Infections respiratoires bassesd’origine extra-hospitalières

Epidémiologie, sémiologie et diagnosticP.Germaud

2005

Généralités:• Grande fréquence

répartition: 92 % infections bronchiques, 8 % pneumonies, 400000 pneumonies/an dont 1/5 hospitalisées

• Connaître : Malade: épidémiologie, comorbidités, sémiologie Germes: résistances naturelles et acquises Antibiothérapie: spectre/pharmacodynamie/tolérance

• Ecologie : préserver les antibiotiques en évitant les antibiothérapies inutiles ou mal prescrites

IRB : les questions

• S’agit-il d’une infection respiratoire basse ?• Infection bronchique ou pulmonaire voire

pleurale ?• Antécédents du patient : âge, facteurs de risques ?• Signes de gravité ?• Hospitalisation ? • Examens complémentaires ?• Traitement, CAT ultérieure ?

PLAN :

• Bronchite aiguë• Surinfection bronchique de BPCO• Pneumonie• Abcès pulmonaire• Pleurésie purulente

BRONCHITES AIGUËS

• Etiologies : virus : Influenza (hiver), VRS (hiver), rhinovirus (automne, printemps), Parainflenza, coronavirus, adénovirus occasionnellement : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis…

• Surinfection bactérienne possible : H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus

Bronchites aiguës : diagnostic

• Diagnostic clinique : Fièvre, syndrome grippal +/- atteinte VAS Toux +/- expectoration muqueuse +/- Brûlures rétro-sternales, douleurs thoraciques

Examen normal ou râles bronchiques

BRONCHITE AIGUË

• Abstention d’antibiothérapie : Pas d’efficacité significative / placéboAbsentéisme professionnel non modifiéInduction de la résistance aux antibiotiques Effets indésirables…

• Traitements symptomatiques : antipyrétiques…corticoïdes inhalés à discuter pour toux résiduelle prolongée (hyperréactivité bronchique post infectieuse)…

• Education du malade, de son entourage pour éviter AB abusive et contagiosité

Surinfections bronchiques BPCO

• Toute exacerbation n’est pas d’origine infectieuse • Patients souvent colonisés par bactéries• Les germes et la fréquence des infections

dépendent de l’importance du SVO• Bactéries : H. influenzae, S. pneumoniae,

M.catarrhalis, puis S. aureus, BGN, pyocyaniques, Place virus, germes atypiques ?

Signes cliniques

• Critères d’Anthonisen (Ann Intern Med 1987)• Purulence expectoration (couleur, viscosité)• Volume expectoration• Majoration dyspnée• +/- infection VAS (sinusite), rare fièvre• Examen : râles bronchiques d’encombrement ou

bronchospasme

EXACERBATION BPCO : SIGNES DE GRAVITE

• Antécédents : comorbidités (cœur, foie, rein…) gravité syndrome obstructif : VEMS, dyspnée d’effort, nombre exacerbations / an (>3), hypoxémie,

• Hyperthermie, signes respiratoires : RR > 25, cyanose, tirage respiratoire, signes cardiaques droits, RC > 120, troubles conscience

• DEP < 100 ml/mn• BGA : PaO2 < 7,8 kPa, hypercapnie

Examens complémentaires

• NON, sauf si• Suspicion pneumonie (fièvre élevée…)

radiographie• Résistance aux antibiotiques : examen

expectoration • Signes de gravité = hospitalisation

Rx, BGA, biologie standard, voire examen expectoration…

INFECTIONS BPCO : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Causes d’exacerbations non infectieuses (40%) : insuffisance cardiaque gauche, arythmie, embolie pulmonaire, cancer,médicaments (bêtabloquants, dépresseurs respiratoires), allergie, irritants bronchiques,reflux gastro-oesophagien…

PNEUMONIES

• Etiologies courantes : pneumocoques (1er rang, 1ère cause mortalité), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, virus 20 à 25%

• Age>75 ans, comorbidités : pneumocoques, H. influenzae, S. aureus, BGN entérobactéries, Klebsiella pneumoniae, entérobactéries

• Pneumonies d’inhalation, mauvais état dentaire, obstruction bronchique : anaérobies

SIGNES SUGGESTIFS PNEUMONIE

• Signes d’infection respiratoire basse :• Fièvre > 37.8°, RC > 100/mn• toux +/- productive, • Dyspnée RR > 25, douleurs thoraciques• impression globale de gravité• Crépitants en foyer, syndrome condensation• Confirmation atteinte pulmonaire par

radiographie• Diagnostic étiologique probabiliste

Diagnostic étiologique probabiliste :

• Pour orienter l’antibiothérapie de première intention, on recherche les signes cliniques et radiologiques en faveur :

• Pneumonie typique (pneumocoques…)• Pneumonie atypique (mycoplasme, virus…)• Pneumonie à Legionella• Ces signes ne permettront pas toujours la

distinction

Arguments en faveur pneumonie typique à pneumocoques

• Début brutal : fièvre élevée, frisson solennel, douleur thoracique

• Expectoration rouillée• Herpès naso-labial• Syndrome de condensation• Infiltrat alvéolaire +/- systématisé

Pneumonie lobe inférieur droit

signe de la silhouette, bronchogramme aérique

Aspect moins typique

épanchement pleural parapneumonique

• Inflammatoire• Purulent

PEUMOCOQUES : RESISTANCES 1999

• Bactérie multirésistante responsable d’infection communautaire

• Modification PLP, différence de sensibilité selon la Bêta-lactamine

• 44 % souches PSDP• 26 % souches non sensibles amoxicilline• 17,1 % souches non sensibles céfotaxime• amoxicilline à 3g/j reste efficace actuellement

Mycoplasma pneumoniaemodèle pneumonie atypique

• Sujet < 4O ans• Contamination interhumaine• Tableau progressif, pseudogrippal, VAS, toux• Signes extra-pulmonaires:

ORL: pharyngite, sinusite, myringite bulleuse cutanés : morbiliforme, pétéchies, maculo-papulaire…digestif (hépatite…), cardiaque, neurologique…

• Biologie : agglutinines froides, anémie hémolytique, perturbations hépatiques, rénales

Opacités alvéolaires, intertitielles disséminées (parfois miliaire), épaississements parois bronchiques

Diagnostic : clinique

Autres éléments :

Résistance bêta-lactamines

Séroconversion x 4

IgG, IgM élevés (diagnostic tardif)

Cultures difficiles SP4 > 6 jours

PCR non standardisée

Pneumonie à Chlamydia

• Chlamydia psitacci : contage oiseaux• Chlamydia pneumoniae : interhumain10 % des pneumoniesClinique : progressif, pharyngite, voie rauque

toux résiduelleDiagnostic : culture écouvillonnage naso-

pharyngé postérieur, PCR, séroconversion

Pneumonie à Legionella• Contamination hydro-aérique d’origine communautaire

voire nosocomiale déclaration obligatoire

• 4ème rang, 2ème pour mortalité• Facteurs de risques : tabac, immunodépression…• Signes évocateurs : début brutal, signes cérébraux

(confusion…), digestifs (douleur, diarrhée), musculaires• Rx : foyers multiples alvéolaires, parfois arrondis• Biologie : lymphopénie, hyponatrémie, atteinte

hépatique/rénale, CPK élevés• Diagnostic : antigène urinaire, direct immunofluorescence,

culture BCYE, sérologie

TDM Thorax : infection à Legionella pneumophila 1

Pneumonie : diagnostic

• En l’absence de signes de gravité, le traitement est probabiliste

• Le seul examen complémentaire est le cliché du thorax

• Les bilans biologiques, en particuliers microbiologiques sont réservés aux formes graves (plus rares) et aux diagnostics différentiels

BILAN DIAGNOSTIQUE

• Indications : immunodéprimés, pneumonie excavée, échec antibiothérapie, gravité

• Mais ne pas retarder l’antibiothérapie probabiliste

• Bilan : NFS, CRP, urée, Pr, natrémie, BGA,hémocultures, +/- BH, CPK, agglutinines froides, antigène soluble urinaire Legionella, sérologies

• Discuter : ECBC, recherche mycobactéries, fibroscopie, ponctions pleurales

Pneumonies hospitalisées :études bactériologiques

Méthodes non invasives : hémocultures, antigènurie Legionella, Examen expectoration : direct germes, PN, peu de cellules épithéliales + cultures > 10 7 cfu/ml (pneumocoques, recherche mycobactéries…)

Ponction pleurale si épanchement suffisant

Méthodes de diagnostic invasivesfibroscopie bronchique

Brossage protégé : importance examen direct, cultures >10² CFU / ml(sensibilité : 55 %, spécificité : 80 à 90 %)

LBA : (> 90 ml injecté, qualité = rendement > 50 %) : direct > 5 % germes intracellulaires, cultures > 10⁴

( meilleure sensibilité, mais spécificité moins bonne)Aspiration bronchique :cultures > 10⁵

PNEUMONIE : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Tuberculose, parasitoses, germes opportunistes• Embolie pulmonaire• Cancer broncho-pulmonaire• Œdème pulmonaire cardiogénique ou lésionnel• Pneumopathies immuno-allergiques :

environnement, médicaments, Pneumopathie à éosinophiles

Tableau clinique de pneumonie résistante aux antibiotiques

Abcès pulmonaire

• Facteurs favorisants : éthylisme, diabète syndrome inhalation, stase bronchique (tumeur, corps étranger, bronchectasies), nécrose tissulaire (infarctus, traumatisme), infections dentaires, sinusiennes, conditions hygiène…

• Effet inoculum justifiant antibiothérapie initiale par voie IV

• Anaérobies > 50 % (Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Porphyromonas),

• Aérobies : cocci G + (streptocoques, staphylocoques), B.Gram -

Clinique

• Homme > femme, 50 ans• Terrain favorisant à rechercher• Foyer fermé (fort inoculum bactérien), vomique

(rupture de l’abcès dans une bronche), foyer ouvert

• Début progressif, hyperthermie + AEGToux, expectoration purulente, parfois abondante voire fétide, +/- douleurs, hémoptysies

• Crépitants +/- râles bronchiques

Aspect radiologique : abcès du poumonOpacité ronde, excavée, niveau liquide

Compléter le bilan:

• NFS (Augmentation PN), CRP• Rechercher dénutrition (albuminémie…), urée

ionogramme, glycémie• Discuter intérêt TDM• Hémocultures• Fibroscopie : cause favorisante (cancer, corps

étranger..), bactériologie (germes anaérobies et aérobies)

• +/- transpariétale• Bilan général

Pleurésies purulentes

Pleurésies purulentes : une urgence

• Antibiothérapie• Evacuer la plèvre• Kinésithérapie, état général, comorbidités

Germes isolés

½ : aérobies, prédominance Streptococcus (groupe milleri, pneumocoques…), Staphylococcus aureusBactéries Gram- : Klebsiella, E. coli, Proteus, H. influenzae, Pseudomonas¼ : anaérobies : Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas, Bacteoidesfragilis (rechercher porte d’entrée digestive) ¼ : association anaérobies + aérobies Attention Streptococcus groupe milleri et anaérobies

• Autres germes rares : Actynomyces, Eikenella corrodens

Diagnostic : difficultés

• Evolution en 3 phases : exsudative liquide clair (PNN20000/mm Collection plèvre épaissie, cloisonnement

• D’aspect « primitif » : rechercher inhalation, rupture oesophagienne, abcès sous phrénique, iatrogénie, traumatisme, bactériémie, immunodépression, cancer pulmonaire ou oesophage …

• Souvent complicant une pneumonie

Clinique

• Signes infectieux fréquents• Altération état général• Syndrome pleural

Radiologie

• Cliché thorax face et profil• Si diagnostic radiologique non évident

Echographie pleurale : Permet d’évaluer l’importance de l’épanchement, sa localisation, son cloisonnement et de guider ponction ou drainage

Place du TDM : épanchement cloisonné à plusieurs poches, difficile à évacuer, recherche lésion pulmonaire sous-jacente

TDM : une place prépondérante pour évacuer pleurésie purulente cloisonnée

Etude liquide pleural

• Exsudat• pH < 7,2 (non pathognomonique)• Glycopleurie : < 2,2 mmol/l ( 40 mg / l)• LDH > 3 x normale ( > 1000 UI)• PNN > 20000 / mm3• Etude bactériologique

Etude bactériologique

• Avant antibiothérapie, condition aseptie• Volume > 2 ml, éviter contact prolongé O2,

transport rapide au laboratoire > 2 heures, à 20 °C, ne pas mettre au froid

• Préciser les recherches spécifiques (anaérobies)• Examen direct + cultures dont milieu en

anaérobiose, cultures prolongées