Infections bactériennes et cirrhose alcoolique

Infections bactériennes et cirrhose alcoolique

Bacterial infections in alcoholic cirrhosisC. Silvain (Professeur des Universités, praticien hospitalier) *,C. Chagneau-Derrode (Praticien hospitalier)Service de gastroentérologie, hôpital de Poitiers, 350, avenue Jacques-Cœur, 86000 Poitiers, France

MOTS CLÉSCirrhose ;Alcool ;Infection bactérienne ;Ascite ;Traitementantibiotique

Résumé Les infections bactériennes sont des complications fréquentes et graves de lacirrhose alcoolique. Leur incidence chez les malades hospitalisés se situe entre 30 et 50 %.Les infections spontanées du liquide d’ascite, associées ou non à une bactériémie, lesinfections urinaires et les pneumopathies sont les infections bactériennes le plus souventrencontrées. Les infections spontanées du liquide d’ascite et les pneumopathies bacté-riennes ont le pronostic le plus sévère avec 30 à 40 % de décès. La survenue d’uneinfection bactérienne est un événement grave car elle est le témoin de la sévérité del’insuffisance hépatique, mais aussi un facteur aggravant le pronostic de la cirrhose. Lesinfections spontanées du liquide d’ascite sont dues essentiellement à des germes aérobiesà Gram– d’origine intestinale (60 à 80 %) surtout E. coli. La pathogénie de ces infectionsmet vraisemblablement en jeu un phénomène de translocation bactérienne et la coloni-sation de l’ascite se fait par voie hématogène. L’insuffisance hépatocellulaire sévère etdes protides intra-ascitiques bas sont les facteurs prédictifs de survenue de l’infection del’ascite. Les hémorragies digestives sont aussi un facteur prédisposant et l’infection estde plus un événement favorisant la récidive hémorragique liée à l’hypertension portale.Le traitement de l’infection active est une urgence et repose sur des antibiotiques nonnéphrotoxiques soit par voie intraveineuse (céfotaxime), soit par voie orale (fluoroquino-lone) chez les malades n’ayant pas d’encéphalopathie hépatique ou d’insuffisancerénale. La prophylaxie de l’infection est justifiée chez les malades ayant eu une premièreinfection du liquide d’ascite et chez ceux hospitalisés en particulier pour une hémorragiedigestive. Les germes responsables des septicémies sont identiques à ceux trouvés dansles infections du liquide d’ascite et leur traitement fait appel aux mêmes antibiotiques.Les infections urinaires sont surtout dues à E. coli et sont responsables de cinq à 15 % desinfections du liquide d’ascite et des septicémies. Les pneumopathies et les méningitessont dues au pneumocoque mais aussi à des bacilles à Gram–. La cirrhose n’est pas, en soi,un facteur de risque de tuberculose mais le diagnostic de tuberculose péritonéale doitêtre évoqué systématiquement devant une évolution atypique. Grâce au diagnostic et autraitement précoces, le pronostic des infections bactériennes sévères du cirrhotique s’estamélioré mais, à terme, seule la transplantation hépatique restaure des fonctionshépatiques normales et améliore la survie.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Silvain).

EMC-Hépato-Gastroentérologie 2 (2005) 307–318

www.elsevier.com/locate/emchg

1769-6763/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emchg.2005.07.003

KEYWORDSCirrhosis;Alcohol;Infection;Spontaneous bacterialperitonitis;Antibiotic therapy

Abstract Bacterial infections are frequent and severe complications of alcoholic cirrho-sis. Their in-hospital incidence rate fluctuates between 30 and 50%. Spontaneous bacte-rial peritonitis (SBP) with or without bacteremia, urinary tract infections and pneumoniaare the most frequent. SBP and bacterial pneumonia prognosis are the most severe (30 to40% of death). These bacterial infections are almost always seen in the setting ofadvanced liver disease. Organisms normally found in the gastrointestinal tract are thepredominant causative agents of SBP. The pathogenesis of these infections involvesbacterial translocation and ascitis is colonised from an episode of bacteremia. Severecellular insufficiency and low ascitis protid are predictive factors of SBP. Gastrointestinalbleeding is another predisposing factor and furthermore, infection predisposes to portalhypertension-related bleeding recurrence. Treatment of active infection is an emergencyand is based on non nephrotoxic antibiotics such as IV cefotaxime or oral fluoroquinolonesin patients with no encephalopathy or renal insufficiency. Antibiotic prophylaxis isjustified in patients recovering from a first spontaneous bacterial peritonitis episode oradmitted for variceal bleeding. Bacteremia is due to the same bacteria as spontaneousbacterial peritonitis and their treatment is based on the same antibiotics. Urinary tractinfections are mainly due to E Coli and are responsible for 5 to 15% of SBP and bacteremiacases. The causative germs of pneumonia and meningitis are pneumococcus but alsogram-negative organisms. When the SBP outcome is unusual the diagnosis of tuberculosimust be ruled out. Finally, early diagnosis and treatment have improved severe bacterialinfections prognosis in alcoholic cirrhotic patients but survivors of SBP should be conside-red for liver transplantation.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Les infections bactériennes sont des complicationsfréquentes et graves de la cirrhose alcoolique.1

L’incidence de ces complications infectieuses sesitue entre 20 et 50 % chez les malades cirrhotiqueshospitalisés.2 Les infections spontanées du liquided’ascite (ILA) associées ou non à une bactériémie,les infections urinaires et les pneumopathies sontles infections bactériennes le plus souvent rencon-trées.3 Les infections du liquide d’ascite et lespneumopathies bactériennes ont le pronostic leplus sévère avec 30 à 40 % de décès. L’infection duliquide d’ascite est la complication la plus fré-quente et la plus grave. Si la guérison de l’épisodeinfectieux est obtenue dans 80 à 100 % des cas, lamortalité hospitalière est d’environ 30 % en rapportavec des causes non directement infectieusescomme le syndrome hépatorénal, les hémorragiesdigestives, l’insuffisance hépatocellulaire termi-nale ou le carcinome hépatocellulaire.4 Ainsi, chezle malade cirrhotique, l’infection bactérienne estresponsable de plus de 25 % des décès.5 La présenceou la survenue d’une insuffisance rénale est leprincipal facteur prédictif de décès au cours del’hospitalisation chez ces malades.6 Les infectionsbactériennes sont trouvées chez 35 à 65 % desmalades cirrhotiques ayant une hémorragie diges-tive.7 Par ailleurs, il a été montré que l’infectionest un facteur pronostique indépendant de récidivehémorragique précoce après rupture de varicesœsophagiennes.8 Le pronostic à long terme restetoujours dépendant de la gravité de la maladie

sous-jacente devant faire discuter, chez certainsmalades, l’indication de la transplantation hépati-que. Chez les malades en attente de transplanta-tion, la fréquence des bactéries multirésistantesisolées dans les ascites infectées a augmenté aucours des dix dernières années pour atteindre prèsde 40 %. Chez ces malades, l’insuffisance rénalereste un facteur prédictif indépendant de morta-lité.9 La survenue d’une infection bactérienne estun événement grave car elle est le témoin de lasévérité de l’insuffisance hépatique mais aussi unfacteur aggravant le pronostic de la cirrhose.10 Lesinfections bactériennes du malade cirrhotique sontdonc des urgences diagnostiques et thérapeuti-ques. Les traitements, en particulier ceux des ILA,sont actuellement bien codifiés qu’ils soient cura-tifs ou préventifs. Grâce au diagnostic et au traite-ment précoces, le pronostic des infections bacté-riennes sévères du malade cirrhotique s’estamélioré mais il ne faut pas oublier qu’à terme,seule la transplantation permet de restaurer desfonctions hépatiques normales et d’améliorer lasurvie. Nous envisagerons successivement les ILA,les infections urinaires, les infections pleuropulmo-naires et les autres infections bactériennes moinsfréquentes.

Infections spontanées du liquided’ascite

Les ILA sont une complication sévère et fréquenteet surviennent chez environ 20 % des malades cir-

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rhotiques ayant une ascite et presque toujours chezles malades ayant une atteinte hépatique sévère.Plus de la moitié de ces infections est diagnosti-quée au moment de l’hospitalisation et le reste vasurvenir au cours de l’hospitalisation. Chez les ma-lades non hospitalisés, la prévalence de l’ILA estfaible, inférieure à 5 % avec une incidence dépen-dante de la concentration intra-ascitique en proti-des.

Germes responsables

Les ILA sont généralement dues à un seul germe quiest le plus souvent d’origine digestive.11 Des ger-mes sont isolés seulement dans la moitié des casmême lorsque les prélèvements pour les culturessont effectués au lit du malade. Les germes aéro-bies à Gram– sont les plus souvent isolés (60 à 80 %)surtout Escherichia coli (40 % à 70 %) suivi deKlebsiella (5 % à 15 %). Les ILA à cocci à Gram+ sontmoins fréquentes (5 à 20 %), surtout Streptococcuspneumoniae (5 à 15 %), autres streptocoques (5 à15 %) et staphylocoques (1 à 5 %).12 Les germesanaérobies et microaérophiles sont rarement encause (5 à 10 %).

Pathogénie

La survenue d’une ILA est liée à des facteurs géné-raux et à des facteurs locaux. Les facteurs systémi-ques dépendent des modifications immunes surve-nant au cours de la cirrhose favorisant d’une part lasurvenue de bactériémies et d’autre part l’absenced’élimination sanguine et ascitique des bactériespathogènes. L’origine hématogène de l’ILA est laplus vraisemblable. Étant donné le type de germemis en évidence, l’origine des germes est intesti-nale. Les bactéries intestinales passent à travers labarrière digestive par un mécanisme appelé trans-location bactérienne. Chez le rat cirrhotique, lestaux de translocation bactérienne sont élevés et lesont encore plus en cas d’ILA associée (45 à 88 %).13

Les facteurs associés à la survenue d’une transloca-tion bactérienne expérimentale sont la pullulationmicrobienne, l’hypertension portale, le choc hé-morragique, l’endotoxinémie, le déficit des méca-nismes de défense intestinaux, l’augmentation dela perméabilité intestinale et la malnutrition.14–16

Les germes à l’origine de la bactériémie vont per-sister plus longtemps dans le sang en raison d’unealtération du système monocytes-macrophages.17

Au cours de la cirrhose, il existe aussi une diminu-tion de la destruction des bactéries par les polynu-cléaires neutrophiles en raison d’une réduction del’activité opsonisante et du chimiotactisme asso-ciée à des taux de complément sérique abaissés. À

partir du sang circulant, les bactéries vont passerdans l’ascite grâce aux échanges constants de flui-des entre ces deux compartiments. Une fois dansl’ascite, les bactéries ne sont pas éliminées enraison d’une altération des défenses locales intra-ascitiques. La diminution de l’activité antimicro-bienne de l’ascite est corrélée aux taux intra-ascitiques de protides et de la fraction C3 ducomplément18 (Fig. 1). L’intestin est donc la prin-cipale source de germes, mais les infections urinai-res, pleuropulmonaires et des tissus mous peuventégalement être responsables d’ILA à bactéries àGram+.

Facteurs prédisposants

Les ILA surviennent presque toujours chez un ma-lade cirrhotique ayant une insuffisance hépatocel-lulaire sévère.11 La probabilité de survenue d’uneILA est de 11 % à 1 an et de 15 % à 3 ans.19 Lesvariables prédictives de survenue d’une ILA sont untaux de protides intra-ascitique inférieur à 10 g l–1,une élévation des taux sériques de bilirubine au-dessus de 25 mg l–1, une élévation de l’activitésérique des aspartate aminotransférases, unebaisse du temps de Quick et un mauvais état nutri-tionnel.19 Chez ces malades à risque, la probabilitécumulée d’avoir une ILA est respectivement de 21 %et de 29 % à 6 mois et 12 mois.20 L’incidence desbactériémies est particulièrement augmentée aucours et au décours immédiat des hémorragies di-gestives (65 % des cas). De plus, les infectionsaugmentent le risque de récidives précoces du sai-gnement.8,21 La fréquence des bactériémies estplus élevée lors des sclérothérapies de varices œso-phagiennes effectuées en urgence par rapport auxendoscopies urgentes sans geste associé.22 Lesponctions d’ascite sont exceptionnellement res-ponsables d’infection.

Manifestations cliniques et biologiques

CliniqueLes tableaux cliniques de l’ILA sont très variables,allant d’un tableau infectieux typique avec fièvre,frissons, douleurs abdominales, syndrome suboc-clusif à des formes asymptomatiques dans environ10 % des cas. La fièvre est à peu près constante etc’est le seul signe dans près de 50 % des cas.11 Dansles autres cas, la fièvre est associée à une aggrava-tion de l’insuffisance hépatocellulaire avecencéphalopathie hépatique, insuffisance rénale,hémorragie intestinale et choc septique.6 La plu-part des malades se plaignent de douleurs abdomi-nales diffuses avec une distension abdominale. Ce-pendant, les douleurs peuvent être localisées ou

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absentes, en particulier chez les maladesencéphalopathes. L’apparition d’une encéphalopa-thie, une altération de la fonction rénale ou unehyperleucocytose à polynucléaires neutrophilesdoit faire rechercher systématiquement une ILA. Lechoc septique est rapidement fatal en quelquesheures malgré un traitement adapté.

Biologie sanguineUne hyperleucocytose avec augmentation des poly-nucléaires neutrophiles est le plus souvent présentemais il peut exister une neutropénie.23 Une aug-mentation des taux sériques de bilirubine et unediminution du temps de Quick sont habituelles.11

Une insuffisance rénale le plus souvent fonction-nelle survient dans un tiers des cas.6 En cas d’infec-tion sévère sont souvent associées une acidose mé-tabolique, une hypoxie et une hypoglycémie.

Biologie de l’asciteDès que l’on suspecte une ILA, une ponction d’as-cite exploratrice doit être effectuée. De même,tout malade cirrhotique ascitique hospitalisé doitavoir une ponction d’ascite exploratrice dès sonadmission et répétée au 2e ou 3e jour en cas dedoute vu le risque augmenté d’ILA en cours d’hos-pitalisation. L’ILA se définit par un chiffre de poly-

nucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm3 et laprésence d’un germe. Cependant, même avec lamise en culture du liquide d’ascite au lit du maladedans des flacons à hémoculture, les cultures sontnégatives dans près de 50 % des cas d’ILA. Lesascites neutrocytiques à culture négative sontconsidérées équivalentes aux ILA et doivent êtretraitées de façon identique. La même bactérie estisolée dans l’ascite et dans le sang dans 30 à 40 %des cas.11 Dans près de 10 % des cas, on trouve uneculture d’ascite positive sans signe clinique, ni bio-logique d’ILA. Ces bactériascites sont liées à unpassage transitoire de bactéries dans l’ascite. Cesbactériascities réellement asymptomatiques évo-luent rarement vers l’ILA et ne justifient pas uneantibiothérapie.24 Cependant, il est recommandéd’effectuer un contrôle du liquide d’ascite à 48 à72 heures. Dans certains cas, le compte de polynu-cléaires neutrophiles ne peut être obtenu en ur-gence en dehors des heures ouvrables du labora-toire. L’alternative proposée pourrait êtrel’utilisation de bandelettes réactives qui ont unebonne valeur prédictivie positive.25 Chez les mala-des sans signe clinique d’infection et hospitaliséspour prise en charge d’une ascite réfractaire avecparacentèse programmée, la prévalence de l’ILAest inférieure à 4 %. Ainsi, dans cette population,

Figure 1 Pathogénie de l’infection du liquide d’ascite et des bactériémies chez le malade cirrhotique (ILA). BK : bacille de Koch.


on pourrait utiliser la bandelette pour dépisterl’infection sans mise en culture systématique duliquide d’ascite.26 Chez les autres malades, en casde bandelette positive après avoir effectué la miseen culture du liquide d’ascite, un traitement anti-biotique pourrait être proposé et en cas de résultatnégatif, un contrôle serait effectué. Cependant,cette attitude n’est actuellement pas recomman-dée et nécessite d’être validée.

Diagnostic différentiel

Il faut toujours évoquer le diagnostic d’ILA chez unmalade cirrhotique devant une fièvre, uneencéphalopathie, une insuffisance rénale sans fac-teur déclenchant évident ou un choc non lié à unehypovolémie. La survenue de douleurs abdominalesdoit faire rechercher systématiquement une ILA.Devant l’un quelconque de ces signes, il est néces-saire de faire des prélèvements sanguins et asciti-ques pour la cytologie et les cultures. Dans dix à15 % des cas, il peut s’agir d’une péritonite secon-daire liée à une infection intra-abdominale ou decontiguïté comme la perforation d’un organe creuxou de la vésicule ou une fuite au niveau d’unehernie ombilicale. Il faut suspecter une péritonitesecondaire devant un chiffre de leucocytes intra-ascitiques supérieur à 10 000/mm3, des protidesintra-ascitiques supérieurs à 10 g l–1. Le meilleurcritère en faveur étant l’isolement de plusieursgermes à la culture du liquide d’ascite avec laprésence de bactéries anaérobies.27 Un scannerabdominal est nécessaire dans cette situation pourrechercher la cause de cette péritonite.

Pronostic

Depuis le début des années 1990, il existe uneamélioration des taux de guérison de l’ILA passantde 50 à 87 % à 77 à 92 % et de la survie hospitalièrepassant de 38 à 74 % à 62 à 83 %24,28–32 Cetteamélioration du pronostic est liée au diagnosticplus précoce d’infection dès la présence de plus de250 polynucléaires neutrophiles dans l’ascite et àl’utilisation d’une antibiothérapie plus efficace,adaptée et non néphrotoxique. La réduction de ladurée de l’antibiothérapie et la possibilité de trai-tement par voie orale permettent également dediminuer les durées d’hospitalisation et ainsi deréduire les infections nosocomiales. L’insuffisancerénale est le plus fort facteur prédictif indépendantde la mortalité hospitalière.6 Les autres facteurssont le degré d’insuffisance hépatocellulaire éva-lué par le score de Child-Pugh ou par les tauxsériques de bilirubine et du temps de Quick,31 letaux de polynucléaires neutrophiles dans l’ascite,11

une hémorragie digestive récente8 et l’âge.6,31

Après la guérison d’un premier épisode d’ILA, laprobabilité de récidive de l’ILA est de 69 % à 1 an etde 74 % à 2 ans avec une probabilité de survie à 1 ande 38 %.33

Traitement

Dans le traitement de l’ILA, on considère le traite-ment de l’infection active, la prophylaxie secon-daire pour prévenir la récidive de l’ILA et la prophy-laxie primaire pour prévenir le premier épisoded’ILA.

Traitement de l’infection active (Fig. 2)L’ILA est une infection sévère nécessitant un trai-tement urgent. Il ne faut pas attendre le résultatdes cultures, l’identification du germe et l’antibio-gramme pour débuter l’antibiothérapie. Des hémo-cultures et un examen cytobactériologique des uri-nes doivent être pratiqués avant d’instituer letraitement.Dans un premier temps, l’antibiothérapie est

empirique en raison de la gravité de l’infection. Lesantibiotiques utilisés doivent diffuser rapidementdans l’ascite avec des concentrations intra-ascitessupérieures aux concentrations minimales inhibitri-ces des germes habituellement rencontrés commeles bacilles à Gram– et les cocci à Gram+ et enparticulier les streptocoques. En 1985, l’antibio-thérapie des infections sévères du cirrhotique s’estcomplètement modifiée,29 montrant que le céfo-taxime était plus efficace que l’associationampicilline-tobramycine avec des taux de guérisonde 86 % avec le céfotaxime sans aucun cas denéphrotoxicité comparé à 61 % avec l’associationampicilline-tobramycine avec 7 % de néphrotoxi-cité. À partir de cette date, le céfotaxime estdevenu l’antibiotique de référence du traitementdes ILA. Chez le malade cirrhotique, la demi-vied’élimination du céfotaxime est allongée, permet-tant d’utiliser des doses de 2 g en i.v. toutes les12 heures. Un traitement de 5 jours a une efficacitéidentique à celle d’un traitement de 10 jours.34

D’autres antibiotiques utilisables par voie i.v. etayant des taux de guérison comparables à ceux ducéfotaxime peuvent être utilisés : amoxicilline-acide clavulanique (amoxicilline : 1 g, acide clavu-lanique : 0,2 g toutes les six heures ; 85 % deguérisons),30 ceftriaxone (1 g toutes les 12 heures ;76 % de guérisons),35 céfonicide (2 g toutes les12 heures ; 94 % de guérisons).36 L’aztréonam (0,5 gtoutes les 8 heures) a été montré aussi efficace quele céfotaxime (1 g toutes les 6 heures) en termes deguérison, survie et tolérance mais il était responsa-ble de 15 % de surinfections à streptocoques. Il ne


doit donc pas être prescrit en première intention.28

De même, les aminosides ne doivent pas être utili-sés en raison de leur néphrotoxicité accrue chez lecirrhotique.Outre les traitements par voie parentérale, les

traitements par voie orale apparaissent égalementefficaces et permettent d’éviter une voie i.v.,porte d’entrée potentielle des infections hospita-lières. Dans une première étude non randomisée, lapéfloxacine par voie orale (400 mg 24 h–1) permet-tait la guérison de 87 % des épisodes d’ILA.37 Cetteétude était confirmée par Navasa et al.31 qui ontcomparé l’ofloxacine par voie orale (400 mg 24 h–1

et adapté à la fonction rénale) au céfotaxime parvoie i.v. (2 g par 6 heures et adapté à la fonctionrénale) avec une efficacité identique en termes deguérison (84 vs 85 % respectivement). La surviehospitalière était de 81 % dans chaque groupe.Outre la diminution du risque nosocomial, l’antibio-

thérapie par voie orale autorise un traitement enambulatoire, après la ponction d’ascite de contrôleà 48 ou 72 heures, afin de vérifier la normalisationde la cytologie. L’antibiothérapie par voie oralen’est cependant envisageable que chez les maladesn’ayant ni encéphalopathie, ni insuffisance rénale,ni choc, ni hémorragie digestive.La durée du traitement est controversée mais il

apparaît qu’un traitement de 5 jours est aussi effi-cace qu’un traitement prolongé de 10 jours et c’estla durée de traitement qui est actuellement préco-nisée pour le céfotaxime et une durée moyenne de7 jours pour l’amoxicilline-acide clavulanique eni.v. (1 g × 4 j–1) avec un relais oral possible après24 h et l’ofloxacine per os ou i.v. (200 mg × 2 j–1).38

Une ponction d’ascite exploratrice est effectuée 48à 72 heures après le début de l’antibiothérapie afinde vérifier que le chiffre de polynucléaires neutro-philes est inférieur à 250 mm–3 et l’antibiotique est

Figure 2 Arbre décisionnel. Suspicion d’infection spontanée du liquide d’ascite. PNN : polynucléaire neutrophile.


stoppé 2 à 3 jours après ce contrôle. Lorsqu’une ILAsurvient chez un malade ayant une antibioprophy-laxie par fluoroquinolones, les bacilles à Gram– etles streptocoques résistants sont les plus souventidentifiés39 et sont habituellement sensibles au cé-fotaxime. Les staphylocoques sont sensibles à lavancomycine.40

La survenue ou l’existence d’une insuffisancerénale étant le principal facteur prédictif de décèschez les malades ayant une ILA, il était particuliè-rement justifié de prévenir l’apparition de cetteinsuffisance rénale en cas d’infection. Dans uneétude prospective, randomisée, les malades ontété traités par céfotaxime seul ou associé à deuxperfusions i.v. d’albumine à la dose de 1,5 g kg–1 le1er jour et 1 g kg–1 le 3e jour. Dans le groupe depatients ayant reçu l’albumine, le taux d’insuffi-sance rénale était significativement diminué (10 vs33 %), ainsi que la mortalité hospitalière (10 vs29 %) et la mortalité à 3 mois (22 vs 41 %). Lesmalades ayant le plus bénéficié de cette perfusiond’albumine étaient ceux ayant une atteinte hépa-tique plus sévère et ceux ayant déjà une insuffi-sance rénale.41 En raison de ces résultats, la perfu-sion d’albumine selon le même schéma estrecommandée.38

Antibioprophylaxie de l’infection du liquided’asciteLa gravité du pronostic à distance et la fréquencedes récidives des ILA doivent faire envisager untraitement prophylactique. Ce traitement est indi-qué chez les malades atteints de cirrhose ayant unrisque élevé d’infection. On distingue la prophy-laxie secondaire pour les malades ayant guéri d’unpremier épisode d’ILA et la prophylaxie primairepour les malades n’ayant jamais eu d’ILA maisayant des facteurs de risque d’infection. Les ILAétant liées à des germes essentiellement d’origineintestinale, il est apparu rationnel d’utiliser desantibiotiques non absorbables ou peu absorbés per-mettant une décontamination sélective du tubedigestif.13 Une des premières études a été celle deRimola et al.42 dans laquelle les cirrhotiques traitéspar antibiotiques non absorbables (gentamycine+vancomycine+ nystatine ou néomycine+ colistine+nystatine) présentaient cinq fois moins de septicé-mies et d’ILA que les malades non traités. Actuel-lement, la norfloxacine est la fluoroquinolonerecommandée à la dose de 400 mg j–1.38 Cet anti-biotique assure une décontamination intestinalesélective avec une tolérance correcte chez le ma-lade cirrhotique. Sa diffusion systémique est faible,mais permet d’obtenir des concentrations plasma-tiques suffisantes pour s’opposer à la survenue debactériémies à entérobactéries.13 Dans les études

cliniques, la sélection de bactéries résistantes estrare, elles ne restent que transitoirement dans lesselles et ne donnent pas lieu à des infections systé-miques chez le malade porteur.13,42

Prophylaxie secondaireChez les cirrhotiques ayant guéri d’une ILA, lanorfloxacine (400 mg 24 h–1), comparée au placebo,diminue la probabilité de récidive des ILA à bacillesà Gram– (20 vs 68 %) sans différence pour les autresgermes.43 Dans cette étude comme dans les autresétudes d’antibioprophylaxie, pour un suivi soustraitement de 6 mois, la mortalité et la survenued’autres types d’infections n’étaient pas significa-tivement différentes. La survie à 5 mois était ce-pendant significativement améliorée dans la méta-analyse.44 Par ailleurs, cette prophylaxie parnorfloxacine a été montrée coût-efficace.45 Lesrecommandations actuelles sont une antibiopro-phylaxie secondaire avec la norfloxacine jusqu’àdisparition de l’ascite ou jusqu’à la transplantationlorsqu’elle est indiquée.

Prophylaxie primaireLe risque d’ILA est élevé chez les malades ayant desprotides intra-ascitiques inférieurs à 15 g l–1. Troisétudes ont montré une diminution significative dutaux d’ILA sans modification significative de l’inci-dence des infections extrapéritonéales et de lamortalité. Rolachon et al.46 ont montré que l’inci-dence des ILA était six fois moindre chez les cirrho-tiques traités par ciprofloxacine (750 mg une foispar semaine pendant 6 mois) par rapport aux mala-des non traités. Le traitement par norfloxacine(400 mg 24 h–1) durant l’hospitalisation des cirrho-tiques ascitiques diminue aussi significativementl’incidence des ILA.12 Dans une autre étude, lecotrimoxazole donné 5 jours par semaine pendant3 mois diminue significativement le risque d’ILA etde bactériémies.47 La prophylaxie primaire n’a pasété recommandée dans la dernière conférence deconsensus.38 Il serait cependant intéressant de ci-bler certains malades à très fort risque d’infectionmais également les malades en attente de trans-plantation pour lesquels, si le taux de protidesintra-ascitiques est inférieur à 10 g l–1, l’antibiopro-phylaxie est justifiée.Chez les malades cirrhotiques ayant une hémor-

ragie digestive, le risque d’infection étant élevé,une antibiothérapie apparaît justifiée.8 Les anti-biotiques utilisés sont soit la norfloxacine (400 mg ×2 j–1 pendant 7 jours) avec quatre fois moins d’in-fections dans le groupe traité,48 soit l’ofloxacine(400 mg j–1 pendant 10 jours) associé à l’amoxi-cilline-acide clavulanique (1 g) avant chaque en-doscopie effectuée pendant la période hémorragi-


que avec trois fois moins d’infections dans legroupe traité,49 soit avec la ciprofloxacine(200 mg j–1 pendant 10 jours) associée à l’amoxi-cilline-acide clavulanique (1 g j–1 pendant 10 jours)avec quatre fois moins d’infections dans le groupetraité.50 Une méta-analyse a mis en évidence uneréduction significative de l’incidence des infectionssévères ainsi qu’une augmentation significative dela survie à court terme.7 Le schéma recommandéest la norfloxacine à la posologie de 400 mg 12 h–1

pendant 7 jours.38

Septicémies

La prévalence des septicémies chez le malade cir-rhotique est de l’ordre de quatre à 20 % avec uneincidence moyenne de 4,5 % par an, soit cinq foissupérieure à celle constatée chez les malades hos-pitalisés non cirrhotiques.5,51 Quelle que soit l’étio-logie de la cirrhose, l’incidence est identique maiselle augmente en fonction de la gravité de la cir-rhose avec un taux de 17 % dans les cirrhosessévères.52 Dans plus de la moitié des cas, cettesepticémie survient au cours de l’hospitalisation.51

Les germes habituellement en cause sont identi-ques à ceux responsables des ILA. Il s’agit surtoutde bactéries à Gram– dans près de 75 % des cas.21

Une porte d’entrée urinaire, pulmonaire ou diges-tive est trouvée dans 30 à 60 %. La mortalité globaleest de 50 % avec une mortalité liée pour moitié à labactériémie et pour moitié à l’insuffisance hépato-cellulaire. La mortalité augmente en fonction de lagravité de la cirrhose avec un taux de près de 70 %dans les cirrhoses sévères.52

La fièvre est presque constante au cours desbactériémies et peut être isolée dans près de 50 %des cas.51 Devant l’apparition d’une encéphalopa-thie hépatique sans facteur déclenchant évident,d’une aggravation de l’insuffisance hépatocellu-laire ou d’un choc non dû à une hypovolémie, il fauttoujours rechercher une bactériémie et une ported’entrée infectieuse.Il existe le plus souvent une hyperleucocytose à

polynucléaires neutrophiles mais une leucopénie

n’est pas rare.23 Dès qu’une bactériémie est sus-pectée, il faut effectuer des hémocultures, un exa-men cytobactériologique des urines et une radio-graphie pulmonaire.Le traitement antibiotique doit être débuté dès

que l’infection est suspectée sans attendre le résul-tat des hémocultures. Il repose, comme pour lesILA, sur les céphalosporines de troisième généra-tion, les fluoroquinolones et l’amoxicilline-acideclavulanique. La durée du traitement n’est pasdifférente de celle des malades non cirrhotiques. Ilfaut rappeler que les aminosides ne sont pas indi-qués chez le malade cirrhotique. Une antibiothéra-pie est préconisée chez les malades cirrhotiquesayant une hémorragie digestive car elle permet deréduire le taux d’infections et la mortalité.53 Il aété montré que l’antibiothérapie par ofloxa-cine 12 h–1 en i.v. pendant 2 jours suivie de200 mg 12 h–1 per os diminuait significativement lerisque de récidive hémorragique en diminuant lesinfections bactériennes, mais sans amélioration dela survie.54 Le traitement retenu est la norfloxacineà la dose de 400 mg × 2 j–1 per os pendant 7 jours.38

Chez certains malades cirrhotiques, des infectionsà des germes résistants aux quinolones mais aussi àd’autres antibiotiques peuvent survenir en consé-quence à l’antibioprophylaxie. Chez les maladesayant une antibioprophylaxie de plus courte durée,le risque de bactéries résistantes est plus faible.55

Chez les malades ayant une infection par un germerésistant aux quinolones, la gravité de l’infectionn’est pas différente de celle liée à un germe sensi-ble et les germes restent sensibles au céfotaxime55

ou à l’amoxicilline-acide clavulanique.56

Infections urinaires

Leur prévalence est près de dix fois supérieure àcelle de la population générale. La répartition desgermes en cause ne diffère pas de celle des mala-des non cirrhotiques, E. coli étant le germe le plussouvent trouvé, vient ensuite Enterococcus faeca-lis.57 Cette infection urinaire serait à l’origine de 5à 15 % des septicémies,51 15 % des ILA5 et quelquescas isolés d’endocardites. Une prévalence plus éle-vée liée à l’âge et à la gravité de l’insuffisancehépatocellulaire est discutée.58 Dans une étuderécente,57 elles représentent 19 % des infections.Leur pathogénie, mal connue, pourrait faire inter-venir un trouble fonctionnel de la vidange vésicaledû à l’ascite. Elles sont souvent peu symptomati-ques, la fièvre étant le principal signe clinique. Letraitement n’est pas différent de celui des maladesnon cirrhotiques.

Points forts

Les infections du liquide d’ascite doiventimpérativement être traitées.Le céfotaxime peut être utilisé par voie in-

traveineuse à la dose de 2 g i.v. toutes les12 heures.La péfloxacine par voie orale à la dose de

400 mg 24 h–1 pendant 5 jours constitue unealternative en évaluation.


Complications infectieusespleuropulmonaires

Empyème

L’infection spontanée du liquide pleural, empyèmespontané bactérien, correspond le plus souvent àune infection d’un hydrothorax préexistant. L’in-fection est définie par un nombre de polynucléairessupérieur à 250/mm3 et par une culture positive oupar un nombre de polynucléaires neutrophiles supé-rieur à 500/mm3, ou un tableau clinique compati-ble.59 Une ILA n’est pas toujours associée.59 Lesgermes le plus souvent mis en évidence sont E. coliet Klebsiella pneumoniae.59 Le traitement reposesur l’antibiothérapie : ceftriaxone et/ou céfo-taxime et ampicilline ou amoxicilline-acide clavu-lanique.60 La gravité de l’empyème spontané bac-térien avec une mortalité hospitalière de 20 %59 etle risque de récidive doivent faire discuter la trans-plantation hépatique.

Pneumopathies

Chez les malades cirrhotiques non alcooliques, lesinfections pulmonaires ne sont pas différentes decelles observées dans la population générale. Chezle cirrhotique alcoolique, leur prévalence est esti-mée entre 6 et 10 %.3 Cette prévalence est proba-blement liée directement à l’alcoolisme. Le princi-pal germe responsable et associé à l’alcoolisme estle pneumocoque. Cependant le malade alcoolique,cirrhotique ou non, serait particulièrement exposéaux pneumopathies à bacilles à Gram– et notam-ment Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influen-zae et E. coli et ce, en raison de la forte prévalencede la flore Gram–. Ces pneumopathies nosocomialessont favorisées par l’intubation trachéale, le tam-ponnement œsophagien ou l’encéphalopathie hé-patique. La mortalité serait de 30 à 40 %, liée àl’alcoolisme et à la gravité de l’insuffisance hépa-tocellulaire.5 En raison de la fréquence des infec-tions à Haemophilus, l’amoxicilline-acide clavula-nique, voire le ceftriaxone doivent être préférés àl’amoxicilline seule ou aux macrolides.

Autres infections

Les méningites bactériennes sont rarement rappor-tées chez le malade cirrhotique même si l’alcoolest un facteur prédisposant. Les méningites à pneu-mocoque étaient décrites comme étant les plusfréquentes5 mais une étude récente61 trouve uneprédominance de bacilles à Gram–, surtout E. coli et

de Listeria monocytogenes. Chez les malades ayantun diabète associé à la cirrhose, une prédominanced’infection à Klebsiella pneumoniae a pu être miseen évidence.62 Le tableau clinique est dominé parun coma fébrile sans raideur méningée dans 30 %des cas. La sévérité du pronostic est liée au germecausal et à la sévérité de l’insuffisance hépatocel-lulaire avec une mortalité de 80 % de mortalité chezles malades ayant une cirrhose sévère.61 Commepour les autres infections, le pronostic est aussi liéà la rapidité du traitement. Dès qu’une méningiteest suspectée, après avoir effectué la ponctionlombaire, une antibiothérapie empirique doit êtredébutée. Étant donné les germes responsables, untraitement par ampicilline, associé à une céphalo-sporine de troisième génération, est recommandé.La prévalence des endocardites bactériennes

chez le malade cirrhotique n’est pas plus impor-tante que celle de la population générale.63 Dansune étude rétrospective, l’atteinte de la valve mi-trale était le plus souvent en cause et le germeétait le plus souvent un Staphylococcus aureus.64 Lepronostic était très sévère avec 80 % de décès.Les infections cutanées sont fréquentes, trou-

vées dans 12 % des cas.3 Elles sont liées à uneaugmentation du liquide interstitiel ou à une dis-tension des tissus cutanés et sous-cutanés. Lescocci à Gram+ sont le plus souvent en cause et untraitement antibactérien chez les malades cirrhoti-ques doit couvrir ces germes.La cirrhose, en particulier énolique, peut être

trouvée comme facteur favorisant de certaines mo-noarthrites ou oligoarthrites bactériennes. Les at-teintes du genou sont le plus souvent décrites. Dansles atteintes sternoclaviculaires, un abcès rétro-sternal peut être associé et un scanner thoraciqueest indiqué. Les germes mis en évidence sont sur-tout des streptocoques et Escherichia coli maisaussi plus rarement : Yersinia enterocolitica, Bru-cella mellitensis et Pasteurella. L’antibiothérapien’est pas différente que celle prescrite chez lemalade non cirrhotique. L’indication du drainagechirurgical peut être proposée chez certains mala-des.65,66

Tuberculose

Dans les études épidémiologiques, la cirrhose n’ap-paraît pas en tant que facteur de risque. L’alcoo-lisme est trouvé chez 20 à 40 % des malades tuber-culeux, mais fait partie intégrante des conditionssocioéconomiques, nutritionnelles ou géographi-ques liées à la tuberculose. Pour les péritonitestuberculeuses, la prévalence de la cirrhose varieentre 5 et 40 %.67 Le diagnostic de tuberculose


péritonéale est difficile car les signes cliniques etles caractéristiques biochimiques et cytologiquessont peu spécifiques. Le dosage de l’activité adé-nosine déaminase n’est pas un test assez sensiblechez les cirrhotiques pour le diagnostic de tubercu-lose péritonéale.68 Le « gold standard » reste laculture du liquide d’ascite ou du péritoine obtenupar laparoscopie. Cependant, plusieurs semainessont nécessaires pour les résultats des cultures,entraînant un retard au traitement. Le diagnosticdoit être évoqué chez le malade cirrhotique asciti-que avec une altération de l’état général, unefièvre persistante et une augmentation du chiffrede polynucléaires, supérieure à 500/mm3, sans pré-dominance de polynucléaires neutrophiles ne ré-pondant pas à l’antibiothérapie à large spectre.68

La réponse aux agents antituberculeux des maladescirrhotiques ayant une tuberculose péritonéale esthabituellement bonne. La posologie de l’isoniazideet de la rifampicine doit être adaptée à l’insuffi-sance hépatocellulaire avec un contrôle desconcentrations sériques.

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