Infection à Mycobacterium xenopiet infections ostéo-articulaires

à autres mycobactéries atypiques en France

(hors Clinique du Sport)

février 1999

Bénédicte DECLUDT

R É S E A U N AT I O N A LD E S A N T É P U B L I Q U E

Centre National de Référencedes Mycobactéries

CCeennttrree NNaattiioonnaalldd ee RR éé ff éé rr ee nn cc ee

Surveillance desI n f e c t i o n s àMycobactériese t d e l e u rrésistance auxAntituberculeux

Suggested citation : Mycobacterium xenopi infections and bone/joint infections by atypical mycobacteria in France. RéseauNational de Santé Publique, Saint-Maurice, France. February 1999. 44 p.

Citation suggérée : Infections à Mycobacterium xenopi et infections ostéo-articulaires à autres mycobactéries atypiques en France(hors Clinique du Sport). Réseau National de Santé Publique, Saint-Maurice, France, février 1999. 44 pages.

En collaboration avec : Centre National de Référence pour la surveillance des infections à mycobactéries et de leur résistance aux antituberculeux, Service de Bactériologie-Hygiène, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris : Jacques Grosset, Chantal Truffot-Pernot, David Trystram, Jérôme Robert, Vincent Jarlier Centre National de Référence des mycobactéries, Institut Pasteur, Paris : Véronique Vincent, Fadila Boulahbal, Christian Perronne

SOMMAIRE RESUME ............................................................................................................................................................................................. 7 I – CONTEXTE ......................................................................................................................................................................... 9 II – OBJECTIFS ....................................................................................................................................................................... 9 III – POPULATION ET METHODE ........................................................................................................... 11

3.1 Définition de cas 11 3.2 Type d'étude 12

IV – RESULTATS .................................................................................................................................................................. 15

4.1 Infections à M. xenopi 15 4.2 Infections ostéo-articulaires à mycobactéries atypiques autres que M. xenopi 18

V – DISCUSSION .................................................................................................................................................................... 23 VI – CONCLUSION ............................................................................................................................................................ 27 VI – REFERENCES ............................................................................................................................................................. 29 ANNEXES ......................................................................................................................................................................................... 31

RESUME

A la suite d'une série d'infections ostéo-articulaires à Mycobacterium xenopi d'origine iatrogène survenue en France, le Réseau National de Santé Publique a été saisi d’une demande de la Direction Générale de la Santé visant à réunir, en liaison avec les Centres Nationaux de Référence (CNR), l’ensemble des informations disponibles sur les cas d’infection à Mycobacterium xenopi et à d'autres mycobactéries atypiques afin de connaître la fréquence et la nature de ces infections et de déterminer s’il existe des facteurs ou des lieux de contamination qui justifieraient des enquêtes approfondies et d'éventuelles mesures de contrôle.

L'étude a consisté à réaliser une synthèse des cas d'infections à M. xenopi et des cas

d'infections ostéo-articulaires à d'autres mycobactéries atypiques chez les personnes immunocompétentes répertoriées au CNR des mycobactéries entre 1992 et 1996, une synthèse des cas d'infections à M. xenopi diagnostiqués chez des malades hospitalisés à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière de 1978 à 1997 et une enquête nationale par le CNR pour la surveillance des infections à mycobactéries et de leur résistance aux antituberculeux en collaboration avec le CNR des mycobactéries auprès de 350 laboratoires sur les cas d'infection à M. xenopi et sur les cas d'infections ostéo-articulaires à autres mycobactéries atypiques diagnostiqués en 1997.

Les infections pulmonaires représentaient plus des trois quart des infections à M. xenopi

répertoriées. Entre 1992 et 1997, 38 cas d'infections ostéo-articulaires à culture positive à M. xenopi ont été répertoriés dont 31 soit 82% chez des personnes ayant été opérées à la Clinique du Sport. Parmi les 7 cas d'infections ostéo-articulaires à M. xenopi chez des personnes immunocompétentes n'ayant jamais fréquenté la Clinique du Sport, la notion d'une exposition à un acte invasif au niveau du site de l'infection a été retrouvée pour 5 cas qui avaient subi une ou plusieurs interventions chirurgicales entre 1982 et 1994 dans les années précédant l'isolement de la bactérie. Toutes ces personnes avaient subi des interventions chirurgicales dans des lieux et des villes différents.

Entre 0 et 4 souches selon l'espèce de mycobactéries atypiques, autres que M. xenopi, ont

été isolées de prélèvements ostéo-articulaires chez des personnes à sérologie VIH négative ou inconnue entre 1992 et 1997. Il n'est pas observé d'augmentation de ces infections dans le temps. Pour 2 infections à M. szulgaï notifiées en 1997, la notion d'infiltrations préalables sur le site de l'infection a été rapportée.

7

Les résultats de cette enquête permettent de conclure que les infections ostéo-articulaires à

mycobactéries atypiques, à l'exception de l'épisode lié à la Clinique du Sport, sont exceptionnelles en France et qu'un très faible nombre de cas, sans lien épidémiologique, pourraient être liés à un geste invasif.

Les mycobactéries atypiques étant largement présentes dans l'environnement, une attention

particulière doit donc être apportée à la prévention des infections dues à ces bactéries au cours de tout acte invasif médical ou chirurgical même bénin.

8

I - CONTEXTE A la suite d'une série d'infections ostéo-articulaires à Mycobacterium xenopi d'origine

iatrogène survenue en France chez des personnes opérées à la Clinique du Sport par nucléotomie percutanée et microchirurgie du disque vertébral entre 1988 et 1993, le Réseau National de Santé Publique (RNSP) a été saisi d’une demande de la Direction Générale de la Santé (DGS) visant à réunir, en liaison avec les Centres Nationaux de Référence (CNR), l’ensemble des informations disponibles sur les cas d’infection à Mycobacterium xenopi et à d'autres mycobactéries atypiques afin de connaître la fréquence et la nature de ces infections et de déterminer s’il existe des facteurs ou des lieux de contamination qui justifieraient des enquêtes approfondies et d'éventuelles mesures de contrôle (annexe 1). II - OBJECTIFS

- Recenser et décrire les cas d’infections à Mycobacterium xenopi répertoriés par les CNR, - Identifier les souches isolées de sites opératoires, - Décrire les caractéristiques cliniques et épidémiologiques des infections liées à ces

souches, - Identifier des facteurs ou des lieux de contamination justifiant des enquêtes approfondies, - Etudier la fréquence des infections ostéo-articulaires liées à d'autres mycobactéries

atypiques.

9

10

III – POPULATION ET METHODE

3.1 Définition de cas

La définition d'un cas d’infection à M. xenopi a reposé sur la confrontation de données bactériologiques, cliniques et épidémiologiques :

- Cas d'infection à M. xenopi :

Patient avec au moins un échantillon de produit pathologique avec culture positive si prélèvement aseptique à partir de lésions fermées.

- Cas d'infection pulmonaire à M. xenopi :

- Patient avec au moins 2 échantillons de sécrétions bronchiques à culture positive dont un au moins avec examen microscopique positif,

- ou au moins 3 échantillons avec culture positive sans examen microscopique positif - ou une culture positive sur biopsie pulmonaire

Pour les cas n’ayant donné qu'une seule culture positive à M. xenopi et pour lesquels le site

de prélèvement était ouvert, la présence d'antécédents pulmonaires et/ou d'un traitement spécifique M. xenopi et/ou d'une infection à VIH ont été des arguments supplémentaires pour inclure le cas.

- Cas d'infection ostéo-articulaire à d'autres mycobactéries atypiques :

Patient avec un isolement d'un prélèvement ostéo-articulaire d’une mycobactérie atypique connue comme ayant un rôle de pathogène opportuniste (M. kansasii, M. avium intracellulaire, M. marinum, groupe IV de Runyon...).

- Cas d'infection à mycobactérie atypique d'origine iatrogène :

Cas confirmé d’infection à mycobactérie atypique au niveau du site d'un acte invasif.

11

3.2 Type d'étude

3.2.1 Etude rétrospective

Elle a consisté en l'analyse épidémiologique des cas répertoriés par les CNR.

CNR des mycobactéries (CNRM) :

- Synthèse de tous les cas d'infections à M. xenopi survenus de 1992 à 1996 chez des personnes immunocompétentes,

- Recueil d'informations complémentaires auprès des cliniciens ayant pris en charge les malades présentant une infection ostéo-articulaire à M. xenopi,

- Synthèse des informations épidémiologiques disponibles sur les cas d'infections ostéo-articulaire liées à des mycobactéries atypiques autres que M. xenopi répertoriés lors des 5 dernières années chez des personnes immunocompétentes.

CNR pour la surveillance des infections à mycobactéries et de leur résistance aux antituberculeux (CNRSIMRA) :

- Synthèse des cas d'infections à M. xenopi diagnostiqués chez des malades hospitalisés à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière de 1978 à 1997 dans le cadre de l'activité du laboratoire de bactériologie qui abrite par ailleurs le CNR.

3.2.1 Etude nationale 1997 auprès des laboratoires ayant une activité en mycobactériologie

Le recueil a porté sur tous les cas d'infection à M. xenopi et sur les cas d'infection ostéo-articulaire à mycobactéries atypiques autres que M. xenopi diagnostiqués en France en 1997 (prélèvements réalisés entre le 1er janvier et le 31 décembre 1997) à l'aide d'un questionnaire standardisé. Les données recueillies étaient les suivantes : âge, sexe, nature du prélèvement et résultats bactériologiques, localisation de la maladie, antécédents pulmonaires, antécédents d'acte invasif, statut immunitaire, traitement de l'infection à M. xenopi, évolution clinique (annexe 2 et 3).

12

Le recueil des données épidémiologiques a été effectué par enquête postale auprès des

responsables des laboratoires du réseau actuel du CNRSIMRA incluant tous les centres hospitaliers universitaires, les centres hospitaliers généraux et des laboratoires privés ayant une activité en mycobactériologie, soit 350 laboratoires.

Ce recueil a été complété par les cas identifiés en 1997 par le CNR des mycobactéries. Les

infections déclarées ont été revues par le groupe de travail composé de membres des CNR et du RNSP et les exclusions ont chacune été discutées en fonction d'arguments bactériologiques et cliniques.

13

14

IV - RESULTATS

4.1 Infections à M. xenopi

4.1.1 Etude rétrospective CNR des mycobactéries, 1992-1996 :

Entre 1992 et 1996, 114 cas d’infections à M. xenopi chez des personnes à sérologie VIH négative ou inconnue ont été répertoriés dont 88 (77%) avec une localisation pulmonaire et 26 (23%) avec une localisation ostéo-articulaire (tableau 1). Parmi ces derniers 26 malades, 22 (85%) ont été opérés à la Clinique du Sport entre 1988 et 1993. Tableau 1 : Cas d’infections à M. xenopi répertoriés par le CNRM, 1992-1996.

Localisation Année * Nombre de

cas pulmonaire (VIH- ou inconnu)

pulmonaire (VIH+)

extrapulmonaire (VIH+)

ostéo-articulaire (VIH- ou inconnu)

1992 35 11 17 7 0 1993 44 19 11 6 8 1994 47 12 24 4 7 1995 44 19 12 5 8 1996 62 27 28 4 3

Total 232 (100%) 88 (38%) 92 (40%) 26 (11%) 26 (11%)

Moyenne annuelle 92-96 46,4 17,6 18,4 5,2 5,2 * année du 1er isolement

Cinq souches de M. xenopi ont été isolées de prélèvements ostéo-articulaires de 5 malades

n'ayant pas fréquenté la Clinique du Sport, 2 en 1993 et 3 en 1995. A la suite du recueil d'informations complémentaires, l’isolement en 1995 de M. xenopi d'une monoarthrite du genou n'a pas été considéré comme une preuve étiologique car il s'agissait probablement d'une contamination du prélèvement. Parmi les 4 cas restants, 3 présentaient une spondylodiscite et 1 une arthrite du genou.

Cas n°1, isolement en 1993 : spondylodiscite D9-D10 chez un homme né en 1922, ayant des antécédents de silicose pulmonaire, n'ayant jamais été opéré et qui est décédé depuis.

15

Cas n°2, isolement en 1993 : spondylodiscite L1-L2 chez une femme de 62 ans sans antécédents chirurgicaux et pour laquelle un probable point de départ dentaire de l'infection a été retenu. Cas n°3, isolement en 1995 : monoarthrite du genou droit chez une femme née en 1945, opérée du genou en 1982 dans une clinique du Val de Marne. Cas n°4, isolement en 1995 : spondylodiscite L5-S1 chez une femme née en 1953 ayant subi de multiples interventions du dos : discectomie percutanée en 1991, nucléolyse en mars 1992, rhizolyse en avril 1992 dans une même clinique de Seine et Marne, suivies d'une arthrodèse vertébrale en 1994 à Paris. CNR pour la surveillance des infections à mycobactéries et de leur résistance aux antituberculeux :

De 1978 à 1997, 46 patients avec une infection à M. xenopi ont été hospitalisés à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Parmi les 33 cas à sérologie VIH négative, 31 (94%) avaient une localisation pulmonaire de l'infection et 2 (6%) une localisation ostéo-articulaire. Ces deux cas avaient été opérés à la Clinique du Sport (tableau 2). Tableau 2 : Cas d’infection à M. xenopi hospitalisés à la Pitié-Salpêtrière de 1978 à 1997. (source : CNRSIMRA) Localisation Année Nombre de

cas Pulmonaire

(VIH-) pulmonaire

(VIH+) pulmonaire +

extrapulm (VIH+)

ostéoarticulaire (VIH-)

1978-1982 8 8 0 0 0 1983-1987 16 9 6 1 0 1988-1992 15 11 2 1 1 1993-1997 7 3 3 0 1

Total 46 (100%) 31 (68%) 11 (24%) 2 (4%) 2 (4%)

Moyenne annuelle 92-96 2,3 1,5 0,5 0,1 0,1

4.1.2 Etude nationale 1997

Parmi les 350 laboratoires contactés, 348 (99%) ont répondu à l'enquête (annexe 3). Sur les 213 déclarations d’isolement de M. xenopi reçues, 82 (38%) cas d'infections à M. xenopi ont été retenus. Les 131 déclarations exclues correspondaient toutes à des isolements de M.

16

xenopi mais ne répondant pas à la définition d’une infection clinique à M. xenopi. Il s’agissait de 126 prélèvements pulmonaires, 4 prélèvements urinaires et 1 ostéo-articulaire..

Les 82 cas d’infection retenus étaient 66 (80%) infections pulmonaires, 12 (15%)

infections ostéo-articulaires, 2 infections généralisées, 1 infection ganglionnaire et 1 infection cutanée (tableau 3).

Tableau 3 : Infections à M. xenopi selon la localisation en France durant l’année 1997. Infection Nombre de cas VIH + VIH – ou inconnu Total (%)

Pulmonaire 14 52 66 (80,5) Ostéo-articulaire - 12 (dont 9 Cl du Sport) 12 (14,7) Généralisée 1 1 2 (2,4) Ganglionnaire 1 - 1 (1,2) Cutanée - 1 1 (1,2)

Total 16 66 82 (100)

L'âge moyen des 64 cas d'infections pulmonaires pour lesquels cette information était disponible était de 51 ans (extrêmes : 25-84 ans). Le sex-ratio H/F était de 3,3. Le statut sérologique VIH était connu pour 41 (62%) des 66 cas : 14 (34%) avaient une sérologie VIH positive. Pour 39 (47%) cas, des antécédents de pathologie pulmonaire ont été rapportés dont 15 tuberculoses, 6 cancers du poumon, 5 dilatations des bronches.

Les 2 infections généralisées ont été diagnostiquées par biopsies ostéomédullaires, l'une

chez un sujet à sérologie VIH positive et l'autre chez un sujet atteint d'une maladie de Hodgkin. L'infection ganglionnaire a été observée chez un sujet à sérologie VIH positive et l'infection cutanée (abcès du bras) à la suite d'une inoculation volontaire d'insecticide chez une personne arachnophobe.

Parmi les 12 cas d’infection ostéo-articulaire retenus, 9 (75%) ont été observés chez des

personnes ayant été opérées à la Clinique du Sport (8 atteintes vertébrales, une atteinte du genou). Les principales caractéristiques des 3 derniers cas sont recensées ci-après :

Cas n°1, isolement en 1997 : ostéo-arthrite du genou droit chez un homme né en 1943, opéré du genou à Marseille en 1983, 87, 88, 89. Le début de la symptomatologie infectieuse remonte à 1986.

17

Cas n°2, isolement en 1997 : arthrite du genou chez une femme née en 1926, atteinte de polyarthrite rhumatoïde, traitée par métotrexate et corticoïdes, opérée en 1983 d'une prothèse du genou à Clermont-Ferrand. Cas n°3, isolement en 1997 : Spondylodiscite L5-S1 avec abcès sacré et intra-rachidien chez une personne atteinte de silicose pulmonaire opérée pour discopathie à Nantes en 1994.

4.2 Infections ostéo-articulaires à mycobactéries atypiques autres que M. xenopi

4.2.1 Etude rétrospective

Vingt-cinq souches de mycobactéries atypiques appartenant à 12 espèces autres que M. xenopi isolées de prélèvements ostéo-articulaires chez des sujets à sérologie VIH négative ou inconnue, ont été identifiées par le CNR des Mycobactéries entre 1992 et 1996. Entre 0 et 3 souches par espèce mycobactérienne ont été identifiées par an (tableau 4). Tableau 4 : Souches de mycobactéries atypiques isolées de prélèvements ostéo-articulaires chez des personnes à sérologie VIH négative ou inconnue reçues par le CNRM entre 1992 et 1996. Espèce 1992 1993 1994 1995 1996 Total

M. abscessus 0 1 0 1 0 2

M. avium 2 1 0 0 0 3

M. branderi 0 0 0 0 1 1

M. chelonae 2 0 0 0 2 4

M. fortuitum 2 0 1 0 0 3

M. genavense 0 0 0 0 1 1

M. intracellulare 0 0 0 0 1 1

M. kansasii 0 0 3 1 1 5

M. marinum 1 0 0 1 0 2

M. mucogenicum 0 0 0 0 1 1

M. peregrinum 0 0 1 0 0 1

M., smegatis 0 1 0 0 0 1

Total 7 3 5 3 7 25

18

Les informations fournies avec l'envoi du prélèvement au CNRM pour les 4 principales

mycobactéries atypiques étaient les suivantes : M. chelonae 1 : tuméfaction cheville, polyarthrite rhumatoïde 2 : localisation multi-focale genou+cheville 3 : choléastome oreille droite 4 : liquide articulaire M. fortuitum 1 : plaie du coude et lésion osseuse oléocrane sans arthrite 2 : arthrite, liquide articulaire 3 : abcès sur ostéosynthèse M. avium 1 : pus oreille 3 : oreille droite moyenne 4 : fragment osseux niveau sacrum M. kansasii 1 : cheville 2 : lésion poignet chronique 3 : trauma métacarpe 3ème doigt 4 : liquide genou 5 : poignet

19

4.2.2 Enquête nationale 1997

Treize cas d'infections ostéo-articulaires à mycobactéries atypiques autres que M. xenopi

ont été recensés avec 6 espèces mycobactériennes identifiées (tableau 5). Pour 4 cas, une immunosuppression a été rapportée. Tableau 5 : Cas d'infections ostéo-articulaires à mycobactéries atypiques autres que M. xenopi en France durant l’année 1997 Espèce Nombre de cas VIH + ou immunosuppression VIH – ou inconnu Total

M. kansasii 3 0 3

M. marinum 0 4 4

M. avium 1 1 2

M. szulgaï 0 2 2

M. malmoënse 0 1 1

M. chelonae 0 1 1

Total 4 9 13

Deux cas d’infection à M. kansasii étaient localisés au genou et une au poignet chez 2 sujets qui avaient une sérologie VIH positive et un qui était sous traitement par la cyclosporine après greffe rénale .

Les 4 cas d’infection à M. marinum étaient localisés à la main ou au poignet à la suite de

piqûres ou blessures chez des personnes ayant un aquarium ou chez un cuisinier. Les 2 cas d’infection à M. avium concernaient une atteinte du tibia chez un sujet à

sérologie VIH positive et une atteinte du poignet chez un sujet à sérologie VIH négative pour lequel aucun geste à risque n'a été mentionné.

M. szulgaï a été isolé du poignet chez 2 sujets pour lesquels la notion d'infiltrations a été

signalée. M. malmoënse a été isolé d'un poignet et M. chelonae d'un métacarpe sans notion d'un acte

invasif dans les antécédents.

20

Il faut enfin remarquer que les infections à M. xenopi ont été recensées pour une grande part en Ile de France mais aussi dans toutes les autres régions de France (tableau 6). Tableau 6 : Nombre de cas recensés par région du laboratoire déclarant en 1997 Région Infections

pulmonaires à M. xenopi

Infections ostéo-

articulaires à M. xenopi

Autres infections

à M. xenopi

Infections ostéo-articulaires à autres

mycobactéries atypiques

Aquitaine 4 Auvergne 1 1 1 Bourgogne 6 1 Bretagne 1 1 Centre 1 Ile de France 39 9 2 8 Midi-Pyrénées 1 Nord Pas de Calais 3 1 Normandie 2 1 PACA 4 Pays de Loire 1 Picardie 1 Poitou-Charentes 1 Rhône Alpes 3 1 1 Total 66 12 4 13

21

22

V - DISCUSSION

L’enquête menée par le RNSP en collaboration avec les deux CNR a permis de mesurer l'importance des infections à Mycobacterium xenopi et des infections ostéo-articulaires à d'autres mycobactéries atypiques en France. Le CNR des mycobactéries a reçu entre 1992 et 1997 des souches de mycobactéries pour antibiogramme et/ou typage de 850 laboratoires de bactériologie dont 287 étaient des centres hospitaliers et 563 des laboratoires privés.

L'enquête réalisée par le CNR pour la surveillance des infections à mycobactéries

atypiques et de leur résistance aux antituberculeux sur l'année 1997 a été menée auprès de l'ensemble des laboratoires français ayant une activité en mycobactériologie. La participation de ces laboratoires a atteint 99% et elle peut être considérée comme remarquable.

Les infections pulmonaires représentent plus des trois quart (79%) des infections à M.

xenopi recensées durant l’année 1997 chez des sujets immunocompétents, proportion similaire à celle observée, entre 1992 et 1996, par le CNR des mycobactéries et, entre 1978 et 1997, à la Pitié-Salpêtrière par le CNR de la surveillance des infections à mycobactéries.

Les infections ostéo-articulaires représentent 14,7% des infections à M. xenopi recensées

durant l’année 1997, soit 12 cas, tous chez des sujets immunocompétents. Neuf (11%) avaient été opérés à la Clinique du Sport et 3 (3,6%) hors Clinique du Sport. Ces données sont tout à fait compatibles avec celles des deux CNR pour les années précédentes. En effet, la fréquence des infections ostéo-articulaires observées hors Clinique du Sport était de 3,5% au CNR des mycobactéries entre 1992 et 1997, et de 0% au CNR de la surveillance des infections à mycobactéries à la Pitié-Salpêtrière entre 1978 et 1997 (les 2 cas observés étaient liés à la Clinique du Sport).

Si on additionne le nombre de cas d’infection ostéo-articulaire à M. xenopi, hors Clinique

du Sport, recensés par le CNR des mycobactéries de 1992 à 1996 et par l’enquête nationale menée en 1997, le total est de 7 (3 cas en 1997 et 4 cas entre 1992 et 1996) soit 4,4% des infections à M. xenopi et une moyenne de 1,2 cas par an.

Pour ces 7 cas, l’existence d'un acte invasif au niveau du site infecté par M. xenopi a été

établie 5 fois. Les 5 malades correspondant avaient subi une ou plusieurs interventions chirurgicales entre 1982 et 1994, dans les années précédants l'isolement de la bactérie, dans des établissements médicaux et des villes différents. Deux malades avaient été opérées en

23

banlieue parisienne, un dans le sud, un dans l'ouest et un dans le centre de la France. Le site de l’intervention chirurgicale avait été 3 fois le genou et 2 fois le rachis.

L’enquête menée en 1997 a permis de recenser 13 cas d’infection ostéo-articulaire à

mycobactéries atypiques autres que M. xenopi. Parmi elles, 9 concernaient des sujets à sérologie VIH négative ou inconnue. Dans 4 cas, M. marinum était la mycobactérie responsable et les circonstances de contamination liées à la manipulation de poissons. Dans les 5 autres cas, la mycobactérie responsable était soit avium, szulgaï (2 fois), malmoënse ou chelonae, la localisation était manuelle 4 fois et l’acte invasif absent ou bénin (infiltration). Des données numériquement similaires, 3 à 7 cas d’infection ostéo-articulaire à mycobactéries atypiques par an, sont fournies par le CNR des mycobactéries.

Les mycobactéries atypiques sont des bactéries de l'environnement responsables

d'infections humaines opportunistes. Plus de 80 espèces différentes ont été décrites, mais seulement une vingtaine ont été reconnues comme potentiellement pathogènes pour l'homme (1). Les infections provoquées par ces mycobactéries sont principalement pulmonaires mais des localisations ganglionnaires, ostéo-articulaires, cutanées et sous-cutanées et des infections généralisées peuvent également s'observer (2). M. marinum est responsable d'infections cutanées observées en France chez des possesseurs d'aquariums. Les infections généralisées à M. avium intra-cellulaire étaient une complication fréquente du SIDA avant l'avènement des trithérapies.

Mycobacterium xenopi a été décrite la première fois en 1959 quand elle a été isolée de

lésions cutanées d'un crapaud sud-africain, Xenopus laevis mais son pouvoir pathogène n'est connu que depuis 1965. C'est une bactérie à croissance lente, scotochromogène, qui est habituellement considéré comme un contaminant commensal ou environnemental (1,2). Le réservoir n'est pas connu mais la bactérie a souvent été identifiée dans des réseaux de distribution d'eau (3,4). Son pouvoir pathogène s'exprime généralement sous la forme d'infections pulmonaires chez des personnes immunodéprimées ou ayant des antécédents de maladie pulmonaire (5,6,7). Cependant l'isolement de la bactérie d'un site non stérile doit être interprété avec précaution car il peut correspondre à une simple contamination du prélèvement et non à une infection (5,8).

Chez les personnes immunocompétentes, les infections ostéo-articulaires à M. xenopi ont

rarement été décrites avant la survenue de l'épidémie chez des personnes opérées à la Clinique du Sport entre 1988 et 1993 (9-11). Les autres localisations ostéo-articulaires décrites dans la

24

littérature concernaient des atteintes vertébrales (12-14), de l'os cunéiforme (15), de l'articulation temporo-mandibulaire (5), du calcaneum (16) et du genou (17) sans geste iatrogène mentionné.

Les résultats de l'analyse des données collectées par les deux CNR et de l'enquête nationale

permettent de conclure que les infections ostéo-articulaires à mycobactéries atypiques, à l'exception de l'épisode lié à la Clinique du Sport, sont exceptionnelles en France et qu'un très faible nombre de cas (5 cas entre 1992 et 1997), tous sporadiques, pourraient être liés à un geste invasif. Malgré la sensibilisation des laboratoires à ces infections à mycobactérie liée à la médiatisation de l'épidémie de la Clinique du Sport, aucune augmentation notable des infections à mycobactérie atypique d'origine iatrogène n'a été récemment mise en évidence dans les établissements de soins.

25

26

VI - CONCLUSION

Le faible nombre de cas d'infection à mycobactérie atypique d'origine iatrogène identifiés pendant une période de 6 ans et l'absence de lien épidémiologique entre ces cas ne semblent pas justifier la mise en place d'études approfondies autour de ces cas.

Néanmoins, ces bactéries étant largement présentes dans l'environnement notamment

aquatique, une attention particulière doit donc être apportée à la prévention des infections à mycobactéries atypiques au cours de tout acte invasif médical ou chirurgical même bénin.

27

28

VI – RÉFÉRENCES

1. Vincent Levy-Frebault. Ecologie des mycobactéries et mode de contamination humaine. Med Mal Infect 1991;21:16-25.

2. Grosset J, Truffot-Pernot C, Boisvert H, Lalande V. Qu'est-ce que les mycobactéries atypiques ? Med Mal Infect 1991;21:7-15.

3. Gross WM, Hawkins JE, Murphy DB. Origin and significance of Mycobacterium xenopi in clinical specimens. 1. Water as a source of contamination. Bull Int Union Tuberc 1976; 51:267-9.

4. Sniadack DH, Ostroff SM, Karlix MA, Smithwick RW, Schwartz B, Sprauer MA, Silcox VA, Good RC. A nosocomial pseudo-outbreak of Mycobacterium xenopi due to a contaminated potable water supply: lessons in prevention. Infection Control and Hospital Epidemiology 1993;14:636-41.

5. Simor AE, Salit IE, Vellend H.The role of Mycobacterium xenopi in human disease. Am Rev Respir Dis 1984;129:435-8.

6. Wolinsky E. Mycobacterial diseases others than tuberculosis. Clin Infect Dis 1992;15:1-12.

7.Grosset J, Truffot-Pernot C. Mycobacterium xenopi, un nouveau venu ? La revue du Praticien 1998;48:701-3.

8. Costrini AM, Malher DA, Gross WM, Hawkins JE, Yesner R, D'Esopo ND. Clinical and roent genographic features of nosocomial pulmonary disease due to Mycobacterium xenopi. Am Rev Respir Dis 1981;123:104-9.

9. CCLIN Paris Nord. Infections à Mycobacterium xenopi à la clinique du Sport. Compte rendu de l'investigation au 10 juin 1998.

10. Froidevaux D, Claudepierre P, Brugières P, Larget-Piet B, Chevalier X. Iatrogenically induced spondylodiskitis due to Mycobacterium xenopi in an immunocompetent patient. Clin Infect Dis 1996;22:724-6.

11. Desplaces N, Mamoudy P, Leonard P, Postel JM, Dinh V, Ziza JM, Dubrou S, Vincent V; Epidémie de spondylodiscites à Mycobacterium xenopi après traitement discal percutané. Rev Rhum 1994;61:V179;775.

12. Prosser AJ. Spinal infection with Mycobacterium xenopi. Tubercle 1986;67:229-32.

13. Rahman MA, Phongsathorn V, Hughes T, Bielawska C. Spinal infection by Mycobacterium xenopi in a non-immunosuppressed patient. Tuber Lung Dis 1992;73:392-5.

14. Miller WC, Perkins MD, Richardson WJ and Sexton DJ. Pott's disease caused by Mycobacterium xenopi: Case report and review. Clin Inf Dis 1994;19:1024-28.

15. Marks J, Cook J, Pringle JA. Bone abscess due to Mycobacterium xenopi. Tubercle 1975;56:157-9.

16. Martinez-Roig A, Elizari MJ, Puente M, Bonet M and Brill W. Osteitis of the calcaneum caused by Mycobacterium xenopi. Pediatric Infectious Disease Journal 1997; 16:77-78.

17. Feyen J, Martens M, Mulier JC. Infection of the knee joint with Mycobacterium xenopi. Clin Orthop 1983;179:189-90.

29

30

ANNEXES

31

Annexe 4 LABORATOIRES AYANT PARTICIPE A L'ETUDE : ALSACE : D.DE BRIEL HOP.CIVILS de COLMAR / A.HEIDT, P.SCHNEEGANS C.H.de HAGUENAU / A.TREVOUX, M.F.PENNER C.H. de MULHOUSE / F.TYTGAT C.H. Ste CATHERINE de SAVERNE / C.LEMBLE C.H. de SELESTAT / H. MONTEUIL U.F.R. de STRASBOURG / A.WOESSNER, J.L.FLIPPO C.H. de WISSEMBOURG AQUITAINE : A.M.CORDIER, M.P.DANJEAN C.H. d'AGEN / M.LARROUY C.H. de BAYONNE / A.ABINASR, M.P.COUMEMGES C.H. de BERGERAC / F.POYET, C.LAPEYRE CAMBO les BAINS / V.DURAND, B.DUCOUT CAMBO les BAINS / A.PAUCARMYNOT du CHATELET, J.P.LAFARGUE C.H. de DAX / G.LARROUY C.H d'ARCACHON / C.TAMARELLE C.H. de LANGON / A.CAPBORN, Z.EL HARRIF-HERAUD C.H. de LIBOURNE / D.BOUYSSOU DESTRIAU, C.ROUGIER C.H. de MONT de MARSAN / M.MELON C.H. de PAU / R.SANCHEZ C.H. de PERIGUEUX / C.BEBEAR, J.TEXIER-MAUGEIN C.H. de PESSAC / J.MARCENACH, F.CARCENAC L.A.B.M. CARCENAC de SARLAT / B.CANCET, C.GAY C.H. de VILLENEUVE sur LOT AUVERGNE : M.VILLEMAIN C.H. d'AURILLAC / J.SIROT, B.JOLY HOP. G.MONTPIED de CLERMONT-FERRAND / J.SIROT? C.CHANNAL-CLARIS HOP. HOTEL DIEU de CLERMONT-FERRAND / A.CHAMBON L.A.B.M. CHAMBON de CLERMONT-FERRAND / O.OULES C.H. du PUY en VELAY / J.C.DELPECH C.H. de MAURIAC / S.LALUQUE, M.F VERDIER C.H. de MONTLUCON / M.C.GBADAMASSI-PAGES, E.TOURNAIRE C.H. de MOULINS / M.CAYRON, M.C.POUPART C.H. de RIOM / A.PLAIDY C.H. de VICHY BASSE NORMANDIE : C.BERLIE C.H. d'ALENCON / H.SEP-HIENG C.H. d' AVRANCHES / J.CARRE-CAVELLIER C.H. de BAYEUX / R.LECLERQ, B.MALBRONY C.H. de CAEN / F.BESSIS C.H. de CHERBOURG / J.POULAIN C.H. de FLERS / L.MOULIN, J.R.HUART L.A.B.M. MOULIN d'AIGLE / C.PARIS C.H. DE LISIEUX / C.RENNES C.H. de SAINT LO / J.JEHAN-LEANG C.H. de VALOGNES BOURGOGNE : A.L.FROMONT C.H. d'AUXERRE / J.LELIOUX, M.J.THIBERT, A.ROUSSET C.H. de BEAUNE / C.SIRE-BIDAULT, J.SEMON C.H. de CHALON sur SAONE / J.L.PEYRE C.H. de DECIZE / A.KAZMIERCZAK, J.M.DUEZ C.H. du BOCAGE de DIJON / J.M.DUEZ C.H. GENERAL de DIJON / C.SIMONIN C.H. de MACON / D.REISZ C.H. de MONTCEAU les MINES / M.LAUBY C.H. de NEVERS / O.SCHWENDENMANN C.H. de SENS BRETAGNE : N.CABANEL C.H. d'AURAY / B.PICARD, M.L.ABALAIN-COLLOC C.H. de BREST / A.AUBREE C.H. de DINAN / J.ROME, F.PANOT C.H de FOUGERES / M.ANGUILL C.H. de GUINGAMP / J.L.LABORIE, C.CORRE C.H. de LANNION / H.THEBAULT, J.F.YGOUT C.H. de LORIENT / P.RICHARD C.H. de MORLAIX / J.Y.ESVANT C.H. de PAIMPOL / J.P.SUBILEAU, G.FONTAINE, E.JAMES L.A.B.M. de PLOERMEL / R.REVEL C.H. de PONTIVY / F.GEFFROY C.H. de QUIMPER / H.SEMECHAL C.H. de QUIMPERLE / J.L.AVRIL HOP.PONTCHAILLOU de RENNES / M.CORMIER, M.J.MINET C.H. HOPITAL SUD de RENNES / M.C.VOISINE, E.FAVARA C.H. de St MALO / M.BOIVIN, J.VAUC C.H. de St BRIEUC / P.POUEDRAS, O.PATHAMMAVONG C.H.de VANNES / Y.LE GARREC, M.G.LEPESANT / P.BRASY, M.ROCHARD L.A.B.M. de VITRE CENTRE : A.LAPOINTE, S.COUILLAUD C.H. d'AMBOISE / J.C.FRAISSE, M.GAVIGNET C.H. de BOURGES / G.LEGRAND, E.DURIEUX L.A.B.M. DURIEUX-LEGRAND de CHATEAUROUX / A.LESCAROUX, J.CAMENEN, M.CAHIEZ L.A.B.M.LESCAROUX-CAMENEN de CHATEAUROUX / J.C.CARTRON, Y.DELAUNAY C.H. de DREUX / G.DELAPORTE C.H. de GIEN / J.P.DELCAMBRE, P.AMOUREUX C.H. de ISSOUDUN / A.SECHER C.H. de CHARTRES / M.H.LECLERC-FORTIER, P.FOLOPPE L.A.B.M. LECLERC-FOLOPPE de LOCHES / J.CARBONNELLE C.H. de MONTARGIS / J.P BARTHEZ C.H. d'ORLEANS / S.CLEVENOT C.H. de PITHIVIERS / J.C.GEORGET, P.DURANT L.A.B.M. GEORGET-DURAND de ST AIGNAN / A.GOUDEAU, F.RAMANANTSOA, B.CATIER C.H. de TOURS CHAMPAGNE ARDENNES : M.B.BARBIER, I.BAUDINAT, R.FOURNIER C.H. de CHALONS en CHAMPAGNE / R.MAZATAUD C.H. de VITRY LE FRANCOIS / J.C.REVEIL, C.AUVRAY C.H. de CHARLEVILLE-MEZIERES / C.ALBA-SAUVIAT C.H. de CHAUMONT / E.BUFFET, C.LAFAURIE C.H. d'EPERNAY / A.BOMBARDE, D.SIMEON C.H. de LANGRES / D.INGRAND, O.BAJOLET-LAUDINAT C.H. de REIMS / D.DUPUY, P.BINEAU, C.DELLA-CHIESA C.H. de SAINT-DIZIER / J.C.CROIX, C.ELOY C.H. de TROYES / R.MAZATAUD C.H. de VITRY LE FRANCOIS CORSE : P.VALAYER, F.LUCCIONI C.H. d'AJACCIO / D.VELOUTINI, M.F.TURCHINI C.H. de BASTIA OUTRE MER : F.PFAFF, D.GHERARDI INST.PASTEUR de CAYENNE / J.M.P. LAFAYE Labo. Départ d'Hygiène de FORT de FRANCE / N.RASTOGI INST. PASTEUR de POINT à PITRE / J.C.SALY, N.LUGAGNE DELPON C.H.de St DENIS de la REUNION / F.SIMON C.H. de SAINT PAUL / A.MICHAULT C.H.sud de St PIERRE le TAMPON / C.DENOIX C.H. de St DENIS de la REUNION FRANCHE COMTE : J.M.GIRARDEL, G.CELLIER C.H. de BELFORT / Y.MICHEL-BRIAND, P.PLESIAT, G COUETDIC C.H. de BESANCON / D.VANTARD, C.GAUTHIER, H.TRONEL C.H. de DOLE / L.BRUAND C.H. de LONS le SAUNIER / P.MORITZ C.H. de LURE-LUXEUIL / C.FEBVRE C.H. de MONTBELIARD / M.BONNIN C.H. de PONTARLIER / P.CHANTELAT C.H. de VESOUL NORMANDIE : M.DUCLOS, G.BERTHELOT C.H. de DIEPPE / G.GRISE C.H. d'ELBEUF / H.BOURGEOIS, A.GARDRAT C.H. d'EVREUX / P.HUET, M.HUET-SEGUIN, M.T.GUYOMARD, C.PEPIN, LELUAN L.A.B.M. de FECAMP / F.GODART C.H. de GISORS / M.COUPET, Y.DELHOUME L.A.B.M. du MONT GAILLARD du HAVRE / A.MOREL, G.PINON, F.EVREUX C.H. du HAVRE / T.GRANCHER C.H. du PETIT QUEVILLY / C.GRAY Centre HENRI BECQUEREL de ROUEN / J.F.LEMELAND, M.NOUVELLON, M.PESTEL-CARON C.H. de ROUEN / A.BOUILLEROT HOP. de St SEBASTIEN de MORSENT / F.BOURGEOIS C.H. de VERNON ILE DE FRANCE : P.COUZINEAU, F.LETURDU C.H. d'ARGENTEUIL / J.M.LIBERT, C.MOUGEOT L.A.B.M. LE PLESSY ROBINSON / F.COUSINARD C.H. d'ARPAJON / T.GIACOMINI, M.P. LE PENNEC C.H. d'AULNAY Sous BOIS / M.F.GORCE-DEQUIN C.H. de BEAUMONT sur OISE / M.SCAVIZZI, A.GROC, M.HORNSTEIN, M.SOILLEUX HOP. AVICENNE de BOBIGNY / P.CRUAUD, HOP. J.VERDIER de BONDY / M.H.NICOLAS, B.HEYM HOP. A.PARE de BOULOGNE / C.BOVAL-GALLET C.M.C. de BLIGNY de BRIS sous FORGES / G.OTTERBEIN HOP.St.CAMILLE de BRY sur MARNE / G.ULRICH, C.HUGUET C.E.R.B.A. de CERGY-PONTOISE / C.BURNAT, C.de PNEUMO. de CHEVILLY-LARUE / L.LEBRUN HOP. A.BECLERE de CLAMART / N.LAMBERT, B.BRUNEAU HOP. BEAUJON de CLICHY / Y.BOUSSOUGANT HOP.L.MOURIER de COLOMBES / H. BAUFINE-DUCROCQ, C.MALBRUNOT, F.POTY C.H.de CORBEIL / M.J.GALANTI-CUYEU HOP. de COULOMMIERS / P.GESLIN, S.ABERRANE C.H.I.C. de CRETEIL / G.LELUAN HOP. A.CHENEVIER de CRETEIL / C.J. SOUSSY, L.DEFORGES HOP. H.MONDOR de CRETEIL / E.VALLEE C.H. E.ROUX d'EAUBONNE / A.F.GENEST C.H. de FLEURY MEROGIS / C.BRAIDY, C.BENOIT C.H. de FONTAINEBLEAU / J.BIZET E.H.N.S de FRESNES / C.NAUCIEL HOP. R.POINCARE de GARCHES / J.C.PETHITORY, D.BARRAUD C.H. de GONESSE /

B.DELAGE, V.MOULIN HOP. C.CELTON d'ISSY LES MOULINEAUX / R.BISMUTH, M.L.ROUQUET HOP. C.FOIX d'IVRY sur SEINE / B.HACQUARD, Y.COSTA C.H. de LAGNY sur MARNE / J.C.GHNASSIA, B.PANGON, F DOUCET-POPULAIRE C.H. du CHESNAY / P.NORDMANN, N.EL HELALI C.H. du KREMLIN BICETRE / B.PRIEUR, C.J.SOUSSY C.H. de LIMEIL-BREVANNES / L.BERARDI-GRASSIA C.H. de MANTES LA JOLIE / A.EME-M.C.DEMACHY C.H. de MEAUX / G.DUFOORT, A.ARTIGOU C.H.de MELUN / M.LENEVEU C.H.de MEULAN / D.LUCET C.H.de MONTEREAU / C.FROCRAIN, A.MAN, M.A.MANGEOL C.H.de MONTFERMEIL / Y.BEASLEY, S.NEROME C.H.de MONTMORENCY / M.LEHERPEUR, D.AUBERT HOP MAX-FOURESTIER de NANTERRE / J.MORICE, P.GUIET C.H.de NEMOURS / M.GRILLERES-RYST, I.WORCEL C. H. de NEUILLY sur SEINE / A.BOUVET S.COIGNARD HOP.HOTEL-DIEU de PARIS / C.OFFREDO-HEMMER HOP. LAENNEC de PARIS / M.J.SANSON-LE PORS HOP. LARIBOISIERE de PARIS / P.LAGRANGE, M.ROUVEAU, J.L.HERMAN HOP. St-LOUIS de PARIS / J.C.PETIT, V.LALANDE HOP. St ANTOINE de PARIS / V.JARLIER, C.TRUFFOT HOP. LA PITIE-SALPETRIERE de PARIS / A.PHILIPPON, G.PAUL HOP.COCHIN de PARIS / M.BERGERET, J.RAYMOND HOP. St VINCENT de PAUL de PARIS / O.GAILLOT HOP. BOUCICAUT de PARIS / P.BERCHE, B.PRON HOP. NECKER de PARIS / E.BINGEN, P MARAINI-KURUDJIAN HOP. R.DEBRE de PARIS / P.VERGEZ HOP.TENON de PARIS / C.LETOURNEL-GLOMAUD C.M.C. de la PORTE de CHOISY de PARIS / J.DEREGNANCOURT HOP. L.BELLAN de PARIS / M.TROCME, M.HARMAND HOP H.DUNANT de PARIS / R.BONETE, C.M. E.RIST de PARIS / Y.PEAN, INST.M. MONTSOURIS de PARIS / T.CHAMPENOIS, L.MAURY L.A.B.M. C.LEVY de PARIS / P.FAUCHIER, J.TOUREAU C.H.de SAINTE ANNE de PARIS / A.BURE HOP.ROTHSHILD de PARIS / A.CARBARG-CHENON, H.VU THIEN HOP.TROUSSEAU de PARIS / D.FRANCOUAL, J.PROST HOP.des DIACONESSES de PARIS / B.LECOLIER HOP. NOTRE-DAME de BON SECOURS de PARIS / P.SEDNAOUI INST.ALFRED FOURNIER de PARIS / A.VOINNESON, T.LAMBERT HOP.SAINT-MICHEL de PARIS / N.DESPLACES HOP.de la CROIX ST-SIMON de PARIS / G.GARRIGUE, A.BURGUIERE C.B.M.S. INST.PASTEUR de PARIS / R.LE VAGUERE, V.HERVE HOP. des ARMES de PERCY / G.RAST, M.LENEVEU C.H. de POISSY / M.THIBAULT, G.BLANCHARD, P.LAROSE C.H. de PONTOISE / C.DURAND, F.PATEYRON C.H. de PROVINS / C.HOLLER C.H. de RAMBOUILLET / P.BLONDEL, C.CHAPLAIN C.H. de St DENIS / A.BOISIVON C.H. de St GERMAIN en LAYE / J.CAVALLO, E.GARRABE HOP. BEGIN de St MANDE / H.VRILLON, C.GIORGI HOP. NATIONAL de St MAURICE / E.CORNEL, H.VRILLON HOP.ESQUIROL de St MAURICE / I.DURAND HOP. R.MURET de SEVRAN / P.CAHEN, P.HONDERLICK C.M.C. FOCH de SURESNES / C.TANCREDE INST.G.ROUSSY de VILLEJUIF / E.DUSSAIX, D.MATHIEU HOP.P.BROUSSE / A.DUBLANCHET, J.P.EMOND C.H.de VILLENEUVE St GEORGES / M.C.ABRAMOWITZ, E.BARON HOP. C.RICHET de VILLIERS LE BEL LANGUEDOC : P.BONNET, B.TOURRAND C.H. d'ALES / C.NORD-GADEA, G.KHATIB C.H. de BAGNOLS sur CEZE / R.M.JULIEN C.H. de BEZIERS / V.LARROQUE C.H. de CARCASSONNE / M.ROUVIERE C.H. de MENDE / C.PEREZ C.H. de MONTPELLIER / R.LAMARCA, R.THOMAS C.H. de NARBONNE / M.RAMUZ, A.GOUBY C.H. de NIMES / E.LECAILLON-THIBON C.H. de PERPIGNAN / G.KHATIB C.H. du PONTEILS / J.L.REFFAY C.H. de SETE LIMOUSIN : J.DE COQUET, A.SOMMABERE C.H. de BRIVE / J.L.STACH C.H. de GUERET / F.DENIS, C.MARTIN C.H.TALDUPUYTREN / D.SOMMIER C.M.N. de Ste FEYRE / D.PRESSAC C.H. de TULLE / A.CLOUZARD HOP.d'USSEL MIDI-PYRENEES : M.P.PECOURT, A.BAILLY C.H. d'ALBI / D.PIERREJEAN C.H. d'AUCH / I.GANIVALA C.H. de MONTAUBAN / M.F.DANJOUX C.H. de TARBES-VIC EN BIGORRE / A.DENIS L.A.B.M.CIBEX de TOULOUSE / H.DABERNAT, R.BAURIAUD C.H. PURPAN de TOULOUSE NORD-PAS DE CALAIS : M.MARCOLIN C.H. d'ARRAS / H.LECLERC, C.SAVAGE, A.VACHEE C.H. de LIILE / D.DESCAMPS C.H.de BETHUNE / J.G.PAUL C.H. de BOULOGNE / C.TIRY C.H. de CAMBRAI / J.P.ROUIMI, Mr GRASSARD L.A.B.M. ROUIMI de DENAIN / P.FIEVET, S.HENDRICX C.H. de DOUAI / A.VERHAEGHE, C JOURDIN C.H. de DUNKERQUE / P.HERENT, M.A. BRIMEUX POLYCL. de GRANDE SYNTHE / P.DEMARQUILLY, J.DUFLOT, J.PCANNONE L.A.B.M. de HENIN BEAUMONT / J.P.CANONNE C.H. de LENS / I.MARQUET POLYCL. de LIEVIN / H.LECLERC, C.SAVAGE, A.VACHEE C.H. de LILLE / M.L.DE DECKER, H.ODAERT INST.PASTEUR de LILLE / A.M.NOEL-DENIS C.H. de LOMME / B.GAULON, J.P.ROUIMI L.A.B.M. de ROEULX / M.BONTE, A.VACHEE C.H. de ROUBAIX / S.SAMAILLE C.H. de St OMER / C.CHANDELIER C.H. de SECLIN / P.FIEVET, F.CANIS, S.HENDRICX, F.BENARDI C.H. de DOUAI / M.CAILLAUX C.H. de TOURCOING / C.CATTOEN C.H. de VALENCIENNES PACA : H.CHARDON, O.BELLON C.H. d'AIX en PROVENCE / M.F.RAYNAUD, V.BLANC C.H.d'ANTIBES / B.HAUTEFORT, L. CHABRE C.H. d'ARLES / Y.ASSADOURIAN C.H. d'AUBAGNE / M.DERRE, H.LEFRAND C.H. d'AVIGNON / D.FASQUELLE, J.BURNICHON C.H. de BRIANCON / A.BRAND L.A.B.M. de BRIANCON / C.PAYEN C.H. de BRIGNOLES / D.SCHIAVINI-NERI C.H. de CANNES / C.ZUMBO C.H. de DRAGUIGNAN / M.MORA C.H. de FREJUS / C.KONE, P.DELMAS C.H. de GAP / M.CORNELIS, C.SASSY C.H. de GRASSE / M.DRANCOURT, M.J.GEVAUDAN HOP.SALVATOR de MARSEILLE / G.MARTET, M.MORILLON, E.GARNOTEL HOP.LAVERAN de MARSEILLE / M.BIETRIX, J.BESALDUCH C.H. de MARTIGUES / J.C.LEFEBVRE, TH.FOSSE C.H. de NICE / P.ROUSSELIER, C.CHARREL C.H. de SALON de PROVENCE / M.CHABAUD-MAYER C.H. de SISTERON / E.DELBEKE, M.SANSOT C.H. de TOULON-LA SEYNE PAYS DE LOIRE : B.CARBONNELLE, E.CARPENTIER C.H. d'ANGERS / D.VERGNOT, M.MOZAS C.H. de CHALLANS / G.CHAMBREUIL C.H. de LA ROCHE sur YON / M.ATTIOGBE C.H. de LAVAL / A.MARMONIER, C.VARACHE C.H. du MANS / J.Y.LE RESTE C.H. des SABLES d'OLONNE / A.SCHMITT, F.JOUBLE C.H. de MAYENNE / H.B.DRUGEON, P.MELCHIOR C.H. de NANTES / E.JAOUEN C.H. de SABLE sur SARTHE / A.L.LESIMPLE C.H. de St CALAIS / J.Y.LEBERRE C.H. de St NAZAIRE / E.BICHIER C.H. de SAUMUR PICARDIE : M.DUMINY, P.GAMAIN C.H. d'ABBEVILLE / F.EB, G.LAURANS C.H. d'AMIENS / J.HEURTE C.H. de BEAUVAIS / J.LABORDE C.M.C. de CHARLY sur MARNE / L.THELLIER C.H. de CHATEAU-THIERRY / C.PUZIN C.H. de CHAUNY / J.P.DARCHIS C.H. de COMPIEGNE / G.COLLOT, P.LEMAITRE C.H. de CREIL / A.SUEUR-MAFFRE C.H. de DOULLENS / M.MACART, G.HENOCQUE C.H. de LAON / M.T.ALBERTINI C.H. de SAINT-QUENTIN / T.DELACOUR, A.BROCARD C.H. de SENLIS / J.GARDINIER-POUJOL, C.BOUQUIGNY-SAISON C.H. de SOISSONS POITOU CHARENTE : L.CAUDIES, B.CHARDONNET HOP. de CHATELLERAULT / J.GUILLOTEAU, C.BREHANT, H.BIESSY C.H. de LA ROCHELLE / P.OCHOCKI, A.ROMARU C.H. de NIORT / G.AGIUS, A.BOURGOIN C.H. de POITIERS / D.VIOLE C.H. de ROCHEFORT / J.C.TEXIER C.H. d'ANGOULEME / M.C.KONE, P.AUCHER C.H. de St JEAN d'ANGELY

RHONE ALPES : G.ANTONIOTTI, A. SEDAILLAN, S BLANC C.H. d'ANNECY / M.F.MARCHAL C.H. d'ANNEMASSE / F.DELUBAC C.H. d'ANNONAY / F.DELUBAC, J.N.CHARLON, G.RICHARD L.A.B.M. RICHARD-CHARLON d'AUBENAS / A.COUPRY, H.DE MONTEROS C.H. de BOURG en BRESSE / E.BENVENISTE C.H. de BOURGOIN-JALLIEU / L.PANDIANI, L.MERIEUX de LYON / J.TOUS C.H. de CHAMBERY / M.HELFRE C.H. de FIRMINY / J.M.SEIGNEURIN, C.VETTIER, J.CROIZE C.H.NORD de GRENOBLE / P.CALEN L.I.S. d'HAUTEVILLE / J.F.JACQUET, J.M.DREVAIT L.A.B.M. JACQUET-DREVAIT de LA MURE d'ISERE / J.D.PERRIER-GROS-CLAUDE H. des ARMEES de LYON / Y.BOUCAUD-MAITRE HOP. StJOSEPH de LYON / J.C.SERRE, P.MARTHELET C.H. de MONTELIMAR / J.P.FLANDROIS, M. de MONCLOS C.H. LYON-SUD de PIERRE BENITE / E.RIGAL, C. de PRAZ-COUTANT / M.BOYER, D.BARNAUD C.H. de ROANNE / G.AUBERT C.H. de St ETIENNE / J.C.PERRIAT L.A.B.M. de St MARCELLIN / V.MACCHI, A.BRENET-EVERS C.H. de St VALLIER / E.CLAD, L.CLAD de ST JEAN de MAURIENNE / J.BRIFFOD C.H. de THONON les BAINS / J.SARTRE C.H. de VALENCE / D.FEVRE C.H. de VIENNE / M.N.LETOUZEY, C.CLARET C.H. de VILLEFRANCHE sur SAONE / B.POZETTO, I.VRAY C.H. de VOIRON