Suppport du cours VIH 2012 facult de mdecine de RENNES

Infection par le VIH

Dr C. Arvieux, Ples mdecines spcialises, CHU de RennesCet enseignement suit litem n85 de lECN-Pilly Infection VIH. Les diapositives dpidmiologie ont t ralises laide des diaporama fournis par lONUSIDA (donnes mondiales 2011) et linstitut de veille sanitaire INVS, (donnes en France 2011 publies fin 2012). Les recommandations gnrales sont issues du rapport dexpert Prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH 2013 sous la direction de Philippe Morlat. Certaines diapositives sont issues du diaporama Les incontournables du VIH du groupe VIH-Initiatives, Edition 2009.

Infection VIH en 2013#1Infection par le VIH

1re partie : dpistage, pidmiologie, physiopathologie, volution naturelle

Infection VIH en 2013#2Rappel objectifs nationaux

Infection VIH en 2013#LuisLuis est g de 40 ans. Il vient votre consultation de mdecine gnrale car il a un coulement gnital depuis quelques jours, trs douloureux lors des mictionsQuelle est votre principale hypothse diagnostique?Quelles sont les questions que vous devez poser Luis?Quelles prescriptions dexamens complmentaires allez-vous raliser?

Infection VIH en 2013#RponseInfection VIHSyphilisGonococcieInfection ChlamydiaeMaladie de Nicolas FavreInfection VIH en 2013#RponseInfection VIHSyphilisGonococcieInfection ChlamydiaeMaladie de Nicolas FavreInfection VIH en 2013#LuisLuis est g de 40 ans. Il vient votre consultation de mdecine gnrale car il a un coulement gnital depuis quelques jours, trs douloureux lors des mictionsQuelle est votre principale hypothse diagnostique?Quelles sont les questions que vous devez poser Luis?Quelles prescriptions dexamens complmentaires allez-vous raliser?

Infection VIH en 2013#Quelles questions ?Types et nombre de partenaires ?ATCDs dIST connues ?Autres symptmes dIST ?Srologies VIH et TPHA-VDRL antrieures ?Statut vaccinal VHB ?

Infection VIH en 2013#LuisLuis est g de 40 ans. Il vient votre consultation de mdecine gnrale car il a un coulement gnital depuis quelques jours, trs douloureux lors des mictionsQuelle est votre principale hypothse diagnostique?Quelles sont les questions que vous devez poser Luis?Quelles prescriptions dexamens complmentaires allez-vous raliser?

Infection VIH en 2013#Ex. complmentairesPrlvement urtralSrologie syphilisPCR chlamydiae urinesSrologie VIHSrologie hpatite BB-HCGInfection VIH en 2013#Ex. complmentairesPrlvement urtralSrologie syphilisPCR chlamydiae urinesSrologie VIHSrologie hpatite BB-HCGInfection VIH en 2013#Toute suspicion dST

Infection VIH en 2013#Luis - TraitementQuel traitement de 1re intention allez-vous proposer Luis, sans attendre les rsultats des examens ?Infection VIH en 2013#Traitements de 1re intention de lurtrite aige de ladulte jeuneCiprofloxacine 500 mg poCeftriaxone 500 mg IMCeftriaxone 2g IMAzithromycine 250 mg/j x 5jAzithromycine 1g en monopriseExtencilline 2,4 MUI/semaines x 3 semaines

Infection VIH en 2013#Traitements de 1re intention de lurtrite aige de ladulte jeuneCiprofloxacine 500 mg poCeftriaxone 500 mg IMCeftriaxone 2g IMAzithromycine 250 mg/j x 5jAzithromycine 1g en monopriseExtencilline 2,4 MUI/semaines x 3 semaines

Infection VIH en 2013#Traitement des urtrites masculines

Association frquente de plusieurs pathognes10 50% : Chlamydiae/mycoplasmes/gonoInfection VIH en 2013#Le biologiste qui a ralis les examens vous tlphone pour vous dire que le 1er test de dpistage du VIH est positif.De quel examen complmentaire allez-vous avoir besoin pour confirmer que Luis est bien infect par le VIH. Pourquoi ?

Infection VIH en 2013#Examen complmentaireWestern Blot VIH

Pourquoi :Sensibilit de lElisaSpcificit du Western BlotVPP et VPNInfection VIH en 2013#DpistageQuels sont les types de tests de Dpistage utilisables en France aujourdhui ?Infection VIH en 2013#DpistagesElisaavec confirmation par Western BlotTRODavec confirmation par Elisa / WBAutotests salivaires ou sanguinsAvenir procheInfection VIH en 2013#LuisLuis revient chercher ses rsultats de test de dpistage quelques jours plus tard, comment lui prsentez-vous la situation ?

Un tudiant pour jouer LuisUn tudiant pour jouer le docteur Infection VIH en 2013#TransmissionLuis est curieux de savoir comment il a pu se contaminer avec le VIH. Quels sont les facteurs de risque auxquels il a pu tre expos?

Infection VIH en 2013#Quelle transmission possible pour Luis ?Rapports homosexuelsRapports htrosexuelsTransfusionEchange de seringues usagesTransmission salivaireTransmission mre-enfant

Infection VIH en 2013#Quelle transmission possible pour Luis ?Rapports homosexuelsRapports htrosexuelsTransfusionEchange de seringues usagesTransmission salivaireTransmission mre-enfant

Infection VIH en 2013#Les voies de transmission possibles du VIH SexuelleHtrosexuellerceptif : 0,05 - 0,15 %insertif : 0,03 - 0,09 %Homosexuellerceptif : 0,3 - 3,0 %insertif : 0,01 - 0,18 %Rapports oro-gnitauxRisque minime mais rel SanguineToxicomanieTransfusion & Produits drivs du sang Professionnelle Mre-enfantPre-partum et per-partumAllaitementInfection VIH en 2013#25Facteurs augmentant le risque de transmission sexuelle Infectiosit du partenairePrimo-infectionCharge virale leveInfection et/ou lsion gnitale chez le partenaire infect ou la personne exposeSaignement au cours du rapportRapport analAbsence de circoncision ( risque dacquisition de 2/3 femmehomme, pas ou peu deffet homme homme).

Rapports htrosexuels + absence dIST + charge virale indtectable depuis plus de 6 mois sous traitement= risque trs bas, acceptable ?Infection VIH en 2013#26Transmission par produits drivs du sangRisque actuel en diminution constanteRisque rsiduel < 1/106Exclusion des donneurs risqueDpistage des dons de sang :Srologie VIH par ELISA (individuel) et PCR-VIH (sur lot)Infection VIH en 2013#27Modalits de dclarationLe SIDA est une maladie dclaration obligatoire depuis 1983Linfection par le VIH est dclaration obligatoire depuis janvier 2003Par le mdecin biologistePar le mdecin qui a prescrit la srologieInfection VIH en 2013#28Dcouvertes de sropositivitSource : Donnes INVS 2012

Infection VIH en 2013#Les dcouvertes de sropositivit Augmentation chez les homosexuelsSource : InVSInfection VIH en 2013#3030

Taux dincidence 2009pour 100 000 personnes-annesNationalit trangreMode de contaminationRisque = x 200Infection VIH en 2013#31313131Le taux dincidence est 200 fois plus lev chez les HSH que dans la population franaise htrosexuelle, 18 fois plus lev chez les UDI, et 9 fois plus lev chez les personnes de nationalit trangre.Les taux dincidence pour les personnes originaires dAfrique subsaharienne sont 29 fois plus levs chez les hommes et 69 fois plus levs chez les femmes par rapport aux taux respectifs chez les htrosexuels franais.

Nombre de dcouvertes de sropositivit VIH en 2008rapport la population de mme nationalit vivant en France (pour 100 000 habitants)Nationalit Taux/100 000 hab.

Afrique subsaharienne454 (H: 352, F: 562)Amriques (hors Hati)105 (H: 142, F: 73)Europe hors France 15 (H: 23, F : 6)Autres hors France 22 (H: 24, F: 21) France 6 (H: 11, F: 2) Donnes au 30/09/2009 corriges pour les dlais et la sous-dclarationPopulation par nationalits = source INSEE, population au 1er janvier 2005

Infection VIH en 2013#3232Le dpistage reste trop tardif !

Source : InVS, donnes DO VIH au 31/12/2011 corriges pour les dlais, la sous dclaration et les valeurs manquantesStade clinique au moment de la dcouverte de sropositivit : 13% au stade sida en 2011 10% au stade de primo-infection Statut immunologique :Plus dune personne sur 4 dcouvre sa sropositivit moins de 200 CD4/ mm3 en 2011... qui peuvent tre combins en un seul indicateur

Infection VIH en 2013#33LuisLuis pense que sa vie sexuelle est termine. Quallez-vous lui dire?

RponsesPrservatif +++Protection vie courante : 80 %TasP : concept de traitement comme prventionInfection VIH en 2013#LuisLuis vous pose plusieurs questionsPourquoi le VIH existe aujourdhui alors quil nexistait pas avant?Est-ce quil va mourir bientt?

Infection VIH en 2013#volution de lpidmiechanges multiples de SIV avec les Hommes depuis des dizaines de milliers dannesBonnes conditions de TRANSMISSION du virusCas isols ?Petites pidmies localises?Au dbut du sicleApparition des conditions de DIFFUSION partir des foyers humainsInfection VIH en 2013#Origine de la pandmie de VIH : Fin du XIXme sicleLe VIH-1Lanctre SIV du VIH-1 pandmique (groupe M) est trs prvalent au Sud du Cameroun, chez des chimpanzs Pan troglodytes troglodytesLe VIH-1 du groupe O trouve son origine chez les gorilles

Le VIH-2 A partir des singes mangabeys Origine : Cte dIvoire et SngalAujourdhuiUne diversit gntique majeureDe multiples souches recombinantes

Infection VIH en 2013#37Photo 1: Groupe de chimpanzs Pan troglodytes troglodytes.Photo 2: Singe mangabey.37

volution socitaleFoyers de VIH1

100 hab.1890

100 000 hab.1940

8 000 000 hab.2012Infection VIH en 2013#Personnes vivant avec le VIH

Rapport ONUSIDA 2011Infection VIH en 2013#Nouvelles infections et dcs lis au SIDA - 2010

Rapport ONUSIDA 2011Infection VIH en 2013#Total : 34,0 millions [31,6 millions 35,2 millions]Europe occidentale & centrale840 000[770 000 930 000]Moyen-Orient & Afrique du Nord470 000[350 000 570 000]Afrique subsaharienne22,9 millions[21,6 millions 24,1 millions]Europe orientale & Asie centrale1,5 million [1,3 million 1,7 million]Asie du Sud & du Sud-Est4,0 millions[3,6 millions 4,5 millions]Ocanie54 000[48 000 62 000]Amrique du Nord1,3 million[1,0 million 1,9 million]Amrique latine1,5 million[1,2 million 1,7 million]Asie de lEst790 000[580 000 1,1 million]Carabes200 000[170 000 220 000]Nombre estim dadultes vivant avec le VIH en 2010Infection VIH en 2013#

Evolution de la prvalence, AfriqueInfection VIH en 2013#Esprance de vie la naissance, males, 2005 - 2015

Infection VIH en 2013#4343Daprs le rapport Euro HIV, novembre 2012. www.eurohiv.orgNouveaux cas dinfections par le VIH diagnostiqusen 2011 pour 100 000 habitants, Rgion Europe

UkraineMoldavieBilorussieEstonieKazakhstanInfection VIH en 2013#444444LuisLuis vous pose plusieurs questionsPourquoi le VIH existe aujourdhui alors quil nexistait pas avant?Est-ce quil va mourir bientt?

Infection VIH en 2013#Quel est le temps moyen entre contamination et premier symptmes de sida en France ?Trois ansCinq ansDix ansQuinze ansVingt ansInfection VIH en 2013#Quel est le temps moyen entre contamination et premier symptmes de sida en France ?Trois ansCinq ansDix ansQuinze ansVingt ans

Et en Afrique ?Infection VIH en 2013#Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion

cytoplasmepntrationRcepteur CD4Co-rcepteurs adhsionfusionADN viral linaire non intgravec 1 ou 2 LTRARNm non pissARNm multi-pisstranscriptionparticule virale maturemembrane cellulairenoyauassemblagetraductioncomplexe de pr-intgrationADN proviral intgrprotines de rgulationVIHADN viraux circulairesbourgeonnementCycle de rplication du VIH et cibles des ARVDaprs Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-22Infection VIH en 2013#48Les cellules cibles du VIHNcessit dun rcepteur (CD4) et de co-rcepteurs (CCR5, CXCR4)Cellules infectables limites mais rle majeur dans lorganismeLymphocytes T auxiliaires (CD4)Macrophage, cellules dendritiques, microglie crbraleEffetMultiplication et destructions cellulairesActivation immuneInfection VIH en 2013#PhysiopathologieEtablissement de rservoirs virauxGanglions, TL du tube digestif, SNCRponse immune spcifiqueContrle initial de la rplicationPuis diminution progressive des CD4Infects et dtruits par le VIHRle +++ de lactivation immuneInfection VIH en 2013#Infection par le VIH

2nde partie : volution naturelle, primo-infection, surveillance, traitement antiviral, co-morbidits, traitements

Dr C. Arvieux, Ples mdecines spcialises, CHU de RennesCet enseignement suit litem n85 de lECN-Pilly Infection VIH. Les diapositives dpidmiologie ont t ralises laide des diaporama fournis par lONUSIDA (donnes mondiales 2011) et linstitut de veille sanitaire INVS, (donnes en France 2011 publies fin 2012). Les recommandations gnrales sont issues du rapport dexpert Prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH 2013 sous la direction de Philippe Morlat. Certaines diapositives sont issues du diaporama Les incontournables du VIH du groupe VIH-Initiatives, Edition 2009.

Infection VIH en 2013#51Rappel du cas cliniqueVous avez dpist Luis pour le VIH loccasion dune gonococcie aigeVous lui avez annonc le diagnostic (non sans mal)Vous lui avez expliqu les modes de contaminationVous avez abord la prvention secondaireIl sagit maintenant de le prendre en chargeInfection VIH en 2013#Maintenant que le diagnostic dinfection par le VIH est pos, comment allez-vous dterminer le niveau de dficience immunitaire de Luis dune part et lvolutivit de son infection virale dautre part ?Infection VIH en 2013#Quels sont les deux examens pour dterminer volutivit et gravit du dficit immunitaire ?Test de transformation lymphoblastiqueNumration des CD4 et rapport CD4/CD8Charge virale VIHRecherche de rsistance virale par gnotypageRecherche de lHLA B57-01Infection VIH en 2013#Quels sont les deux examens pour dterminer volutivit et gravit du dficit immunitaire ?Test de transformation lymphoblastiqueNumration des CD4 et rapport CD4/CD8Charge virale VIHRecherche de rsistance virale par gnotypageRecherche de lHLA B57-01Infection VIH en 2013#En quelques mots cls gnraux, quelle est lvolution clinique et biologique naturelle de linfection par le VIH ?

Dficit immunitaireBaisse des CD4, augmentation de la charge viraleInfections opportunistesCancersDcsInfection VIH en 2013#Evolution naturelle

TUBERCULOSEInfection VIH en 2013#57Arriv ici en 2h (Dia n50)

Infection VIH en 2013#58Quels sont les examens complmentaires initiaux proposer? Infection VIH en 2013#Bilan initialSrologie VIHNumration des populations lymphocytaires T CD4/CD8 Dosage de lARN VIH plasmatique (charge virale) Test gnotypique de rsistance du VIH (transcriptase inverse, protase) et dtermination du sous-type VIHRecherche de du groupage HLA-B5701 Hmogramme avec plaquettes Transaminases, GT, phosphatases alcalines, bilirubineCratininmie et estimation du DFG par la mthode de MDRDGlycmie a jeunPhosphoremieBilan lipidique a jeun : cholestrol total, triglycrides, LDL et HDL Recherche dune protinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport protinurie/cratininurieMarqueurs de lhepatite virale B Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBcSrologie de lhepatite virale C, lhepatite virale A (IgG) Srologie de la syphilis (TPHA, VDRL) Srologie de la toxoplasmose Srologie CMV Test IGRA (Quantiferon ou T-spot TB) pour le dpistage de la tuberculose latente Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant dune zone dendemie tuberculeuse : radiographie thoracique. Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de lantigene cryptoccoque, de la PCR CMV et ralisation dun fond dil (si srologie CMV positive). Chez les femmes nayant pas eu de bilan dans lannee, une consultation gyncologique avec ralisation dun frottis cervicovaginal est recommande. Chez les HSH et les PVVIH ayant des antcdents de lsions a HPV, une consultation proctologique sera propose pour le dpistage des lsions prcancreuses de lanus.Infection VIH en 2013#LuisLes examens complmentaires de Luis ne rvlent pas danomalies particulires hors biologie du VIH: Les CD4 sont 380/mm3; la charge virale 89000 cop/mL

Infection VIH en 2013#Est-ce quil y a une indication de traitement pour Luis ?Oui car les CD4 sont < 500/mm3Oui, car la charge virale est leveNon, car les CD4 sont > 350/mm3Non, car il ny a pas de signes cliniquesNon, car linfection est rcente

Infection VIH en 2013#Est-ce quil y a une indication de traitement pour Luis ?Oui car les CD4 sont < 500/mm3Oui, car la charge virale est leveNon, car les CD4 sont > 350/mm3Non, car il ny a pas de signes cliniquesNon, car linfection est rcenteInfection VIH en 2013#Indications du traitement, France, 2013

Infection VIH en 2013#Il y a indication de traitement chez LuisQuel traitement allez-vous lui proposerDeux antiprotases et une anti-intgraseUne anti-intgrase, un analogue nuclosidique, une antiprotaseDeux analogues nuclosidiques et un Non analogue nuclosidiqueTrois analogues nuclosidiquesDeux analogues nuclosidiques et une antiprotase

Infection VIH en 2013#Rgle en 2013 : 2 INTI + 1Deux antiprotases et une anti-intgraseUne anti-intgrase, un analogue nuclosidique, une antiprotaseDeux analogues nuclosidiques et un Non analogue nuclosidiqueTrois analogues nuclosidiquesDeux analogues nuclosidiques et une antiprotase

Infection VIH en 2013#Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion

cytoplasmepntrationRcepteur CD4Co-rcepteurs adhsionfusionADN viral linaire non intgravec 1 ou 2 LTRARNm non pissARNm multi-pisstranscriptionparticule virale maturemembrane cellulairenoyauassemblagetraductioncomplexe de pr-intgrationADN proviral intgrprotines de rgulationVIHADN viraux circulairesbourgeonnementCycle de rplication du VIH et cibles des ARVInhibiteurs de la transcription inverseINTI, INNTIAction de la protaseInhibiteurs dentreDaprs Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-22Inhibiteurs de LintgraseInfection VIH en 2013#67 5 sites , 6 classes Corcepteurs de lentre du virusInhibiteur du corcepteur CCR5 (1)Fusion virus-celluleInhibiteur de fusion (injectable,1)Transcription inverse (INTI et INNTI)Inhibiteurs nuclosidiques (6)Inhibiteur nuclotidique (1)Inhibiteurs non-nuclosidiques (4)Protase (IP)Antiprotases (8)IntgraseInhibiteurs de lintgrase (1)21 molcules, 5 formes combines dont 2 trithrapies en un seul comprim /jInfection VIH en 2013#68Choix du premier traitementCombinaisons de traitements en premire intention2 INTI + 1 Inhibiteur de protase2 INTI + 1 INNTI2 INTI + 1 anti-intgraseRecommandations du groupe d'experts 2013Infection VIH en 2013#69ObservanceEn trois mots cls, pourquoi une observance rgulire et permanente est elle indispensable au succs des antirtroviraux ?Rsistance viraleArchivage

Infection VIH en 2013#Bilan avant traitementLuis est-il prt ?Dans sa vie de tous les joursContexte familialContexte socialDans sa comprhension de la maladie et du traitement ?Education thrapeutiqueAide sociale et psychologiquePourquoi tant de prcautions ?Pression antivirale insuffisante = mergence de souches virales rsistantes archivage dfinitif des souches rsistantesInfection VIH en 2013#71Quelles sont les modalits initiales de surveillance de Luis aprs mise sous traitement?

Infection VIH en 2013#Modalits de surveillanceCliniqueBiologiqueSocialePrvention secondaireObservance (phnomne dynamique)Infection VIH en 2013#Quelle surveillance ?L'efficacit du traitementCharge virale indtectable +++Tolrance du traitementConfort gnral, digestif, neurologique, sommeilBiologie : foie, rein, moelle, cholestrol, glycmieLipodystrophiesInfection VIH en 2013#74Aprs 2 ans de suivi sous le mme traitement, Luis va trs bien, la charge virale est indtectable, les CD4 sont > 900/mm3. Quel programme global de prvention proposer Luis?

Infection VIH en 2013#

Comorbidit et vieillissement prcocePrvalence augmente un ge prcoceOstoporoseAltration cognitive SarcopnieDiminution de le densit musculaireMortalit cardiovasculaire et hypertensionInsuffisance rnaleRsistance l'insuline/Diabte, dyslipidmiesCancersFragilit ?

Infection VIH en 2013#76PrventionRduire la mortalit/morbidit cardio-vasculaire (Dittique, tabac, activit sportive)Rduire la mortalit par cancer associ (tabac, canal anal, foie)Vaccination: classiqueTraitement ARV: Observance = prvention de lchec (phnomne dynamique), prvention des interactions mdicamenteuses.

Infection VIH en 2013#Comorbidits lies au VIH et/ou au traitement

Lutte contre les cofacteurs (tabac +++)Bilan cardiovasculaire rgulier, dpistage du diabte, du syndrome mtaboliqueBilan osseux, lutte contre lostoporoseBilan rnalDpistage des cancers +++Droit commun : sein, col, prostateSpcifiques: canal anal

Infection VIH en 2013#

Lipoatrophie du visage

Augmentation du tour de taille Lipodystrophie : forme mixteInfection VIH en 2013#79visageCauses de mortalit en 2000, 2005 & 2010Morlat P, CROI 2012, Abs. 11300 %10 %20 %30 %40 %50 %SidaCancer non-sida non-hpatiqueMaladie hpatiqueAtteinte cardio-vasculaireInfection non-sidaSuicideAccidentAtteinte neurologiqueAtteinte broncho-pulmonaireTrouble mtaboliqueAbus drogue/overdose/intoxicationAtteinte rnaleAtteinte digestiveIatrognieAtteinte psychiatriqueAutreInconnu/dcs soudain/inexpliquMortalit 2000Mortalit 2005Mortalit 201047 %25 %36 %22 %11 %17 %13 %15 %8 %10 %7 %Fumeurs = 71 %Alcooliques = 25 %3Lenqute MORTALITE 2010 tudie les cas de dcs chez les patients VIH+ dans un chantillon reprsentatif de centres cliniques. Les rsultats sont compars ceux des enqutes MORTALITE 2005 et MORTALITE 2000.Parmi les 728 cas de dcs le dernier taux de CD4 tait > 500/mm3 chez 20 % (mdiane : 243/mm3), le CV < 50 c/ml chez 56 %.Outre tabagisme et alcoolisme, on retrouvait frquemment dautres facteurs de risque dont HTA (17 %), hyperlipidmie (14 %) ou diabte (10 %).

Les principaux cancers non-sida non-hpatiques taient broncho-pulmonaires (38 %).80AlbertSur vos conseils, un des partenaires sexuels de Luis vient vous consulter pour raliser un dpistage. A lexamen clinique vous le trouvez un peu fbrile.Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher pour savoir sil sagit dune primo-infection VIHQuels examens biologiques prescrire?

Infection VIH en 2013#AlbertEruption cutaneConjonctiviteAdnopathiesDiarrhesUlcration gnitaleInfection VIH en 2013#AlbertEruption cutaneConjonctiviteAdnopathiesDiarrhesUlcration gnitaleInfection VIH en 2013#Primo-infectionEntre 2 et 6 semaines aprs le contage75% de formes symptomatiquesCliniqueFivre, ruption, myalgies, adnopathies, diarrhes ulcrations buccales, gnitales grippal avec ruption de l'adulte sexuellement actif Parfois associe des manifestations neurologiques gravesBiologiqueLeuco-neutropnie, thrombopnie, mononuclosique, cytolyseInfection VIH en 2013#84ANRS document d'information, novembre 1997.Antignmie P24Anticorps anti-VIH positifs par ELISAFentre srologiqueReprsentation schmatique des marqueurs virologiques au cours de la primo-infection par le VIH en l'absence de traitement11-1214-1520-2128-29Temps (jours)anti-gp 160anti-gp 120anti-gp 41anti-p24Contage J 0Taux des marqueurs ADN proviralAc anti-VIH positifsWestern - Blot Fentre virologiqueARN-VIHAg p24Seuil de dtectiondes marqueursARN VIH plasmatiqueInfection VIH en 2013#85AdeladeAdelade a connu Luis lassociation AIDES, et il lui a dit beaucoup de bien de vous. Elle est galement sropositive, et elle vient vous voir car elle nen a parl ni son mdecin traitant, ni son gyncologue car elle est enceinte de 6 mois Infection VIH en 2013#En France, le dpistage pendant la grossesse est :Conseill lors du 1er trimestreObligatoire lors du 1er trimestreConseill lors du second trimestreObligatoire lors du second trimestreInutile

Infection VIH en 2013#En France, le dpistage pendant la grossesse est :Conseill lors du 1er trimestreObligatoire lors du 1er trimestreConseill lors du second trimestreObligatoire lors du second trimestreInutile

Infection VIH en 2013#En cas de prise en charge selon les recommandations actuelles en France, le risque de transmission lenfant est de :70%50%20%10%5% 1%Infection VIH en 2013#En cas de prise en charge selon les recommandations actuelles en France, le risque de transmission lenfant est de :70%50%20%10%5% 1%Infection VIH en 2013#Pour le traitement antirtroviral dAdeladeOn attendra le 8me mois pour viter la toxicit des ARVElle arrive temps, on ne traite pas avant le 6me moisElle arrive trop tard, il ny a plus rien faireElle aurait d tre traite ds la fin du 1er trimestre, voire avant si la charge virale est levePour viter la toxicit, on ne prescrira quune monothrapieInfection VIH en 2013#Pour le traitement antirtroviral dAdeladeOn attendra le 8me mois pour viter la toxicit des ARVElle arrive temps, on ne traite pas avant le 6me moisElle arrive trop tard, il ny a plus rien faireElle aurait d tre traite ds la fin du 1er trimestre, voire avant si la charge virale est levePour viter la toxicit, on ne prescrira quune monothrapieInfection VIH en 2013#MichelUn autre compagnon de longue date de Luis vient vous consulter car il a beaucoup maigri (15 kg en deux ans), il a de la fivre 385. Il tousse depuis quelques semaines, est franchement dyspnique, a des sueurs nocturnes. La srologie VIH est positive. A lexamen vous trouvez une auscultation normale.

Infection VIH en 2013#Quelles sont les deux principales hypothses diagnostiques ?PneumocystoseTuberculoseInfection VIH en 2013#Pour chacune de ces hypothses, comment les confirmer ?Pneumocystose et tuberculoseRx pulmonaire, TDM thoraciqueLavage alvolaireInfection VIH en 2013#La pneumocystose est la pathologie inaugurale* de sida la plus frquente depuis 2008

* Pathologies isoles (non associes une autre pathologie)En 2011 :

28% PCP

18% tuberculose

11% toxoplasmose c.

10% candidose oeso.

8% KaposiSource : InVS, donnes DO sida au 31/12/2011 corriges pour les dlais et la sous dclarationInfection VIH en 2013#96MichelLes examens biologiques rvlent une pneumocystose pulmonaireLa PO2 est 55 mmHg. Pas dautres anomalies sur le bilan biologique standard en dehors de la lymphopnie CD4 100/mm3.Infection VIH en 2013#Quel est le stade de la maladie? C 3Infection VIH en 2013#Quel(s) traitement(s) entreprenez-vous?CotrimoxazoleForte dose3 semainesPrvention secondaire : cotrimoxazole 400/80 mgCorticothrapieCar PO2 50 %) : pulmonaire et extra-pulmonaireTrs frquente (10-15 %), rgions d'endmie, prcarit

Clinique : fbricule, AEG et autres selon la localisationRadio, crachats, tubages gastriques, LBA, LCR, moelle osseuseExamen direct par coloration Ziehl puis Culture (3-6 sem.)Autres localisations : ganglionnaire, hpatique, splnique, osseuse, crbrale

Traitement2 mois de rifampicine + isoniazide + pyrazimamide + thambutol puis bithrapie rifampicine + isoniazide Dure selon la localisation : 6 mois (pulmonaire isole) 18 moisProblme +++ interactions mdicamenteuses avec les antirtroviraux

Pas de prophylaxie secondaireInfection VIH en 2013#

Infection VIH en 2013#

Tuberculose pulmonaireInfection VIH en 2013#

Tuberculose osseuse vertbraleMal de PottInfection VIH en 2013#BAAR en coloration de Ziehl

Infection VIH en 2013#MichelAprs 24h de traitement, vous constatez une hmiparsie droite. Luis vous prcise quelle tait l depuis quelques jours mais tait passe inaperue.Infection VIH en 2013#Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?Toxoplasmose crbraleInfection VIH en 2013#Comment allez-vous confirmer votre hypothse ?IRM crbraleTest thrapeutiqueInfection VIH en 2013#Abcs souvent multiples (80 %) l'inverse du lymphome

Infection VIH en 2013#LIRM confirme la toxoplasmose (multiples lsions abcdes), quelle proposition de traitement ?Pyrimthamine + sulfadiazine + Ac. FoliniqueTraitement dentretien : 6 semainesPrvention secondaireIdem doseInfection VIH en 2013#Toxoplasmose crbraleEncphalite Toxoplasma gondiiFrquente car sroprvalence toxoplasmose leve en FranceClinique : cphale, fivre, somnolence, pilepsie, dficit moteurScanner : abcs souvent multiples + dme pri-lsionnelAutres localisations : pulmonaire, rtinienne, cardiaque, dissmine

TraitementSulfadiazine 4 g/j + pyrimthamine 50 mg/j (+ ac folinique) pdt 6 sem. (risque de rash cutan et T: 30 % rgressif dans 50 % des cas)Amlioration en 15 j sinon revoir le Dg Lymphome

Prophylaxie secondaireSulfadiazine + pyrimthamine 1/2 doses (galement actif sur la pneumocystose)Ou clindamycine + pyrimthamine en cas d'allergieInfection VIH en 2013#Les autres infections opportunistes et cancers que lon pourrait rencontrerInfection VIH en 2013#Associ l'Herps virus 8 (HHV 8) Clinique :Forme cutano-muqueuse : extension cutane et viscrale lie l'immunodpressionFormes viscrales : pulmonaire (pronostic vital), tube digestifBiopsie : prolifration angiomateuse et fibroblastique

TraitementRgression sous traitement antirtroviralChimiothrapie (blomycine, vinblastine, adriamycine liposomale, taxane) pour les formes tendues et/ou lsions viscrales

Sarcome de KaposiInfection VIH en 2013#

Sarcome de KaposiInfection VIH en 2013#

Sarcome de Kaposi

Avant traitement anti-VIHAprs 9 mois de traitement anti-VIHInfection VIH en 2013#Lymphomes malins non-hodgkiniens (LMNH) 200-500 x plus que dans la population gnrale. Fivre prolonge, AEG, adnopathies, augmentation des LDHLymphome immunoblastique. Stade trs volu de l'infection CD4 < 100/mm3. Formes cliniques digestive et crbraleLymphome de Burkitt, . Stade prcoce de l'infection CD4 > 200/mm3. Forme clinique ganglionnaire. Diagnostic histologique : biopsie ganglionnaire ou mdullaire

Lymphome hodgkinien plus rare mais 2-20 x plus que dans la population gnrale

LymphomesInfection VIH en 2013#CandidoseInfection la plus frquente : Candida albicans le plus souvent

Muguet (candidose buccale) : sensation de brlure perlche

Traitement : amphotricine B en bains de bouche ou fluconazole 50 mg/j

sophagite dysphagie douloureuse rtrosternale, amaigrissement

Endoscopie si doute diagnosticTraitement : fluconazole 200mg le 1er jour puis 100 mg/j pendant 15 jours

Pas de prophylaxie secondaireInfection VIH en 2013#

Candidoses oro-pharynges

Infection VIH en 2013#sophagite Candida

Candidose du voile du palaisInfection VIH en 2013#Infection Cytomgalovirus (CMV)Trs frquente chez les patients ayant CD4 < 50/mm3. A rechercher devant fivre isole

Rtinite par ncrose hmorragique centripte maculaClinique : asymptomatique -> troubles visuels jusqu' la ccitFond d'il angiographie si doute avec une toxoplasmose oculaire

sophagite, Gastro-duodnite, Colite (20 %)Clinique : douleurs, diarrhe, fivre, AEGEndoscopie : inflammation, ulcrations, biopsies inclusions virales

Autres localisations :neurologique (PCR dans le LCR), hpatique, splnique, pancratique, surrnalienne

Infection VIH en 2013#

Rtinite CMVFond d'il normal

Infection VIH en 2013#sophagite CMV

Infection VIH en 2013#Infection CMV - TraitementGanciclovir IV (Cymevan ): 5 mg/kg/12 h pdt 3 sem (selon FO et cicatrisation)Valganciclovir PO (Rovalcyte ) : 900 mg /12 h pdt 3 sem.E2 : neutropnie, thrombopnie, anmie, troubles digestifs, rash, prurit, troubles neuropsychiatriquesSurveillance : NFS-Plq 2/sem.

Alternatives : Foscarnet sodique IV : 90 mg/kg/12 h (+ hydratation) pdt 3 sem.E2 : nphrotoxique, hypoK+, hypoCa++, hypo-hyperP anmie, thrombopnie, ulcrations gnitales, troubles digestifsSurveillance : iono, cratinine, Ca++, P, Mg++ 2/sem

Prophylaxie secondaire : mme molcule demi-doseInfection VIH en 2013#Cryptococcus neoformans : champignon opportuniste (sol, djections d'oiseaux). Contamination par voie arienne

Clinique : mningite fbrile, voir encphaliteAutres localisations : cutane, pulmonaire, hpatiquePL : pliocytose, hypoglycorachie, cryptocoques (encre de Chine) ou cultureSang : HCAntignmie cryptococcique sang et LCR +++

Traitementamphotricine B 0,7 mg/kg/ j pdt 10-15 j avec FlucytosineRelais par fluconazole 400 mg/j. Dure totale traitement : 8 semaines

Prophylaxie secondaire : fluconazole 200 mg/j

CryptococcoseInfection VIH en 2013#Cryptococcus neoformans var. neoformans, encre de Chine partir de colonies muqueuses, prsence d'une capsule

Infection VIH en 2013#Cryptosporidiose, Microsporidiose, IsosporoseDiarrhe ProtozoairesClinique :diarrhes d'importance trs variable ou asymptomatiqueFivre pour isospore seulementAutre localisation : cholangiteExamen parasitologique des selles avec ME ou PCR pour les microsporidies

TraitementCryptosporidies : pas de traitementMicrosporidies : albendazole (E. intestinalis), fumagilline (E. bieneusii) La restauration immunitaire permet seule l'radicationIsospora belli surtout en Afrique et Asie : Cotrimoxazole efficace (4 cp/j 10 j)

Pas de prophylaxie secondaireInfection VIH en 2013#CD4 en gnral < 50/mm3

Le plus souvent, infection Mycobacterium avium intracellulare (MAC). M. kansasii et M. xenopi sont plus rares.

Clinique : Atteinte dissmine avec fivre, AEG, sueurs, anmieLocalisations : ganglionnaire, digestive, hpatique, pulmonaire, splnique Hmocultures sur milieux spciaux, Biopsie de moelle ou ganglionnaire

TraitementClarithromycine 1,5 g /j + rifabutine 450 mg /j + thambutol 15 mg/kg/j pdt 6 mois aprs ngativation des culturesProblme +++ des interactions mdicamenteuses avec les antirtroviraux

Prophylaxie primaireAzithromycine 1 200 mg/sem. ou ansatipine si CD4 < 75/mm3

Mycobactrioses atypiquesInfection VIH en 2013#Dmylinisation de la substance blanche par ractivation du Papovavirus JC

Clinique : progression en quelques semaines de troubles neurologiques en fonction de la localisation des lsionsIRM : plages de dmylinisation de la substance blancheLCR : recherche de virus JC par PCR

TraitementPas de traitementSeule la restauration immunitaire par les antirtroviraux permet lamlioration clinique

Pas de prophylaxie secondaire

Leuco-Encphalopathie Multifocale Progressive - LEMPInfection VIH en 2013#

LEMP : hypodensit de la substance blancheInfection VIH en 2013#Encphalite VIH, tardive, rare en 2003

Clinique : syndrome dmentiel progressif

IRM : atteintes de la substance blanche et de la substance grise, atrophie crbrale avec dilatation des ventriculesLCR : PCR VIH

TraitementSeul le contrle de l'infection VIH par les antirtroviraux peut amliorer les symptmes

Encphalopathie VIHInfection VIH en 2013#Herpes simplexTrs frquentClinique : vsicules cutano-muqueuses rcidivantes extensivesTraitement : valaciclovir (Zelitrex )500 mg x 2/j pdt 7jaciclovir IV 8 mg/kg/8 h si encphaliteProphylaxie secondaire viter

Virus Varicelle-ZonaClinique : vsicules parfois extensives et rcidivantes, zona ophtalmique, encphalite rareTraitement : valaciclovir 1 000 mg x 3 /j ou aciclovir IV si dissemin pdt 7j

Utilisation possible de foscarnet en cas de non-rponse l'aciclovir (rsistance possible)

Autres virusInfection VIH en 2013#Autres bactriesPneumocoqueInfection communautaire la plus frquenteLocalisations : ORL, pulmonaire, septicmieArrt tabac, vaccination

Angiomatose bacillaire (rare) :Infection par Bartonella henselaeClinique : lsions cutanes violaces pseudo-kaposiennes, atteintehpatique et fivre prolongeTraitement : rythromycine 1 g/j 3 mois

Salmonellose (non typique)Risque de bactrimieTraitement : fluoroquinolone Rcidives frquentes si immunosuppression

SyphilisInfection VIH en 2013#MichelQue proposez-vous la fin du traitement dattaque des infections opportunistes?

Infection VIH en 2013#Quand dbuter le traitement du VIH?Traiter dabord les infections opportunistesDbut du traitement ARV 15 jours aprs si :Immunodpression svreInfection VIH en 2013#Quelle complication craindre dans les semaines suivant lintroduction du traitement antiviral?

Syndrome de restauration immuneInfection VIH en 2013#En pratiqueDpister tt +++Dbuter le traitementsi signes cliniques (c'est dj trop tard)Ou CD4 < 500/mm3Prparer le patient la mise sous traitementConditions socio-conomiques, entourageducation thrapeutique pralableAdapter le traitement au mode de vie du patient (et non l'inverse !)Suivi rapproch lors de la mise sous traitementSuivi plus espac ensuite (trois fois par an ?)Suivi adapt aux molcules prescritesDestigmatiser la sropositivit#137Aujourd'huiCe qui est bien90% des patients suivis sous traitement ont une CV indtectableLe nombre de CD4 moyen de la file active augmenteLa mortalit dune partie des sropositifs rejoint celle de la population gnraleCe qui n'est pas bien30 % des sropositifs apprennent leur diagnostic un stade trs tardif (CD4 < 200 ou Sida)Moyenne de dbut de traitement : 217 CD4Objectif 2012 entre 350 et 500Les comorbidits sont prises en charge trop tardEn 2012, on ne peut pas dire je suis sropositif comme on dit je suis diabtique.#138

Le diaporama est disponible sur le site du Corevih Bretagne : http://www.corevih-bretagne.frRubrique diaporamas

Infection VIH en 2012Infection VIH en 2013#139Chart1392.6186274146498.5116182111224.8189650756250.8849320409202.01124398111.684190520411.684190520414.835528212714.83552821276.69053233126.69053233127.46624622477.46624622476.01178267446.0117826744404.1711614527431.1159055496229.0303248232252.6069759079133.03967397829.50348897729.503488977210.13705490910.1370549095.38531042045.38531042045.93968061075.93968061073.12823178833.1282317883397.1324998486366.18711025230.3712336784256.1590583439171.918831103310.545961035210.54596103529.72419783779.72419783776.11757047076.11757047076.80237313536.80237313534.56535109754.5653510975360.1752895408374.1626794258202.8171533336209.8108482762169.597102356612.061004778812.061004778812.529393313812.52939331386.79163375896.79163375897.02582802657.02582802655.67921098815.6792109881289.9996101489336.2572166757202.821813233154.7850679936106.74832275429.71106787569.711067875611.260072567411.26007256746.79178980266.79178980265.18320800725.18320800723.57462621193.5746262119349.9093318454336.1198015264177.5402028575172.3691289879144.790068349811.717233930511.717233930511.255471016911.25547101695.94519751155.94519751155.77203641895.77203641894.84851059194.8485105919376.1002478228265.8016174517162.7356841541126.5721987865124.764024518112.594275670812.59427567088.90076213278.90076213275.44944620375.44944620374.23845815844.23845815844.17790875624.1779087562467.0335481924302.6698102019190.4214037694132.292764724144.319379698919.102970615419.102970615412.380036750812.38003675087.78876484327.78876484325.41114189115.41114189115.90306388125.9030638812386.5766229328250.670778933147.9863634664138.9259738665123.825324533132.901629972632.901629972621.334650685321.334650685312.595155223912.595155223911.824023271411.824023271410.538803350610.5388033506

PneumocystoseTuberculoseToxoplasmose crbraleCandidose oesophagienneKaposiAnne de diagnostic du sidaNb de nouveaux cas

Sheet1200320042005200620072008200920102011Pneumocystose392.6186274146404.1711614527397.1324998486360.1752895408289.9996101489349.9093318454376.1002478228467.0335481924386.576622932811.68419052049.503488977210.545961035212.06100477889.711067875611.717233930512.594275670819.102970615432.901629972611.68419052049.503488977210.545961035212.06100477889.711067875611.717233930512.594275670819.102970615432.9016299726Tuberculose498.5116182111431.1159055496366.18711025374.1626794258336.2572166757336.1198015264265.8016174517302.6698102019250.67077893314.835528212710.1370549099.724197837712.529393313811.260072567411.25547101698.900762132712.380036750821.334650685314.835528212710.1370549099.724197837712.529393313811.260072567411.25547101698.900762132712.380036750821.3346506853Toxoplasmose crbrale224.8189650756229.0303248232230.3712336784202.8171533336202.821813233177.5402028575162.7356841541190.4214037694147.98636346646.69053233125.38531042046.11757047076.79163375896.79178980265.94519751155.44944620377.788764843212.59515522396.69053233125.38531042046.11757047076.79163375896.79178980265.94519751155.44944620377.788764843212.5951552239Candidose oesophagienne250.8849320409252.6069759079256.1590583439209.8108482762154.7850679936172.3691289879126.5721987865132.292764724138.92597386657.46624622475.93968061076.80237313537.02582802655.18320800725.77203641894.23845815845.411141891111.82402327147.46624622475.93968061076.80237313537.02582802655.18320800725.77203641894.23845815845.411141891111.8240232714Kaposi202.011243981133.0396739782171.9188311033169.5971023566106.7483227542144.7900683498124.7640245181144.3193796989123.82532453316.01178267443.12823178834.56535109755.67921098813.57462621194.84851059194.17790875625.903063881210.53880335066.01178267443.12823178834.56535109755.67921098813.57462621194.84851059194.17790875625.903063881210.5388033506