IMAGERIE HYBRIDE CAS CLINIQUES EN ONCOLOGIE

Julia Chalaye, Laurence Baranes

CHU Henri Mondor

Créteil

1er juin 2016

1. RECIDIVE?

Protocole ITEP : surveillance à 8 mois d’une hépatectomie droite pour MH synchrones d’un CCR, tumeur viable sur la pièce, chimio adjuvante, ACE =7,7 (2,7 en post-résection)

Cas n°1

Pas de signes de récidive en IRM

RCP : surveillance à 3 mois

A 3 mois : récidive sur la tranche de résection, carcinose péritonéale, ganglions sus et sous-diaphragmatiques, métastases pulmonaires

Suivi et recherche de récidive

• Etude rétrospective sur 106 patients opérés de cancer du colon, suspicion de récidive

TEP > CT pour la détéction récidive locale et à distance même si ACE normal

Zhang Y, et al., World J Gastroenterol. 2014

Proposition de stratégie d’exploration pour le suivi des CCR traités

• Suivi systématique: TDM TAP

• Suspicion clinico-biologique de récidive

TDM TAP normal

TEP FDG

TDM TAP : MH résécables

Bilan résécabilité: IRM + TEP-FDG

Femme de 64 ans. Bilan de lombalgies latéralisées à gauche

Cas n°2

SUV max = 20,5

- Tumeur rénale oncocytaire bénigne

- Tumeur neuro-endocrine bien

différenciée grade 1 pancréatique , Ki67% < 1%

- Surrénale : kyste calcifié

Nodule de 15 mm Surveillance à 8 mois Nodule de 21 mm

Bilan de référence M1 Chirurgie

Scintigraphie à l’Octréoscan®

Fixation modérée du nodule : - Récidive tumeur

neuro-endocrine? - Nodule de splénose?

Scintigraphie à l’Octréoscan®= scintigraphie des récepteurs

de la somatostatine

Distribution physiologique de l'In111-Pentétréotide :

- foie - rate - élimination urinaire - faible fixation thyroïde /- hypophyse

Scintigraphie splénique, deux modalités : - GR fragilisés marqués - Nanocoll : scintigraphie médullaire

Indications : - Rate accessoire - Splénose - Infarctus splénique, asplénie fonctionelle

Suivi à 18 mois : nodule stable , pas de récidive

Cas n°3

Homme de 77 ans . Douleurs abdominales

Adénocarcinome canalaire moyennement différencié de 15 mm pT1N0R0 Splénopancréatectomie caudale

Scanner de surveillance à 6 mois Apparition d’un nodule de 8 mm de la gouttière pariéto-colique droite Carcinose? Nodule de splénose?

Infiltration graisse stable par rapport au scanner post-opératoire

Scintigraphie Splénique au Nanocoll Pas de fixation du nodule Pas d’argument pour un nodule de splénose

Suspicion de carcinose IRM à M8 Nodule de la gouttière stable Pas d’orientation diagnostique Infiltration de la graisse abdominale toujours stable

b 400

T1 T2

art port

SUV max = 6

SUV max = 7,8

Cœlioscopie exploratoire avec biopsie confirme la carcinose péritonéale

2. TEP-TDM ET FIXATION DIGESTIVE

Patiente de 76 ans, diabétique DNID, adressée pour un TEP-TDM pour bilan d’extension d’un CCI du sein droit avec métastase ganglionnaire axillaire droite

Cas n°4

Quid de la fixation digestive?

• Fixation en cadre du colon lié à la prise d’antidiabétiques oraux

• Fixation focale de la région iléo caecale

Biopsie: lymphome B diffus à grandes cellules

• Patient de 66 ans, myosite des 4 membres, TDM TAP sans particularité, adressé au TEP-TDM pour recherche de cause paranéoplasique

Cas n°5

• Bilan systématique par coloscopie virtuelle

Nappe villeuse

H 62 ans, cancer du larynx Foyer angle Dt / masse polypoïde 2 cm Colo adénome tubulo-villeux

H 72 ans, cancer du pharynx Foyer sigmoïde / pas d’anomalie TDM Colo adénocarcinome bien différentié

SUV=3,5 SUV=10,5

Cas n°6

Fixation diffuse Fixation focale Fixation segmentaire

Physiologique ou pathologique ?

3. Y A-T-IL UNE VIE APRES LE FDG?

Spécifiques : - imagerie des récepteurs de la somatostatine en scintigraphie (Octréoscan) ou en TEP (analogues de la somatostatine marqués au Gallium 68) - imagerie de la captation et du stockage d'hormones ou de précurseurs d'hormones en scintigraphie (mIBG) ou en TEP (TEP DOPA) Non spécifiques : - TEP 18F-FDG

TNE: quelles explorations en médecine nucléaire?

Tumeurs neuroendocrines bien différenciées grade 1 ou 2 et Ki67 <10% - foregut (thymus, larynx, bronches, estomac, duodénum, pancréas) : OCTREOSCAN - midgut (grêle, appendice) : TEP DOPA Tumeurs neuroendocrines grade 3 ou Ki67 >10 % - TEP FDG en première intention

TNE: quel examen choisir?

11C- Acetate 18F - Fluorométylcholine

11C- Choline Carcinome prostatique Gleason ≤ 7

CHC

Carcinome rénal à cellules claires

Myélome, Cancer bronchiolo-alvéolaire

Lymphome de bas grade, Gliome

Cancer de l’ovaire et du colon

Fixe très peu si inflammation/ infection

FP = HNF, troubles de perfusion

Mertens K et al.Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:2188–2193

Défaut d’avidité en FDG de certains cancers : développement des traceurs du métabolisme lipidique

Patiente de 32 ans adressée en IRM pour lésions hépatiques multiples de découverte échographique fortuite

Cas n°7

T2 Diffusion b=400 ADC

Artériel Portal Temps hépato biliaire

Nodules hépatiques hypervasculaires suspects de lésions secondaires

Adénopathie mésentérique

Prise de contraste pariétale d’une anse grêle

Suspicion de TNE du grêle

Echographie de contraste: Nodule du segment 8

Entéroscanner

Multiples prises de contraste pariétales grêliques: suspicion de TNE grêlique multifocale

La biopsie hépatique confirme le diagnostic de TNE Réalisation d’un TEP-dopa pour bilan d’extension

Tumeurs neuro endocrines multiples du grêle avec métastases ganglionnaires mésentériques et hépatiques

A: Patient de 60 ans, cirrhose alcoolique compliquée de CHC. Bilan pré résection chirurgicale

Cas n°8

Partie supérieure de la lésion

Partie inférieure de la lésion

SUVmax = 5.30/foie sain = 2.59 fixation intense fixation égale au foie sain

FDG

FCH

fixation égale au foie sain fixation intense SUV max = 11.85/foie sain à 7.50

Fixation en miroir de la choline et du FDG

Plan coronal

CHC de 120 mm moyennement diff emboles vasculaires

B: Patient de 57 ans, cirrhose alcoolique compliquée de CHC. Bilan pré résection chirurgicale

Phase hépatobiliaire: - Captation du Gd BOPTA par la tumeur du segment 5 - Pas de captation du Gd BOPTA par la tumeur du segment 7

18F-FDG PET CT

Hypermétabolisme modéré de la tumeur du segment 7

Pas d’hypermétabolisme significatif de la tumeur du segment 5

18F-Choline PET CT

Pas d’hypermétabolisme significatif de la tumeur du segment 7

Hypermétabolisme de la tumeur du segment 5

Nodule du segment 7: CHC moyennement différencié. Pas d’embole vasculaire Nodule du segment 5: CHC bien différencié. Pas d’embole vasculaire

C: Patient de 48 ans. Cirrhose post hépatite B. Bilan pré résection chirurgicale

FDG

FCH

SUV max = 5.92 foie non tumoral à 2.5

Hypofixation de la lésion du segment 6 par rapport au foie non tumoral

CHC peu différencié avec micro emboles vasculaires

D: Homme de 67 ans, Cirrhose virale C, AFP = 45 . Deux nodules de 44 et 60 mm WI+WO

FDG: SUV max = 3,1 Choline: SUV max = 15

Biopsie : CHC bien différencié

Nodule de CHC du segment 4 en récidive après TH

SUV max FDG = 1.9 SUV max Choline = 8

Résection de la tête fémorale et du col Localisation secondaire de CHC bien différencié

Cas n°9

• 18F- Fluorométhylcholine

• Talbot (2010) 59 patients, caractérisation en FCH et FDG de nodules hépatiques (lacune de fixation/ foie non tumoral en FCH considéré comme +)

- Se / patient : FCH 84 % vs FDG 67%

- Se / lésion bien ≠ : FCH 94 % vs FDG 59%

- Se / lésion peu ≠ : FCH 76% vs FDG 74 %

Talbot et al. J Nucl Med. 2010 Nov;51(11) 1699-1706

Détection CHC : traceurs lipidiques

Patient de 65 ans, hépatopathie virale B, adressé pour un TEP choline pour bilan d’extension d’un cancer de prostate

Cas n°10

Fixation hépatique à explorer par IRM

TDM: Nodule hypervasculaire sans wash out, avec prise de contraste persistante au temps portal

T2 Diffusion ADC

Artériel Portal

Temps hépatocytaire

IRM: nodule en franc hypersignal T2, adc augmenté, hypervasculaire avec trouble de perfusion périphérique sans wash out, et rehaussement persistant sur le temps portal: Angiome à circulation rapide?

Echographie: foie non stéatosique, nodule hypoéchogène, flux doppler intra nodulaire Non caractéristique d’angiome

Echo de contraste: nodule hypervasculaire, prise de contraste périphérique centripète sans vraies mottes décision de biopsie sous écho guidée

Douleurs abdominales et malaise au décours de la biopsie

Hypermétabolisme en choline ne correspond pas au nodule mais au trouble de perfusion périnodulaire Diagnostic histologique: angiome à circulation rapide

Imagerie multimodalité

le message