Sminaire formation SFLSTEC en COREVIH

6 juin 2013

Infections Sexuellement Transmissibles

Dr Fatima YASSIR-ORIACIDDIST HEH & Croix Rousse - Pr. D. PEYRAMOND

Service de Dermatologie CHLS - Pr. L. THOMAS

Principaux symptmes des IST

COULEMENTS Chlamydia Trachomatis D-KGonocoque

Urtrite, cervico-vaginite Trichomonas vaginalisLeucorrhes MycoplasmesMaladie pelvienne Vaginose bactrienne

Gardnerella Vaginalis et anarobies

ULCERATION Herps gnitalSyphilis

LGV : C. Trachomatis (L)

Chancre mou

Donovanose

TUMEUR HPV (condylomes)

PRURIT Gale, pdiculose

Oeil Conjonctivite Gonocoque

Ulcration corne Herps, Chlamydia

Peau Rosole, atteinte palmo-plantaire Syphilis

rythme polymorphe Herps

ruption pustuleuse Gonocoque

Articulations Rhumatisme ractionnel FLR Chlamydia

Arthrite purulente, polyarthrite Chlamydia, Gonocoque

Foie Hpatite, pri-hpatite Chlamydia, Gonocoque

Mningite Herps simplex,Gonocoque rare

Signes extra-gnitaux

facilitentIST la transmission sexuelle VIH

en augmentant linfectiosit si HIV+en augmentant la susceptibilit si HIV-

Rduire les complications (irrversibles)

Strilit / infertilit, GEU, avortements spontans, prmaturit (chlamydia, gonocoque et mycoplasmes).

Nombre croissant de cas de syphilis congnitale ++++

Cancers du col, cancer anorectal (HSH) et VADS lis au HPV.

Blennorragie, chaude pisse, due Neisseria gonorrhoeae, bacille gram ngatif.

Transmission essentiellement sexuelle.

Prdominante chez les adultes jeunes et adolescents

Augmentation de la gonococcie ano-rectale chez les HSH.

Augmentation des souches rsistantes aux quinolones, cphalosporines (ciprofloxacine), pnicillines et trtracyclines.

Il nexiste pas de porteurs sains, mais des porteurs asymptomatiques

Le rservoir est principalement oro-pharyng (sexe oral), vaginal et ano-rectal.

Gonococcie

Homme

Incubation : 2 7 jours.

Urtrite antrieure aigu ou subaigu

Proctite aigu : prurit, tnesme, coulement purulent, saignement.

Femme

Asymptomatique dans la majorit des cas (70 %)

Cervicite (souvent de dcouverte fortuite examen gyncologique)

Leucorrhes purulentes +/-urtrite

Salpingite aigu chez 10 20% des femmes infectes

Les deux sexes

Pharyngite, le plus souvent asymptomatique

fellation > cunilingus > baisers (rares)

Rectite - 40% chez femmes et HSH infects (souvent seul site pour HSH, habituellement asymptomatique).

Complications

Complications souvent locorgionales(prostatite et pididymite)

Strilit tubaire 20 80 %

Infertilit 15 20 %

Algies pelviennes inflammatoires

Risque de GEU

Septicmie gonocoques(lsions cutanes et articulaires) y penser devant une tnosynovite fbrile du sujet jeune.

Ophtalmie gonocoques uni ou bilatrale adulte (manu-porte) et NN (accouchement)

Examen direct

Coloration au bleu de Mthylne ou gram : diplocoques, intracellulaire Gram ngatif. (sensibilit 100 %)

Culture : examen de rfrence, sensible, spcifique et peu coteuse

Effectue sur une glose avec et sans antibiotique (diagnostic en 24h 48h).., Un antibiogramme est obligatoire (mergence de souches de plus en plus rsistantes).

PCR (polymerase chain reaction) kits multiplexes CT/NG,CT/NG/MG.

Utilisable sur tous les chantillons Sensible et spcifique mais coteuse. Doit tre rserve des cas particuliers (dpistage). Inconvnient pas dtude de sensibilit.

Le contrle bactriologique nest utile quen cas dchec clinique au traitement.

Diagnostic biologique

Bactrie intracellulaire obligatoire (D-K)

La plus frquente des IST .

Incubation 10 15 jours)

Adultes jeunes 18-25 ans 3-5% et 10 15 % chez les populations risque.

. Principale cause de strilit tubaire (70 %), algies pelviennes et risque de GEU.

Frquence leve de portage asymptomatique

Chez lhomme : 50 90 %

Chez la femme : 90 %

Contagiosit +++

Chlamydia Trachomatis

Femme

Cervicite ou cervicovaginite mais aussi dysurie, pollakiurie, pyurie, cystalgies avec culture durine strile.

Salpingite aigue.

Conjonctivite inclusions(auto-inoculation)

Portage pharyng, vaginal et anal asymptomatique.

Homme

Principale cause durtrite non gonococcique

Symptomatique < de 50 % des cas avec urtrite subaigu, aigue ou ano-rectite.

Conjonctivite inclusions(auto-inoculation)

Portage pharyng et anal asymptomatique.

Complications

pididymite aigue, prostatite Syndrome Fiessinger Leroy Reiter (HLA B27).

Pneumopathies et krato-conjonctivites du nouveau-n,

Pritonite +/- pri-hpatite (syndrome de Fitz Hugh et Curtis).

50 % des salpingites et de 70 % des strilits tubaires chez la femme jeune.

GEU (grossesses extra utrines).

Diagnostic

La recherche de chlamydia ne doit pas retarder le traitement.

Pas dimmunit acquise.

La srologie a un intrt dans le diagnostic et le suivi dinfections gnitales hautes et profondes et LGV (une srologie positive : IgG > 132 et IgA > 1/128).

Nombreuses techniques damplification gnique sont disponibles. Il existe des trousses multiplexes (GN, CT, MG).

La PCR reste lexamen de choix avec une sensibilit > 95%.

Elle est utilisable sur tous les chantillons :

endocol, urtre, ano-rectal, urines 1er jet, 2 heures aprs la dernire miction auto-prlvement vulvo-vaginal (dpistage chez les sujets asymptomatiques) autres

Mycoplasmes

Trois espces : Mycoplasma Gnitalium, Mycoplasma hominis, Uraplasma uralitycum.

2me cause des urtrites non gonococciques (15 35 % des cas)

Mycoplasma hominis et Uraplasma uralitycum : colonisation du tractus urognital : pathognie dbattue. Seul le Mycoplasme Gnitalium est clairement pathogne.

Chez lhomme, urtrites aigus, urtrites persistantes et chroniques.

Chez la femme, leucorrhes peu abondantes, urtrite ou cystite voire des infections urinaires rptition.

Complications

Rares complications : prostatite et orchipididymite, hypotrophie nonatale, avortements spontans, fivre post-partum et salpingites (10%).

Recherche directe +++

Culture : principale technique didentification des Mycoplasma Hominis et uraplasma uralyticum. Croissance rapide.

Problme dinterprtation quantification ncessaire : sup. 10 000 u/ml.

Prlvement endo-urtral et endocol.

Etudier la sensibilit. Si considr comme pathogne (grossesse et urtrites chroniques NG.

M. genitalium : PCR uniquement (gnitale et urinaire)

Dveloppement de trousses multiplexes CT/MG/NG.

Srologies, aucun intrt dans le diagnostic.

Traitements

Mycoplasma hominis et Uraplasma uralitycumDoxycyclines (200 mg pendant 7 jours) ou azithromycine (1 gr en 1 prise unique).

Mycoplasma gnitaliumIl est recommand de prescrire demble lazithromycine vu le grand nombre dchec aux cyclines (500 mg J-0 puis 250 mg/jour pendant 4 jours).

Diagnostic

-

Protozoaire flagell, mobile extracellulaire et anarobie ; examen direct, ltat frais : sensibilit 60 80 %

Prvalence sous estime, taux de transmission sexuelle trs lev (80 %).

Trichomonas Vaginalis

Homme

Asymptomatique dans 90% des cas, frquente chez les sujets plus gs.

Balanite +/- inflammatoire.

Femme

Incubation de 4 28 jours.

Leucorrhes malodorantes, vulvo-vaginite ++, urtrite discrte avec un lger suintement +/- goutte matinale

Formes subaigus 60 70 % ou aigus 10 %.

Prvalence : 15 20 %.

Pathologie bnigne sauf chez la femme enceinte o le traitement doit tre instaur le plus rapidement possible avant le premier trimestre.

PH > 5 car lactivit des lactobacilles est rduite do prolifration du Gardnerella vaginalis (germes anarobies +++).

Leucorrhes gristres malodorantes.

Chez lhomme asymptomatique ou urtrite NG.

Le diagnostic est essentiellement clinique.

Prlvement bactriologique, rechercher une autre IST.

Lexamen direct avec un score de Nugent suprieur 6.

Vaginose bactrienne Gardnerella vaginalis

Mycose - Candidose

30 50% des balanites nont pas de caractres spcifiques part la prsence de pustules ++.

Se caractrise par une balanite aigu ou chronique.

Plus frquentes chez les sujets gs, favorise par un prpuce long et la macration (non circoncis).

Traitement par une hygine soigneuse (savon surgras), arrt de tous les topiques et usage de crmes ou ptes leau.

Herps

Premire cause dulcration, facteur accru de contamination par le VIH et les autres IST.

+ 80 % de lherps gnital est du HSV2 + 10 % HSV1. La sroprvalence de HSV1 est, dans les deux sexes, de 65%.

Herps nonatal touche 1/10 000 nourrisson.

La primo-infection est frquente chez ladolescent et ladulte jeune.

75 90 % des individus sropositif pour HSV2 mconnaissent leur statut (asymptomatique).

Un individu sropositif pour HSV2 a plus de risque dacqurir le VIH dun partenaire sropositif pour le VIH quun individu srongatif HSV2.

Primo-infection

Incubation de 2 20 jours (6-7 en moyenne).

Topographie variable (gnitale et extra-gnitale)

Gurison spontane au bout de 4 8 semaines.

Ractivation dun herps gnital (primo-infection symptomatique ou non).

20 50 % des patients porteurs dHSV.

volution plus courte, de 1 2 semaines.

Rcurrence

Ulcrations tendues ou fo