Diabète et RCIU:Quand les faire naitre?

Florent FUCHSCHU Bicêtre

JPP 2015

Cet intervenant :

n’a pas déclaré ses liens d’intérêt

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.

Introduction

• Pathologies fréquentes et quotidiennes

• Diabète gestationnel:– 2-6% des grossesses

– 10-20% depuis changement critères de dépistage

• RCIU– 3-10% des grossesses selon la définition

• RPC CNGOF DG (2010) et RCIU (2014)

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Complications

• Fœtus à haut risque de complications– Diabète:

• Complications maternelles– césarienne– Pré éclampsie

• Complication fœtales et Néonatales– macrosomie (travail dystocique, extraction instrumentale, déchirure

périnéale sévère, hémorragie du post-partum, trauma obstétrical, DrespNN)

– hypoglycémie– hypocalcémie

– RCIU:• MFIU• Morbidité néonatale: hypoglycémie, hyperbilirubinémie,

hypothermie, HIV, ECUN, convulsion, sepsis, Dresp• Mortalité néonatale

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Diabète gestationnel

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Quand faire accoucher ?

• National Institute for Clinical Excellence (NICE) de 2001 et 2015

• HAS en 2007

• RPC CNGOF 2010

– « la conduite à tenir pour l’accouchement en cas de diabète gestationnel insulino-réquerant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas »

– Si le diabète est mal équilibré ou avec retentissement fœtal, il est recommandé de ne pas dépasser 38 SA + 6 jours.

– En cas de diabète gestationnel bien équilibré et sans retentissement fœtal, il n’y pas d’argument qui justifie une conduite à tenir différente de celle d’une grossesse normale.

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Surveillance des diabètes gestationnels à Bicetre

DIABETE GESTATIONNEL

SOUS REGIME

Equilibré

Accouchement à terme

DIABETE GESTATIONNEL SOUS INSULINE

Ou DIABETE DE TYPE 2

Equilibré Déséquilibré

Explo Fonctionnelles à 36 SA et 38 SA

Carnet, RCF et programmation acc

Si pas de FDR surajoutés et

Faibles doses insuline

(<60U)

Si D.Type 2 ou FDR surajoutés

(obésité, HTA chronique,

macrosomie…) ou Fortes doses

insuline (>60U)

Accouchement à terme

Surv 38-41SA =EF 1x/S et SFdom1x/S Déclenchement/maturation

38-38+6SA

Déclenchement/maturation

38SA

Voie d’accouchement

• Choix de la voie d’accouchement repose uniquement sur

le dépistage de la macrosomie

• Objectif= prévenir la dystocie des épaules (paralysie du

plexus brachial)

• Incidence de la DE=0,5-1% des AVB

• Diabète =FDR de Dystocie des épaules (Risque x2-4)

mais probablement pas strictement indépendant de la

macrosomie (RPC DE 2015)

• => Objectif = repérer la macrosomie8

Repérage de la macrosomie

• Mauvaise++– Clinique

• Probabilité de détecter une macrosomie (posttest probability):

– Population générale: 40%-52% (Sensibilité: 34-68%)

– Population diabétique: 61%

– Post-terme: 66-86%

• Estimation maternelle au moins aussi précise à:– La hauteur utérine.

– L’échographie

– Echographique• Probabilité de détecter une macrosomie (posttest probability):

– Population générale: 15%-79%

– Population diabétique: 44%-81%

– Post-terme: 61-63%

• Aucun impact de: formule, moment de l’écho… 9

Chauhan AJOG 2005 et OG 1992

Chauhan AJOG 2005

• ECR multicentrique (Fr, Bel, suisse) 2002-2009

• Déclenchement ou Attendre en cas de Macrosomie Estimée

• Susp macrosomie clinique/echo

• Echo 36/37/38SA=> EPF >95ème p (3500/3700/3900g)

• Declenchement 37-38SA+6j

• Non inclusion: ut cicat, ATCd DE, Diabete sous insuline

• 822 patientes

• Issue primaire composite: DE (>Mac-Roberts), fracture,

plexus brachial, hemorragie intracrânienne, DC10

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12

Césarienne prophylactique?

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Auteurs

Nombre de césariennes

pour éviter

un plexus brachial définitif

Rouse et al 1996 489 pour un EPF ≥ 4000 g

443 pour un EPF ≥ 4500 g

Ecker et al 1997 219 à 962 pour un EPF ≥ 4000 g

91 à 400 pour un EPF ≥ 4500 g

Kolderup et al 1997 148 à 258 pour un EPF ≥ 4000 g

58 à 97 pour EPF≥ 4500

Bryant et al 1998 155 à 588 pour un EPF à 4500 g

Gonen et al 2000 74 pour un EPF ≥ 4500 g

Recommandations

• ACOG 2000

• RCOG 2012

• HAS 2012

• RPC CNGOF 2010-2015

• Afin d’éviter les complications de la dystocie des épaules et en particulier les lésions irréversibles du plexus brachial, il est recommandé de pratiquer une césarienne en cas d’estimation de poids fœtal:– supérieure à 4 500g en cas de diabète

– supérieure à 5 000g en l’absence de diabète (Grade C).

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Retard de croissance intra utérin

Définitions

Ego. Reco CNGOF 2013

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Définitions

• EPF<10ep=PAG

• EPF<3ep=PAG sévère=RCIU

• RCIU=PAG avec arguments pour défaut de croissance pathologique : – Arrêt ou infléchissement de la croissance longitudinale

– Altération du bien-être foetal (anomalies du Doppler, oligoamnios)

• Hypotrophe, RCIU symétrique/asymétrique

Ego. Reco CNGOF 201317

Prise en charge

• <32SA

– Essai GRIT (BJOG 2003 et Lancet 2004)

• 32-36SA

– Essai GRIT (BJOG 2003 et Lancet 2004)

– Cohorte TRUFFLE (UOG 2013)

• >36SA

– Essai DIGITAT (BMJ 2010)18

<32SA

• ECR multicentrique pragmatique– Hypothèse = une extraction plus précoce protège le cerveau

d ’une hypoxie intra-utérine

– 69 hôpitaux dans 13 pays européens

– 548 RCIU entre 24 et 36 SA avec doute sur moment de l ’extraction

– Randomisation :• extraction immédiate (≤ 48 h)

• extraction différée lors d’une aggravation ou après maturité suffisante justifiant l’accouchement

– Critere de jugement ppal=DC ou Retard psychomoteur à 2 ans19

548 patientes, 588 enfants

196 enfants entre 24 et 30 SA

Délai randomisation/extraction :

- extraction immédiate (médiane, interquartile) : 0.9 jours (0.4 - 1.3)

- extraction différée (médiane, interquartile) : 4.9 jours (2.0 - 10.8)

Délai randomisation/extraction < 30 SA :

- extraction immédiate (médiane, interquartile) : 0.8 j (0.3 - 1.1)

- extraction différée (médiane, interquartile) : 3.2 j (1.5 – 8.0)

Extraire ou attendre ? <32SA

GRIT study: Mortalité

0

5

10

15

20

25

MFIU MNN Mortalité >28j

2

23

4

9

12

6

Accouchement

immédiat N=29

Accouchement retardé

N=27

GRIT study, BJOG 2003

total (n=573) 24-30 SA (n=200)

Extraction immédiate retardée immédiate retardée

(n=290) (n=283) (n=107) (n=93)

Décès 12 % 11 % 23 % 25 %

A 2 ans

Séquelles 7 % 4 % 13 % 5 %

Paralysie

Cérébrale 5 % 1 % 10 % 0

Griffiths (QD)

< 70 % 5 % 4 % 10 % 6 %

NS NS mais tendance

32-36SA

• Risque périnatal plus modéré (morbi-mortalité)

– GRIT: 4%

– Baschat et al. OG 2007: 2,6%

– TRUFFLE: Mortalité nulle >32SA

=> Expectatif sauf Anomalies sévères doppler/RCF23

>36SA

Comparer une politique de maturation/déclenchement versus

Surveillance RCF, échographie pour les RCIU entre 36-41 SA

Essai randomisé 2004-2008. 44 hôpitaux Pays Bas

321 patientes groupe Matu/déclenchement 329 patientes surveillance

Critère de jugement composite: Déces, Apgar à 5mn <7, pH< 7,05

Admission en réanimation

Surveillance: RCF, Echo- Doppler 2 fois/s + TA et proteinurie

2010. Boers KE on behalf of the DIGITAT Study group

DIGITAT (analyse IIaire)

29

AJOG 2012

Conclusion DIGITAT 1 et 2

• Induction du travail ou surveillance prénatale pour RCIU

entre 36-41 SA

• Taux identique de césarienne

• Taux identique d’issue défavorable

• Idéal si induction=> attendre 38SABoers AJOG 2012

Boers BMJ 2010

Surveillance des RCIU

• Clinique (retentissement maternel)

• RCF/VCT

• Echographie-Doppler

– Doppler ombilical

– Doppler cérébral

– Ductus venosus

– Isthme aortique…

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Évolution du Doppler

Baschat et al. UOG 2011

RCIU précoce(22-34 sem)

RCIU tardif(34-40 sem)

32

Senat et Tsatsaris Reco CNGOF 201333

Critères extraction <32SA (1)

Senat et Tsatsaris Reco CNGOF 201334

Critères extraction <32SA (2)

Senat et Tsatsaris Reco CNGOF 2013

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Critères extraction >32SA

Conclusion

• Diabète

– Equilibré= terme

– Déséquilibré ou type 2= max 38SA+6j

• RCIU

– Expectative+++

– <32SA si DO=0 ou RF avec ARCF ou DV

patho

– >34SA si DO=0 ou RF

– >38SA sinon idéalement

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