Dans la pathologie du ventricule droit: HTAP-Cœur ... · L’analyse du ventricule droit est...
-
Upload
truongthuy -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of Dans la pathologie du ventricule droit: HTAP-Cœur ... · L’analyse du ventricule droit est...
DU d’échographie cardiaque 2ème année
Dans la pathologie du ventricule droit: HTAP-Cœur Pulmonaire Aigu
Le Ventricule droit
L’analyse du ventricule droit est difficile en échographie:
‐ VD caché sous le sternum
‐ 2 cavités distinctes (corps et infundibulum) et d’orientation différentes obtenues sur des coupes différentes
‐ trabéculations apicales: contours endocardiques difficiles
‐ fonction VD influencée par la pré et la post charge
‐ prédominance de fibres longitudinales
Infundibulum pulmonaire
Corps du VD
Quelles incidences pour le VD?
Coupe parasternale grand axe:Apprécie la chambre de chasse du VD
Mesure l’épaisseur de la paroi antérieure
En inclinant le capteur; coupe grand axe passant par le VD (feuillets ant et post de la tricuspide, IT)
En mode TMParoi antérieure VD: 2 à 3 mm; > 5 mm=HVD
DTD (en expiration): 30 +/‐ 4 mm
Coupe parasternale petit axeCoupe trans aortique: cavités droites s’enroulant autour de l’aorte (chambre de chasse du VD)
Coupe sous mitrale: corps du VD en croissant. Analyse du septum +++ (paradoxal?)
En bidimensionnelPSG petit axe: distance septum/paroi libre du VD
Systole 2.6+/‐0.3 cm extrêmes 2.5‐3.8 cm
Diastole 3+/‐0.4 cm 2‐3.4 cm
Quelles incidences pour le VD?
Penser à mesurer le gradient sur la voie d’éjection pulmonaire
Coupe 4 cavitésAnalyse morphologique et fonctionnelle
Analyse de la fuite tricuspide
En bidimensionnel
4 cavités:Grand axe apex/tricuspide:
diastole 7.1+/‐ 0.8 cm extrêmes: 5.5‐9.1 cm
systole 5.5+/‐ 0.8 cm 4.2‐8.1 cm
Médiolatéral (niveau tricuspide):
diastole 3.5+/‐ 0.4 cm 2.6‐4.3 cm
systole 2.9 +/‐ 0.4 cm 2.2‐3.6 cm
Surface:
diastole 20.1 +/‐ 4 cm 2 10‐35.5 cm2
systole 10.9 +/‐ 2.9 cm2 4.5‐20 cm2
% raccourcissement 45.9 +/‐ 7.3 % 30‐59%
Quelles incidences pour le VD?
Coupe sous xiphoidienneCoupe sagittale: analyse de la chambre de chasse et tronc de l’AP et de la VCI
Coupe longitudinale: corps du VD
Quelles incidences pour le VD?
Coupe longitudinale Coupe sagittale
Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults
JASE July 2010
Analyse multifactorielle +++
L’analyse visuelle garde une place primordiale
Analyse du VD
en cas d’hypertension artérielle pulmonaire (chronique)
En cas de cœur pulmonaire aigu
HTAP
Maladie des artérioles pulmonaires
(vasoconstriction, remodelage et thrombose)
Elévation des pressions et des résistances pulmonaires
Dilatation puis dysfonction VD
HTAP: rôles de l’échographie
Dépistage/ diagnostic:
niveau de pression
retentissement VD et VG
Diagnostic différentiel
Pronostic
Suivi
Pression systolique VD assimilée à la PAPs en l’absence de sténose pulmonaire !!!!
Technique de mesure de la PAP
Alignement optimal indispensable +++: risque de sous estimation
Plusieurs voies possibles: PSG gd et petit axe, 4 C et sous costale
Doppler continu après repérage en doppler couleur
Moyenner 3 à 5 cycles en rythme sinusal et 5 à 10 cycles en FA
Etape très importante: risque de surestimation ou de sous estimation de la PAP
Importance des variations respiratoires +++
Doppler tissulaire à l’anneau tricuspidien
Limites de l’analyse du flux d’IT et causes d’erreur
Absence d’IT
Patients anéchogènes: insuffisants respiratoires
Confusion entre le flux d’IT et un autre flux
Mauvais alignement du tir doppler
FA: moyenner sur 5 à 10 cycles
Variations respiratoires franches du flux: moyenne sur 5 à 10 cycles
Présence d’une sténose pulmonaire
Erreur dans l’estimation de la POD
Moins fiable en cas d’IT laminaire (égalisation pression VD/OD)
< 1.2 m/s
< 2 m/s
éjection
Fermeture mésosystoliquede la valve pulmonaire
Importance du flux pulmonaire:
‐TAP
‐Temps d’éjection (Tei)
‐Gradient sur la voie d’éjection
‐ITV sous pulmonaire
L’évaluation des résistances permet de distinguer les HTAP passives et réactives
(Patient en attente de greffe)
• Dépistage/ diagnostic:
niveau de pression
retentissement VD et VG
• Diagnostic différentiel
• Pronostic
• Suivi
HTAP: rôles de l’échographie
Retentissement de l’HTAP
Remodelage des cavités droites
Fonction ventriculaire droite
Retentissement sur le VG
Réouverture du foramen ovale
Retentissement de l’HTAP
Remodelage des cavités droites
Fonction ventriculaire droite
Retentissement sur le VG
Réouverture du foramen ovale
Mesure du DTD en coupe
PSG gd axe: 30 +/- 4 mm
Monsieur K.
POD haute +++
Retentissement de l’HTAP
Remodelage des cavités droites
Fonction ventriculaire droite
Retentissement sur le VG
Réouverture du foramen ovale
Indices de fonction systolique VD
Indice de Tei ou RIMP: Right Index Myocardic Performance
TAPSE
Fraction de raccourcissement de surface
Onde S tricuspide: DTI à l’anneau
FE 2D
Fe 3D
Strain longitudinal
Strain rate
Utilité démontrée en clinique
Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults
JASE July 2010
FR < 35% = dysfonction VD
En doppler pulsé: > 0.4 Dysfonction VD
(TCIV+TRIV)/TE
a= durée de l’IT
b= temps d’éjection pulmonaire
N= 16.3 +/‐ 0. 6 mm
TAPSE: 15mm, Fe VD normale
< 12 mm: dysfonction VD
< 8.5 mm: Fe VD <25%
Onde S < 10 cm/s = dysfonction VD
Principaux indices de dimension et fonction VD
< 35%FR
> 0.55RIMP en doppler tissulaire
> 0.4RIMP en doppler pulsé
< 10Cm/sDTI anneau tric
< 16CmTAPSE
Fonction systolique VD
> 18Cm2Surface OD
> 4.4CmDiamètre OD minimal
> 5.3CmDiamètre OD maximal
> 3.3CmChambre de chasse proximale (pt ou gd axe)
> 2.7CmChambre de chasse VD distale (pt axe)
> 0.5CmEpaisseur du VD (sous costale)
> 4.2; > 35CmDiamètre VD (basal/médio)
cmDimensions des cavités
AnormalunitéVariable
Retentissement de l’HTAP
Remodelage des cavités droites
Fonction ventriculaire droite
Retentissement sur le VG
Réouverture du foramen ovale
Indice de sévérité, Fc pronostic
Intérêt dans le suivi des patients
Retentissement de l’HTAP
Remodelage des cavités droites
Fonction ventriculaire droite
Retentissement sur le VG
Réouverture du foramen ovale
• Dépistage/ diagnostic:
niveau de pression
retentissement VD et VG
• Diagnostic différentiel
• Pronostic
• Suivi
HTAP: rôles de l’échographie
• Dépistage/ diagnostic:
niveau de pression
retentissement VD et VG
• Pronostic
• Diagnostic différentiel
• Suivi
HTAP: rôles de l’échographie
Diagnostic différentiel
HTAP post capillaire
Dysfonction VG: systolique, diastolique
Valvulopathies
Cardiopathies congénitales
CIA
• Dépistage/ diagnostic:
niveau de pression
retentissement VD et VG
• Diagnostic différentiel
• Pronostic
• Suivi
HTAP: rôles de l’échographie
Cœur pulmonaire aigu
Retentissement écho quand obstruction vasculaire pulmonaire > 30%
Élévation des pressions pulmonairesGêne à l’éjection du VD: dilatation et dysfonction systoliqueAltération du remplissage VG en raison du septum paradoxal, pas de retentissement sur la fonction systolique
L’insuffisance circulatoire aigue est liée à la conjonction:Diminution de la précharge VG liée à l’obstruction pulmonaireAltération de la compliance VG
Majoration des pressions pulmonairesCercle vicieux
SIV paradoxal
Aplatissement systolique du SIV
Recul diastolique du septum (image en créneau)Inversement du gradient de pression diastolique entre les 2 ventricules résultant de la défaillance droite et de la diminution de la précharge VG.
Echo de l’EP aigue
Dilatation des cavités droites et de la VCIDTD VD > 25 mm sensibilité de 67%Rapport VD/VG > 0.6
Septum paradoxal
V max IT > 2.7 m/sSévérité de l’HTAP corrélée au niveau d’obstruction pulmonaire quand l’EP survient sur cœur sainRelation mauvaise en cas d’EP récidivante ou maladie pulmonairePAPs > 60 mmHg ( > 3.5 m/s): CPC chronique
Compression du VG par le VD dans un sac inextensibleDTD VG < 40 mmTroubles de compliance
Visualisation directe d’un thrombus dans les cavités droites ou l’AP
Une écho normale n’élimine pas une EP
Non spécifiques en l’absence de thrombus visible
Distinction CPA/CPC
aigue chronique
V max IT 2.5‐3.5 m/s > 3.5 m/s
PVD < 60 mmHg > 60 mmHg
Pic d’éjection VD protosystole protosystole
décélération lente décélération biphasique
Diagnostic différentiel
Infarctus VD: hypocinésie sans HTAP
CPC: post embolique ou autre étiologie
HTAP primitive
Cardiopathie congénitale ou acquise: CIA, sténose
pulmonaire, RM
CPA non embolique:SDRA
Compression pulmonaire extrinsèque