Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

Cas cliniqueDiabètes et grossesse

Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel

Dominique Mahieu-Caputo

DCEM- Mahieu-Caputo

Mme Z, 30 ans, VIG, VIP vient d'accoucher d'un enfant de 4500g sans problème particulier mis à part la mise en évidence d'un diabète gestationnel tardivement au cours de la grossesse. L'accouchement a duré 18 heures.

40 mn après la naissance de son garçon, elle a présenté une hémorragie avant que la délivrance n'ait eu lieu.

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1. Quel est votre diagnostic ?Et quels en étaient les facteurs de risque?

Hémorragie de la délivrance par non décollement placentaire

Facteurs de risque:• Multiparité• Macrosomie fœtale par DG• Travail long.

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2. Comment pratiquer le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel?

Diabete gestationnel= intolérance au glucose découverte pendant la grossesse

Dépistage du DG = O ’Sullivan : 50 g glycémie > 1.30 g/L• ou 1,40 g/l (7,8 mmol)

Ensuite il faut confirmer le diagnostic (≠++++):• = O Sullivan > 2g/l (11,1 mmol): suffisant• Ou HGPO à 100 g pathologique, réalisée le matin, chez une femme à jeun et au repos pendant la

durée du test et n'ayant pas modifié son alimentation habituelle; une glycémie veineuse doit être mesurée aux temps 0, 60, 120 et 180 mn.

• Le diagnostic de DG est posé sur la présence de 2 valeurs supérieures ou égales aux seuils suivants: 0,95 1,80 1,55 1,40 g/l soit 5,3 10,1 8,7 7,8 mmol (critères de Carpenter et Coustan).

ou méthode en 1 temps: test de l’OMS 75g, 2h• A jeun> O,95, 2h >1,40g/l• En cours d’évaluation H0 H1 H2 H3

0.95 1.80 1.55 1.40

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24 - 28 SA : Hyperglycémie - seuil ?

HAPO -• 25,000 FE• GAJ/75-2 h , 24-32 SA• Double aveugle, sauf

• GAG > 1.05 g/L• G75 > 2.00 g/L

• Résultats intermédiaires (5282 naissances)

DPSG 2002

0

7

14

CS MPN

HAPOTEM

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3. Quelles sont les conséquences à court terme du DG ?

– Conséquences fœtales et néonatales : – Macrosomie++– dystocie des épaules avec risque de traumatismes fœtaux (mort per-

partum, paralysie du plexus brachial, fracture de l'humérus,…– mort in utero (très rare)– détresse respiratoire et complications métaboliques néonatales

(hypoglycémie et hyperbilirubinémie en particulier).

– Conséquences maternelles : – HTA gravidique– sensibilité aux infections (+/-)– césarienne (macrosomie)

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4. Quelles sont les conséquences à long terme du DG ?

• Pour les femmes : risque de développer un diabète non insulino-dépendant (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi)

• Pour les enfants : obésité, pathologie qui constitue un facteur de risque cardio-vasculaire, et de diabète non-insulino-dépendant (DNID).

DCEM- Mahieu-Caputo

0

20

40

60

Non d

iab DG

DG - DT2

méc

onnu

DT2 m

écon

nu

DT2 DT1

X 6

Mortalité périnatale / 1000

T Cundy, Diabet Med , 2000

Le DG pose 2 problèmes

DG Classique : Hyperglycémie

Macrosomie

Dystocie

DT2 méconnu+++• Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2• OR Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge

– UK 2002 -3 (BMJ 2006) : 2 359 grossesses (652 Db2 – 1 707 Db1)

mortalité périnatale 32 10-3 Db1 vs Db2 (x 4) malformations majeures 48 10-3 Db1 vs 43 10-3 Db2 (x 2)

pré-éclampsie 10 10-2 Db1 vs 20 10-2 Db2 (x 2-3)

à repérer+++ (importance des Facteurs de risques)

.

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Diabète de type 2

Résultats identiques au Db1 ou … piresRésultats identiques au Db1 ou … pires- mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4- mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4

- malformations vs type 1 RR = 2- malformations vs type 1 RR = 2Danemark Danemark (Diabetes Care 2001)

▪ Car : Car : – – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France)programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu- Db souvent méconnu - âge plus élevé- âge plus élevé - obésité (HTA)- obésité (HTA) - minorités ethniques à risque- minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge moins bonne prise en charge

(canada 50 % spé. – 30 % OPH) (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)

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4- Chez qui et quand faut il dépister le Diabète gestationnel?

Qui?Toutes les femmes : Sensibilité élevéeouDépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2)

• Age > 40• IMC > 25 Kg/m2

• Asie, Antilles, Afrique N• ATCD 1er degré• Hyperglycémie / pilule, DG• ATCD: macrosomie, malformation, MFIU

Quand?1ère consultation prénatale

• Sensibilité faible pour DG• Repèrage des DT2 méconnus

24 - 28 SA • Sensibilité élevée• Insulinorésistance

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5. Quelle sont les principes de la prise en charge d’un diabète gestationnel pendant la grossesse?

Prise en charge diabétologique– Régime hypocalorique (1800 à 2200 Kcal/j) et hypoglucidique (50%)

– Autocontrole / Objectifs glycémiques+++:

– ± Insulinothérapie

Prise en charge obstétricale: pas de différence sauf si Insuline et macrosomie:

Surveillance RCF intérêt potentiel à un déclenchement vers 38.5 SA

Seule indication à une césarienne: macrosomie > 4500g et insulinothérapie

•Éducation Diététique•Auto surveillance6 / Jour – Carnet•ObjectifsGAJ 0.6 - 1.0 g/LGPP < 1.2 g/L

8 - 10 j

Poursuite

Insulinothérapie

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DG: Faut il traiter?Réponse : OUI

Bénéfice démontré dans les formes sévères

Bénéfice démontré dans les formes modérées • Cochrane Database 2003

– Macrosomie 21 10%

• étude ACHOIS – NEJM 2005– 1000 F– 500 trait. intensif vs 500 trait.« standard »– Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie– 1 % vs 4 % - p = 0.01– nombre de patientes à traiter = 34 ‰

•

Au prix de : hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = 0.001 induction du travail 39 vs 29 % p < 0.001 césariennes 31 vs 32 % N.S. . LANGER Am. J. Obs. Gyn. 2005

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5. Quelle sera la prise en charge de cette femme à distance de l’accouchement?

L'allaitement maternel sera conseillé. Il contribue au retour à la normale Contraception

• Une contraception OP minidosée n ’augmente pas le risque de développer

un DT2• Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs (?)

Prévention du risque de DG au cours d'une prochaine grossesse (>40%) Dépistage de la survenue d’un diabète à moyen et long terme

• Poursuite de l ’auto – surveillance• Si Hyperglycémie persiste = DT2 méconnu

• Si Glycémies normales : HGPO à 75 g dans les 3-6 mois (+ si gly >1,30 ou 1,40 Conseils nutritionnels à long terme (lutte contre l’obésité)

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0

20

40

60

80

1-5 ans 6-10 ans 11-15 ans 16-20 ans

prévalence élevée

prévalence faible

Kim C, Diabetes Care 2002

DT2 (%)

Diabète gestationnel et survenue d’un Db T2

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1. une fréquence croissante Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) :

dépistage systématique Ξ depuis 1994De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 %(p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques

Augmentation // à l’augmentation de l’obésité et du Db2

2. Un problème de définition très large et finalement confuse

« trouble de la tolérance glucidique d’intensité variable,

apparaissant ou découvert au cours de la grossesse,

disparaissant ou persistant à son décours »

DB gestationnel: conclusionDiabète gestationnel : conclusion

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3- Des risques variables- Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. - Gynecol. 2002)- Macrosomie métabolique (« asymétrique ») - Trauma Obstétrical- Complications néo-natales - Détresse respiratoire - Hypoglycémie - Hypocalcémie - Ictère - Polyglobulie▪ Mort foetale

DB gestationnel: conclusionDiabète gestationnel : conclusion

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GROSSESSEet DIABETES PREALABLES

Fréquence : 0.5 - 1.0%

DT1 1/3

DT2 2/3

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1. Quelles sont les principales complications du diabete préalable à la grossesse

Risques pour la mère: • Pré éclampsie : 10 - 20% ++++• Complications métaboliques aiguës

– Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre)– Acidocétose : 2 - 3%

• Aggravation de la microangiopathie• Rétinopathie • Néphropathie : (nécessité de protéinurie IR

Risques pour l’enfant:• Malformations • Mort périnatale dont MFIU+++• Macrosomie• Prématurité• Complications métaboliques

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Diabete et malformations: L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus

1er trim 2ème trim 3ème trim

DIABÈTES PRÉALABLES

MALFORMATIONS MACROSOMIE

DIABÈTE MÉCONNU DIABÈTE GESTATIONNEL

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Diabète et Mortalité périnatale Diabète et Malformations en France 2000-01DT1 (n = 302), DT2 (n=150)

4,4

0,7

4,1

2,2

0

2

4

6

Mortalité PN Malformations

DB

Non DB

Diabetes Care 2003

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Malformations congénitales

Fréquentes• Prévalence 5 - 10% • Risque relatif 2 - 5

Sévères• SNC, appareil cardio-vasculaire• Atteinte multiviscérale• 50-60% de la mortalité périnatale

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Malformations congénitales : Chronologie

App digestif

Reins

Cœur

Tube neural

J1Conception

Retardrègles

5 6 7 8 SA

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Malformations congénitales: Risque corrélé à l’hyperglycémie

1,5

2,22,5

3,2

4,8

0

1

2

3

4

5RR

< 6 6-7 7-8 8-9 > 9

Malfos

HbA1c (%)

L Suhonen. Diabetologia 2000

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Macrosomie

Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g> 90ème percentile

Masse adipeuse • tronculaire (abdomen, épaules)• risque de dystocie des épaules

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G Mello. Diabetes Care 2000

Glycémie moyenne et macrosomie

8,5

54,9

37,8

5,4

0

20

40

60

0,9 0,97 1,06 Témoin

PN>90°p(%)

La macrosomie est corrélée au degré  d’hyperglycémie maternelleMAIS Malgré la « normalisation » de l’HbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix d’hypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3ème trimestre dans l’étude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste irréductible 40 % ((BMJ 2006BMJ 2006))

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Mort fœtale in utero

2 - 3% 4 - 8 dernières semaines de grossesse Risque par

• Glycémie à jeun > 1.05 g/L• Déséquilibre • Acidocétose (risque MFIU = 20%)• Pré éclampsie

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MFIU: Cause ?

Hyperinsulinisme fœtal Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques

Acidose lactique, hyperkaliémieTDR cardiaqueMFIU brutale, inopinée

Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie

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Prématurité

22 – 45% 32 - 37 SA

1/3 Prématurité spontanée• Déséquilibre du diabète

2/3 Prématurité induite• Complications du diabète• HTA / Pré éclampsie : 55%

J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

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Morbidité néonatale

Macrosomie• Dystocie des épaules• Paralysie du PB

Complications métaboliques• HYPOGLYCÉMIE• Hypocalcémie• Polyglobulie, Ictère

Détresse respiratoire

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2. Quelle vous paraît etre la stratégie la plus importante pour diminuer les complications osbtétricales du DB préalable à la grossesse

La programmation Elle diminue

• Les malformations• La mortalité périnatale• Avec une corrélation à l’hbA1C en début se grossesse

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Influence de la programmation

4

44

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

HbA1c > 8%

Prog +Prog -

2,5

9

2,5

8,5

0

2

4

6

8

10

MPN Malfos

Prog +

Prog -

Efficacité de la programmation80 – 90% ÉVITABLES

HBA1C > en l’absence de programmation

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PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE:Malformations congénitales majeures

Pré Post

Etude n % n %

Fuhrmann 1983 128 0.8 292 5.5Fuhrmann 1984 56 1.8 144 4.2Goldman 1986 44 0 31 6.5Mills 1988 347 4.9 279 9.0Damm 1989 283 2.5 148 10.1Steel 1990 196 1.5 117 12.0Kitzmiller 1991 84 1.2 110 10.9Rosenn 1991 28 0 71 1.4Tchobroutsky 1991 40 0 186 8.6Willhoite 1993 58 1.7 93 8.6

Total 1264 2.5% 1471 7.8%JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996

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DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88

2000- 1 1986- 88

Mortalité PN 2.8 (1.3) 1.9

Malformations 4.6 4.3

Prématurité 39.7 38.8

Programmation 47.7 # 50.0

Diabetes Care 1991

AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS !Par défaut de programmation+++

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Le problème de la Programmation des grossesses

•France 2000-01 12 centres de référence•Programmation de la grossesse < 50%•En l ’absence de programmation

HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4%84% des morts périnatales89% des malformations sévères

Diabetes Care 2003

Pourtant 85% déclarent avoir reçu une informationSources de l ’information

Diabétologue 78%Notice 42%

Risques Pour l ’enfantMalformation 52%Diabète 41%

HbA1c pré conceptionnelle 7% 80%

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Programmation préconceptionnelle +++

Bilan des complications •Rétinopathie •Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA•Insuffisance coronarienne

Obtenir des glycémies normales•Insulinothérapie optimisée•DT2 : arrêt des ADO Insuline

Supplémentation en acide folique : 5 mg/J

Autres FDR = consultation prénuptiale

Objectifs pour le diabete préalable à la grossesse: déclaration de Saint Vincent 1990 : Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

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Suivi diabétologique IntensifAtteinte des objectifs glycémiques / Carnet

Glycémies capillaires 6 / jour – Carnet Objectifs

• A jeun : 0.6 - 1.0 g/L• Post-prandiale 1.2 g/L• HbA1c normale

Adaptation des doses d’insuline • En temps réel• Besoins 2ème moitié de grossesse

Dépistage des complications• Oeil : FO • Rein : créatinine, albuminurie

Suivi obstétrical adapté

3. Quels sont les principes de la prise en charge du diabète insulinodépendant en cours de grossesse

7h 12h 19h

7h 12h 19h

Insuline discontinue

Insuline pompe

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Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque

Consultations prénatales mensuelles Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA)

Dépistage, prévention des complications• Infections urinaires : BU, ECBU• Malformations : échographiste référent• MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA

HAD+++

Cas particulier : néphropathie• Pré éclampsie • Prématurité

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Quand faut-il hospitaliser ?

RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d ’accouchement prématuré

• ß-mimétiques contre-indiqués • Corticothérapie : insuline

Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète

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Accouchement programmé

Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales

• Césarienne (60 - 70%)• Déclenchement

Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place

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3. Quels sont les principes de la prise en charge du diabète insulinodépendant en Post-partum

Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l ’allaitement

• OP minidosé

• Progestatifs

• DIU

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Conclusion: Diabète préalable

Avant la grossesse• Information sur les risques• Contraception efficace adaptée• Programmation préconceptionnelle +++

seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003)

Arrêt tabac

Acide folique

HbA1c < 7 %

Pendant la grossesse• Suivi multidisciplinaire - interactif

Environnement périnatal adapté