Impact cognitifs de la medication et de la douleur · 2019. 12. 16. · les psychotropes de choix...

LES PSYCHOTROPES DE CHOIX DANS LA GESTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE ET SES COMORBIDITÉS

1 0 N O V E M B R E 2 0 1 7

P R É S E N T É P A R

L E O N T O U R I A N M . D . , M . S C . F R C P C

C O L L O Q U E P R O V I N C I A L 2 0 1 7

L A D O U L E U R C H R O N I Q U E : S ’ U N I R P O U R F A I R E L A D I F F É R E N C EA T E L I E R D

PLAN DE LA PRÉSENTATION

• DIVULGATIONS OFFICIELLES

• OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION

• PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE : MME GÉMAL PARTOUT

• REVUE DE LA PATHOGENÈSE DE LA DOULEUR CHRONIQUE ET SES COMORBIDITÉS

• COMORBIDITÉS LIÉES À LA DOULEUR CHRONIQUE ET TRAITEMENTS

• DÉPRESSION

• ANXIÉTÉ

• TROUBLES COGNITIFS

• CHOIX DU CONFÉRENCIER : MÉLANGE DE MÉDECINE FACTUELLE ET EXPÉRIENCE CLINIQUE

• RETOUR À MME GEMAL PARTOUT

• ÉVITER LA POLYPHARMACIE

• CONCLUSIONS

DIVULAGATIONS

• Je suis arménien

• Comme en anglais, il n’y a pas de genres dans la langue arménienne donc pour moi c’est la diabète et non le diabète

• J’investis dans les compagnies pharmaceutiques

• Afin de gérer mes douleurs liées aux ambitions de nos politiciens, j’investis des sommes considérables dans l’achat de Tylenol® et d’Advil®

• Je mange les repas fournis par les compagnies pharmaceutiques lors des conférences académiques

• Ma mère m’a toujours répété de ne jamais gaspiller de nourriture

• Je travaillais jadis pour Novartis

• Adolescent, je coupais le gazon à leur bureau afin de payer ma première voiture

• Je n’ai aucune affiliation avec les manufacturiers de produits dont je discute aujourd'hui

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE

• Reconnaître la médication psychotrope à privilégier dans un contexte de traitement de la douleur et de ses comorbidités

• Nommer les avantages et les inconvénientspotentiels de certaines molécules

• Développer des stratégies pour diminuer la polypharmacie

PRÉSENTATION DE CAS : MME GÉMAL PARTOUT

IDENTIFICATION:

• Femme de 39 ans

• Aucun antécédent médical ou psychiatrique

• Accident de travail il y a 6 mois : écrasement de la main gauche.

• Au début, la douleur était secondaire à sa blessure

• Après 6 mois, la blessure a guéri, mais la douleur persiste et s’étend

• Comment se fait-il qu’une blessure qui a guéri fasse toujours mal ?

• Et comment pouvons-nous traiter ce processus complexe ?

PATHOGENÈSES DE LA DOULEUR : PRISE EN CHARGE DES SIGNAUX ASCENDANTS

LES CIBLES MOLÉCULAIRES

IMPLIQUÉES DANS LES VOIES DE

SIGNALISATION ASCENDANTES :

• Canaux sodiques

• Canaux calciques

LA SENSIBILISATION

PÉRIPHÉRIQUE

PATHOGENÈSES DE LA DOULEUR : PRISE EN CHARGE DE LA SENSIBILISATION CENTRALE


IMPLIQUÉES DANS LA

SENSIBILISATION CENTRALE :

• NMDA

PATHOGENÈSES DE LA DOULEUR : RENFORCER LES VOIES INHIBITRICES DESCENDANTES

LES CIBLES MOLÉCULAIRES IMPLIQUÉES

DANS LES VOIES DE SIGNALISATION

INHIBITRICES DESCENDANTES :

• Voies de signalisation :

• Opiacés

• Cannabinacées

• GABA

• Alpha adrénergique

• Noradrénaline

• Sérotonine

• Dopamine

PATHOGENÈSES DE LA DOULEUR : UN SOMMAIRE


IMPLIQUÉES DANS LES

VOIES DE SIGNALISATION

INHIBITRICES

DESCENDANTES :

• Voies de signalisation : • Opiacés

• Cannabinacées

• GABA

• Alpha adrénergique

• Noradrénaline

• Sérotonine

• DopamineD O U L E U R

AS

CE

ND

AN

TE

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ES

CE

ND

AN

TE

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LES CIBLES

MOLÉCULAIRES

IMPLIQUÉES DANS LES

VOIES DE SIGNALISATION

ASCENDANTES :

• Canaux sodiques

• Canaux calciques

LA SENSIBILISATION

PÉRIPHÉRIQUE


DANS LA SENSIBILISATION CENTRALE :

• NMDA

RETOUR À MME GÉMAL PARTOUT – LES COMORBIDITÉS LIÉES À LA DOULEUR

IDENTIFICATION :

• Femme de 39 ans


• Accident de travail il y a 6 mois : écrasement de la main gauche


• Après 6 mois, la blessure a guéri, mais la douleur persiste.

• Pendant ce temps, madame remarque que le moral est bas, que l’anxiété est incontrôlable et que son cerveau semble amorti…

• Comment expliquer cette tempête parfaite entre la douleurchronique, les troubles d’humeur et les troubles cognitifs ?

LES COMORBIDITÉS LIÉES À LA DOULEUR CHRONIQUE : UNE TEMPÊTE PARFAITE

• Dépression

• Anxiété

• Syndrome de stress post-traumatique

• Troubles cognitifs

• Polypharmacie

• Autres

• Troubles de substances

• Trouble de personnalité

• Etc.

COMORBIDITIÉS : DES RELATIONS COMPLEXES

DOULEUR

DÉPRESSION/

ANXIÉTÉ

TROUBLES COGNITIFS

LES COMORBIDITÉS LIÉES À LA DOULEUR CHRONIQUE : UNE TEMPÊTE PARFAITE

La douleur, l’humeur et les fonctions cognitives sont touteslogées dans les mêmes structures cérébrales

• Anterior cingulate cortex (attention, pain)

• Prefrontal cortex (affect, pain, executive function)

• Periaqueductal grey (affect, pain)

• Rostroventral medulla (affect, pain)

• Insula (attention, pain)

• Superior parietal lobe (attention, pain)

• Amygdala (fear, pain)

• Somatosensory cortex

• Hippocampus (memory, pain)

DÉFINITION DES FONCTIONS COGNITIVES

Les fonctions cognitives sont les capacités de notre cerveauqui nous permettent de communiquer, de percevoir notreenvironnement, de nous concentrer, de nous souvenir d’un événement ou d’accumuler des connaissances.

• La vitesse de traitement de l’information

• Mémoire

• Fonctions exécutives

• L’attention

COMORBIDITÉS : ÉPIDÉMIOLOGIE

• Taux de douleur chronique :

• Prévalence de 5-20 % de la population

• Douleur neuropathique : prévalence de 5-10 % de la population

• Taux de dépression/anxiété chez les patients avec douleurs chroniques

• Prévalence : 20-100 %

• Taux de plaintes cognitives chez les patients avec dépression et anxiété

• Taux de plaintes cognitives varie de 50-100 %

• Taux de patients déprimés dont la performance diminue dansdes tests cognitifs varie de 30-100 %

COMORBIDITÉS : ÉPIDÉMIOLOGIE

• Troubles cognitifs chez les patients avec des douleurschroniques

• Taux de plaintes cognitives varie entre 60-90 %

• Taux de patients avec douleurs chroniques dont la performance diminue dans des tests cognitifs varie de 50-80 %

• Déficit d’attention, des fonctions exécutives, de vitessede traitement de l’information

• Les patients qui sont assujettis à catastrophiser et à être hypervigilents sont plus à risque aux plaintescognitives

• Impact des médicaments ?

COMORBIDITÉS

• L’impact de la dépression et des troubles cognitifssur les soins en douleur est énorme : • Augmentation de la douleur

• Augmentation d'endroits douloureux

• Augmentation de la dysfonction perçue

• Augmentation de l’usage de substances

• Augmentation de l’usage d’opiacé

• Moins de réponses thérapeutiques aux interventions livrées

• Non-adhérence aux traitements

• Etc.…

COMORBIDITIÉS : DES RELATIONS COMPLEXES

DOULEUR

DÉPRESSION/

ANXIÉTÉ

TROUBLES COGNITIFS

COMORBIDITIÉS : ALLÉGER LE FARDEAU SYMPTOMATIQUE

DOULEUR

DÉPRESSION/

ANXIÉTÉ

TROUBLES COGNITIFS

MÉDICAMENTS

COMORBIDITIÉS : PIÈGE ET DANGER POTENTIEL

DOULEUR

MÉDICAMENTS

DÉPRESSION/

ANXIÉTÉ

TROUBLES COGNITIFS

LES PSYCHOTROPES DE CHOIX EN DOULEURET SES COMORBIDITÉS


DANS LES VOIES DE SIGNALISATION

ASCENDANTES :

• CANAUX SODIQUES

• Antidépresseurs tricycliques

• Anticonvulsivants

• CANAUX CALCIQUES

• “Gabapenoïdes”

LA SENSIBILISATION PÉRIPHÉRIQUE

LES PSYCHOTROPES DE CHOIX EN DOULEUR ET SES COMORBIDITÉS

ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUESNom Dose Effets secondaires / indications

Amitriptyline 3

(augmente NA > 5HT)10-300 mg

• Très sédatif,• Effets anticholinergiques:

• sècheresse de la bouche, constipation, rétention urinaire, vision trouble, tachycardie, confusion, delirium

• 1re ligne : DlrNeu• 2e ligne : TDM• 3e ligne : PTSD

Imipramine 3

(augmente NA > 5HT)10-200 mg

• Sédation moyenne• Effets anticholinergiques moyens• 1re ligne : DlrNeu• 2e ligne : TrbPan, TAG• 3e ligne : PTSD

Doxepin 3

(augmente NA et 5HT)3-6 mg50-300 mg

• Très sédatif• Effets anticholinergiques• Effets antihistaminergiques• Indiqué pour l’insomnie et la dépression• Indications : TDM, TAG, insomnie, DlrNeu

Clomipramine 3 25-250 mg

• Très sédatif• Effets anticholinergique • 1re ligne : DlrNeu• 2e ligne : TAG, TOC, TDM


ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUESNom Dose Effets secondaires / indications

Nortriptyline(augmente NA > 5HT)

10-150 mg

• Sédation moyenne• Effets anticholinergiques léger à moyen• Métabolite de l’amitriptyline• 1ière ligne : DlrNeu• 2ieme ligne : TDM

Desipramine(augmente NA > 5HT)

10-300 mg

• Sédation légère• Effets anticholinergiques légers• Attention: Peut-être activateur chez certain patients• Métabolite de l’imipramine • 1re ligne : DlrNeu• 2e ligne : TDM• 3e ligne : PTSD


IMPORTANTES CONSIDÉRATIONS : LES TRICYCLIQUES

• Commencer lentement, mais continuer à augmenter

• L’effet antidouleur n’est pas associé à l’effet antidépresseur ou anti-anxiolytique

• L’effet antidépresseur/antianxiété requiert souvent des doses plus élevées que celles requises pour atteindre l’effet antinociceptif

• Qui dit effet anticholinergique dit effets secondaires cognitifs et gain de poids

• Taux sériques sont vérifiables si l’adhérence est en doute

• Attention aux patients suivants :

• Patient suicidaire

• Patient cardiaque

• Patient âgé

• Patient connu pour convulsions


ANTICONVULSIVANTS

Nom Dose Effets secondaires / indications

Topiramate(Modulateur AMPA)

12.5 mgbid-200 mg

• Étourdissement , ataxie, vision trouble, trouble cognitif, trouble de locution, paresthésie, etc.

• 2e ligneadj : OCD• 3ième ligne : PTSD• 4e ligne : DlrNeu

Carbamazepine 200 mg bid- 400 mg bid

• Étourdissement, somnolence, nausée,vomissement, SJS, etc.

• 1re ligne : Tic douloureux• 3e ligne : PTSD

Lamotrigine(Modulateur glutaminergique)

12.5 mg bid – 100 mg bid

• Étourdissement, diplopie, céphalée, ataxie, somnolence, SJS, etc.

• 3e ligne : PTSD• 4e ligne : DlrNeu

Acide Valproique(Modulateur NMDA)

250 mg bid – 1000 mg bid

• Étourdissement, céphalée, tremblement, ataxie, somnolence, thrombocytopenie, alopecie, etc.

• 4e ligne : DlrNeu

Autre(s)LevetiracetamOxcarbazepine


IMPORTANTES CONSIDÉRATIONS : LES ANTICONVULSIVANTS

• Taux sériques sont vérifiables si l’adhérence est en doute

• Molécules de choix pour les troubles bipolaires

• Topiramate

• Choix intéressant pour la douleur neuropathique et la perte de poids

• Beaucoup d’effets secondaires

• Carbamazépine

• Bon choix pour névralgie du trijumeau

• Multiples interactions CYP – inducteur quasi universel – diminue les taux sériques de plusieurs médicaments

• Lamotrigine

• Pas robuste d’indications officielles, efficacité en douleur chronique mitigée

• Acide-valproique

• Pas robuste d’indications officielles, efficacité en douleur chronique mitigée


GABAPENOIDES

Nom Dose Effets secondaires

Gabapentin 100-3600 mg

• Étourdissements• Sédation• Gain de poids• Effets oculaires : diplopie, nystagmus • Tremblements• Oedème périphérique• 1re ligne : DlrNeu• 2e ligne : TAS• 3e ligne : PTSD (adj), TP

Pregabalin 25-600 mg

• Mêmes que gabapentin• Sècheresse de la bouche• Attention à l’escalation rapide, risque de confusion et

de delirium• 1re ligne : DlrNeu, TAG, TAS• 3e ligne : TOC (adj), PTSD (adj)

LES PSYCHOTROPES DE CHOIX EN DOULEUR ET SES COMORBIDTÉS

IMPORTANTES CONSIDÉRATIONS : LES GABEPENOIDES

• Commencer lentement, mais augmenter

• Élimination rénale quasi exclusive

• Trop prescrit dans le contexte de la crise des opiacés malgré peu d’indications officielles


LES CIBLES MOLÉCULAIRES IMPLIQUÉES DANS LA SENSIBILISATION CENTRALE :• NMDA

• Kétamine• Méthadone• Dextromethorphan• Mémantine• Topiramate• Lamotrigine• Acide-valproique


ANTAGONISTES NMDA


DextromethorphanDépend de la formulation

• Agent dissociatif• Somnolence• Risque de syndrome sérotonergique• INDICATIONS : ?

Mémantine 5-20 mg

• Étourdissement• Confusion• Diarrhée • INDICATIONS: ?

Méthadone1 mg-dépenddu patient

• Effet anticholinergique, bradycardie, euphorie, prolongation QTc, constipation

• INDICATIONS : 4e ligne : DlrNeu


IMPORTANTES CONSIDÉRATIONS : ANTAGONISTES NMDA

• Kétamine

• Agent dissociatif

• Potentiel d’abus

• Les infusions de kétamine sont utilisées dans les cliniques de la douleur

• Méthadone

• Usage limité aux détenteurs de permis

• Honte

• QTc

• Hypogonadisme


LES CIBLES MOLÉCULAIRES IMPLIQUÉES DANS LES VOIES DE SIGNALISATION DESCENDANTES : • OPIACÉS• Naturels• Semi-synthétiques• Synthétiques• Tramadol • Tapentadol

• CANNABINACÉES

• Naturelles• Synthétiques:• Nabilone• Sativex ®

• BENZODIAZÉPINE • AGENTS ADRÉNERGIQUE • Clonidine


CANNABINACÉS & AGENTS ADRÉNERGIQUES


NabiloneSativex

0.25-0.5 mg qhs-bidMax : 6 mg/quotidien1-2 sprays / jourMax : 12 sprays/jour

• Vertige, sècheresse de la bouche,somnolence

• Ataxie, vision trouble, troubles cognitifs • Euphorie• 3e ligne : DlrNeu Cent.

Clonidine 0.05 mg-2 mg qd-bid

• Somnolence• Céphalée• Hypotension• Bradycardie • Indication : PTSD, sevrage d’opiacés• 3e ligne : PTSD (adj)


IMPORTANTES CONSIDÉRATIONS

• Opiacés

• Absence de données sur l’usage à long terme

• Toxicité chronique ?: GI, endocrinologique

• Effets secondaires cognitifs et effets sur l’humeur

• Cannabinacées

• Bon choix pour la sensibilisation centrale en douleur neuropathique

• Bon choix pour spasticité liée à la sclérose en plaques

• Ne pas utiliser pour diminuer l’anxiété ou l’insomnie – demandez à vos patients quels symptômes sont améliorés

• Effets secondaires cognitifs et potentiellement sur l’humeur


LES CIBLES MOLÉCULAIRES IMPLIQUÉES DANS LES VOIES DE SIGNALISATION DESCENDANTES:

• NORADRÉNALINE• Duloxetine• Venlafaxine• Desvenlafaxine• Bupropion• Tricycliques

secondaires• Atomoxetine • Tramadol

LES PSYCHOTROPES DE CHOIX EN DOULEUR ET SES COMORBIDITÉS :

LES CIBLES MOLÉCULAIRES IMPLIQUÉES DANS LES VOIES DE SIGNALISATION DESCENDANTES: • SÉROTONINE

• ISRS• Citalopram &

escitaloprram• Paroxetine

• Tricycliques tertiaires• Tapentadol

• DOPAMINE

• Stimulants• Aripiprazole • Methotrimeprazine


AGENTS NORADRÉNERGIQUES


Venlafaxine(5HT et NA)

75-225 mg

• Effets secondaires sexuels• Nausée• Céphalée• Insomnie• Xérostomie• Agitation • Hypertension• Tremblement• Syndrome de discontinuation• 1re ligne : DlrNeu, TP, TAS, TAG, PTSD• 2e ligne : TOC

Desvenlafaxine(NA et 5HT)

50-150 mg • Métabolite de venlafaxine• Même que venlafaxine• 1re ligne : TDM


AGENTS NORADRÉNERGIQUES


Duloxetine(NA et 5HT)

30-120 mg

• Nausée• Xérostomie• Céphalée• Fatigue• Syndrome de discontinuation• 1re ligne: DlrNeu, TAG, TDM• 2e ligne: • 3e ligne: TP, TAS, TOC, PTSD


AGENTS NORADRÉNERGIQUESNom Dose Effets secondaires / indications

Bupropion(NA>DA)

150-450 mg100-600 mg

• Céphalée• Agitation • Anxiété• Insomnie • Constipation• Xérostomie• Indication : TDM, TAG (mais pas TP)• Potentiellement bénéfique au niveau cognitif • 1re ligne: TDM• 2e ligne: TAG• 3e ligne: TP, TAS, PTSD

Atomexetine(NA)

20-120 mg

• Céphalée• Insomnie • Xérostomie• 2e ligne : TDAH• 3e ligne : TAS

Levomilnacipran(NA et 5HT)

20-120 mg

• Hypotension orthostatique• Nausée• 1re ligne : DlrNeu, TDM• 2e ligne : • 3e ligne : TP, TAS, TOC, PTSD


IMPORTANTES CONSIDÉRATIONS : AGENTS NORADRÉNERGIQUES

• L’effet antidouleur est indépendant de l’effet antidépresseur

• Discuter du syndrome de discontinuation associé aux antidépresseurs (préciser que ce n’est pas le résultat d’une dépendance physiologique, mais plutôt d’une courte demi-vie)

• Suivi de la pression artérielle

• Venlafaxine : peu d’interactions pharmacocinétiques

• Desvenlafaxine n’a aucune indication officielle en douleur neuropathique

• Avantage vs venlafaxine : à 50 mg on augmente NA et 5HT (vs devoir augmenter à 150-225 mg pour la venlafaxine)

• Avantage vs venlafaxine : interactions pharmacocinétiques minimales (un meilleur choix pour les insuffisants hépatiques)

• Inconvénient : non couvert par la RAMQ


IMPORTANTES CONSIDÉRATIONS : AGENTS NORADRÉNERGIQUES

• Duloxetine est un inhibiteur du CYP2D6 (modéré)

• Bupropion est un inhibiteur CYP 2D6 (fort) et peut augmenter les niveaux sériques de :

• Morphine

• Codéine

• Tramadol (augmentation du risque de convulsion)

• Oxycodone

• Duloxetine, venlafaxine, paroxetine fluoxetine et sertraline (bidirectionnelle)

• Aripirazole et risperidone

• Amitriptyline et nortriptyline

• Fentanyl (augmente les niveaux sériques du bupropion)

• Sécuritaire avec hydromorphone

• Sécuritaire avec Tylenol ®

• Sécuritaire avec quetiapine


AGENTS SÉROTONERGIQUES


Citalopram 10-60 mg

• Céphalée• Symptômes gastro-intestinaux • 1re ligne : TDM, TP• 2e ligne : TAS, TOC• 4e ligne : Dlr Neu

Escitalopram 5-2 0mg

• Céphalée• Symptômes gastro-intestinaux• 1re ligne : TDM, TP,TAS, TOC• 3e ligne : PTSD• 4e ligne : Dlr Neu

Paroxetine 10-60 mg

• Effets anticholinergiques• Céphalée• Symptômes gastro-intestinaux• 1re ligne : TDM, TP, TAS, TOC, PTSD• 4e ligne : Dlr Neu


AGENTS DOPAMINERGIQUES


Aripiprazole 1-10 mg

• Céphalée• Insomnie• Anxiété• Akathisie• No/Vo• Gain de poids • Potentiellement bénéfique au niveau cognitif • INDICATION : agent d’augmentation pour TDM

Stimulant (Methylphenidate,amphétamine et autre)

Dépend de la formulation

• Potentiellement bénéfique au niveau cognitif • Risque d’abus (courte action)• Céphalée• Agitation• INDICATION : agent d’augmentation pour TDM

Méthotriméprazine 2 mg-100 mg• Effets antihistaminergiques• Effet antidouleur, anti-nausée et sédatif


IMPORTANTES CONSIDÉRATIONS : AGENTS DOPAMINERGIQUES

• Aripiprazole

• Action rapide

• 0.5-2mg (max 5mg) = effet prodopaminergique (augmente l’énergie)

• Plus que 5mg (max 10-20mg) = effet antidopaminergique (potentiellement plus sédatif)

• Stimulants

• Techniquement neutre au niveau du QTc

• Antipsychotiques

• Impact de la modulation des voies dopaminergiques et la douleur

CHOIX DU CONFÉRENCIER : MÉLANGE DE MÉDECINE FACTUELLE ET D'EXPÉRIENCE CLINIQUE

Douleur et humeur

• Traiter la douleur et les comorbidités

• Combinaison de duloxetine et de bupropion

• Aripiprazole

• Stimulants

Douleur et sommeil


• Méthotriméprazine

• Doxepine

• Clonidine (surtout pour PTSD, sevrage)

• Ne pas utiliser la quétiapine


Douleur et fonction cognitive


• Aripiprazole

• Stimulants

• Bupropion

• Modafinil

• Inhibiteur de la cholinestérase…


Pas un premier choix, cependant

• Acide valproïque

• Patiente de 69 ans avec une histoire de neuropathie diabétique et de dépression de longue date qui a essayé tous les médicaments indiqués

• Topiramate

• Beaucoup plus de perte de poids que d’effet antidouleur

• Lamotrigine

• Patient avec maladie bipolaire de type 1 avec douleur neuropathique diabétique, amélioration de l’humeur et diminution de la douleur

• Même si une étude sur une molécule est « négative », il y a toujours quelques patients qui ont répondu positivement à la molécule : peut être que l’un des vôtres le pourrait aussi – en pesant toujours le pour et le contre, on se doit d’essayer si le patient le désire

RETOUR À MME GÉMAL PARTOUT – LES COMORBIDITÉS LIÉES À LA DOULEUR

IDENTIFICATION :

• Femme de 39 ans


• Accident de travail il y a 6 mois : écrasement de la main gauche


• Après 6 mois, la blessure a guéri, mais la douleur persiste

• Pendant ce temps, madame remarque que le moral est bas, que l’anxiété estincontrôlable et que son cerveau semble amorti…

• Comment expliquer cette tempête parfaite entre la douleur chronique, les troubles d’humeur et les troubles cognitifs ?

RETOUR À MME GÉMAL PARTOUT

PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE

• Première étape

• Molécule choisie : • Duloxetine 30 mg, puis 60, 90 et finalement 120 mg

• Résultats : • amélioration avec diminution de 30 % de la douleur, 30 % de

l’anxiété et 20 % de la dépression

• Symptômes résiduels :• insomnie et dysfonctions cognitives

• Autres choix possibles : • venlafaxine, amitriptyline, notriptyline



• Deuxième étape

• Molécule choisie : • Pregabalin, 50 mg bid, jusqu’à 150 mg bid

• Résultats : • Amélioration avec diminution de 60 % de la douleur, 60 %

de l’anxiété et aucun effet sur la dépression

• Symptômes résiduels : • Insomnie et dysfonction cognitive et dépression

• Autres choix possibles : • Gabapentin, amitriptyline, nortriptyline

RETOUR à MME GÉMAL PARTOUT

PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE :

• Troisième étape

• Molécule choisie :

• Bupropion 150 mg, jusqu’à 450 mg

• Résultats:

• Aucun changement au niveau de l’anxiété, diminution de la dépression (60 %) , de la douleur (70 %) et de la dysfonctioncognitive (70 %)

• Symptômes résiduels :

• Insomnie

• Autres choix possibles :

• Aripiprazole, stimulants, méthotriméprazine, autresanticovulsivants, cannabinacées, etc.


PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE :

• Quatrième étape

• Molécule choisie : • Méthotrimeprazine 2 mg, jusqu’à 15 mg

• Résultats : • Amélioration du sommeil (70 %), de l’humeur (70 %) et

diminution de la douleur (75 %)

• Autres choix possibles : • Amitriptyline, nortriptyline, doxepin



• Résultats finaux :

• Amélioration globale de 60-80 %

• 4 médicaments pour gérer 4 sphères de symptômesdébilitants• Douleur

• Dépression

• Anxiété

• Dysfonctions cognitives

• La polypharmacie est la règle plutôt que l’exception endouleur chronique

ÉVITER LA POLYPHARMACIE

• Selon les études, les patients avec des douleurs chroniquesprennent en moyenne de 3 à 6 médications différentes (les observations s’étendent sur 3 mois jusqu’à 10 ans)

• Prise en charge de la polypharmacie :

• Éviter la duplication : cibler une molécule par voie de signalisation impliquée

• Approche systématique concernant les effets secondaires

• Échelle anticholinergique

• Évaluer les croyances individuelles par rapport aux médicaments

• Discuter, documenter et gérer les effets secondaires

• Changer une molécule à la fois

• Essayer de choisir des molécules à plusieurs indications

• Maximiser la dose de chaque molécule selon la tolérance

• Faire profiter le patient des effets secondaires s’il y a lieu

CONCLUSIONS

• Les patients avec de la douleur chronique présentent souventplusieurs comorbidités

• La dépression, l’anxiété, la dysfonction cognitive et l’insomniefigurent parmi les plaintes les plus communes chez les patients avec de la douleur chronique

• Les approches non pharmacologiques doivent se fonder sur uneévaluation biopsychosociale complète et doivent être priorisées

• Les approches pharmacologiques sont fort utiles, maisdevraient si possible être considérées comme armature plutôtque comme béquille

• Traiter les patients avec de la douleur nécessite une grandecompréhension de celle-ci

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