Infection Tuberculeuse de l'Enfant

Infection Tuberculeuse de l'Enfant

Dr F. COUNILDr F. COUNIL

Service de Pédiatrie 1Service de Pédiatrie 1

CHU de MontpellierCHU de Montpellier

Tuberculose de l ’enfant : épidémiologieTuberculose de l ’enfant : épidémiologie

Incidence globale : 8,5/10Incidence globale : 8,5/1055 (France 2006) (France 2006) Incidence avant 15 ans :Incidence avant 15 ans :

4 à 5 % des déclarations4 à 5 % des déclarations age < 5 ans : 4/ 10age < 5 ans : 4/ 1055

5 à 14 ans : 2/ 105 à 14 ans : 2/ 1055

nationaux : 1,3/10nationaux : 1,3/1055

étrangers : 14,2/10étrangers : 14,2/1055

Tuberculose de l ’enfant : épidémiologieTuberculose de l ’enfant : épidémiologie

Infection récente par BKInfection récente par BK risque de tuberculose maladie > adulterisque de tuberculose maladie > adulte

age < 1 ans age < 1 ans risque =43%risque =43% 1 an < age < 5 ans1 an < age < 5 ans risque = 24%risque = 24% 11 ans et 15 ans11 ans et 15 ans risque = 15%risque = 15% adulteadulte risque = 5 à 10%risque = 5 à 10%

Incidence Tuberculose FRANCE

0

5

10

15

1995 2000 2005 2010

incidence /100000

Facteurs de risque de tuberculose maladie chez l’enfantFacteurs de risque de tuberculose maladie chez l’enfant environnementenvironnement

émigration récente d'un pays d'endémieémigration récente d'un pays d'endémie bas niveau socio-économique familialbas niveau socio-économique familial contaminateur familial adulte+++contaminateur familial adulte+++

terrainterrain dénutrition carence protéiquedénutrition carence protéique immunodépressionimmunodépression ageage

PhysiopathologiePhysiopathologie

inoculationinoculation alvéole pulmonaire par inhalationalvéole pulmonaire par inhalation

réaction ganglionnaireréaction ganglionnaire gg hilaires et para trachéauxgg hilaires et para trachéaux

dissémination hématogènedissémination hématogène méningeméninge osos reinrein

Hypersensibilité retardéeHypersensibilité retardée

2 à 10 semaines après l'inoculation2 à 10 semaines après l'inoculation

limite la multiplication du BKlimite la multiplication du BK

Permet le diagnostic par test IDRPermet le diagnostic par test IDR

Tuberculose de l’enfant : diagnostic cliniqueTuberculose de l’enfant : diagnostic clinique Y penserY penser ContaminateurContaminateur Disparition du dépistageDisparition du dépistage Pathologie respiratoire tranantePathologie respiratoire tranante Fièvre AEG, amaigrissementFièvre AEG, amaigrissement Parfois révélé par des complicationsParfois révélé par des complications

Formes cliniques de la PIT patente de l'enfantFormes cliniques de la PIT patente de l'enfant

tuberculose pulmonairetuberculose pulmonaire infiltrat (apex, lobes sup seg dorsal)infiltrat (apex, lobes sup seg dorsal) ADP médiastinale (s)ADP médiastinale (s) fistulisation bronchique + granulomefistulisation bronchique + granulome pleurésiepleurésie pneumonie (rare)pneumonie (rare)

Formes cliniques de la PIT de l'enfantFormes cliniques de la PIT de l'enfant Tuberculose disséminéeTuberculose disséminée

foie, rate, M.O. (transitoire)foie, rate, M.O. (transitoire) méninge (avant 5 ans)méninge (avant 5 ans) miliaire (HIV)miliaire (HIV)

AdeniteAdenite inoculation ORLinoculation ORL mycobactérie atypiquemycobactérie atypique

DigestiveDigestive (Afrique) (Afrique)

Diagnostic de la PIT chez l'enfantDiagnostic de la PIT chez l'enfant Rx thoracique +IDRRx thoracique +IDR Bilan inflammatoireBilan inflammatoire analyse de l'expectorationanalyse de l'expectoration

tubages gastriques x 3tubages gastriques x 3 recherche de BAAR (48h)recherche de BAAR (48h) cultures Bac-tec (2 à 6 semaines)cultures Bac-tec (2 à 6 semaines) cultures sur Lowenstein (6 à 12 semaines)cultures sur Lowenstein (6 à 12 semaines)

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculineTuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine

Historique :Historique : Koch (1882) : réaction tuberculiniqueKoch (1882) : réaction tuberculinique Seibert et Munday (1932) : PPD-S purified Seibert et Munday (1932) : PPD-S purified

protein derivatedprotein derivated tuberculine OMS : RT23tuberculine OMS : RT23

Europe 2003 : remplacement de la tuberculine Europe 2003 : remplacement de la tuberculine Mérieux par le tubertest® Aventis Pasteur MSDMérieux par le tubertest® Aventis Pasteur MSD

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculineTuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine

TUBERTEST ®TUBERTEST ®

dose test 0,1 ml (5 UT)dose test 0,1 ml (5 UT) flacon de 10 dosesflacon de 10 doses Tween 80Tween 80 M tuberculosisM tuberculosis sensibilité et spécificité > 90% (vs RT23)sensibilité et spécificité > 90% (vs RT23)

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculineTuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine

Positivité : IDR Positivité : IDR 5 mm 5 mm BCGBCG mycobactérie atypiquemycobactérie atypique complexe tuberculosiscomplexe tuberculosis

monocytes/macrophages, cell de Langhans, monocytes/macrophages, cell de Langhans, CD4+++, kératinocytes HLA classe II, LyB, CD4+++, kératinocytes HLA classe II, LyB, baso, eosino baso, eosino

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculineTuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine

Diagnostic de tuberculoseDiagnostic de tuberculose ATCD de vaccination BCGATCD de vaccination BCG ATCD IDRATCD IDR contact tuberculeuxcontact tuberculeux

HSR dans les 2 mois qui suivent l’infection ou le HSR dans les 2 mois qui suivent l’infection ou le BCG, diminution 10 ans après BCGBCG, diminution 10 ans après BCG

Notion d ’infection récente : positivation ou Notion d ’infection récente : positivation ou augmentation (+10 mm) de l ’IDRaugmentation (+10 mm) de l ’IDR

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculineTuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine

les faux négatifsles faux négatifs pb techniquepb technique phase pré allergiquephase pré allergique Nné et nourrisson<6 moisNné et nourrisson<6 mois immunosuppression (CD4 < 200), dénutrition, immunosuppression (CD4 < 200), dénutrition,

IRCIRC infection évolutive, vaccin virus vivantinfection évolutive, vaccin virus vivant leucémie, lymphome, sarcoïdoseleucémie, lymphome, sarcoïdose

Interprétation de la réaction tuberculinique : recommandations CSHP 2003Interprétation de la réaction tuberculinique : recommandations CSHP 2003

Enfant non vaccinéEnfant non vacciné PIT = IDR PIT = IDR 5 mm 5 mm

Enfant vacciné par le BCGEnfant vacciné par le BCG BCG < 10 ansBCG < 10 ans

PIT = IDR PIT = IDR 10 mm 10 mm BCG BCG 10ans 10ans

PIT = IDR PIT = IDR 5 mm 5 mm

pb des PIT vs reaction BCG? (contexte, contrôle à pb des PIT vs reaction BCG? (contexte, contrôle à 2 mois)2 mois)

Traitement de la tuberculose de l’enfantTraitement de la tuberculose de l’enfant

Toute infection tuberculeuse de l’enfant doit être Toute infection tuberculeuse de l’enfant doit être traitéetraitée

Infection (positivité isolée de la réaction Infection (positivité isolée de la réaction tuberculinique)tuberculinique)

tuberculose simpletuberculose simple tuberculose sévèretuberculose sévère nouveau né de mère tuberculeusenouveau né de mère tuberculeuse surveillance du traitementsurveillance du traitement

Traitement :réaction tuberculinique positive isoléeTraitement :réaction tuberculinique positive isolée

INH 5 à 10 mg/kg/j max 300mgINH 5 à 10 mg/kg/j max 300mg ±Pyridoxine 10mg/100mgINH±Pyridoxine 10mg/100mgINH ±Isoniazidémie 1 à 2 µg/ml à H3±Isoniazidémie 1 à 2 µg/ml à H3

Rifampicine 10 à 20 mg/kg/j max 600mgRifampicine 10 à 20 mg/kg/j max 600mg

durée 3 moisdurée 3 mois

Traitement de la tuberculose médiastino-pulmonaire simpleTraitement de la tuberculose médiastino-pulmonaire simple

durée totale 6 moisdurée totale 6 mois 2 premiers mois : INH+RFP+PRZ(±ET)2 premiers mois : INH+RFP+PRZ(±ET) 4 mois suivants : INH+RFP4 mois suivants : INH+RFP pyrazinamide 20 à 30 mg/kg/j max 2000mg/jpyrazinamide 20 à 30 mg/kg/j max 2000mg/j ethambutol 15 à 25 mg/kg/j max 2,5 g/jethambutol 15 à 25 mg/kg/j max 2,5 g/j

±Corticoïdes : le premier mois si pleurésie, trouble ±Corticoïdes : le premier mois si pleurésie, trouble de ventilationde ventilation

Pyridoxine : adolescence, épilepsie, diabète, IRC, Pyridoxine : adolescence, épilepsie, diabète, IRC, grossesse 50mg/jgrossesse 50mg/j

Traitement de la tuberculose sévèreTraitement de la tuberculose sévère Tuberculose graveTuberculose grave (congénitale, miliaire, (congénitale, miliaire,

méningée, ostéo-articulaire)méningée, ostéo-articulaire) durée totale 12 moisdurée totale 12 mois 3 mois INH+RFP+PRZ(±ET)3 mois INH+RFP+PRZ(±ET) 9 mois INH+RFP9 mois INH+RFP

traitement par ethambutol fonction de la traitement par ethambutol fonction de la résistance à l ’INHrésistance à l ’INH

Nouveau-né de mère tuberculeuseNouveau-né de mère tuberculeuse Réaction tuberculinique positive isolée de Réaction tuberculinique positive isolée de

la mèrela mère Contrôle de toute la familleContrôle de toute la famille IDR 1 mois, 3 moisIDR 1 mois, 3 mois Allaitement autorisé si pas de sujets contactAllaitement autorisé si pas de sujets contact BCG à 3 mois si IDR négativeBCG à 3 mois si IDR négative OptionOption : INH 10 mg/kg/j jusqu’à obtention des : INH 10 mg/kg/j jusqu’à obtention des

résultats du bilan familial ou d’emblée si résultats du bilan familial ou d’emblée si contrôle impossible. Traitement de la mère?contrôle impossible. Traitement de la mère?

Traitement de la tuberculose de l’enfantTraitement de la tuberculose de l’enfant

Nouveau-né de mère tuberculeuseNouveau-né de mère tuberculeuse Forme hématogèneForme hématogène=tuberculose congénitale=tuberculose congénitale

cf traitement forme gravecf traitement forme grave

Forme classiqueForme classique : INH systématique 6 mois : INH systématique 6 mois Séparation et pas d'allaitement si mère Séparation et pas d'allaitement si mère

contagieusecontagieuse Allaitement autorisé si bon contrôle infectieuxAllaitement autorisé si bon contrôle infectieux IDR 1 mois, 3 mois, 6moisIDR 1 mois, 3 mois, 6mois traitement prolongé 9 mois si IDR positive traitement prolongé 9 mois si IDR positive

Surveillance du traitementSurveillance du traitement

Consultation mensuelleConsultation mensuelle Bilan initial : NFS, VS, transaminases, Bilan initial : NFS, VS, transaminases,

uricémie, créatinine, uricémie, créatinine, fibroscopie bronchique en cas d’anomalie fibroscopie bronchique en cas d’anomalie

radiologique (granulome)radiologique (granulome) Scanner « facile » (ADP infra radiologique)Scanner « facile » (ADP infra radiologique) Rx thorax: 3 mois et 6 moisRx thorax: 3 mois et 6 mois

Traitement « DOT »Traitement « DOT »

Défaut d ’observanceDéfaut d ’observance administration du traitement par un administration du traitement par un

professionnel 2 fois par semaineprofessionnel 2 fois par semaine

durée idemdurée idem

posologies INH et PRZ x 2posologies INH et PRZ x 2

Prévention de la tuberculose de l’enfantPrévention de la tuberculose de l’enfant Vaccination par le BCGVaccination par le BCG

Uniquement enfant à risque élevéUniquement enfant à risque élevé Né dans un pays de forte endémieNé dans un pays de forte endémie 1 parent originaire pays de forte endémie1 parent originaire pays de forte endémie Résidant + d’1 mois dans un pays de forte endémieRésidant + d’1 mois dans un pays de forte endémie Un parent ou collatéraux direct tuberculeuxUn parent ou collatéraux direct tuberculeux Résidant en Ile de France ou GuyaneRésidant en Ile de France ou Guyane Situation socio familiale défavorableSituation socio familiale défavorable

Tubertest préalable à partir de 3 moisTubertest préalable à partir de 3 mois

Prévention de la tuberculose de l’enfantPrévention de la tuberculose de l’enfant Vaccination par le BCGVaccination par le BCG

Pays à forte incidencePays à forte incidence Afrique Afrique Asie y compris moyent orientAsie y compris moyent orient Europe de l’est et centrale, y compris pays UEEurope de l’est et centrale, y compris pays UE Amérique centraleAmérique centrale Amérique du sudAmérique du sud UE : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, UE : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie,

Pologne, Portugal, RoumaniePologne, Portugal, Roumanie

Prévention de la tuberculose de l’enfantPrévention de la tuberculose de l’enfant Efficacité du BCGEfficacité du BCG

protection : 50%protection : 50% forme graves (miliaire, méningite) : 70% à 80%forme graves (miliaire, méningite) : 70% à 80%

PosologiePosologie age < 12 mois age < 12 mois 0,05ml intra dermique0,05ml intra dermique age > 12 moisage > 12 mois 0,1ml intra dermique0,1ml intra dermique

Prévention de la tuberculose de l’enfantPrévention de la tuberculose de l’enfant Protection de la contamination à partir d’un Protection de la contamination à partir d’un

cas indexcas index Port de masque « classique » pour le patientPort de masque « classique » pour le patient Port de masque protecteur pour les soignantsPort de masque protecteur pour les soignants

FFP1 (fuite 20%)FFP1 (fuite 20%) FFP2FFP2 (fuite 6%) (fuite 6%)

Isolement 2 à 3 semainesIsolement 2 à 3 semaines

La tuberculose à l’écoleLa tuberculose à l’école Examen directTubage cas index

Positif

STOP

STOP

négatif positif

Dépistage de l’école

Négatif

Dépistage de la classe

CONCLUSIONCONCLUSION

TB de l ’enfant : particularitésTB de l ’enfant : particularités épidémiologiquesépidémiologiques physiopathologiquesphysiopathologiques tolérance et efficacité du traitementtolérance et efficacité du traitement

TB de l ’enfant = Traitement + TB de l ’enfant = Traitement + Recherche du contaminateurRecherche du contaminateur