INDICATEURS QUALITÉ ET

SECURITÉ DES SOINS 2018

Qu’est ce qu’un indicateur ?

C’est une mesure associée à un objectif.

A quoi servent nos indicateurs ?

fournir des outils de gestion de la qualité,

être transparent vis-à-vis des patients et

aider à la décision et au pilotage des poli-

tiques d’intervention à l’échelon régional

et national.

IL N’Y A PAS DE QUALITÉ SANS

MESURE, NI OBJECTIF.

Satisfaction des patients : 90 %

Lutte contre les infections nosoco-

miales : 80%

Certification HAS : Certification sans

réserve ni recommandation

NOS ENGAGEMENTS QUALITE :

Mettre en place une gestion des risques tout au

long de votre prise en charge

Créer et développer les indicateurs qualité et de

sécurité pour optimiser votre prise en charge et

évaluer nos pratiques

Mettre le patient au coeur de son parcours de

soins

Communiquer sur nos indicateurs

Etablissement de soins de suite et de réadaptation Les châtelets Décembre 2017

La certification concerne tous les établisse-

ments de santé français, publics et privés.

Elle est obligatoire .Elle consiste en une

évaluation externe de l’établissement, sous

l’égide de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Elle vise à évaluer le niveau de qualité at-

teint, sur l’ensemble de l’organisation et des

pratiques professionnelles et sur

des critères jugés essentiels et

qualifiés de « pratiques exigibles

prioritaires ». Depuis 2014, elle

intègre une approche par proces-

sus et suit une méthodologie du

patient traceur (chemin clinique du

patient à toutes les étapes de sa

prise en charge).

L’indicateur de mesure de la satisfaction des

patients est une mesure globale de l’opinion des

usagers sur la qualité de leur prise en charge.

Elle commence dès l’admission et se termine

avec votre sortie. La direction de l’établissement

s’est engagée à répondre aux besoins des pa-

tients et de leur entourage. Un questionnaire de

satisfaction vous est donc remis, afin

que vous nous fassiez part de votre

appréciation sur les prestations qui

vous sont fournies. Ces question-

naires une fois remplis, nous servent

alors à évaluer nos pratiques et à

améliorer votre prise en charge.

L’objectif est de prévenir la survenue des infections

associées aux soins, dites « nosocomiales ». La

lutte contre les infections nosocomiales comprend 4

indicateurs (ICALIN 2, ICSHA 2, , ICATB 2, ICABMR) .

Ces indicateurs explorent des domaines complé-

mentaires à la lutte contre les infections nosoco-

miales tels que l’organisation, les moyens et les

actions mis en œuvre ainsi qu’à la surveillance ou la

maitrise d’infections graves ou évitables.

CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS

La certification a pour objet d’e valuer la qualite et la se curite des soins dispense s et l’ensemble des prestations de livre es par les e tablissements de sante et

autres structures soumises a la pre sente proce dure. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. La certifica-

tion consiste en une appre ciation globale et inde pendante de l’e tablissement afin de favoriser l’ame lioration continue des conditions de prise en charge des

patients. Elle s’attache plus particulie rement a e valuer la capacite de l’e tablissement a identifier et maî triser ses risques et a mettre en œuvre les bonnes

pratiques. La pre sente proce dure de certification se re fe re a un manuel de certification e labore par la Haute Autorite de sante et publie sur son site internet.

La version du manuel de certification applicable est celle en vigueur a la date de la visite.

La HAS met a disposition des e tablissements diffe rents outils me thodologiques et publications sur son site internet.

L’inte gralite des re sultats est disponible pour chaque e tablissement de sante sur le site SCOPE Sante (www.scopesante.fr)

Lutte contre les infections nosocomiales

ICALIN.2

Pour chaque e tablissement le score ICALIN.2 (Indicateur Composite des Acti-

vite s de Lutte contre les Infections Nosocomiales version 2) remplace l’indi-

cateur composite d’activite de lutte contre les Infections Nosocomiales ver-

sion 1). Cet indicateur pre sente sous la forme d’une note sur 100 et d’une

classe de performance (A a E) objective l’organisation de la lutte contre les

infections nosocomiales (IN) dans l’e tablissement, les moyens mobilise s et les

actions mises en œuvre. l ne s’agit pas du taux d’infections associe es aux soins

(anciennement nosocomiales). Cet indicateur permet d'inciter tous les e ta-

blissements de sante a finaliser la mise en place d’un dispositif efficace de

pre vention des infections nosocomiales.

ICSHA.3

L’indicateur ICSHA.3 pre sente sous la forme d’un pourcentage et d’une classe

de performance (A a E) est un marqueur indirect de la mise en œuvre effec-

tive de l’hygie ne des mains (selon une technique de re fe rence). L’hygie ne des

mains est une mesure essentielle pour pre venir la transmission des microor-

ganismes et le de veloppement des infections. L'utilisation des produits hydro

alcooliques ame liore l'hygie ne des mains et contribue a la diminution des

infections nosocomiales.

ICATB-2

Cet indicateur est calcule sous la forme d’une note sur 100 et d’une classe de

performance (A a E). Il vise a ame liorer la prise en charge des patients et a

pre venir les re sistances bacte riennes aux antibiotiques et a e te de veloppe en

lien avec les priorite s du plan d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016. Les

items de cet indicateur ont e te pre sente s aux e tablissements de s juillet 2012

afin de leur permettre de pre parer et conduire les actions ne cessaires pour

re pondre aux objectifs pre cite s. Il correspond a une e volution d’ICATB ver-

sion 1. Les re sultats d’ICATB, 1e re ge ne ration, ne peuvent pas e tre compare s

a ceux d’ICATB.2. Il ne mesure pas le taux de re sistance des bacte ries aux

antibiotiques.

ICA BMR

Cet indicateur pre sente sous la forme d’une note sur 100 et d’une classe de

performance (A a E) objective l’organisation pour la maitrise de la diffusion

des bacte ries multi-re sistantes, les moyens mobilise s et les actions mise en

œuvre par l’e tablissement .La France e tait en 2001 le pays europe en qui con-

sommait le plus d’antibiotiques et posse dait un des taux les plus e leve s de

re sistance bacte rienne, tant en ville qu’a l’ho pital. Cet indicateur refle te le

niveau d’engagement de l’e tablissement de sante , dans une de marche visant a

optimiser l'efficacite des traitements antibiotiques. Ce bon usage associe des

objectifs de be ne fice individuel pour le patient (meilleur traitement possible)

et de be ne fice collectif (limitation de l’e mergence de bacte ries re sistantes).

Indicateurs Qualité des soins

DOCUMENT DE SORTIE

Le courrier de fin d’hospitalisation est docu- ment signe par un me -

decin de l’e tablissement et adresse au me decin de ville ou a la structure

de transfert, ou encore remis au patient le jour de sa sortie, Ele ment cle

de la continuite des soins, il re sume les conclusions de l’hospitalisation

et e tablit des pre conisations de prise en charge apre s la sortie afin

d’assurer une bonne coordination « ho pital/ville » ou « ho pital/

structure de transfert ». En cas de mutation, les e le ments qualitatifs

indispensables a la continuite des soins doivent e tre retrouve s dans le

dossier.

QUALITÉ DU PROJET DE SOINS, PROJET DE VIE

Cet indicateur e value la qualite du projet de soins et de vie du patient.

Le projet de soins du patient doit e tre concerte . Reflet d’une prise en

charge pluri professionnelle, il doit e tre e value et re ajuste si besoin en

cours de se jour.

Le projet de vie concerne la sortie du patient. Il s’agit d’anticiper le

« devenir » du patient (retour a domicile, en structure ou transfert) en

accord avec le souhait du patient et/ou son entourage.

DÉPISTAGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS (DTN)

Cet indicateur e value le de pistage des troubles nutritionnels

chez le patient adulte. L’e valuation du statut nutritionnel du

patient commence par la mesure de son poids qui doit e tre sys-

te matique a l’admission et permettre d'ame liorer ainsi l'effica-

cite des soins.

*A partir de 2014, 4 indicateurs du tableau de bord sont alternés tous les 2 ans. Ainsi, le recueil biennal s’effectue par couples d’indicateurs : « ICATB.2 et ICA-BMR » en alternance avec

« ICALIN.2». Toutefois, l’indicateur ICALIN.2, est proposé en recueil optionnel pour tous les établissements souhaitant mainten ir un recueil annuel.

L'indicateur ICSHA sera maintenu en recueil annuel mais avec un niveau d’exigence révisé. Le score agrégé disparait à compter de 2014.

Les fiches descriptives

de ces indicateurs sont

disponibles sur le site :

www.has-sante.fr

Lutte contre les infections nosocomiales (Infections Associées aux Soins)

Pour chacun de ces indicateurs, un objectif national est fixé à 80 %.

ICALIN . 2

Indice Composite des Activités

de Lutte contre les Infections

Nosocomiales

↓

Mesure l’activité de la Lutte contre

les infections nosocomiales

ICSHA . 3

Indicateur de Consom-

mation de la Solution

Hydro Alcoolique (SHA)

↓

Mesure la quantité de SHA

utilisée pour

l’hygiène des mains

ICATB . 2

Indice Composite du Bon

Usage des AnTiBiotiques

↓

Evalue la stratégie

d’utilisation des antibiotiques

ICA-BMR

Indice Composite de

maîtrise de la diffu-

sion des Bactéries

Multi Résistantes

↓

Répond aux enjeux de la

situation

épidémiologique actuelle

201

8 (d

on

né

es 2

01

7)

EVOLUTION

ANNEE N-1

*ANNE E N-2

* *

A

B

C

D

E

F

CLASSE

A

B

C

D

E

F

CLASSE

A

B

C

D

E

F

CLASSE

Score : 65/100

A

B

C

D

E

F

CLASSE

Score : 64/100 Score : 148.3/100 Score : 86/100

INDICATEURS QUALITÉ ET SECURITÉ

Droits des patients NOTE A Gestion du risque infectieux NOTE A

Parcours patient NOTE A Management de la qualité et des risques NOTE A

Prise en charge médicamenteuse NOTE A Prise en charge de la douleur NOTE A

Management Stratégique NOTE A Fin de vie NOTE A

Qualité de vie au travail NOTE A Dossier patient NOTE A

Identification du patient NOTE A Imagerie NOTE A

Ressources Humaines NOTE A Biologie NOTE A

Ressources financières NOTE A Processus logistiques NOTE A

Système d’information NOTE B

Résultats de la certification HAS v2010 du 21/10/2014 par thématique

Note globale :

INDICATEURS QUALITÉ ET SECURITÉ DES SOINS 2018

Année 2018 (données 2017) Résultat Moyenne nationale Evolution par rapport à 2014 Positionnement par rap-

port à la moyenne natio-

Document de sortie

Indicateur qui évalue la qualité du courrier

de fin d’hospitalisation et son délai d’envoi

44% 69% NA

Projet de soins, projet de vie

Indicateur qui évalue la qualité du projet

de soins et le projet de vie

48% 84%

NA

Dépistage des troubles nutritionnels

(%)

Indicateur qui évalue le dépistage des

troubles nutritionnels chez le patient

98% 82%

Indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Satisfaction du patient (données 2018)

Mise en place d’un indicateur de suivi en temps réel du document de sortie (80% de remise à la sortie en dé-

cembre 2018), Audits de 50 dossiers patient au hasard en 2018 : Résultats obtenus

Indicateur Projet de soins et de vie (73%) ,

Document de sortie (93%),

Dépistage des troubles nutritionnels (100%),