Traitement médical des infections sur prothèses vasculaires

O. Leroy Service de Réanimation et Maladies

Infectieuses CH Tourcoing. 59200

Introduction

Aux USA, chaque année, sont implantés

700 « cœurs artificiels »

85 000 prothèses valvulaires

300 000 pacemakers

450 000 prothèses vasculaires

5 000 000 cathéters veineux centraux

Darouiche R O. N Engl J Med 2004;350:1422-9.

Introduction

Darouiche R O. N Engl J Med 2004;350:1422-9.

Et dans le Nord Pas de Calais…

Introduction

Infection de prothèses vasculaires

Taux de mortalité: 25-88%

Taux d’amputation: 15-60%

Chambers ST. Int Med J 2005; 35 (suppl 2): S72-S78

Sommaire

Approche diagnostique

Prise en charge thérapeutique

Pronostic

Que sait-on des IPV ?

Le diagnostic est évoqué en présence d’une association d’arguments cliniques, radiologiques et microbiologiques,

Toutefois, il n’y a aucun critère consensuel ni formel pour affirmer le diagnostic.

L’ablation du matériel infecté est hautement recommandée.

Cependant, cela n’est pas toujours possible…

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005; 56: 996–999

Que sait-on des IPV ?

Le choix des antibiotiques à utiliser pour le traitement empirique ou documenté et la durée du traitement sont mal définis.

La constitution d’un groupe multidisciplinaire est requise pour optimiser la prise en charge des ces infections

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005; 56: 996–999

Que sait-on des IPV ?

Approche diagnostique

Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109

Infection suspectée Survenue d’une bactériémie, non liée au site opératoire, dans

la période postopératoire précoce (< 4 semaines / implantation de la prothèse).

Définition ‘valable’ pour les stents avant endothélialisation.

Approche diagnostique

Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109

Infection certaine=2 des 3 critères suivants Culture positive à partir d’un échantillon sanguin ou per-

opératoire.

Signes cliniques. Généraux: fièvre, frissons

Locaux: douleurs, inflammation, tuméfaction, fistulisation, présence de pus à l’exploration per-opératoire….

Signes para cliniques CRP > 10 mg/l, hyperleucocytose

Présence d’air ou de liquide en péri prothétique au delà des 8 semaines postopératoires.

Approche diagnostique

Approche diagnostique

Prise en charge thérapeutique

Traitement chirurgical

Antibiothérapie

Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109

Débridement complet des tissus dévitalisés et infectés autour de la prothèse

Ablation totale de la prothèse

Et soit Une reconstruction in situ avec matériel prothétique, veineux ou artériel,

Un pont extra anatomique,

Si la collatéralité était adéquate avec une bonne perfusion périphérique, aucune reconstruction artérielle.

Principes du traitement chirurgical

Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109

Antibiothérapie

Le traitement empirique est débuté en per-opératoire après les prélèvements

microbiologiques

secondairement adapté aux résultats microbiologiques.

En cas de sepsis sévère, le traitement empirique est débuté, avant la chirurgie, dès que les hémocultures sont prélevées.

Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109

Chirurgie

Prélèvements bactériologiques

Antibiothérapie empirique

débutée immédiatement

après les prélèvements - Agents bactéricides - Spectre large - IV, doses élevées

Antibiothérapie adaptée aux données bactériologiques - Agents efficaces sur les bactéries du biofilm - Spectre étroit - Durée longue

Pas d’antibioprophylaxie

J0 J5-14

Prélèvements multiples (n=?)

Si possible, pas

d’antibiothérapie

Déses

cala

de

t

Antibiothérapie

Quel spectre antibactérien ?

Antibiothérapie

Données bactériologiques

Classiquement, les pathogènes dominants sont les staphylocoques, E. coli et P.aeruginosa

Ils varient selon

Le moment de survenue de l’infection

S. aureus dans infection précoce

Staphylocoques à coagulase négative dans infection tardive

La localisation de l’infection

Notre expérience est ≈ différente

Données bactériologiques

Germes causals

85 patients pris en charge entre 2005 et 2009

Infection de prothèse vasculaire précoce (< 4 mois) n = 49

Infection intra-cavitaire n = 54

Identification du ou des germe(s) causal(s) n = 78

Hémocultures préopératoires n = 29

Prélèvements per-opératoires n = 78

Données bactériologiques

Données bactériologiques

Données bactériologiques

Données bactériologiques

Données bactériologiques

Germes causals

143 patients pris en charge entre 2000 et 2010

Infection de prothèse vasculaire précoce (< 4 mois) n = 83

Infection intra-cavitaire n = 86

Identification du ou des germe(s) causal(s) n = 131

Hémocultures préopératoires n = 51

Prélèvements per-opératoires n = 104

183 pathogènes identifiés

N

50

18

1013

72

146

S . aureus

S C N

S treptococcus spp.

E nterococcus spp.

B G N

Anaerobies

C andida spp.

Données bactériologiques

Antibiothérapie

Le spectre du traitement empirique doit inclure

Les bacilles à Gram négatif et les anaérobies

Pipéracilline-tazobactam, ticarcilline-acide clavulanique, carbapénèmes +/- aminoside

Les cocci à Gram positif, y compris les souches méti R

Glycopeptides, linézolide, daptomycine, tigécycline

L’antibiotique idéal devrait :

Être efficace sur les staphylocoques méti-R (y compris les souches avec une CMI de la vancomycine ≥ 2 mg/l)

Avoir une activité bactéricide indépendante de la phase de croissance bactérienne

Diminuer l’inoculum bactérien

Pénétrer dans le biofilm et prévenir sa formation ultérieure

Prévenir l’adhérence bactérienne

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Vancomycine = référence, mais…

Augmentation de la résistance in vitro à la vancomycine

Corrélation entre les résultats cliniques et la CMI dans les infections à SARM

La vancomycine est moins efficace que l’oxacilline en cas d’infections à SAMS

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Linézolide

Activité bactériostatique vis à vis des SAMS, SARM, ERV

Pas de supériorité démontrée / vancomycine dans les bactériémies

Pas d’utilisation > 4 semaines (myélotoxicité, neuropathie)

Biodisponibilité totale par voie orale

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Tigécycline

Activité bactériostatique sur les cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Daptomycine

Activité bactéricide contre SAMS et SARM

In vitro, l’activité bactéricide est plus rapide que celle des comparateurs

Etudes expérimentales suggèrent une

Prévention de l’adhérence bactérienne

Pénétration dans le biofilm et une prévention de la formation ultérieure du biofilm formation

Synergie de l’association avec la rifampicine

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Biofilm-associated cell survival of 12 methicillin-resistant Staphylococcus

aureus isolates treated with clindamycin, daptomycin, linezolid, tigecycline and vancomycin

at 64g/mL.

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

***P < 0.0001; **P < 0.005.

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif

Dès réception des données bactériologiques: ADAPTATION

Quels schémas sont proposés ?

Antibiothérapie

Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109

Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109

Antibiothérapie

Notre expérience avec la daptomycine

Janvier 2008-Décembre 2010

30 traités par Daptomycine – 26 étudiés

70% d’infections intra-cavitaires

50% d’infections précoces

Traitement

Daptomycine 9,5 mg/kg/j pendant 12,3 ± 11,9 jours

Association:

Pipéracilline-tazobactam n=16

Imipénème n= 4

Autres 7

Antibiothérapie

Legout L et al. soumis

Bactériologie Positive pour 21 patients (10 HC+)

SAMS n= 11

SAMR n=5

SCN n=2

Streptocoques n=5

Entérocoques n=2

BGN n=8

Fungique n=1

Antibiothérapie

Legout L et al. soumis

Evolution

5 DC hospitaliers (20%)

Suivi 394 ± 265 j

Pas de rechute

2 DC par K pulmonaire

Antibiothérapie

Legout L et al. soumis

Intérêt de la rifampicine 84 patients avec infection documentée

S. aureus n=65

SCN n=22

63 guérisons et 21 échecs

43 patients traités avec rifampicine 38 guérisons vs. 7 échecs; p=0,03

Analyse multi variée du pronostic TT par rifampicine OR = 0,32 [CI 0,09-0,9]; p=0,04

Antibiothérapie

Legout L et al. soumis

Durée de traitement: infection prouvée

Homo/allo greffes ou prothèses: 6 semaines IV puis relais PO 6 mois

Greffes veineuses: 3 semaines

Traitement suppressif en cas de non retrait du matériel

TMP-SMX, cycline, quinolone à vie

Durée de traitement: infection suspectée

3 à 6 semaines ???

Antibiothérapie

Pronostic

Mortalité hospitalière = 16,5%

22,2% Aortique

6,5 % Mb Inf

Suivi à 1 an

= 93,2% de guérison

Pronostic

Pronostic

Analyse multivariée du pronostic: choc

Conclusion

Intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire

Intérêt d’un traitement antibiotique empirique à large spectre, débuté durant la chirurgie

Son spectre doit inclure les staphylocoques méti R

La daptomycine pourrait être l’un des choix