Infections à Candida. O. Leroy Service de Réanimation Médicale et Maladies Infectieuses. CH...

Infections à Candida.

O. LeroyService de Réanimation Médicale et Maladies

Infectieuses. CH Tourcoing

Sommaire

Candidoses invasives ou viscérales• Sujet immunodéprimé

– Hématologie, Greffé, HIV

• Patient de réanimation médico-chirurgicale et de chirurgie digestive

Données épidémiologiques

• Candida sp. = 4ème micro-organisme isolé dans HC• HC positives d’origine nosocomiale:

– En globalité: Candida sp. = 6 à 11% – En milieu de réanimation: Candida sp. = 4,4%

• En réanimation, – Candidose viscérale = 2% des patients– Candidémies = 0.2% des patients

Données épidémiologiques

• Étude multicentrique italienne – 09/97 à 12/99• 32 centres hospitaliers• 616 candidémies

– 0,38/1000 admissions– 4,4 cas / 100 000 jours patients

• Facteurs de risque– Chirurgie = 56%– Réanimation = 45%

Tortorano AM et coll. J Hosp Infect 2002; 51:297-304

• Confusion dans la littérature

– Traitement prophylactique : traitement appliqué à une population de patients sans prise en compte des risque individuels dans le but de prévenir la survenue d’une mycose invasive

– Traitement préemptif : traitement préventif appliqué à un patient donné qui présente des risques élevés de développer une mycose invasive

– Traitement empirique : traitement appliqué à un patient suspect de présenter une mycose invasive, mais sans aucune confirmation microbiologique, histologique ou sérologique

– Traitement curatif : traitement instauré chez un patient qui présente une mycose invasive prouvée

Définition des termes employés

Définition des termes employés

• Dans cette revue:

– TT prophylactique: prévention chez un patient à risque

– TT probabiliste: patient suspect d’être infecté sans preuve

– TT curatif de certitude: patient présentant une infection « prouvée » sur des arguments cliniques, radiologiques, histologiques et/ou microbiologiques

Sujets immunodéprimés

• Définition des infections

• Épidémiologie et facteurs de risque

• Explorations et stratégies diagnostiques• Traitement (Consensus Juin 2004 pour les neutropéniques)

Définitions des mycoses invasives

EORTC en 2002

Patients atteints de cancer ou receveurs de cellules souches hématopoïétiques

• Infection prouvée

• Infection probable

• Infection possible

Ascioglu S et al. Clin Infect Dis 2002;34: 7-14

Mycose prouvée

• Présence de levures ou de filaments à type de levures à l’examen histo-cytologique d’une biopsie ou aspiration à l’aiguille à l’exception des prélèvements muqueux

OU

• Culture positive d’un prélèvement obtenu de manière aseptique d’un site stérile ET anomalies cliniques ou radiologiques évoquant une infection (excepté les urines et les muqueuses)

Clin Infect Dis 2002; 34:7-14.

Mycose probable ou possible

Infection probable = Présence d’au moins• 1 critère lié à l’hôte

ET• 1 critère microbiologique

ET• 1 critère clinique majeur (ou 2 mineurs)

Infection possible =

Présence d’au moins• 1 critère lié à l’hôte

ET• 1 critère microbiologique

OU• 1 critère clinique majeur

(ou 2 mineurs)

Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

• Neutropénie (< 500 PNN/mm3, > 10 j)• Fièvre > 96h malgré une ATB à large spectre appropriée chez

un patient à risque élevé• Température >38°C ou < 36°C ET 1 élément suivant

– Neutropénie > 10 j dans les 60 j précédents– Agents immunosuppresseurs dans les 30 j précédents– Mycose invasive prouvée ou probable lors d’une neutropénie

antérieure– SIDA symptomatique– GVH (>= grade 2) ou GVH chronique extensive– Corticothérapie > 3 semaines dans les 60 j précédents

Critères liés à l’hôte


Critères microbiologiques

• Cultures positives à Candida sp.:– 2 uro-cultures positives en l’absence de sonde

urinaire

• Examen direct positif à Candida sp.:– Présence de Candida sp. à l’examen direct des

urines en l’absence de sonde urinaire


Critères cliniquesDoivent être en rapport avec le site du prélèvement

positif et l’épisode en cours

• Lésions nodulaires sans autre explication

• Choriorétinite ou endophtalmie

• Candidose hépatosplénique– Multiples lésions en cocarde, périphériques et de petite taille

dans le foie ou la rate retrouvées en écho, scanner ou IRM– Élévation des phosphatases alcalines– Aucun critère microbiologique n’est nécessaire


Facteurs de risque des candidoses invasives de l’immunodéprimé

Facteurs communs à tous les patients• Présence d’un KT veineux central +/- alimentation

parentérale

• Antibiothérapie à large spectre

• Mucite

• Longue durée de la neutropénie

Facteurs de risque plus spécifiques

• En hématologie– Colonisation à Candida sp. (> 10 colonies et > 2sites)

• Patients allogreffés– Bactériémie, infection à CMV, technique de greffe, utilisation

d’antiviraux à large spectre

• Transplantation hépatique– Technique chirurgicale (cholédoco-jéjunostomie), ré-

intervention, infection à CMV

• Patients VIH– Taux de CD4

Explorations complémentaires: « microbiologiques »

• Hémocultures +++

• Prélèvements orificiels: étude de la colonisation

• Prélèvements « tissulaires »: biopsie, ECBC, LBA, ECBU…

• PCR: en cours d’étude

• Anticorps et antigénémie candidosique– Validité diagnostique mal définie!!!

• Chez immunodéprimé, hors VIH, candidose hépatosplénique ou disséminée chronique– Syndrome inflammatoire, élévation des PAL– Échographie, scanner ou IRMN abdominale

• Chez le patient VIH, candidose oesophagienne– Endoscopie digestive avec biopsie

Explorations complémentaires: « explorations invasives et imagerie »

Stratégie diagnostique en hématologie

Hypo ou hyperthermie

• Réalisation d’hémocultures

• Si positive = candidémie

Dosage des phosphatases alcalines x 2 / semaine en sortie d’aplasie

• Normal = surveillance• Élévation = Imagerie abdominale

– Multiples lésions en cocarde, périphériques, de petite taille dans le foie ou la rate = candidose hépatosplénique ou candidose disséminée chronique

Stratégies thérapeutiques

• Antifongiques disponibles• Traitement des candidémies du neutropénique

– Traitement avant connaissance exacte de la souche– Traitement documenté

• Traitement des candidoses viscérales :– Candidose hépatosplénique = candidémie– Candidose oesophagienne = candidémie– Autres sites = cf. non immunodéprimé (?)

• Traitement probabiliste des infections fongiques…– Fièvre du neutropénique

Antifongiques disponibles

• Amphotéricine B (Fungizone ®) 0,5 à 1,5 mg/kg/j• Dérivés lipidiques

– AmB liposomale (Ambisome®) 3 à 5 mg/kg/j

– AmB lipid complex (Abelcet®) 5 mg/kg/j

• Azolés– Fluconazole (Triflucan®) 400 à 800 mg/j

– Itraconazole (Sporanox®)

– Voriconazole (Vfend®) 6 mg/kg/12 h à J1 puis 4 mg/kg/12 h

• Caspofungine (Cancidas®) 70 mg J1 puis 50 mg / j

créatininémie < 1,5 fois la normale

Fungizone® IV1 mg/kg/j

OUI

≥ 2 traitements néphrotoxiques ?

NON

Cancidas® OU AmBisome® 3 mg/kg/j

créatininémie ≥ 1,5 fois la normale

Traitement des CI : après isolement d’une levure et avant identification de l’espèce

Neutropénique

Conf Consensus Juin 2004

Traitement après identification de l’espèce de Candida spNeutropénique

Candida Triflucan®-R ou -SDD

Triflucan® IV 6 mg/kg/jRelais per os dès que

possible


créatininémie > 1,5 fois la normale

Fungizone® IV 1 mg/kg/j

Relais par Vfend® oral si infection controlée

Cancidas® IV 50 mg/j OU Ambisome® IV, 3 mg/kg/j OU, si C.krusei Vfend® 12- 6

mg/kg/j

Candida Triflucan®-S

> 2 traitements néphrotoxiques

NON OUI


Traitement curatif de certitude:

Durée de traitement• Candidémie = 15 jours après la dernière HC+ et

la négativation des signes cliniques

• Candidose hépato-splénique = Disparition ou calcification des lésions

• Endophtalmie = 6 semaines de TT

• Indications thérapeutiques:– Fièvre chez neutropénique débutant > 7j de PNN < 500/mm3

et persistant > 72h après début ATB à large spectre– Fièvre débutant > 10j de PNN < 500/mm3

• Distinction fondamentale:– Sujets à risque aspergillaire prédominant

• Hématologie et transplantation pulmonaire

– Sujets à risque de candidose prédominant• Autres immunodéprimés

Traitement probabiliste: Propositions du groupe de travail lillois

Fonction rénale normale ET [0 molécule néphrotoxique ou absence de greffe médullaire programmée]Amphotéricine B 1 mg/kg/j

Atteinte rénale (créatinine > 25 mg/l), ou greffe médullaire programmée ou > 1 molécule néphrotoxique (ciclosporine, foscarnet, vancomycine, aminosides, cisplatine, pentamidine) Ambisome 3 mg/kg/j ou Abelcet 5mg/kg/j Caspofungine Attention au voriconazole (Pb FDA ? + Mucor mycose)

Traitement probabiliste: Patients à risque d’aspergillose

Traitement probabiliste: Patients à risque de candidose

• Absence de TT antérieur par azolé– Fluconazole 800 mg J1, puis 400 mg/j

• Antécédents de TT antérieur par azolé– Fonction rénale normale et 0 molécule néphrotoxique et absence de

greffe médullaire programmé

• AmB 0,6 mg/kg/j (1mg/kg/j si C. glabrata ou krusey)– Atteinte rénale préexistante ou > 1 mol néphrotoxique ou greffe

médullaire programmée:

• Dérivé lipidique de l’Amb: AmB-L 3mg/kg/j, ABLC 5mg/kg/j

• Intérêt potentiel de la caspofungine



OUI

≥ 2 traitements néphrotoxiques ?

NON




Neutropénique


Traitement probabiliste: Propositions du groupe de travail

Durée de traitement

• A évaluer au cas par cas– Sortie d’aplasie ou pas

– Suspicion d’aspergillose ou pas

– Situation clinique…

Prophylaxie primaire. Données de la littérature

• Hématologie (a)– Méta-analyse de 24 études (14 LA, 10 greffe)

– Diminution des infections fongiques

– Pas d’impact sur la mortalité

• Greffe d’organe– Transplantation pulmonaire = risque aspergillaire

– Transplantation hépatique = risque candidosique• Intérêt du fluconazole et de l’AmB-L

• Efficacité de l’AmB ???

(a) B M J 1997; 314 : 1238-44

Indications

• Allogreffe de moelle– De la greffe à la prise de greffe

• Transplantation hépatique– Pendant 1 mois, après la greffe

Prophylaxie primaire : Propositions du groupe de travail lillois

Modalités• Absence de TT antérieur par azolé

– Fluconazole 400 mg/j (enfant 12 mg/kg/j)

• Antécédents de TT antérieur par azolé– Fonction rénale normale et 0 molécule néphrotoxique (???)

• AmB 0,6 mg/kg/j – Atteinte rénale préexistante ou > 1 mol néphrotoxique

• Dérivé lipidique de l’Amb: AmB-L 3mg/kg/j, ABLC 5mg/kg/j

• Intérêt ??? de la caspofungine et du voriconazole (??? Mucor)

Prophylaxie primaire : Propositions du groupe de travail lillois

Influence du voriconazole

• Etude multicentrique nord-américaine– Sujets greffés de moelle: comparaison des patients

avec « aspergillose » vs. « zygomycose ou fusariose »

– 41 cas vs. 229 aspergillose

– Facteurs associés avec zygomycose ou fusariose:• Utilisation antérieure de voriconazole OR = 24.0• Atteinte sinusienne OR = 7.4

Park RJ et al. ICAAC 2004 Abstr M-666

Candidémies et candidoses viscérales des patients de réanimation médico-

chirurgicale ou de chirurgie viscérale

• Données épidémiologiques

• Modalités thérapeutiques– Traitement curatif

– Traitement empirique

– Traitement prophylactique

Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30: 662-678

Traitement curatif

• Indications = isolement de Candida sp. dans un prélèvement issu d’un milieu stérile– Culture positive issue d’un site stérile (sauf l’urine)

– Examen microscopique positif (LCR, biopsie osseuse)

– Examen histologique positif dans un échantillon tissulaire

• Recommandations– Groupe de travail lillois (à partir des recommandations IDSA 2000)

– IDSA 2004

– Conférence de Consensus Paris Juin 2004

Modalités du traitement curatif (I)

• Patient stable et sans TT antérieur par azolé– Fluconazole 800 mg J1, puis 400 mg/j

• Patient instable et/ou souche de sensibilité inconnue et/ou TT antérieur par azolés– En général: amphotéricine B à 1mg/kg/j– Patient avec insuffisance rénale (créatinine > 25mg/l ou clairance

< 25ml/min.) ou avec > 1 TT néphrotoxique: dérivés lipidiques d’AmB :

• Abelcet® à 5mg/kg/j ou Ambisome® à 3 mg/kg/j• Place de la caspofungine et du voriconazole à définir

Stratégie thérapeutique: Candidémie (II)

• Première adaptation thérapeutique dès la connaissance de l’espèce de Candida sp. responsable :– C. albicans, C. tropicalis, et C. parapsilosis (A1)(A1) selon que le patient est

stable ou instable• Fluconazole à 800 mg à J1, puis 400 mg/j,

• AmB-D (0,6 à 1 mg/kg/j), AmB-L (3 mg/kg/j) ou AmB-LC (5 mg/kg/j)

• Place pour la caspofungine ou le voriconazolePlace pour la caspofungine ou le voriconazole

– C. glabrata, C krusei :• AmB-D à 1 mg/kg/j (B3) (B3) ou AmB-L 5 mg/kg/j ou AmB-LC 5 mg/kg/j

• Voriconazole IV à 6 mg/kg/12 h à J1 puis 4 mg/kg/12 h

• Place pour la caspofunginePlace pour la caspofungine

– C. lusitaniae :• Fluconazole à 800 mg à J1, puis 400 mg/j (B3)(B3)

Stratégie thérapeutique: Candidémie (III)

• Dès que la sensibilité de la souche responsable est connue

– Adaptation définitive du traitement

– AmB-D ou ses formulations lipidiques, voriconazolevoriconazole, caspofunginecaspofungine, remplacés, si cela est possible, par le fluconazole (B3)(B3)

– Relais oral rapide pour le fluconazole et le voriconazole

• Caspofungine = Choix valable de traitement initial (A-I) • Autres choix proposés

– Patient cliniquement stable, sans TT antérieur par azolé:• Fluconazole ( > 6mg/kg/j)

– Patient cliniquement instable, souche sensibilité inconnue:• Amphotéricine B deoxycholate (> 0,7mg/kg/j)• Formulation lipidique d’AmB

– ABLC 5mg/kg/j– AmB- Liposomale 3 à 5 mg/kg/j

• Fluconazole (800mg/j) + AmB-D (0,7mg/kg/j)

Candidoses viscérales et candidémies: IDSA 2004

D’après Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2004;38: 161-89



Tt. antérieur par azolé ?

Triflucan® IV12 mg/kg/j

OUI NON

Tt. antérieur par azolé ?

OUI



NON

Fungizone® IV 1 mg/kg/jOU Triflucan® IV 12 mg/kg/j

Non neutropénique


Traitement après identification de l’espèce de Candida spNon neutropénique

Candida Triflucan®-R ou -SDD

Triflucan® IV 6 mg/kg/jRelais per os dès que

possible


créatininémie > 1,5 fois la normale

Fungizone® IV 1 mg/kg/j

Relais par Vfend® oral si infection controlée

Cancidas® IV 50 mg/j OU Ambisome® IV, 3 mg/kg/j OU, si C.krusei Vfend® 12- 6

mg/kg/j

Candida Triflucan®-S

Hémocultures positives• TT curatif impératif chez tous les patients avec > 1 HC +• Modalités thérapeutiques = celles exposées• Retrait de tous les KT vasculaires, si possible (BII)• Durée de TT (AIII)

– = > 2 semaines après dernière HC+ et résolution des signes cliniques• Si échec après une semaine de TT par AmB ou Fluco:

– Remplacement par des formulations lipidiques de l’AmB, la caspofungine ou le voriconazole

– Utilisation possible d’associations– Avis d’experts impératif

• Examen ophtalmologique +++ (endophtalmie = TT prolongé)• Surveillance de tous les patients > 3 mois

Candidurie (I)• Candida sp. dans les urines =

– Contamination– Colonisation– Infection urinaire primaire ou secondaire à une

dissémination hématogène…

• 692 patients avec Candida sp. dans les urines (a)– 7 avaient des HC positives à Candida sp.

• L’isolement urinaire de Candida sp. n’est jamais en tant que tel une indication à un TT curatif

Kauffman CA et al Clin Infect Dis 2000;30:14-18

Candidurie (II)• Indications limitées aux situations suivantes:

– Candidémie associée– Pyélonéphrite

• Sujet diabétique avec insuffisance rénale, nécrose papillaire, uropathie obstructive

• Bilan lésionnel Rx. confirmant la suppuration locale

• Drainage chirurgical associé impératif

– Candidurie asymptomatique chez un patient à risque (BIII)• Greffon rénal

• Neutropénie

• Procédure urologique invasive

• Enfant de petit poids de naissance

Candidurie (III)• Modalités thérapeutiques = celles exposées, mais:

– Pas de diminution des doses en cas d’insuffisance rénale– Pas d’utilisation des formulations lipidiques

• Durée de TT:• 2 à 6 semaines en cas de pyélonéphrite• Avis d’experts pour les autres indications

• Drainage chirurgical des suppurations• Autres circonstances:

– Candidurie asymptomatique chez un patient non à risque• Abstention thérapeutique (D III)

– Fièvre isolée et candidurie• Recherche d’une candidémie et/ou d’une suppuration locale• Si négativité des explorations: diagnostic de colonisation vésicale

Isolement de Candida sp. au niveau de l’arbre respiratoire inférieur (I)

• Au vu des études histologiques, la pneumonie à Candida sp. primitive est exceptionnelle (a)

• Cet isolement peut être le témoin (b)– D’une vraie pneumonie au cours d’une candidémie– D’une simple colonisation trachéo-bronchique

• Affirmer la pneumonie à Candida sp. sans HC+ ou confirmation histologique = erreur (BIII) ©

(a) El-Ebiary M et al. AJRCCM 1997;156:583-90(b) Azoulay E et al. Réanimation 2001; 10: 323-328© Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30: 662-678

Isolement de Candida sp. au niveau de l’arbre respiratoire inférieur (II)

• Seuls les patients avec HC + seront donc traités =

– Patients avec candidémie et localisation pulmonaire

– Modalités thérapeutiques = Candidémie

• Dans les autres cas, isolement = colonisation – Abstention thérapeutique de rigueur– Prise en compte pour un éventuel TT probabiliste

Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal: Généralités (I)

• Prise en compte des isolats dans des prélèvements adéquats:– Per-opératoire, ponction sous contrôle Rx.– Culture de liquide péritonéal

• Au cours des perforations digestives – Incidence d’isolement de Candida sp. = 33%

• Appendiculaire (3,5%), GD (64%), Grêle (53%), Colo rectale (24%)

• Communautaire (32%) vs. Nosocomiale (45%)

– Conséquences• Augmentation durée de VA, durée de séjour, mortalité (OR = 11,5)

Sandven P et al. Crit Care Med 2002;30: 541-7

Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal: Indications (II)

• Perforations digestives associées avec

– Lésion néoplasique, TT chirurgical tardif (> 24h/ perforation)

– Perforation secondaire, AEG, patient instable, échec TT antibactérien

– Sujet sain traité précocement si documentation mycologique et échec d’un traitement antibactérien usuel

• Pancréatite aiguë nécrosante: systématique si isolement +• Dialyse péritonéale

– Si isolement de Candida sp pur ou prédominant + sepsis

– Ablation du KT sans instillation intra-péritonéale

Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal (III)

• Modalités thérapeutiques identiques à celles des candidémies (C3)

• Durée de traitement comprise entre 2 et 3 semaines

• Dans les autres situations, isolement de Candida sp =– Colonisation

Isolement de Candida sp. au niveau du LCRIndication thérapeutique impérative

• TT de référence = – AmB (1mg/kg/j) + flucytosine (Ancotil®) (25mg/kg/6h)– Sensibilité à la flucytosine à déterminer +++– Durée minimale de TT = 4 semaines

• Place du fluconazole, des formulations lipidiques d’AmB, du voriconazole (+) et de la caspofungine (-):– Avis d’experts +++

• Administration intra ventriculaire (Shunt, réservoir d’Omaya) non recommandée

Arthrites, ostéites, médiastinites à Candida sp.

• Prise en compte des isolats dans des prélèvements adéquats:– Per-opératoire, ponction

• Débridement et/ou drainage chirurgical +++• TT = AmB (1mg/kg/j) pendant 2à 3 semaines puis

fluconazole• Durée totale de TT:

– 6 semaines en absence d’atteinte osseuse– 6 à 12 mois en cas de lésion osseuse

• Avis d’experts si Candida sp. R au fluconazole

Endocardites à Candida sp.

• Prise en charge médico-chirurgicale– Remplacement valvulaire précoce

• TT = AmB (1mg/kg/j)– Intérêt potentiel des formulations lipidiques

• Durée de TT– > 6 semaines post-opératoires– Prophylaxie de 2 ANS pour certains (fluconazole,

voriconazole): Avis d’experts

Endocardites à Candida sp.

• Intérêt des associations nouvelles– AmB liposomale (4g) + caspofungine (50 mg/j – 8

semaines) puis caspofungine (100 mg X 3/semaine – 12 semaines)

– 1 cas d’EI native à Candida sp. : guérison sans chirurgie…

• Mais attention…– 1 cas EI prothétique à Candida sp.

• Caspofungine + Remplacement valvulaire

• Localisation cérébrale évolutive secondaire…

Jimenez-Exposito MJ. Clin Infect Dis 2004;39:e70Prabhu RM. Clin Infect Dis 2004; 39: 1253

Traitement probabiliste• Actuellement, aucune indication formelle +++• Mais, chez un patient présentant

– un syndrome fébrile inexpliqué et – résistant aux antibactériens utilisés de façon optimale

il existe des circonstances où le diagnostic de candidose viscérale ou de candidémie peut être évoqué

• 3 types d’arguments peuvent être utilisés pour le Dg:– Analyse de la colonisation fongique– Analyse des facteurs de risque– Arguments sérologiques

Traitement probabiliste :Colonisation fongique (I)

Valeur diagnostique de la colonisation fongique / survenue d’une candidémie ou candidose viscérale

•Wey et coll (Arch Intern Med 1989;149:2349-53)

• Colonisation = facteur de risque de candidémie (OR=10,37)

• Pittet D et al. (Ann Surg 1994; 220: 751-758)• 29 patients de réanimation chirurgicale• Étude de la colonisation

• Nombre de sites colonisés• Index de colonisation: Nb de sites colonisés/étudiés

Traitement probabiliste :Colonisation fongique (II)

Sensibilité Spécificité VPP VPN

> 2 sites 100 22 44 100

> 3 sites 45 72 50 68

IC > 0,5 100 69 66 100

Pittet D et al. Ann Surg 1994; 220: 751-758.

Traitement probabiliste:Colonisation fongique (III)

• « Critiques » du travail de Pittet– 8/18 patients colonisés > 2 sites n’ont jamais développé

d’infection sévère à Candida sp.– 2 patients avec colonisation = 2 sites ont fait une

candidémie

• Remarque des mycologues lillois– « l’index de colonisation ne sera sans doute pas

utilisable comme méthode de routine dans les grands hôpitaux »….

Traitement probabiliste:Facteurs de risque

• De nombreux facteurs ont été isolés:– Neutropénie*– Antibiothérapie à large spectre*, hémodialyse*– Immunodépression, diabète, corticothérapie– KT V centraux*, KT urinaires, ventilation mécanique– Transfusion sanguine massive– Durée de séjour en réanimation– Alimentation parentérale

* = Indépendant en multivariée

Traitement probabiliste:Arguments sérologiques (I)

• Détection des antigènes et anticorps anti-mannanes– 43 patients avec candidémie ou candidose viscérale (?)– 150 sujets témoins supposés sains (don du sang)

Sensibilité Spécificité VPP VPN

Antigène 40% 98% 85% 84%

Anticorps 53% 94% 72% 87%

AG + AC 80% 93% 78% 93%

Sendid B et al. J Clin Microbiol 1999;37:1510-7

Traitement probabiliste:Arguments sérologiques (II)

45 patients avec HC+ à Candida sp.

• Sérologie prise en compte = < 15 j et jour HC+– Sensibilité AG = 53%, AC = 44%, AG+AC = 69%

• Sérologie réalisée avant l’HC +– 18/45 patients ont AG+AC positif– Sensibilité = 40%

Yera H et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:864-870

Traitement probabiliste:Arguments sérologiques (III)

• Détection des antigènes et anticorps anti-mannane

– Validité diagnostique difficile à évaluer au vu des données actuelles

– « If such results are replicated in other laboratories, possibly Candida serology testing can be revived »

– Recherche couplée AG-AC par ELISA• Intérêt à confirmer (Conférence de Consensus)

Traitement probabiliste:Données de l’étude NEMIS (I)

• 4276 patients en 2 ans dans 6 services Réa-chir– 25% patients non opérés = patients médicaux ?

• 42 épisodes de candidémie (0,98/100 admissions)– 1 chez les patients non opérés

• Analyse statistique monovariée et multivariée

Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 177-186

Traitement probabiliste:Données de l’étude NEMIS (II)


Facteurs Candidémie /1000j RR p

KTVC

Hémodialyse

Chirurgie

Alimentation parentérale

1,23

2,79

1,22

2,04

8,1

2,6

8,7

3,8

0,04

0,02

0,03

< 0,001

Traitement probabiliste:Données de l’étude NEMIS (III)


Facteurs Candidémie /1000j RR p

Colonisation à Candida sp.-Urines- Selles- Les 2

Traitement antifongique

1,62

1,34

1,35

0,9

1,6

1,4

1,1

0,6

NS

NS

NS

NS

Traitement probabiliste:Données de l’étude NEMIS (IV)


Facteurs RR p

Traitement antifongique

Insuffisance rénale aiguë

Nutrition parentérale

Acte chirurgical

0,3

4,2

3,6

7,3

< 0,001

< 0,001

< 0,001

0,05

Analyse multivariée

Traitement probabiliste: Propositions thérapeutiques (I)

Un TT curatif peut être instauré en présence des 4 éléments suivants :

1. Une fièvre inexpliquée et résistante à un TT antibactérien2. 1 facteur de risque majeur ou 1 majeur et 2 mineurs

• Sont considérés comme majeurs, les éléments suivants neutropénie < 500/mm3 pendant plus de 10 jours consécutifs antibiothérapie à large spectre ayant duré au moins 6 jours perforation digestive persistante hémodialyse

• Sont considérés comme mineurs les éléments suivants : alimentation parentérale cathéter veineux central corticothérapie

Traitement probabiliste: Propositions thérapeutiques (II)

3. Une colonisation fongique– Touchant > 2 sites non contigus

• bouche, trachée, urines, selles, aisselles.

– Recherche de colonisation 1 fois par semaine, en présence d’un sepsis.

4. Présence d’un taux sérique d’AG candida et/ou d’AC anti-Candida à un taux significativement > / taux d’entrée.

– Un dosage sérique initial, de référence, à l’admission, des AG et AC doit être réalisé chez tout patient admis en réanimation pour une durée de séjour prévisible > 48 heures

– un nouveau dosage sérique des AG et AC doit être réalisé en cas de sepsis inexpliqué.

Traitement probabiliste: pPropositions thérapeutiques (III)

• Si le traitement est instauré de façon probabiliste et urgente, le clinicien doit a posteriori faire la preuve du bien fondé de sa démarche. – Si les prélèvements microbiologiques éliminent une

colonisation fongique touchant 2 sites non contigus– Si le taux sérique d’AG de candida et/ou d’AC anti-

Candida n’est pas significativement > / entrée– Une désescalade avec arrêt du traitement antifongique

s’impose.

Traitement prophylactique

• Opposition des experts à l’emploi d’une prophylaxie systématique pour TOUS les patients de réanimation

• La prophylaxie est réservée aux patients présentant à la fois:– une perforation digestive persistante

– > 1 facteur de risque majeur (neutropénie, ATB large spectre > 6j, hémodialyse)

– > 2 facteurs de risque mineurs (alimentation parentérale, KT veineux central, corticothérapie)

• Le fluconazole (400 mg/j) est proposé

Conclusion

• Données très incomplètes• Intérêt potentiel des nouveaux antifongiques peu

toxiques• « Danger » potentiel des nouveaux antifongiques

– très chers (500 à > 1000 Euro / j)– Modification « écologique »

• Intérêt des propositions rationnelles…TSVP

Exemple d’ordonnances « limitatives »

AmB ABLC AmB-L Caspo Fluco Vorico

Pas de TT antérieur par azolés

TT antérieur ET fonction rénale normale

TT antérieur ET fonction rénale anormale

X

X

X

X

X X

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Infections à Candida. O. Leroy Service de Réanimation Médicale et Maladies Infectieuses. CH...

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