Indications de la lithotritie extra-corporelle I Boytchev CHU de Bicêtre.
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Indications de la lithotritie extra-corporelle
I Boytchev
CHU de Bicêtre
Champs d’applications
Lithiase biliaire
Lithiase pancréatique
Pathologie biliaire
Le traitement par lithotritie de la lithiase vésiculaire est abandonnée, la cholécystectomie permettant de meilleurs résultats
Il existe par contre toujours une indication dans la lithiase de la voie biliaire principale
Pathologie biliaire
85 à 90% des calculs de la voie biliaire principale sont extraits de manière routinière par endoscopie
Les calculs non extractibles par des moyens non extractibles par des moyens conventionnelsconventionnels ( géants, intra-hépatiques) constituent l’indication principale de cette technologie actuellement disponible
Résultats des techniques standards
Sphinctérotomie: 80-85% d’extraction SE associée à la lithotritie mécanique: 95%
de succès dans les équipes entrainées
Echec lié à la taille
Lié au calcul dans 80% des cas
Taille par rapport au Ø de la VBP Forme plutot plate Siège : cystique et VBIH
Lié à la VBP Portion terminale effilée en entonnoir Sténose serrée en aval du calcul VBP coudée
Solutions aux échecs d’extraction de calcul
Lithotritie intracorporelle (LIC)
Lithotritie extracorporelle (LEC)
Lithotritie intracorporelle
• Electro-hydraulique(EH) ou laser.• Contrôle fluoroscopique ou endoscopique• Voie per orale ou percutanée
LIC par Cholangioscopie per orale
Demande 2 endoscopistes entrainés
Le « baby-scope » est fragile et cher
Impossibilité en cas de sténose serrée.
( dilatation )
Risque de lésions de la VB avec la sonde de lithotritie.
Lithotritie intracorporelle
La technique est maintenant quasiment de l’histoire ancienne…..en attendant des nouvelles technologies
SpyGlass
Boston Scientific
La lithotritie extracorporelle
Le lithotriteur ( exemple)
Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta, équipé d’un repérage radiologique et échographique
Utilisation des lithotriteurs des urologues
Principe de LEC (1)
La réalisation d’une LEC nécessite de créer des ondes de choc, de les focaliser, de les transmettre au patient et de les centrer sur les calculs à l’aide d’un système de repérage
Pour les calculs biliaires radio-transparents, le repérage radiologique impose la pose d’un drain naso-biliaire
Principe (2)
Mécanismes de fragmentation des calculs :
2 mécanismes principaux Effet de compression et de cisaillement Effet de cavitation ( dilatation de micro bulles de gaz situées
à la surface des calculs , puis à leur contraction brutale due au passage de l’onde de choc)
Exemple
Résultats comparatifs LIC/LEC
Comparaison à la lithotritie intra-canalaireAdamek et al,
GIE,1996
LIC LECFragmentation 97% 93% (NS)
Libération de la VBP 79% 74% (NS)
Nombre de séances 1.1 2
Modalités pratiques
Patient coopérant
Analgésie voir une anesthésie
Hospitalisation car DNB (contrairement aux LEC pancréatiques)
CI: - antiagrégants plaquettaires et anti coag (hématomes)- absence de repérage- pdt la LEC : interposition de parenchyme
pulmonaire (surtout les lithiases intra hépatiques)
Avantages / Inconvénients
Procédure est simple techniquement
CPRE standard (DNB) Technique de LEC
assez simple ( ≠LIC) 1 opérateur (2 op LIC) ES extrêmement rares
Accès à un lithotriteur
Examen souvent différé , au minimum en 2 temps voir en plus ( DNB )
Pathologie pancréatique
80 % des pancréatites chroniques présenteront des douleurs (alcool>non alcool)
Mais 85% des malades ne ressentiront plus de douleurs après 5 ans d’évolution clinique , et très peu après 15-20 ans, opérés ou non !
Certains malades ont des douleurs très prolongées et invalidantes
Ces douleurs persistantes peuvent être secondaires à une obstruction calculeuse du canal de Wirsung. On peut alors proposer une désobstruction qui peut être endoscopique
Le traitement repose alors sur une sphinctérotomie associée à l’extraction des calculs et la mise en place d’une prothèse s’il existe une sténose associée
Mais cela est rarement possible en raison de l’enclavement canalaire des calculs
Pathologie pancréatique
Intérêt de la lithotritie extracorporelle dans le traitement des malades ayant une pancréatite chronique hyperalgique
Evaluer sur une étude menée sur tous les patients traités par LEC au CHU de Bicêtre
Patients et méthodes
2001 à 2006
36 patients ( 26 hommes, 10 femmes) d’âge moyen 53 ans
Atteints d’une pancréatite chronique symptomatique hyper-algique (34/36) ou présentant des poussées de pancréatite
répétées
Avec obstruction du canal de Wirsung par au moins 1 calcul, associée à une rétro-dilatation
En échec du cathétérisme pancréatique ou d ’extraction de calculs
Patients et méthodes
Les critères de jugement ont été:
la clairance du Wirsungla douleur et les besoins en
antalgiquesle poidsle recours à la chirurgie
Suivi moyen : 29 mois (1-63 mois)
Résultats
L’étiologie des pancréatites chroniques
Alcoolique: 77,6 % Idiopathique: 17 % Hypercalcémie secondaire à une
hyperparathyroidie: 2,7% Pancréas divisum: 2,7%
40 % des patients avait un diabète, insulino-requérant pour 71% d’entre eux (10/14).
Résultats: la lithotritie
1,4 séances, en moyenne, ont été réalisées 1 chez 22 patients 2 chez 13 patients
4 chez 1 patient
A chaque séance, étaient délivrés 2500 coups en moyenne (100cp/min)
Pas de complication pendant les séances de LEC
Deux patients (5,5 %) ont eu une poussée de pancréatite peu sévère, au décours d ’une séance de LEC
Résultats: la clairance du Wirsung
Le cathétérisme post-LEC a permis une désobstruction canalaire complète chez 26 malades (72,2%) ou partielle chez 7 (19,4%).
Le cathétérisme post-LEC a échoué dans 3 cas (8%). Une prothèse pancréatique provisoire a été posée chez
17 malades (47,2%) qui avaient une sténose associée.
Résultats: la douleur
31 malades ( 86 %) sont devenus asymptomatiques après la LEC
2 malades ( 5,5 %) ont présenté une poussée de pancréatite peu sévère lors des 3 premiers mois
Les 3 malades chez lesquels la désobstruction n’a pu être possible, sont devenus asymptomatiques pendant tout leur suivi (58 à 63 mois)
Résultats: les besoins en antalgiques
Recours au traitement antalgique
Avant LEC Après LEC
Traitement antalgique
94% (n=34) 14% (n= 5)
Antalgique de niveau II ou III
66% (n=24 ) 0%
Résultats: le poids
A 1 mois : + 4,2 kg en moyenne,
En fin de suivi : + 5,9 kg en moyenne.
Résultats: le recours à la chirurgie
4 malades (11%) opérés à 8, 10, 12, 46 mois
2 dérivations wirsungo-jéjunales ( la désobstruction avait été partielle)
1 spléno-pancréatectomie gauche
1 laparotomie avec découverte d’une carcinose d’origine pancréatique
Pour la pathologie pancréatique
La disparition rapide des douleurs après la LEC chez des malades très algiques suggèrent un effet bénéfique de ce traitement
Chez les malades ayant une pancréatite hyperalgique et une obstruction calculeuse, une tentative de traitement par endoscopie et LEC pourrait être envisagée avant le recours à la chirurgie
En conclusion
La LEC, par l’amélioration des lithotriteurs, en particulier électromagnétiques constitue une technique efficace et sûre
Pour la pathologie biliaire , elle remplace la LIC devenue trop couteuse et de maniement difficile
Pour la pathologie pancréatique , elle tient une place importante pour les PCC douloureuse quand le facteur causal est l’obstruction calculeuse du Wirsung