FMC TOURCOINGle 15/12/09

« Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée »

Dr N Talbodec

Dr B Mesnard

Service d'Hépato-gastro-entérologie CH Tourcoing

Cas cliniqueCas clinique Mr P 58 ans Cs pour AEG + douleurs abdominales

chroniques Cs de façon épisodique... (dernière cs

2005) ATCD = HTA. Tabac occasionnel.

Alcool = 50 à 60g/j Clinique : débord hépatique à bord

tranchant, perception du pôle inf de la rate,CVC abdominale. Petits angiomes stellaires pré-thoraciques.

BiologieBiologie

NFS : Hb normale. Plaquettes 95 000/mm3 B Hep : TGO (ASAT) à 1,5 N TGP (ALAT)N

Gamma GT 5 N Bili N TP 61% Albuminémie = 32 g/l

Diagnostic évoqué ?Diagnostic évoqué ?

Cirrhose compenséeCirrhose compensée

Arguments cliniques ?Arguments cliniques ?

Diagnostic :arguments cliniques?Diagnostic :arguments cliniques?

Dureté du foie Angiomes pré thoraciques CVC SMG

Arguments biologiques?Arguments biologiques?

Diagnostic : arguments Diagnostic : arguments biologiquesbiologiques

↓ TP Thrombopénie Perturbation du bilan hépatique

Principales causes de cirrhose ?Principales causes de cirrhose ?

Principales causes de cirrhose Principales causes de cirrhose

Alcool +++Alcool +++ Syndrome métabolique (NASH)Syndrome métabolique (NASH) +++ VHB, VHC +++VHB, VHC +++ Hémochromatose génétique ++Hémochromatose génétique ++ Hépatites AI / CBP + Causes rares (Wilson, α antitrypsine, Budd-

Chiari...)

Examens biologiques nécessaires Examens biologiques nécessaires au diagnostic de cirrhose non au diagnostic de cirrhose non compliquée, préalable à la cs compliquée, préalable à la cs d'hépatologie?d'hépatologie?

Tests sanguins:Tests sanguins:variations recherchéesvariations recherchées

NFS

Paramètres hépatiques

EDP

Thrombopénie, leuco-neutropénie,

macrocytose

Augmentation

Bloc βγ, hypoalbuminémie

Tests sanguins:Tests sanguins:variations recherchéesvariations recherchées

TP Gly, chol, TG Ferritinémie

CSS Sérologies VHB VHC

Diminution Augmentation > 300 μg/l H

>200 μg/l F > 45% positives

Quel autre examen (non biologique) est également nécessaire au diagnostic de cirrhose non compliquée, au préalable à la cs d'hépatologie ?

Echographie hépatiqueEchographie hépatique

Foie dysmorphique, contours bosselés ? Parenchyme hépatique, nodule ? Veine porte, voies de dérivation? Taille de la rate ? Ascite ?

Concernant Mr PConcernant Mr P

Sérologies VHB VHC négatives

Glycémie et bilan lipidique normaux

Ferritinémie 760 μg/l CSS = 75%

Diagnostic étiologique de cette Diagnostic étiologique de cette cirrhose compensée ?cirrhose compensée ?

Cirrhose mixteCirrhose mixte

alcool + probable hémochromatose

Le patient arrive en consultation spécialisée avec ce diagnostic de CIRRHOSE COMPENSEE MIXTE (alcool + hémochromatose)

Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?

1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique

2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose

3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités

4) Initier la surveillance

Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?

1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique

2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose 3)Discuter du traitement spécifique et de

la prise en charge des co-morbidités 4) Initier la surveillance

Echographie abdominaleEchographie abdominale (si non réalisée en ville) = modification morphologique du foie, contours bosselés, dilatation VP, SMG, voies de dérivation etc...

FOGDFOGD = VO ? Muqueuse en mosaïque ? ...

Soit le diagnostic est retenu sur la concordance des éléments cliniques, biologiques, échographiques et endoscopiques

Sinon, en l'absence de certitude diagnostique,quel autre examen est nécessaire...?

Ponction biopsie hépatiquePonction biopsie hépatique

La confirmation diagnostique repose sur la PBH sauf dans le cas particulier du VHC

Examen de référence pour le diagnostic de cirrhose

Permet d'obtenir des arguments étiologiques

Permet de rechercher des co-morbidités Toujours possible même si troubles coag

(voie trans-jugulaire)

Le cas particulier du VHCLe cas particulier du VHC

Tests non invasifs de Fibrose validés par l'HAS

Tests sanguins Fibrotest / Fibromètre Mesure de l'élastométrie hépatique par

Fibroscan : mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d'une onde mécanique permettant d'estimer le coeff d'élasticité. Peu de centres équipés +++

Évaluation de la fibroseÉvaluation de la fibrose

« Examen de référence »Biopsie hépatique

Fibrotest FibroscanFIBRO

Concernant Mr P, Concernant Mr P, confirmation étiologique ?confirmation étiologique ?

Test génétique

Recherche mutation gène HFE (C282Y)

Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?

1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique

2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose

3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités

4) Initier la surveillance

Quels sont les paramètres Quels sont les paramètres nécessaires dans l'évaluation de la nécessaires dans l'évaluation de la sévérité de cette cirrhose ?sévérité de cette cirrhose ?

Score de CHILD-PUGH

Score de Child-PughScore de Child-Pugh Encephalopathie

Ascite

1 point = absence 2 points = confusion 3 points = coma

1 point = absence 2 points = minime 3 points = clinique

Score de Child-PughScore de Child-Pugh

Bilirubine totale

Albumine

TP

1 point < 35 2 points 35-50 3 points > 50 1 point > 35 2 points 28-35 3 points < 28 1 point > 55 2 points 45-55 3 points < 45

Score de Child-Pugh A6

La gravité de la cirrhose est croissante avec la valeur du score :

A5 à A6 B7 à B9 C10 à C15 En cas de cirrhose compensée, la

plupart des malades sont classés A.

Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?

1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique

2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose 3)Discuter du traitement spécifique

et de la prise en charge des co-morbidités

4) Initier la surveillance

Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?

1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique

2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose 3)Discuter du traitement spécifique et de

la prise en charge des co-morbidités 4) Initier la surveillance

SurveillanceSurveillance Biologie = NFS- bilan hépatique- TP-

albuminémie-α foetoproteine / 6 mois

Echographie abdominale / 6 mois Foie dysmorphique ? CHC ? SMG ? Ascite ? Voies dérivations ?

FOGD = gastrite d'HTP ? VO ? VCT ? Si pas de VO = fibro tous les 3 ans Si VO = fibro tous les ans

Traitement ?

La FOGD montre des VO grade I,bien épithélialisées

-Pas de traitement des VO

-FOGD annuelle

Hormis le traitement des VO, quels autres traitements instaurez vous ?

Arrêt de l'alcool Suppression des medts hépatotoxiques Saignées jusque ferritinémie < 50

Le patient est perdu de vue et consulte 4 ans plus tard.....

Echographie inchangée FOGD = VO de grade II

Traitement ?Traitement ?

Première intention = Β bloquants Avlocardyl 160 LP (le soir)

Si CI ou signes de fragilité endoscopique Ligature de VO

Recommandations AFEFVaccinations / Hépatopathies

chroniques

Quels sont les patients à vacciner ? 1) transplantés hépatiques 2) cirrhoses compensées ou non 3) CHC traité ou non 4) HAI sous immunosuppresseurs 5) Hépatopathie chronique associée à une obésité morbide

CAT ?CAT ?

Grippe saisonnière Intervalle de 21 jours puis grippe H1N1 Vaccin Pneumo 23