Depistage cirrhose

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journées de DES Besançon mars 2013

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  • 1. Dpistage automatis de laDpistage automatis de la fibrose hpatique svrefibrose hpatique svre chez les patients hospitaliss:chez les patients hospitaliss: une exprience pragmatiqueune exprience pragmatique Mmoire DES dHpato-Gastro-EntrologieMmoire DES dHpato-Gastro-Entrologie 16 mars 201316 mars 2013 Laure LAVAILL, BESANCONLaure LAVAILL, BESANCON

2. IntroductionIntroduction La fibrose hpatique est unLa fibrose hpatique est un processus lent etprocessus lent et asymptomatiqueasymptomatique Ayant de lourdesAyant de lourdes consquences pronostiquesconsquences pronostiques 3. Evaluation de la fibrose hpatiqueEvaluation de la fibrose hpatique Gold standard = PBH, mais inconvnientsGold standard = PBH, mais inconvnients Nouveaux outils de dpistage de la fibroseNouveaux outils de dpistage de la fibrose hpatiquehpatique Biomarqueurs (FibroTestBiomarqueurs (FibroTest11 , Fibromtre, Fibromtre22 , Hepascore, Hepascore33 ,, etc.)etc.) Mesure de llasticit hpatique (FibroScan)Mesure de llasticit hpatique (FibroScan)44 1 Imbert-Bismut et al, Lancet 2001 2 Cals et al, Hepatology 2005 3 Adams et al, Clin Chem 2005 4 Sandrin et al, UMB 2003 4. Marqueurs non invasifs de FibroseMarqueurs non invasifs de Fibrose hpatiquehpatique Valids dans la plupart des affections chroniques du foieValids dans la plupart des affections chroniques du foie Deux tudes en population gnraleDeux tudes en population gnrale (1,2)(1,2) ont valu laont valu la prvalence de la fibrose hpatique laide de marqueursprvalence de la fibrose hpatique laide de marqueurs non invasifsnon invasifs MAIS: Aucune tude nest disponible chez des patientsMAIS: Aucune tude nest disponible chez des patients hospitalisshospitaliss Or:Or: La prvalence de facteurs de risque de maladie chronique du foieLa prvalence de facteurs de risque de maladie chronique du foie semble plus leve chez ces patients (alcool, surpoids et obsit)semble plus leve chez ces patients (alcool, surpoids et obsit) De nombreux tests biochimiques raliss couramment chez lesDe nombreux tests biochimiques raliss couramment chez les patients hospitaliss sintgrent dans des scores non invasifs depatients hospitaliss sintgrent dans des scores non invasifs de FibroseFibrose 1 Roulot et al, Gut 2011 2 Poynard et al BMC Gastroenterol 2010 5. But de ltudeBut de ltude Evaluer lintrt dun dpistage systmatiqueEvaluer lintrt dun dpistage systmatique automatis de la fibrose hpatique avanceautomatis de la fibrose hpatique avance A laide de trois scores biochimiques de fibroseA laide de trois scores biochimiques de fibrose gratuitsgratuits etet faciles daccsfaciles daccs (ne ncessitant pas de dosage ddi)(ne ncessitant pas de dosage ddi) APRIAPRI Fib-4Fib-4 FornsForns Dans une population de patientsDans une population de patients hospitalisshospitaliss, sans, sans affection hpatique pralablement connueaffection hpatique pralablement connue 6. Patients et mthodesPatients et mthodes Etude monocentrique, en intention de diagnostiquer,Etude monocentrique, en intention de diagnostiquer, chez tous les patients hospitaliss conscutivementchez tous les patients hospitaliss conscutivement entre le 1entre le 1erer juillet et le 30 septembre 2010 au Centrejuillet et le 30 septembre 2010 au Centre Hospitalier Rgional Universitaire de Besanon (France)Hospitalier Rgional Universitaire de Besanon (France) Ralise en deux tapes (rtrospective puisRalise en deux tapes (rtrospective puis prospective)prospective) Promotion institutionnelle (CHRU Besanon)Promotion institutionnelle (CHRU Besanon) Obtention de laccord du CPP Est II et de lANSMObtention de laccord du CPP Est II et de lANSM 7. Patients et mthodesPatients et mthodes Etape rtrospective (1)Etape rtrospective (1) Extraction de rsultats biologiques via un serveurExtraction de rsultats biologiques via un serveur informatique de rsultats (REXAL) entre le 1er juillet etinformatique de rsultats (REXAL) entre le 1er juillet et le 30 septembre 2010le 30 septembre 2010 A chaque patient correspond un NumroA chaque patient correspond un Numro dIdentification Patient ou NIP, et chaquedIdentification Patient ou NIP, et chaque hospitalisation un Numro CPAGE permettant dyhospitalisation un Numro CPAGE permettant dy rattacher les rsultatsrattacher les rsultats Exclusion des patients dcds, ayant sjourn enExclusion des patients dcds, ayant sjourn en Hpatologie ou tant dj porteur dune affectionHpatologie ou tant dj porteur dune affection hpatique connue (donnes PMSI)hpatique connue (donnes PMSI) 8. Patients et mthodesPatients et mthodes Etape rtrospective (2)Etape rtrospective (2) Calcul informatique des 3 scores de fibroses APRI, Fib-4Calcul informatique des 3 scores de fibroses APRI, Fib-4 et Fornset Forns Identification des patients avecIdentification des patients avec APRI 2APRI 2 (dfinissant(dfinissant Fibrose F4 daprs METAVIR) et parmi eux des patientsFibrose F4 daprs METAVIR) et parmi eux des patients avecavec Fib-4 > 3.25Fib-4 > 3.25 ( F3) et( F3) et Forns > 6.9Forns > 6.9 ( F2)( F2) Quand plusieurs calculs de scores disponibles: calcul duQuand plusieurs calculs de scores disponibles: calcul du ratio Nombre de test positif/Nombre total de tests:ratio Nombre de test positif/Nombre total de tests: ratio APRI positif, ratio Fib-4 positif, ratio Forns positif,ratio APRI positif, ratio Fib-4 positif, ratio Forns positif, et des valeurs minimale, maximale, moyenne etet des valeurs minimale, maximale, moyenne et mdiane de chaque testmdiane de chaque test Wai et al, 2003 Sterling et al, 2006 Forns et al, 2002 9. Patients et mthodesPatients et mthodes Etape rtrospective (3)Etape rtrospective (3) Aprs retour au dossier mdical, exclusion des:Aprs retour au dossier mdical, exclusion des: Cas jugs comme faux positifs au regard de lhistoire cliniqueCas jugs comme faux positifs au regard de lhistoire clinique et/ou de certaines valeurs biologiques (Thrombopnie svreet/ou de certaines valeurs biologiques (Thrombopnie svre < 10 G/L ou < 40 G/L avec une cause extra-hpatique< 10 G/L ou < 40 G/L avec une cause extra-hpatique identifie, affection hpatique aigu, rhabdomyolyse)identifie, affection hpatique aigu, rhabdomyolyse) Affections hpatiques chroniques connuesAffections hpatiques chroniques connues Patients dcdsPatients dcds Patients dj inclus dans un protocolePatients dj inclus dans un protocole Patients avec pacemaker/DAI (demande du CPP)Patients avec pacemaker/DAI (demande du CPP) Patients sous tutelle, curatelle ou sauvegarde de justicePatients sous tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice 10. Patients et mthodesPatients et mthodes Etape prospective (1)Etape prospective (1) Convocation par courrier (co-sign par lensembleConvocation par courrier (co-sign par lensemble des chefs des services concerns) des patientsdes chefs des services concerns) des patients satisfaisant les critres dinclusion en consultationsatisfaisant les critres dinclusion en consultation dHpatologiedHpatologie Examen clinique complet la recherche de facteurs de risque etExamen clinique complet la recherche de facteurs de risque et de signes cliniques daffection hpatique chroniquede signes cliniques daffection hpatique chronique Mesure de llasticit hpatique par lastographieMesure de llasticit hpatique par lastographie impulsionnelle ultrasonore (FibroScan, Echosens, France)impulsionnelle ultrasonore (FibroScan, Echosens, France) 11. Patients et mthodesPatients et mthodes Etape prospective (2)Etape prospective (2) FibroScanFibroScan Mdiane dlasticit (10Mdiane dlasticit (10 mesures valides)mesures valides) Validit: TDR > 50% et IQR >Validit: TDR > 50% et IQR > 40% de la valeur mdiane40% de la valeur mdiane Cut-offCut-off = 5,5 1,6 kPa: sujet sain= 5,5 1,6 kPa: sujet sain11 >7.65 kPa: Fibrose>7.65 kPa: Fibrose significativesignificative22 > 13 kPa: Cirrhose> 13 kPa: Cirrhose 2323 1 Roulot et al, J Hepatol 2008 2 Friedrich-Rust et al, Gastroenterology 2008 3 Gann-Cari et al, Hepatology 2006 12. Analyse statistiqueAnalyse statistique Variables quantitatives exprimes par leur moyenneSEVariables quantitatives exprimes par leur moyenneSE ou leur mdiane (IC 95%)ou leur mdiane (IC 95%) Estimation de la Valeur prdictive positive pour chaqueEstimation de la Valeur prdictive positive pour chaque score (APRI, Fib-4 et Forns)score (APRI, Fib-4 et Forns) Analyses univaries :Analyses univaries : , Student, ANOVA, rgression, Student, ANOVA, rgression linairelinaire Analyses multivaries : rgression linaire multipleAnalyses multivaries : rgression linaire multiple p significatif quand < 0.05p significatif quand < 0.05 13. Rsultats (1)Rsultats (1) Etape informatiqueEtape informatique Entre le 1Entre le 1erer juillet et le 30 septembre 2010: recueil dejuillet et le 30 septembre 2010: recueil de 88,806 prlvements sanguins chez 15,751 patients88,806 prlvements sanguins chez 15,751 patients Exclusions pour chec de concordance entre lesExclusions pour chec de concordance entre les diffrentes bases de donnesdiffrentes bases de donnes Calcul automatis de 10,035 APRI, 9,903 Fib-4 etCalcul automatis de 10,035 APRI, 9,903 Fib-4 et 1250 Forns chez 4,074 patients.1250 Forns chez 4,074 patients. 14. 4074 patients4074 patients Rsultats (2) Patients slectionnsRsultats (2) Patients slectionns 284 patients avec au moins une fois 2 tests concordants en faveur dune fibrose hpatique svre Exclusion de 372 patients mineurs (< 18 ans) et de 3418 patients avec APRI < 2, Fib-4 < 3.25 ou Forns < 6.9 160 patients suspects de fibrose hpatique svre sans faux positif vident 160 patients suspects de fibrose hpatique svre sans faux positif vident 124 Faux positifs exclus (60 patients avec thrombopnie svre ou secondaire une cause extra-hpatique, 56 patients avec hpatite aigu, 8 patients avec rhabdomyolyse) 101 patients convoqus par courrier 101 patients convoqus par courrier Exclusion de 40 patients dcds, 10 patients avec