Incidence du diabète Incidence du diabète gestationnel et des événements gestationnel et des événements

fœto-maternels après 28 SA fœto-maternels après 28 SA chez des femmes à risque de chez des femmes à risque de

diabète gestationneldiabète gestationnelÉtude prospectiveÉtude prospective

ML Virally, M Laloi-Michelin, N Ciraru, N

Ouled, V Médeau, T Meas, JP Kevorkian,

JB Truc,et PJ Guillausseau

Services Médecine B et Gynécologie-Services Médecine B et Gynécologie-Obstétrique, Obstétrique,

Hôpital Lariboisière. Hôpital Lariboisière. APHP et Université Paris 7 (France)APHP et Université Paris 7 (France)

Istambul, MGSD 2007

Rationnel

Le dépistage du DG est capital afin de prévenir les complications foeto-maternelles liées à l’hyperglycémie.

Il n’y a pas de consensus international sur les stratégies de dépistage et de diagnostic. La majorité des recommandations propose chez les femmes à risque élevé de DG un dépistage à la première consultation puis entre 24-28 semaines d’aménorrhée (SA).

Il n’existe pas de données sur l’incidence du DG et des événements foeto-maternels après 28 SA chez des femmes à risque de DG

Objectifs de l’étude

Nous avons mené une étude prospective en suivant des femmes à risque de DG à partir de 24-28 SA jusqu’à la fin de la grossesse

L’objectif primaire était d’évaluer l’incidence du DG après 28 SA

Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les événements foeto-maternels.

Après la grossesse, 3 groupes de femmes ont été analysés: DG diagnostiqué à entre 24-28 SA, DG après 28 SA et normoglycémie

Patientes et méthodes Les facteurs de risque de

diabète gestationnel – Age > 35 ans– Multiparité – ATCD familial au 1er degré de DT2 – ATCD personnel de DG ou

macrosomie ou poids de naissance > 4 kg à terme

– Surpoids antérieur (IMC 25 kg/m²) – ATCD de complications obstétricales :

fausse couche, mort in utero– Ethnie à risque : Afrique, Asie

191 femmes ont été suivies prospectivement adressées par le service d'obstétrique entre 24 - 28 SA. Elles étaient toutes à haut risque de DG.

Toutes les femmes ont été suivies jusqu’à l’accouchement quel que soit leur statut glycémique entre 24-28 SA

Diagnostic du diabète gestationnel

Entre 24–28 SA, diagnostic de DG en 2 temps : Test de O’Sullivan (50 g) : positif si G1h > 1,30 g/l Test diagnostic (75 g) si O’Sullivan + : positif si

GAJ 0,95 g/l et/ou G2h 1,55 g/l (OMS)

Si le test O’Sullivan et le test diagnostic étaient +, le diagnostic de diabète gestationnel était retenu (DG1)

Pendant le suivi de la grossesse après 24 – 28 SA Le diagnostic de DG secondaire (DG2) a été

réalisé sur l’analyse de l’autosurveillance glycémique et/ou des glycémies veineuses.

Le diagnostic de DG2 était retenu sur la présence d’une GAJ > 0,95 g/l et/ou G2hPP > 1,20 g/l pendant 7 jours consécutifs

Prise en charge

Initialement, toutes les patientes ont été vues en hôpital de jour pour : Identifier les facteurs de risque de DG Pratiquer une enquête alimentaire Bénéficier d’un cours d’éducation en

groupe sur le DG, ses risques et sa prise en charge

Être éduquées à l’auto-surveillance glycémique et aux objectifs glycémiques•Glycémie avant repas < 0,95 g/l et •Glycémie post-prandiale (GPP) <1,20 g/l

Prise en charge

Pour les femmes avec DG : Contrôle alimentation, insuline si d’échec ASG 6/jour, avant et 2 heures après chaque

repas Consultation tous les 8 ou 15 jours Dosages veineux de GAJ et GPP 2/mois, fructosamine 1/mois, HbA1c 3/mois

Pour les femmes sans DG, mais avec facteurs de risque Éducation diététique ASG : glycémie 2 heures PP systématique, GAJ

selon importance des facteurs de risque de DG Consultation tous les 15 jours (ou plus si

nécessaire) Si diagnostic de DG secondaire (DG2) : prise en

charge idem DG1

Fréquence du diabète gestationnel

A 24–28 SA, parmi les femmes à risque de DG 54 % (n=104) avaient un diabète gestationnel

(DG1) 46 % (n=87) sont normoglycémiques

Pendant le suivi des 87 femmes normoglycémiques

entre 24-28 SA39 % (n=34) ont développé un DG secondaire (DG2)

Ainsi, 3 groupes ont été identifiés à la fin de l’étude1 – DG entre 24-28 SA ou DG1 (n=104)2 - DG après 28 SA ou DG2 (n=34)3 - Normoglycémie durant toute la grossesse (n=53)

Répartition des facteurs de risque

DG1n = 104

DG2n = 34

Normoglycémie

n = 53

P

Age (ans) 31.7 5 32.4 5.9 31.4 5.5

Age > 35 ans n (%) 47 (45 %) 16 (47 %) 16 (30.2 %) 0.85

Multiparité n (%) 40 (38.4 %) 15 (44.1 %) 15 (28.3 %) 0.56

ATCD fam. 1° diabète n (%)

55 (52.8 %) 19 (55.8 %) 27 (50.9 %) 0.84

Ethnies à risqueAfrique Asie

82%5%

79%3%

68%5%

ATCD DG n (%) 10 (9.6 %) 5 (14.7 %) 5 (9.4 %) 0.41

ATCD macrosomie n (%)

12 (11.5 %) 8 (23.5 %) 11 (20.7 %) 0.08

IMC antérieur (kg/m²)

25.1 5.01 27.2 5.4 25.3 7.9 0.04

Surpoids antérieur (IMC >25 kg/m²

47 (45.2 %) 21 (61.7 %)

26 (49 %) 0.09

P : test de Student : DG1 vs DG2

Événements maternels

DG1n = 104

DG2n = 34

Normoglycémie

n = 53

P

Terme accouchement (SA)

38.8 ± 1.4 39.1 ± 1.4

39.1 ± 1.9 0.25

Prise de poids total (kg)

12.4 ± 9.6 10.6 ± 6.1 11.5 ± 5.9 0.33

Césarienne Programmée (%)Urgences (%)

6%6%

6%12%

0%8%

NSNS

P : test de Student : DG1 vs DG2

Mère : Toxémie - siège – stagnation – hémorragie – LA teinté

Enfant : Mort apparente (4, DG1) – in utero (1 DG2) – inhalation (0)

Événements fœtaux

DG1n=104

DG2n=34

Glycémie Nale

n=53

p

Malformations 0 0 0

Poids naissance (kg)

3.28±0.57 3.70±0.44

3.38±0.51 0.0004

PN>4 kg n (%) 7 (6.9 %) 9 (28%) 5 (9.8 %) 0.001

PN<2.5 kg n (%) 6 (5.9%) 0 1 (1.9%) 0.16

Prématuré n (%) 1 (0.9%) 1 (3%) 1 (1.9%) 0.39

Hypoglycémie n (%)

HypoG/macrosomes

12 (11.8%)2/12

6 (18.7%)1/6

9 (17.6%)0/9

0.29

Ictère n (%)ictère/macrosomes

7 (6.7%)2/7

2 (6.2%)2/2

7 (13.7%)0/7

0.19P : test de Student : DG1 vs DG2

Tests à 24-28 SA

DG1n=104

Normoglycémie 24-28 SA

(n=87)

P

DG 2n=34

Normoglycémie

n=53

50-g (g/l) glycémie 1

heure

1,720,20

1,590,17

1,440,24 0.006

75-g (g/l) glycémie 2

heure

1,580,21

1,180,23

1,080,18 0.03

P=Student test DG2 vs normoglycémie

L’analyse des tests de dépistage montre qu’il existe un continuum glycémique

Tests de dépistage et diagnostic

Statut glycémique

Cinétique de la fructosamine

f ructosamine kinetics

120140160180200220240260280

21-

25

WG

26-

29

WG

30-

33

WG

34-

37

WG

weeks of gestation

fructosam

ine (

mol/

l)

GDM 1

GDM 2

80

90

100

110

120

130

S- 4S- 3 S- 2 S- 1 S0

8-12-20 10-14-22

Glycémie (mg/dl)

8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 Heures de la journée(g/l)

G 22 h

1.140.2 1.130.18 1.180.25 1.260.21*

1.270.25

M DS glycémie 22 heures des 4 semaines précédant le DG. * P 0.01 S-2 vs S-1

N = 5 922