Infarctus du ventricule droit

Jérôme ThéveninDESC réanimation médicale

Juin 2004

Nice

Rappels• 3 parois: antero-latérale, inférieure, septale• Vascularisation systolo-diastolique: CD ++, certains

segments par CX ou IVA selon dominance• Régime à basse pression = travail identique avec

consommation d’ oxygène faible• Synchronisme AV prépondérant dans le remplissage VD

Physiopathologie de l’ischémie

• 3% IDM VD isolé

• discordance entre la fréquence atteinte circulation VD et le retentissement VD: faible conso O2, collatéralité, faible masse musculaire.

• IDM VD dans 50% IDM inférieur-occlusion proximale CD: atteinte paroi post ++

• rarement par occlusion IVA: IDM sans retentissement clinique

Dysfonction VD ischémique

Asynergie segmentaire VD

Dysfonction diastolique VD

Infarctus VD

VES VD P intra péricardique

Débit cardiaque

PTDVD, P ODaplatissement SIV

VTD VG

P remplissage VG

Dilatation VD

Dysfonction systolique VD

Facteurs surajoutés: mécaniques, troubles du rythme

Diagnostic

Diagnostic clinique

• 25%: triade classique: – hypotension artérielle

– turgescence jugulaire

– poumon clair

• asymptomatique

• intolérance tensionnelle aux vasodilatateurs

• état choc avec IDM inférieur

Diagnostic ECG

• élévation du segment ST de 1 mm en V4R

•svt transitoire: 48% disparait dans 10 h

•sensibilité 57% à 100%

•BBD ou BAV c

Cathétérisme cardiaque

Examen diagnostique de référence

Validé sur des données anatomo-pathologiques

Cathétérisme cardiaque droit: VD

Élévation de la PTDVD

Diminution du pic systolique VD

Elargissement du pic systolique retardant la diastole

Cathétérisme cardiaque droit: OD

Courbe OD en M: OD inefficace

Courbe OD en W: OD contractile

gde onde AX:relaxation rapide systoliqueY: émoussée par augmentation PDVD

Diminution onde A, X et YAggravation dysfonction VD

Cathétérisme cardiaque droit

VD

OD

Diminution fonction systolique VDAugmentation P remplissage VD, surtout si absence de compensation OD

Diminution précharge VG diminution DC

Hemodynamic criteria for diagnosis of RV ischemia: Cohen A, AJ Card, Aug 1995

Cathétérisme cardiaque droit

• Critères diagnostiques de Lopez-Sendon– Pod > 10 mmhg

– Pod > ou = ou < - 5 mmhg Pcap m

– Défaut de compliance VD

– spécificité de 100 %, sensibilité 82%

• Courbe auriculaire en M mauvais pronostique– Diminution travail VD et DC

– Nécessité d’inotropes et CPBIA plus fréquente

Cohen A, Am J Card; 1995, aug 1

Données échocardiographiques

• Diagnostic:

– dilatation VD, augmentation rapport VD / VG

– trouble segmentaire: fiable 2/3 cas

– flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5

Données échocardiographiques

IDM VD IDM inf isolé

PHT < 150 ms ratio lowest mid diastolic / peak early diastolic < 0.5sensibilité 100%, spécificité 89%, VPP 94%, VPN 100%

Flux IP

Pression en mmhg

Cohen A, Am J Card 1995; 75: 425-430

Données échocardiographiques

• Diagnostic:– dilatation VD, augmentation rapport VD / VG– trouble segmentaire: fiable 2/3 cas

– flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5

• Retentissement hémodynamique:– FE VG– DC

Données échocardiographiques

• Diagnostic:– dilatation VD, augmentation rapport VD / VG– trouble segmentaire: fiable 2/3 cas

– flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5

• Retentissement hémodynamique:– FE VG– DC

• Complications:– Rupture paroi libre ou Civ,épanchement

péricardique, IT, thrombus, FOP

Complications

• Etat de choc

• Complications mécaniques: IT, rupture paroi libre

• Embolie pulmonaire

• Trouble du rythme et de conduction– AC/FA, arythmies ventriculaires– BAVc

• Exceptionnelle hypoxie réfractaire par shunt D-G par FOP

Pronostic initial

• surmortalité initiale:– 31% IDM VD / 5%IDM inf

• complications majeures : 64% vs 28%– Choc cardiogénique: 11%

– FV

– Trouble de conduction de haut degré

Zehender M, NEJM, 1993, April 8Kinch JW, NEJM, 1994, April 28Logeart A, Arch mal cœur et vx, mars 1997

Zehender, M. et al. N Engl J Med 1993;328:981-988

Pronostic à 24 h et pendant hospitalisation

IDM VD

IDM inf

Zehender M, NEJM 1993; April 8, 328: 981-988

Pronostic: état de choc

Shock registry: JACC: 2003; vol 41: 1273

SHOCK registry:mortalité identique si choc par dysfonction VG, alors que patient profil moins sévère: age, nbre coronaire malade, FEVG

Pronostic à long terme

• controverse: – 4% décès annuel

– Surmortalité surtout si dysfonction VG

– Réduction risque avec récupération VD ? Ischémie ?

• Régression signes écho IDM VD dans 50% des cas à 1 an VD+ VD-

JO précoce tardif

JO

précoceJO tardif

Traitement : principes

• Maintenir précharge

• Soutenir la fonction VD

• Maintien du rythme sinusal

• Diminuer la post-charge

• Reperfuser

Kinch, J. W. et al. N Engl J Med 1994;330:1211-1217

Maintenir la précharge

• Eviter les traitements diminuant la précharge– nitrés– B Bloquants– IEC– Morphiniques

• Remplissage solution cristalloïdes ou colloïdes– augmente le débit cardiaque

Remplissge ne modifie pas de manière significative les paramètres notamment dans un but diagnosticAugmente le débit cardiaque

Cathétérisme droit et remplissage

Soutenir le VD• Dobutamine

– dose inotrope positive 5-10g/kg/min

– après un remplissage optimal

nitroprussiate dobutamine p

IC l/min/m2 2.1 +- 0.4 2.3 +-0.5 2 +-0.4 2.7+-0.5 0.001

Volume ejecté 29 +-6 30 +-6 29+-6 36 +-8 0.02

FEVD % 34 +- 8 37 +-4 30 +-8 42 +-7 0.01

Dell’Italia; Circulation1985, vol 72: 1327

Maintien synchronisme AV

• Maintien rythme sinusal : réduire FA• Stimulateur cardiaque double chambre

– difficultés implantation, de réglage

Love J, Am Heart J; 1984; 108

Diminuer la post charge

• Contre pulsion intra aortique par ballonet• Etat de choc à la phase aigu IDM Eur Heart J, 1993 Janv;14 :71

• CPBIA et IDM VD: Arch Intern Med 1981 Feb; 141: 247-9

– Ho 54 ans IDM VD: état choc persistant après remplissage, EES, Dobutamine,

– Amélioration après CPBIA

45 ptsSurvie

hospitalièreSurvie à 1 an

CBIA: 24 46% 38%

Pas CBIA : 21 19% 10%

Améliore la surviedans IDM Ici seulement 2 IDM VD

Améliorer le DC afin d’éviter défaillance multiviscéraleFonction VD va souvent récupérer avec le temps

Reperfuser: fibrinolyse

Braat SH, Am Heat J, 1987; 113:257

54 pts IDM inf par occlusion CD, 25 streptokinase, 29 traitement usuel

Initial

FEVG FEVD

Tardif FEVG FEVD

Occlusion CD proximale

Ttt conventionnel 1452+/- 7 27 +/- 10 52+/- 8 30 +/- 10

Occlusion CD proximale

Streptokinase 1254 +/-10 36 +/- 7 53 +/-7 37 +/-12

Occlusion CD distale

Ttt conventionnel 1551+/9 39+/-9 48+/-8 39+/-6

Occlusion CD distale streptokinase 13 57+/-9 41+/-7 63+/-6 45+/-7

P = 0.001

Reperfuser: fibrinolyse

Schuler G, Am J Card; 1984; 54:951

26 pts IDM inf, 19 pts occlusion CD proximale

Gpe A : 12 pts recanalisés streptokinase

Gpe B : 7 pts échec reperfusion

FEVG 52.8% +/- 13.9FEVD 29.9% +/- 8.7

Post reperméabilisationFEVD 38.8% +/- 6.9 p<0.01

1 mois FEVD 43.2% +/-5 p< 0.01

FEVG 56% +/-5.5FEVD 33.4% +/- 4.8

2 décès précoces par choc 1 décès à 3 semaines

Reperfuser: angioplastie primaire

Reperfusion par angioplastie primaire avec succès diminue la morbi-mortalité

Bowers T; NEJM, 1998, April 2

Reperfusé Avant PTCA

Après PTCA

1 mois p

Score VD 3 2 0.01

P OD 12.4 10.3 0.05

DC 3.6 5.6 0.04

VD % 76 Nl 98 0.001 VG % 2 Nl 8

Non

ReperfuséAvant PTCA

Après PTCA

p

Score VD 3.2 2.8 0.26

P OD 16.4 15.6 0.67

DC 2.8 3.6 0.16

reperfusion Non reperfusé

hypotension 12%

Dobutamine prolongée

1 pt/ 41 83% 10/12

P=0.002

Durée séjour 8.7 +- 7.7 11.8 +-6.2

Survie à 1 mois 40 pts / 41 5 /12

53 pts avec IDM par occlusion CD proximale dans 97 %

Angioplastie coronaire droite

Autres thérapeutiques

• Ventilation: lutter hypoxie et hypercapnie, limiter les pressions pour limiter la post charge VD

• NO: Crit Care Med 2002 Jun; 30: 1379-81

– cas clinique IDM VD avec choc réfractaire– NO 5-10 ppm: résistance pulmonaire, fonction

VD, SIV paradoxal et remplissage VG DC

• Assistance ventriculaire droite– Principe : assurer DC correct pendant phase dysfonction VD

qui svt récupère tout en évitant défaillance multi-viscérale– CPBI pulmonaire, J Thorac Cardiovasc Surg, 1980 Nov: 760-3

– Assistance: CEC limité dans le temps, Abiomed 5000: 7-14 jours Thorac Cardiovasc Surg 2003 Oct; 51: 290-2

• transplantation cardiaque

Conclusion• Symptomatologie variable: infra clinique – choc

• pronostic hospitalier altéré mais bon pronostic à long terme avec récupération VD

• Prise en charge optimale pour attendre récupération VD– reconnaissance précoce: évite les erreurs avec vasodilatateurs

– importance de la reperfusion rapide

– escalade thérapeutique pour limiter les défaillances d’organes par bas débit cardiaque