Infections respiratoires basses · 2016. 7. 20. · APPAREIL RESPIRATOIRE: Infections respiratoires...

APPAREIL RESPIRATOIRE: Infections respiratoires basses

27/11/15BOUTON Natacha L3CR : SAIDI SoniaAppareil respiratoirePr Charpin12 pages

Les infections respiratoires basses sont aussi appelées pneumopathies infectieuses.

A. GénéralitésLes voies respiratoires basses commencent sous le larynx. Très forte relation entre les voies aériennes hautes et basses.(les aéro-ccntaminants auxquels elle répondent sont les mêmes et une sinusite peut des compliquer d'unebronchite et ensuite d'une pneumopathie)

Ces infections respiratoires basses ont une importance médicale du fait de leurs mortalités (exacerbations de maladies) et de part leur morbidité: asthme, BPCO.Il y a également une importance économique: une épidémie peut paralyser le fonctionnement d'un pays, coûts directs et indirects.

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Infections respiratoires basses

PlanA. Généralités

B. Sémiologie clinique et paracliniqueI. Sémiologie cliniqueII. Sémiologie paraclinique

C. Tableaux cliniquesI. Bronchites aiguësII. Pneumopathies viralesIII. Pneumonie aiguë communautaire (PAC) IV. Exacerbation de BPCOV. Pneumopathies nosocomialesVI. Pneumonies de l'immunodéprimé


Le triangle épidémiologique avec l'agent (légionelle et pneumocoque essentiellement), l'hôte et l'environnement est :

une notion selon laquelle l'infection est le résultat d'un conflit entre l'agent infectieux plus ou moins virulent et les défenses de l'organisme.

Cette réponse peut être affaibli à cause de maladies immunosuppressives (comme le VIH ),ou des traitements immunosuppresseurs.

D'où l'importance de la comorbidité.

L'environnement :c'est l'accès facile aux systèmes de soins ou non, qui impactera sur la nécessité d'hospitalisation. (est-ce que le patient peut suivre les traitements ? Vit-il dans bonnes conditions socio-économiques ?)

B. Sémiologie clinique et paraclinique

I. Sémiologie clinique

• Les 5 signes fonctionnels de l'appareil respiratoire:

– Toux : sèche, grasse, productive– Expectoration : Il faut savoir apprécier son volume et sa coloration (qui intervient dans l'indication

de l'antibiothérapie)– Douleur thoracique ( le point de coté ! )– Dyspnée : polypnée généralement– Hémoptysie : pas spécifique de l'infection pulmonaire (mais qui pousse le patient à consulter!)

• Signes généraux:

– Température– Parfois une défaillance multiviscérale avec hypotension,ainsi que des symptômes évoquant une

dissémination hématogène, voire un choc septique.

• Signes d'examen : Inspection, palpation, percussion, auscultation

Ils permettent d'apprécier la gravité immédiate de l'infection avec: la polypnée ,le tirage , et la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (sterno-cleido-mastoidien et muscles intercostaux) qui signifie que le diaphragme est trop sollicité et fatigue, le patient fait appelle à ces autres muscles respiratoires pour assurer la ventilation et lutter contre l'hypoventilation alvéolaire, (on observe alors une dépression des espaces intercostaux ) .

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Les signes d'examens permettent aussi,une orientation étiologique de l'infection:

– Le syndrome de condensation alvéolaire: ▪ matité à la percussion,▪ des râles crépitants▪ et augmentation des vibrations vocales à la palpation

CR :vibrations vocales (VV)= simplement ,le bruit que font les cordes vocales quand on parle,et c'est ce bruit qui est transmis,(qui normalement est peu transmis) à la paroi thoracique (PT), car, il y a de l'air dans les poumons qui l’arrête ; quand le poumon est condensé,il conduit ces vibrations vocales jusqu'à la PT, donc on perçoit mieux ces VV parce qu'elles sont transmises par le parenchyme (qui est condensé).

– syndrome pleural liquidien: ▪ matité à la percussion (du à la présence de liquide dans la cavité pleurale),▪ diminution des vibrations vocales ( arrêtées par le liquide qui ne les transmet pas ), ▪ abolition du murmure vésiculaire ( silence respiratoire)

II. Sémiologie paraclinique

a. Biologie

– NFS (pour les PNN essentiellement), – CRP (élément du syndrome inflammatoire), – pro-calcitonine (CR :utilisé plutôt par les réanimateurs et dont l'augmentation serait un indicateur

d'une diffusion extra thoracique et donc d'une maladie extrême: un choc septique)Ce sont des signes non spécifiques

b. Microbiologie

La plupart des prélèvements sont contaminés par la flore oro-pharyngée,on a de grandes difficultés à identifier l'agent infectieux. Dans 9 cas sur 10, les patients reçoivent des antibiotiques sans que l'agent ne soit identifié.

On retrouve les examens suivant :– Écouvillonnage pharyngé: permet l'identification des virus au niveau ORL, relativement fiable,

réponse rapide

– ECBC (Examen Cyto-Bactériologique des Crachats/expectorations): on compte les cellules, si le prélèvement est trop riche en cellules buccales :c'est un prélèvement salivaire sans grand intérêt. Mais s'il y a des cellules bronchiques en quantité, c'est un bon reflet de ce qui se passe dans les voies aériennes basses.

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Le prélèvement est contaminé par la flore oropharyngée mais il y a quand même des moyens de s'orienter ; par exemple,s'il n'y a qu'une seule souche bactérienne, on est quasiment sure que le

pathogène est celui qui la cause la maladie.De plus, au comptage :au delà de 10 ^6 éléments d'un germe/mL ,on considère qu'il y a une forte

probabilité pour que cette souche bactérienne soit à l'origine de l'infection.

– Hémocultures: elles sont réalisées quand la température dépasse 38°, pour identifier une bactériémie ouune septicémie. Elles sont rarement positive, mais si oui, alors, il y a une très forte probabilité en faveur du germe identifié.

– Prélèvement per-fibroscopique: aspiration, lavage broncho-alvéolaire (LBA : on envoie du sérum physiologique dans les bronches distales et on ré-aspire). Ce prélèvement permet de faire plusieurs examens : examens directs de bactériologie,mais également des examens indirects comme la sérologie.

– Sérologie: Elle est intéressante pour les virus et les germes. L’intérêt pratique est assez faible car la positivité de l'examen se fait 15 jours après, quand l'infection est terminée (donc plus un intérêt épidémiologique que clinique).

– Antigénurie: on peut retrouver dans les urines des fragments qui viennent généralement des pneumocoques ou des légionelles. Ce n'est pas un examen pathognomonique.

c. Diagnostic microbiologique:

(le choix du type d'examen à faire dépend beaucoup du conteste dans le quelle on se trouve :)

– Pour un malade en ambulatoire: pas de diagnostic microbiologie, on donne un TRAITEMENT PROBABILISTE (que l'on évalue au fur et à mesure de l’évolution de l'état de santé du malade)

– Hospitalisation conventionnelle: ECBC, Hémoculture, Antigénurie (Pneumocoque, légionelle, ce sont les plus agressifs et ceux pour lesquelles,on met d'emblée sous antibiotique,après les prélèvements). L'antibiothérapie est la plupart du temps probabiliste.

– En réanimation: 2 notions à prendre en compte: les Germes y sont souvent plus résistants et le patient est affaibli donc on donne une antibiothérapie souvent double ou triple. Investigations plus agressive (on le traque):aspirations endrobronchiques, prélèvements «protégés» (= on descend dans le canal opérateur du fibroscope, une sonde dans laquelle est enferme une petite brosse,lorsque l'on est au niveau du foyer infectieux ,on ouvre la sonde et on fait sortir la brosse,on fait le prélèvement et on renferme la brosse qui du coup ne sera pas contaminée par le trajet du fibroscope et sera le plus représentatif possible du foyer infectieux ...)

c. Imagerie thoracique

La radiographie est la méthode faite en premier lieu,mais ce n'est pas l'examen le plus adapté, la tomodensitométrie nous apportera plus d'informations.

En imagerie thoracique ,on retrouve 2 grands syndromes en pathologie infectieuse :

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• Syndrome de comblement alvéolaire (SCA) (le plus fréquent) nommé aussi syndrome alvéolaire

Les alvéoles sont remplies de liquide inflammatoire et de cellules,à la place de l'air. Aspect d'opacité flou, car certaines alvéoles contiennent de l'air et d'autres du liquide inflammatoire,(ce qui donne un contraste à l'imagerie,entre l'air =non opaque et liquide=opaque )Il se caractérise par une atteinte des espaces aériens distaux, au cœur du lobule pulmonaire secondaire sur la radiographie.

Dans le cas du syndrome alvéolaire, il y a un bronchogramme aérien :(radiographie précédente) le trajet des bronches (pleines d'air). Les bronches ressortent par rapport au parenchyme car ce dernier est anormalement dense. C'est bien un problème du parenchyme et non des bronches.

On a une pneumonie franche lobaire aiguë, elle est homogène(toutes lesalvéoles sont pleines) et systématisée c'est à dire qu'elle suit la systématique/ledécoupage anatomique (soit à un poumon, soit à un lobe,ou à un segment) etnon rétractile. Toutes alvéoles sont remplies par des sécrétions, des cellules etdu pus (due aux macrophage,...)./!\ Ne pas confondre avec l'atélectasie (homogène ,systématisée mais rétractilecar du à un bouchon dans la bronche ,qui tire...)

• Syndrome interstitiel

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A gauche ,on a schématiser :le lobule pulmonaire secondaire ,avec le paquet broncho-alvéolaire qui rentre dansle lobule (,ce paquet est accompagné aussi de tissu conjonctif(TCif)).Il y a aussi du TCi f : entre les alvéoles et entre les lobules ;avec des veines et des lymphatiques entre les lobules (accompagné de TCif) .C'est ce TCif ,qui est à la fois : dans le lobule, interalveolaire et lobulaire ; qui va s'épaissir et parfois se fibroser ,ce qui donne cette image de syndrome interstitiel ( Il forme des images de réticulations et des micronodules ,zvec un aspect de ligne qui se croisent)

En TDM,(les 3 images du bas) plus l'image est fine, plus elle est nette (moins de phénomène de sommation ,on voit donc mieux le parenchyme pulmonaire.)

C. Tableaux cliniques

I. Bronchites aiguës du sujet sains

La bronchite aiguë du sujet sain n'est pas une pneumopathie infectieuse des voies aériennes inférieures. C'est une inflammation aiguë des voies de conduction, sans atteinte des alvéoles.(donc pas de perturbation des gaz du sang,ni de détresse respiratoire)

Épidémiologie : Fréquence de 10M/ an en France, ce qui peut avoir un retentissement économique en hiver. Rôle prédominant des virus: pas de traitement antibiotique (les antibiotiques c'est pas automatiques !)

Diagnostic clinique:– Signes fonctionnels: toux sèche douloureuse dans un premier temps ,puis expectoration, douleur

thoracique qui suit le trajet de la trachée et les grosses bronches– Signes généraux: température (« une fébricule »)– Examen clinique pauvre (il est normal), pas besoin d'examen paraclinique supplémentaire (inutile donc

se retenir!)

Évolution simple, traitement symptomatique, pas d'antibiotique ! (ne pas oublier que les antibiotiques peuvent dérégler le micro-biote intestinal, surtout chez l'enfant)

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II. Pneumopathies virales

Elles sont plus fréquente en pédiatrie.Essentiellement grippe saisonnière : A (pandémique), B (épidémique) et rarement C (cas sporadiques).

Diagnostic clinique:- Contexte épidémique, l'hiver- Signe extra thoracique: myalgie, asthénie..., parfois des éruptions cutanées- Fièvre élevée, au-dessus de 40°

Imagerie: Opacités bilatérales alvéolaire non systématisées

Le diagnostic se fait par isolement viral (si le patient est à l'hôpital): écouvillonnage pharyngé...,

Le pronostic est en général bon, mais les personnes qui ont des comorbidités respiratoire ou cardiologique ont plus de risque d'être hospitalisées. Il existe quelques cas de SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) chez l'adulte. Le SDRA ou « grippe maligne » est due à un œdème de la membrane alvéolaire qui empêche le passage de l'oxygène dans l’alvéole, on parle d'hypoxemie réfractaire.

III. Pneumonie aiguë communautaire (PAC)

Fréquence: 4 à 600 000 cas /an en FranceElles engendrent un certain coût,car 15 à 20% des patients qui en contractent doivent être hospitalisés.Gravité même chez les sujets sains

a. Différence entre bronchite et pneumonie ( /!\ QCM )

Bronchite Pneumonie

Signes fonctionnels Toux précédée d'une infection desVAS (rhinite virale par exemple)

Douleur thoracique, Pas d'infectiondes VAS initiale

Signes généraux Fébricule Fièvre > 37°8 (plus franche dans ce cas)

Examen Normal ou râles bronchiques Signes en foyer (crépitants)Tachycardie>100/min,

Polypnée > 25/min,éventuellement trouble de la

conscience et HTA

Localisation du foyer infectieux Voies de conductions Alvéoles pulmonaires(retentissement sur l'hématose)

Examen différentiel,dont le but et d'adapter la prise en charge (ambulatoire/hospitalisation/soins intensives...)

b .Critères d'hospitalisation des PAC

Les PAC s'opposent aux pneumopathies nosocomiales, elles se contractent dans le milieu de vie (elles étaientt chez elles)Signe de gravité: Il existe un score pour déterminer si oui ou non,il doit y avoir une hospitalisation : le score CRB (confusion (retentissement neurologique?)- respiratory(polypnée?) - blood pressure (hypotension?) )

Age: On estime que l'hospitalisation doit être faite s'il présente :– 1 facteurs de risque pour un âge >65 ans– 2 facteurs de risque pour un âge <65 ans.

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Les facteurs de risques sont les comorbidités : de types insuffisance rénale, diabète … qui rendent l'immunité moins performante.

Cas particuliers où l'hospitalisation est systématique (même si les critères précédents ne sont pas respectés):

– Pneumonie compliquée : pleurésie purulente (extension de l'infection qui était parenchymateuse va s'étendre vers la cavité pleurale et donc nécessite :ponction pleurale,et drainage) et les abcès (ou parenchyme nécrosé)

– Pneumonie d’inhalation: très fréquent chez les personnes âgées à cause de la maladie de Parkinson, des antécédents d'AVC, de la prise de sédatif qui entraînent un défaut du réflexe de déglutition. On s'attend àce que ça aille dans la bronche droite (car anatomiquement elle est plus verticale). Quelques fois nécessité de supprimé l'alimentation buccale.

– Contexte social ++: situation assez fréquente, inobservance thérapeutique prévisible par le comportement ou le tissu social de la personne.

1. Critères d'hospitalisation en réanimation

• Critères respiratoires:◦ polypnée > 30 /min◦ hypoxémie profonde (cyanose ou SpO2 < 90% sous oxygène)

- Nécessité d'une ventilation assistée, au début non invasive (VNI avec un masque externe) mais parfois cela ne suffit pas donc décision d'intubation oro-trachéale.- Atteinte radiologique bilatérale (plus de risque d'hypoxémie profonde avec detresse respiratoire)

• Critères systémiques:Signe de choc septique : hypotension artérielle, oligurie, acidose, thrombopénie, leucopénie, hypothermie (l'organisme est sidéré ,il n' a plus les capacité s pour faire de la température)

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d. Pneumonies particulières

3 formes de pneumonies en fonction du germe en cause

1) Pneumonie à pneumocoque (germe extracellulaire):

Pas de terrain prédisposé et pas de contagion interhumain (peut-être mis en chambre double), la mortalité est encore élevée. Rôle pronostic du délai de mise en route des antibiotiques => urgence

Tableau clinique: de pneumonie franche lobaire aiguë (PLFA)- Début brutal: dyspnée, douleur thoracique en coup de poignard, fièvre à 39°- 40°C (d’où le terme de « franche »)- Opacité alvéolaire systématisée (condensation) à l'imagerie, non rétractile (différent de l'atélectasie)

signe de la silhouette visible sur la radiographie de face.

Traitement des PAC :

– Antibiothérapie probabiliste– Principe: «couvrir» d'emblée ?

les 2 germes agressifs si détresse respiratoire (pneumocoque et legionelle)– Réévaluation obligatoire entre 48ième et 72ième heure– Durée 7 à 14 jours (moyenne 10j)– Privilégier la voie orale

Un seul antibiotique ne peut pas être actif sur tous les germes, tableau important

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2) Pneumonie atypiques ( bactérie intracellulaire)

Germes en cause: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Tableau clinique:

Début Contexte Atteinte VAS Signes extrarespiratoire

Imagerie Pronostic

PFLA brutal sporadique - - systématisée grave

P. Atypique progressif Épidémique(caserne

,internat ,école)

+ +(urticaire

,myalgie..)

Nonsystématisée

bénin

Diagnostic rétrospectif par sérologie

À connaître car la décision thérapeutique en dépend.

3) Pneumonie à Legionella pneumophila (léginellose, bactérie intracellulaire)

– Petites épidémies liées à la source de contamination: eau chaude– Le germe est un bacille gram +– Tableau clinique: le plus souvent grave, c'est une pneumopathie hypoxémiante touchant les poumons,

les voie digestives, il y a une atteinte bilatérale, un possible état confusionnel.

– Le diagnostic se fait par l'antigénurie à Legionelle.Pneumonie grave (atteinte bilatérale grave,avec signes digestives et syndrome de confusion)

– Le traitement doit être rapidement mis en place et constitue exclusivement d'antibiotiques à action intracellulaire: macrolide, fluoroquinolone.

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Si le traitement antibiotique ne marche pas, et que la pneumonie ne guérit pas, il peut y avoir plusieurs causes :– Germe résistant: on change alors de famille d'antibiotique– Patient non compliant– Complications de la pneumonie: pleurésie purulente, abcès du poumon(c'est comme un panaris,il faut

le drainer)– Autres complications de la pneumonie: infection / lymphangite site de perfusion– Erreur diagnostic: cancer du poumon/ embolie pulmonaire (et non pas une infection des voies

aériennes basses)

IV. Exacerbation de BPCO

Il y a emphysème des voies aériennes. C'est une maladie chronique des bronches.

Épidémiologie : 2M/an en France. Conséquences majeures pour le patient, à chaque exacerbation le patient perd du souffle.

Diagnostic : Critère d'Anthonisen– Dyspnée +/- majoration toux et expectoration– diagnostique d'une détresse respiratoire aiguë

Étiologie infectieuse:– Bactéries 50% : Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhalis donne

des tableaux cliniques plus sévères qu'avec les virus. Elles ne sont pas recherchées lors du diagnostic mais il faut les connaître.

– Virus : 20 à 30% : Influenzae, VRS, picornavirus– Le reste est mixte.

Prise en charge :– On réalise les gaz du sang pour avoir la PO2 et la PCO2 et on réalise également les examens

biologiques, une radiographie ou une tomodensitométrie.– Le traitement d'urgence se compose de l'oxygénothérapie +/- corticoïdes oraux (à utiliser +++ dans

l'inflammation aux éosinophiles des asthmatiques).

Critères d'hospitalisation: (idem pneumonie)– Signes de détresse respiratoire: signe de lutte (polypnée, tirage), signe de faillite (respiratoire,

neurologique, hémodynamique)– Incertitude diagnostique– Absence de réponse au traitement médical initial (extra-hospitalier, prescrit par le médecin traitant)– Sujet âgé– OLD: oxygénation de longue durée, chez les stades 4, l'antibiothérapie est automatique– Comorbidités– Absence de soutien a domicile

Pour le traitement antibiotique des exacerbations BPCO (on s'appuie sur les recommandations SPLF, AFSAAPS (ANSM) et SPILF 2010)

Pour classer les BPCO on utilise la spirométrie– Stade GOLD I et II: VEMS > 50% pas d'antibiotiques, sauf si purulence > 7 jours– Stade GOLD III : 30% < VEMS < 50% Antibiothérapie par Amoxicilline si expectoration purulente

colorée (verte, plus prédictive > jaune > non colorée, moins prédictive)– Stade GOLD IV: VEMS < 30% , Antibiothérapie systématique Amoxicilline + acide clavulanique

(ce choix vient du fait que si on a à faire à H.Influenzae ,il peut secréter des ß-lactamases donc on associe un inhibiteur de ces dernières:l'acide clavulonique)

L'antibiothérapie dure 7 jours.

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V. Pneumopathies nosocomiales

Opposée aux pneumopathies communautaires. Elles apparaissent après 48h d'hospitalisation.Elles se produisent 9 fois sur 10 sous ventilation mécanique.Souvent graves voire mortelles, ce sont des germes résistants sur un terrain déficient.

Le tableau clinique n'est pas spécifique: température, secrétions purulentes, hyperleucocytose, syndrome inflammatoire.

Diagnostic : nécessité d'une documentation bactériologique

Traitement curatif : antibiothérapie double, parfois triple, parentéraleTraitement préventif : hygiène des mains, utilisation raisonnée des ATB, asepsie des soins aux cathéters

VI. Pneumonies de l'immunodéprimé

Le patient peut être immunodéprimé suite à une greffe de moelle, pour des raisons médicamenteuses, une chimiothérapie, des anti-TNF alpha, des immunosuppresseurs ,...Ou pour maladie : VIH,...Ces pneumonies sont potentiellement graves. Elles sont à traiter en milieu hospitalier parfois dans des milieux protégés.A la radiologie, on a une image alvéolaire bilatérale +/- diffuse.

Petit exemple

Encore merci à Alex d'être venu m'aider pour ce cours, le champion du tournoi geek, je t'ai bien entraîné à jouer contre des faibles :pCoucou à Ludo, Lucas, Val, Jojo

Fini avec les mecs alors aux filles maintenant (le meilleur pour la fin )!Pour ma Jiji qui est enfin rentrée chez elle, pleins de bisous <3<3Et aussi Lulu, Elsa et le pikarchu :-)

Et pour Sonia qui va me corriger, vive la costagiaire !

Bon courage

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