

• Aspect médico légal +++

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