Infections à CMV et Grossesse

V. Mirlesse - Service Médecine Fœtale

Institut de Puériculture et de Périnatalogie

CMV- Epidémiologie

• Prévalence des AC:– 40 à 50 % des femmes– Augmente avec : parité, contact jeunes enfants,

milieu défavorisé

• Risque de séroconversion en cours de grossesse:– Primo infection: 0,8 à 1,4 % des femmes

séronégatives– Risque de réinfection ou réactivation

CMV- Epidémiologie

• Transmission materno foetale– 40 % dans les primo infections– environ 3 % dans les réinfections

• Fréquence des infections congénitales:– 0, 7 % globalement– > 5000 femmes / an en France

Conséquences de l’infection Primo - Infection

Infection Secondaire

Transmission 30 – 50 % 3 % Séquelles 24.8 % 7.8 %

Surdité neuro-sensorielle

24.8 % 5.4 %

Surdité bilatérale

15 % 0

QI < 70 8.3 % 0 Autres séquelles

neuro 13.2 % 1.6 %

Décès 2.4 % 0

Fowler 1997

Risque de séquelles pédiatriques en fonction du terme de la primo infection

maternelle

• Premier trimestre : 35 à 45 %

• Deuxième trimestre : 8 à 25 %

• Troisième trimestre : 0 à 7 %

CMV et séroconversion

• Précision sur le terme de l’infection– Intérêt de l’étude de l’avidité des anticorps

• < 30 % infection de moins de 3 mois

• > 70 % : écarte une infection de moins de 3 mois

• Contrôle de la virémie maternelle– avant ponction

• Confirmation de l’infection fœtale– Amniocentèse pour culture virale et PCR– Après 6 semaines et pas avant 22 SA

CMV - Atteinte foetale

• Formes symptomatiques – Formes sévères– Atteinte précoce– Séquelles graves

• Formes asymptomatiques ou pauci symptomatiques:– Diagnostic délicat– Pronostic variable

Conséquences fœtales:

•Si symptomatique en anténatal (10%) : Décès 15%Séquelles neuro sensorielles : 50%

•Le plus souvent asymptomatiques (90%) et sans séquelles sauf… environ 10% troubles neuro sensoriels.

CMV- Epidémiologie

Infection CMV symptomatique

• RCIU

• Placenta épais

• Anses hyperéchogènes

• Oligoamnios

• Ascite, épenchement pleural, anasarque

• Microcéphalie

• Dilatations ventriculaires cérébrales

CMV- atteinte foetale

• Diagnostic sur LA

• Contrôle de virémie maternelle -

• Au moins 6 Sem après séroC maternelle

• PCR et culture virale

1992 - 1999

• 19 546 grossesses

• Séropositives: 8676 ( 44.6 % )

• Séronégatives : 10780 ( 55.4 % )

• Primo- infection récente 152 ( 1.4 % )

• Amniocentèse : 97

• Pas d’amniocentèse : 55

Modalités du diagnostic

prénatal• PCR et culture virale sont des outils

fiables

• Bonne VPP et VPN des deux techniques

si amniocentèse après 21 SA et au moins

6 semaines après l’infection maternelle

Valeur de la PCR comparée à la culture

• Sensibilité : 72.4 / 72.4 %

• Spécificité : 96.9 / 98.4 %

• VPP : 91.3 / 95.5 %

• VPN : 88.8 / 89 %

Détermination du pronostic de l ’infection foetale

• Terme de l ’infection

• Signes échographiques

• Signes biologiques

• Suivi échographique et biologique

• IRM

Infection CMV peu symptomatique

• Dilatation ventricules cérébraux

• Aspect “carré” des cornes ventriculaires

• Hyperéchogénicité périventriculaire

• Calcification des artères périthalamiques

• Kystes sous épendymaires

Images échographiques traduisant l’atteinte cérébrale à CMV :

• kystes sous épendymaires , volontiers multiples, bilatéraux, de petite taille ( non spécifiques )

• dilatation ventriculaire souvent modérée, plus par atrophie cérébrale que par sténose de l’acqueduc de Sylvius .

LESIONS CEREBRALES

• nécrose focale par destruction cellulaire puis réaction inflamatoire secondaire avec sclérose

• phénomènes de vasculite par atteinte les cellules endothéliales avec troubles de perfusion en aval et évolution sclérosante

• foyers de destruction cellulaire, nodules microgliaux

• vasculite, épendymite, sclérose calcifiée

Infection fœtale à CMV Signes biologiques

• Anémie

• Thrombopénie

• Elévation de GGT

• CIVD

• présence d ’une virémie fœtale et quantification

• Autres marqueurs d ’évolutivité

CMV- Prévention

• Pré-exposition :– Vaccin: En cours de recherche, virus vivant

atténué– Eviction?

• Post-exposition: – Information– Précautions d’hygiène– Prise en charge des infections maternelles

Modes de transmission

• secrétions oro pharyngées• secrétions uro-génitales• sang non déleucocyté• in utéro par l’intermédiaire d’une virémie

maternelle avec passage hématogène trans placentaire

• cellules du col utérin ou de l’endomètre• Urine, salive, secrétions du col utérin, sperme, lait .• Excrétion du virus et durée

CMV- Prévention

• Population exposée :– Mères d’enfants en crèche– Personnel de crèche, pédiatrie– Unités de greffe rénale

• Mode de transmission– Urine, salive, sécrétions rhino pharyngées– Sécrétions génitales, sang– Lait maternel

Possibilité de prévention ? Adler, 1996

39 Femmes non enceintes 11 : Conseils 11 : Conseils et aide

pratique 17 : Aucun conseil 14 Femmes enceintes

Conseils et aide

Séro-conversion maternelle 2 18 % 4 36 8 47 % 0

Conseils d’hygiène pour les personnes exposées et leur conjoints

• Ne pas sucer cuiller, tétine des enfants de moins de 3 ans

• Ne pas partager les affaires de toilettes avec les enfants de moins de 3 ans

• limiter le contact buccal avec les larmes ou la salive

• se laver soigneusement les mains avec de l’eau et du savon après chaque change ou contact avec les urines

CSHP 8 mars 2002

Prévention. Exp Clamart

• % de séroconversions avant 22 SA (excluant la période avant 12 SA)

• 95/96: 10/ 2804: 3,5/ 1000

• 99/2000: 1/ 1758: 0,57/ 1000 (p<0,04)

• 2001: 9/1046: 8,6/ 1000

Hypothèses théoriques sur l’échec apparent des mesures

de prévention

• Pas de conseils donnés aux pères

• Dilution de l’information

• Inefficacité des mesures

• Variations épidémiques

• Non observance

CMV- Prévention

• Connaissance du statut de début de grossesse?– sérologie initiale– Etude avidité des anticorps si nécessaire

• Repérage des séroconversions sur signes d’appel maternels ?

• Repérage des seuls fœtus infectés graves?

Imagerie et biologie fœtales peuvent elles toujours évaluer le pronostic ?

• Si l ’échographie et la biologie fœtale sont anormales : OUI

• Meilleure performance diagnostic si la séroconversion maternelle est connue

• et le statut fœtal analysé.

Détermination du pronostic de l ’infection foetale

• Terme de l ’infection

• Signes échographiques

• Signes biologiques / Real time PCR

• Suivi échographique et biologique

• IRM

Prévention tertiaire

• Traiter les séroconversions maternelles pour éviter la contamination fœtale?

• Traiter les fœtus infectés?

• Plurieurs axes de travail

• Plusieurs médicaments candidats.

CMV et préventionConclusions

• La peur de ne pas savoir faire face :

• aux situations inédites ,

• à la crainte du handicap,

• aux conséquences médico-légales potentielles.

CMV et grossesse

• Importance de l’information pour anticiper la prise en charge

• Les pistes thérapeutiques