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Infections ostéo-articulaires

Renaud Verdon

Unité de Maladies Infectieuses

CHU de Caen

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ensemencement synoviale

foyer infectieux

arthrite

rupture barrière « cutanée-synoviale »

réaction inflammatoiremédiateurs, enzymes PN, stress oxydatif

destruction cartilage, puis os (ostéo-arthrite)

séquelles

contraintes mécaniques

ARTHRITE

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foyer infectieux

ostéite (+/- arthrite) par contiguité

rupture barrière cutanée(fracture ouverte, infpost-opératoire)

destruction osseuse

séquelles

OSTEITE

ostéomyélite par voie hématogène

abcès intra-osseux, séquestre

infection contiguë(tr. vascularisation, diabète)

mauvaise diffusion antibiotique(PK défavorable, tr vascularisation)

délai+++

réponse inflammatoireélévation pression intra-médullairedévitalisationréaction scléreuse péri-séquestreostéogénèse

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Définitions/classification

a- définitions

- arthrite: infection de la cavité articulaire et de la synoviale

- ostéite: infection osseuse d’évolution chronique

- ostéo-arthrite: infection de l’os et de l’articulation adjacente

- ostéomyélite: infection osseuse d’évolution aiguë et d’origine hématogène (enfant)

b- classification:

- ostéomyélite hématogène (aiguë ou chronique)

- ostéomyélite secondaire à un foyer de voisinage: soit sur terrain sain, soit sur insuffisance vasculaire (aiguë ou chronique)

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Classification des ostéomyélites (ostéites)

Par voie hématogène

Par contiguité Sur trouble trophique

Age 1-20 ans

> 50 ans

> 40 > 50

Os Longs

Disque-vertèbres

Pieds, jambes, mandubule

pied

Facteurs associés

Trauma, bacteriémie

Chirurgie, plaie infectée

Diabete, neuropathie

Bacteries Staph. aureus or BGN

SCN

S. aureus

associations

S. aureus

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ARTHRITES SEPTIQUES AIGUES BACTERIENNES

1- Arthrites septiques/ arthrites réactionnelles.

- septiques: prolifération in situ de l'infection- réactionnelles: atteinte articulaire à médiation immunologique,

survenant au décours d'une infection par certains micro-organismes (C. trachomatis, Y. enterocolitica, S. flexneri, C. jejuni). Sujet HLA-B27 dans 2/3 cas.

2- Microbiologie- St. aureus +++- N. gonorrhoeae ++- Streptocoques- Bacilles Gram négatif- Pasteurella- Salmonella, Brucella

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Arthrites: Clinique/ Paraclinique

a- signes cliniques- mono-arthrites: 90 % (atteinte poly-articulaire: terrain rhumato, Gono).- articulations: genou, hanche, épaule. (doigts, pensez à morsure, Gono,

mycobactéries, virose)- douleur localisée, signes inflammatoires locaux, augmentation de volume

(épanchement), douleur accrue à la mobilisation, signes généraux.

b- signes paracliniques- signes biologiques non spécifiques d'infection- hémocultures (positive 30% cas)- ponction d'articulation (formule, direct positif 30% des cas)- culture du liquide articulaire (souvent négative si N. gonorrhoeae)- RX: augmentation de volume des parties molles, élargissement de l'interligne

articulaire, puis érosions des cartilages et pincement de l'interligne, lésions osseuses épiphysaires.

- recherche d'une porte d'entrée (MST)- épaule, hanche, intérêt de l'échographie

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Liquide évocateur d’arthrite septique

• Purulent• Leuco > 100000/mm3 et/ou > 90 % PN• Direct positif• Absence de micro-cristaux

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Atteintes dues à N. gonorrhoeae

Atteinte systémique: frissons, lésions cutanées (3-4 j), atteinte polyarticulaire.

Signes d’infection vénérienne éventuels. Hémocultures parfois positives, liq. artic souvent négatif. Plusieurs épisodes successifs possibles.

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Traitement

• - antibiothérapie:• • anti-staphylococcique méti-S (PéniM-

aminoside, FQ-rifampicine)• • anti-staphylococcique méti-R (vanco-

rifampicine ou fucidine ou fosfomycine)• • anti-gonocoque (ceftriaxone)• - immobilisation et prévention de la maladie thrombo-

embolique• - ponctions et lavages chirurgicaux répétés si

épanchement abondant et très purulents.

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Antibiotiques et diffusion osseuse

• Excellente diffusion ds l’os:– fluoroquinolones– acide fusidique– fosfomycine– rifampicine– pristinamycine– cotrimoxazole

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Ostéite chronique consécutive à une fracture ouverte ancienne

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ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (1)

1- Arthrites virales- tableau de polyarthralgie fébrile touchant les petites articulations- virus les plus fréquemment en cause:

rubéoleoreillonshépatite Bcertaines arboviroses tropicales (Chinkungunya, O’Nyong Nyong,

chronique 30 %)PB19

2- Arthrites mycobactériennes et fongiques- tableau d’arthrite chronique; diagnostic par ponction +/- biopsie synoviale- tuberculose- mycobatéries atypiques (M. kansasii, M. marinum,...), avec souvent

ténosynovite- champignons (rare): sporotrichose, Coccidioïdose, Candida albicans

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3- Maladie de Lyme (QS)

- mono ou polyarthrite chronique

- signes généraux peu marqués

- évolution par poussées sur plusieurs mois

- liq. articulaire peu spécifique, diagnostic par la sérologie

ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (2)

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Une forme particulière d’infection osseuse:ostéo-arthrite du pied diabétique

• physiopathologie du mal perforant plantaire:– Trouble métabolique: atteinte neuro / diminution

vascularisation– neuropathie périphérique

• troubles trophiques cutanés (hyperkératose, sudation, augmentation colonisation bactérienne)

• blessures non ressenties / retard cicatrisation– surinfection plaie / inoculation en profondeur : infections

tissus mous et/ou os: ostéo(arthrite) de contiguité– perte d’appui / remodelage voûte plantaire et effondrement

voûte plantaire / modification appui et nouvelle plaie

• test du contact osseux• traitement

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SPONDYLODISCITES - Microbiologie

- tuberculose (mal de Pott)

- brucellose

- pyogènes: St. aureus +++

St. coagulase négative

Bacilles Gram négatif

Streptocoques

Champignons (C. albicans)

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Signes cliniques et paracliniquesa- signes cliniques- syndrome infectieux- douleur localisée au rachis (horaire inflammatoire) avec ou sans

signes fonctionnels d'atteinte radiculaire, voire de compression médullaire

- ex. physique: douleur provoquée localisée, raideur segmentaire- porte d'entrée parfois lors de l'examen ou dans les antécédents

b- examens morphologiques- Rx standard: pincement du disque, lésions du corps vertébral

adjacent, géodes intravertébrales, fuseau ou opacité paravertébrale d'abcès. Retard par rapport à la clinique.

- IRM ou TDM: mêmes types d'image avec une sensibilité accrue et une meilleure précision des rapports avec les structures adjacentes (notamment compression de srtuctures neurologiques).

- scintigraphie au Technetium: hyperfixation précoce

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examens à visée étiologique

• tuberculose: IDR à la tuberculine, recherche de BK (expectorations, urines), RP

• recherche d'une brucellose: sérodiagnostic de Wright

• recherche d'un pyogène: hémocultures, ECBU, prélèvement d'une plaie cutanée, écho cardiaque à la recherche d'une endocardite

• si ces examens n'apportent pas rapidement un diagnostic étiologique sûr, ponction-biopsie sous scanner.

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Traitement (1)a- principes

- long: supérieur ou égal à 2 mois (en général, 3 mois)

- parentéral pendant le premier mois

- utilisant des antibiotiques à bonne diffusion osseuse

- immobilisation en coquille platrée et repos au lit au début du traitement

- surveillance de complications neurologiques et traitement neurochirurgical.

- antalgiques

compression médullaire avis neurochirurgicallaminectomie

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Traitement (2)

Exemples• tuberculose: quadrithérapie classique• brucellose: rifampicine-cycline• St. aureus méti-S:

péni M + aminosiderifampicine + fluoroquinolone (relais per os+++)

• St. aureus méti-R:vancomycine + rifampicine, ou fosfo ou ac. Fusidique

Evolution sous traitementamélioration en plusieurs semainescritères RX de guérison sont tardifs, avec condensation des lésions vertébrales, ostéophytose