Arthrites Arthrites infectieuses infectieuses (à l’exception (à l’exception

des monoarthrites septiques à germes banals)des monoarthrites septiques à germes banals)

24/3/10

Arthrites réactionnellesArthrites réactionnellesAppartiennent au groupe des

spondylarthropathiesHLA B27 + dans 60 à 80 % des cas20 – 30 ans Critères :

Épanchements stériles Au décours d’une infection

déclenchante, à distance de l’articulation

Délai < 1 mois de l’infection princeps

Porte d’entrée génitale : urétrite +, cervicite

Chlamydiae Trachomatis Uréaplasma uréalyticum

Porte d’entrée intestinale (germes entéro-invasifs)

Shigella dysenteriae et flexeneri Salmonella enteritidis et typhymurium Yersinia enterocolitica et

pseudotuberculosis : diarrhée, fièvre, douleur abdo

Attention : arthrites septiques possibles!! Campylobacter jejuni

Syndrome dysentérique

Parasites (gardia, taenia, amibe)Vaccin contre salmonelleBCG intra vessie

Tableaux cliniquesTableaux cliniques Syndrome de Fiessinger-Leroy (oculo-urétro-

synovial + fièvre, AEG + manifestations cutanées)

Atteinte articulaireOligoarthrite des MITénosynovite, enthésopathie périphériqueAtteinte axiale

± Extra-articulaire : diarrhée, uréthrite, kératodermie, lésions muqueuses, conjonctivite

Formes incomplètes : Arthrite(s) isoléé(s) Sans infection déclenchante

détectable

Examens Examens complémentairescomplémentairesSyndrome inflammatoire biologiqueRadiographies (bassin)Ponction articulaire : liquide

inflammatoire (jusqu’à 50 000 éléments nuclées, PNN++) sans germe ni cristaux

PCR chlamydiae urine (1er jet)Écouvillon uréthral et endocervicalCoproculture (si diarrhée)Sérologies : VIH, entérobactéries

(interprétation délicate), C. trachomatis –Typage HLA

EvolutionEvolution⁄⁄ à l’intensité des manifestations

initialesRémission spontanée dans 50 à

80 % en 4-12 moisManifestations chroniques,

récidive voire authentique SPA (10 à 20%)

TraitementTraitement Chlamydiae trachomatis : traitement de l’uréthrite

par antibiotique avant le début des arthrites (azithromycine 1 gramme en dose unique PO ou doxy 100

mg PO 2 fois par jour, 7 jours)

AINS +++ Corticoïdes 10 mg/j

TTT de fond quand évolution supérieure à 3 mois Sulfasalazine 2-3 g/j

MTX 7,5 à 20 mg/semaine

Anti-TNF

Traitements locaux : synoviorthèses avec corticoïdes retards

Rhumatisme Articulaire Rhumatisme Articulaire AiguAiguMaladie auto-immune due au

Streptocoque β hémolytique du groupe A

Infection oropharyngéeRisque d’atteinte cardiaqueHomologie entre protéine de

surface M et myosine cardiaque Réactivité croisée entre polysaccharide

C et glycoprotéine des valves cardiaques

Facteurs favorisants et Facteurs favorisants et terrainterrain3-15 ansSexe fémininPauvreté, zone d’endémieContage Absence d’antibiothérapieFacteurs génétiquesAtcd de RAA (risque ×10)

CliniqueClinique Brutal > progressif2- 3 semaines après pharyngiteFièvre 38°-40° puis ↓Polyarthrite aigue migratrice,

fugace (chevauchement)Grosses articulations MI puis MS

Genoux, chevillesCoudes, poignets, hanche

Monoarthrite Rachis -

Clinique (2)Clinique (2)

Douleurs > signes objectifsTénosynovites possiblesAtteinte articulaire disparait en 2-

4 semainesPas de séquelle (rarement

rhumatisme de Jaccoud)

BiologieBiologieSyndrome inflammatoireLiquide articulaire inflammatoireRadiographies : pas d’érosionConsommation du complémentAnticorps antistreptococciques

( au moins 2 à 15 jours d’intervalle)

ECG, echo cœurPrélèvement de gorge pour mise

en évidence du germe

TraitementTraitement Éradication du streptocoque

Oracilline 1-2 MU/j en 2 prises 10j(éryhromycine 40 mg/kg/j en 3

prises/j)

Prélèvements de gorge chez sujet contact et ttt si +

ReposAINSAspirine Corticothérapie si atteinte

cardiaque sévère

Prophylaxie secondaire dès la fin de l’épisode aigu

Extencilline 600 000 UI < 27 kg1200 000 UI > 27 kg Toutes les 3 semainesJusqu’à l’âge de 15 ans

Rhumatisme post Rhumatisme post streptococciquestreptococcique

Syndrome articulaire inflammatoire aigu secondaire à une infection pharyngée à streptocoque et ne répondant pas aux critères de Jones

TraitementTraitementOracillineAINSProphylaxie souvent

recommandée chez l’enfant et au cas par cas pour l’adulte

Arthrites gonococciquesArthrites gonococciques

Manifestation de la dissémination du germe Neisseiria Gonorrhoeae

Adulte jeune, contage, signe d’IST

Femme : 60 à 80% Prélèvements multiplesAttention : germe fragile

(ensemencer flacons d’hémocultures)

Rechercher également Chlamydiae Trachomatis par prélèvement, sérologie syphylitique, hépatite B, C et VIH

PhysiopathologiePhysiopathologieInfection gonococcique initiale

génito-urinaire, pharyngée, ano-rectale.

Action toxique directe des gonocoques sur la synoviale + ou – derme

Production de complexes immunsRisque de destruction si arthrite

prolongée

Clinique Clinique Signes généraux, Ténosynovites asymétriques, non

destructrices : évocateur Atteinte cutanée possibleArthralgies +Monoarthrite gonococcique : signes

inflammatoires locaux (genou). Liquide articulaire puriforme, culture positive, hémocs -.

Polyarthrite gonococcique : début brutal, oligoarticulaire ,asymétrique, migratrice ou additive (Poignet, genoux, doigts, chevilles)

Hémocs +, épanchement stérile

Evolution sans séquelle sauf si retard diagnostic

TraitementTraitement• Hospitalisation• Ceftriaxone 1g/24h IV ou IM ou

cefotaxime 1 g IV toutes les 8h• Relai per os après amélioration

clinique : amoxycilline 500 mg ×3 /j ou ciprofloxacine 500 mg × 2/j 7 jours

• Allergie à péni : spectinomycine IM• + ou – doxycycline 100 mg × 2/j per

os• Mesures associées aux MST

Endocardite infectieuseEndocardite infectieuse

Greffe de micro-organisme sur l’endocarde

FièvreAEG

Manifestations Manifestations rhumatologiquesrhumatologiques

19-44% des patientsHomme +Diverses : arthralgies, arthrites

périphériques, arthrite septique, spondylodiscite

Arthralgies ++Epaules, genoux, hanchesPolyarticulaires dans 50%

Arthrites périphériquesProgressivesMono ou oligoarticulairesÉpaules, genoux, chevilles

Polyarticulaire : peut mimer une PR

Arthrite septique(Toxicomane)Possiblement transitoire

(infection qui se confine dans le tissu synovial)

Spondylodiscite infectieuseBuriste septique, tendinite,

ténosynoviteHippocratisme digitalRachialgies

Examens Examens complémentairescomplémentairesSyndrome inflammatoireHématurie microscopique Anomalies immuno :

hypergamma polyclonale, FR, hypocomplémentémie, CIC, cryo, FAN, anticorps anti cardiolipine

HémoculturesETO > ETT

Arthrites viralesArthrites viralesClimat tempéré : hépatite B, C,

rubéole Parvovirus B19, VIHClimat tropical : HTLV-1, etc.

Dépôt complexes immuns++Invasion directe - (rubéole,

vaccin contre rubéole, HTLV-1)

Parvovirus B19Parvovirus B19Fréquent, petite épidémieContage à rechercher (enfants +++)Asymptomatique ou sd pseudo

grippalManifestations articulaires en même

temps ou après manifestations cutanées (adultes++)

Erythème souffleté, éruption en chaussette

Adulte : polyarthritesMime PR au débutEnfant : pauci articulaireRégression en 10-15 joursArthropathie chronique possible,

phénomène de rebondsSérologie, PCR (prudence)Genèse de PR??Ttt : AINS

RubéoleRubéoleManifestations articulaires chez

adolescent et adulte (femme ++)Premiers jours de l’éruptionMCP, temporo mandibulaires,

poignets, genouxSérologies répétées

Hépatite BHépatite BPendant phase prodromique

(avant ictère)Arthralgies transitoiresArthrites migratrices ou additives,

brutales, RM Petites articulations puis genoux,

épaules+ Nausées, céphalées, asthénie,

manifestations cutanées

Disparaissent en 1-3 semaines avec l’ apparition de ictère

IgM anti HbCProblèmes thérapeutiques avec

corticoïdes, paracétamol et AINS.PR après vaccin : exceptionnelHbs : PAN

Hepatite CHepatite CDans le cadre de l’hépatite C

chroniqueCryoglobulinémie mixte

Manifestation extra-hépatique la plus fréquente (purpura, asthénie, arthralgie, rein, SNC et SNP)

Femme, alcool, génotype 2 et 3, fibrose hépatique extensive

Vascularite, GougerotPolyarthrite chronique non

érosives : mains, carpe, canal carpien

Anomalies immunologiquesDiagnostic différentiel difficile

avec la PRARN VHC, sérologieTraitement de l’ hépatite C

(interferon α ribavirine) efficace quand cryoglobulinémie

associée

HTLV-1HTLV-1EndémieJapon, Antilles, AfriqueAllaitement, voie sexuelle, sangOligoarthrite chronique + synoviteLeucémie, lymphome, myélopathieDiagnostic sérologique, traitement

symptomatiqueCI allaitement

VIHVIH Primo-infection : arthralgies et

myalgies + ou – syndrome mononucléosique

Ag P24 +, pas d’AC anti VIH

Arthralgies : immunodéficience prononcée ou syndrome de reconstitution immunitaire

SPA ++++ : rhumatisme psoriasique le plus souventArthrite réactionnelle plus sévère Formes chroniques : signes radioAtteinte SI ou rachis rares

Arthrite « spécifiques » (grosses articulations des MI, début brutal)

Cryoglobulinémie Iatrogénie (goutte stavudine, arthrite

indinavir)

TraitementTraitement

AINS (indocid+), infiltrations locales

Antibiotiques si germe génito-urinaire décelé dans arthrite réactionnelle

Autres virus (syndrome Autres virus (syndrome algofébrile)algofébrile)Ross-riverBarmah ForestChikungunyaO’nyong-nyongSindbisMayaro

Bibliographie et Bibliographie et iconographieiconographieEMC appareil loco-moteurDIU polyarthrite et maladies

systémiquesRheumatic manifestations associated

with VIH, Binh, Current Opinion in rheumatology 2009, 21 : 404-410

Dermatology in general medecine, Fitzpatrick

Dermatologie et infection sexuellement transmissible, Saurat