EXPLORATIONS CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN UROLOGIE I- Introduction : Le but de l’examen clinique est de réunir l’ensemble des symptômes pour orienter la demande des examens complémentaires afin de poser un diagnostic et établir une conduite thérapeutique. La profondeur et la non accessibilité à l’exploration directe de la majorité des éléments constitutifs de l‘appareil uro-génital impose le recours aux explorations para cliniques afin de trouver la cause « étiologie » des symptômes exprimés par le malades. II- L’examen clinique de l’appareil uro-génital: 1- L’interrogatoire : permet de recueillir l’ensemble des symptômes de la maladie ainsi que leur

caractère sémiologique (ancienneté, évolution dans le temps, caractère permanent ou intermittent…) 2- Examen physique : *Examen des reins et des uretères : L’inspection : en position assise on apprécie - la courbure normale de la colonne - la vacuité normale de la fosse lombaire - L’existence d’une voussure, d’un comblement de la fosse lombaire, une déformation abdominale

visible soulevant les cotes surtout chez l’enfant, une rougeur, un orifice fistuleux… La palpation : en décubitus dorsal cuisses fléchies, les bras le long du corps, recherche : -Une sensibilité de la fosse lombaire -un empattement - un contact lombaire -un ballottement -Douleur au point urétéral supérieur et moyen La percussion : recherche une douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire : signe de Giordano positif *Examen de la vessie: L’inspection recherche une voussure, une rougeur, un orifice fistuleux La palpation recherche une sensibilité pelvienne,une masse sus pubienne( un globe vésical réalise une voussure sus pubienne à convexité supérieure,rénitente,douloureuse, matte à la percussion *Examen des organes génitaux externes: Examen de la verge : -Examen du prupuce : large souple facil à décalotter ou sérré et sténosé(phymosis), retracté étranglant le gland(paraphymosis) -Examen du méat urétral normal ou ectopique (hypospadias, épispadias), béant ou siège d’une sténose ou d’un ectropion. Palpation du trajet de l’urètre antérieur à la recherche de nodule ou d’orifice fistuleux, des corps caverneux à la recherche d’une tumeur ou de plaque de fibrose. Examen des bourses : recherche une inflammation de la peau scrotale, une augmentation du volume de la bourse(aigue ou chronique), ou au contraire une bourse vide. la palpation des testicules recherche une sensibilité exagérée, un nodule testiculaire,un effacement du sillon épididymo-testiculaire, la palpation de l’ épididyme et du different à la recherche d’un Douleur provoquée, d’un ou plusieurs nodules.

Les touchers pelviens: TR et TV associés au palper abdominal permettent de percevoir - la prostate : normale, hypertrophiée ou siège d’une induration -le planché vésical : normal, ou siège d’une infiltration -Un calcul de l’uretère pelvien (point urétéral inférieur) - l’urètre chez la femme *Examen de la miction : apprécie -Le calibre du jet et sa puissance -La rapidité de l’émission, son démarrage qui doit être promt et sa terminaison franche - La possibilité d’arrêt volontaire - L’aspect des urines : urine normale claire limpide, transparente cristalline d’un éclat brillant Urine pathologique trouble, hématique ou purulente III- Les Explorations Biologiques 1- Examens Explorant la fonction rénale Dosage de l’urée de la créatinine Calcul de la clairance de la créatinine Examen aux bandelettes urinaires 2- Examens Explorant la fertilité Spermogramme et spermocytogramme Biochimie du liquide spermatique Dosage de la testostérone,de la FSH,LH,de la prolactine 3- Les marqueurs tumoraux Alphafoetoprotéine (AFP) Beta-HCG (β HCG) Antigène carcino-embroyonaire (ACE) Antigène spécifique prostatique (PSA) Phosphatases acides 4- Les Examens bactériologiques Examen cyto-bacteriologique des urines ( ECBU) Recherche de BK dans les urines Bacilloscopie Prélèvement d’écoulement urétral Spermoculture 5- Examens cytologiques et anatomopathologiques Cytologie urinaire Ponction biopsie prostatique, vésicale, testiculaire, rénale 6- Examens biologiques explorant une lithiase Bilan phospho-calcique Dosage de l’acide urique Réaction de Brand Dosage de la PTH Cristallurie PH urinaire

IV- Explorations instrumentales et techniques d’imagerie de l’appareil Uro-Genital

A- Explorations instrumentales: Avant l’avènement de l’endoscopie, l’exploration en urologie était basée essentiellement sur l’usage d’instruments «aveugles » : sondes, explorateur à boules,béniquets…exploration insuffisante car peu informative. les explorations endoscopiques : 1-Uretroscopie : exploration de tout l’urètre du méat urétral au col vésical

2-cystoscopie : explore les méats urétéraux, les différentes faces de la vessie

3-Urétéroscopie: exploration de tout l’urètere du méat uréteral jusqu’au bassinet

4-Nephroscopie: Ponction d’un calice, création d’un tunnel parieto-caliciel → exploration

B- Imagerie 1- Radiologie conventionnelle :

• Sans opacification: • ASP

• Avec opacification • Voies urinaires hautes

• Urographie intra veineuse • Urétéro-pyelographie rétrograde

• Voies basses • Urétro-cystographie par voie antétrograde • Urétro-cystographie par voie rétrograde

2- Imageries en coupe • Echographie : rénale, vésicale, prostatique • Scanner: uroscanner • IRM rénale, angioIRM rénale

1- Cliché sans préparation de l’appareil Urinaire : Bien qu’il soit aujourd’hui concurrencé par le scanner spiralé sans injection de produit de contraste, le cliché sans préparation garde une place importante dans l’exploration de l’appareil urinaire, notamment en pathologie lithiasique. Il reste un examen très demandé en pratique courante qui a de nombreux avantages : la simplicité et la rapidité de réalisation, la lecture facile du cliché par toutes les catégories médicales, une irradiation faible et un coût réduit. Critères de bonne qualité : v bonne visibilité du bord externe des psoas ; v absence de flou cinétique : netteté des gaz intestinaux ; v visibilité des pôles supérieurs des reins ou 11es v articulations costovertébrales ; v visibilité du bord inférieur de la symphyse pubienne.

Abdomen sans préparation de face centré sur la ligne bicrête. Clichés sans préparation en décubitus (A) et en Bonne visibilité du bord externe des psoas( grandes flèches) procubitus (B). Le cliché en procubitus (B) dégage un calcul et absence de flou cinétique (petites flèches). pyélique gauche (flèche) des clartés gazeuses intestinales . mobilisées vers les segments latéraux du côlon.

Indications : *Au cours de la maladie lithiasique : présence de calculs radio-opaques dans 90 % des cas. Ce ci dépend de la composition chimique du calcul. Les échecs sont liés aux insuffisances techniques de l’examen, aux calculs radio transparents ou peu radio opaques. la sensibilité de l’ASP ne dépasse pas 76 % et la spécificité 87 %. Dans le diagnostic de la colique néphrétique, les indications de l’AUSP sont discutées depuis l’émergence du scanner spiralé sans préparation dans cette indication. Si le scanner spiralé est actuellement la méthode la plus sensible pour le diagnostic de calcul (jusqu’à 98 % dans certaines séries), notamment pour la détection des microcalculs et des calculs radiotransparents, son utilisation en routine pose des problèmes d’irradiation (5 à 10 fois l’irradiation d’un ASP) et de coût. *Dans la surveillance postopératoire -Après la chirurgie ou l’extraction percutanée d’un calcul (fragments résiduels), -Pour le contrôle de la position d’une sonde ou d’une prothèse urétérale ou encore -la recherche de corps étrangers. -Il peut être utilisé en peropératoire (chirurgie de la lithiase) Opacités calciques extra-urinaires trompeuses • Calcifications ganglionnaires mésentériques ; • Calcifications artérielles iliaques ; • Phlébolithes pelviens ; • Îlots condensants notamment de l’aileron sacré ; • Pointe condensée d’une apophyse transverse ; • Calcifications ou séquelles d’injection radio-opaque intramusculaire ; • Comprimé ou résidu alimentaire radio-opaque dans la lumière intestinale.

2- Echographie de l’appareil Urinaire : l’exploration aux ultrasons représente un examen simple anodin non invasif facile à répéter peut se faire au lit du malade. Permet de voir les reins, la vessie, la prostate, l’urètre. Les uretères ne sont pas visibles à l’état normal a)- Le rein Rein adulte jeune

– Contours réguliers – Dimensions variables : 10-12 cm x 4-6 cm – Epaisseur parenchyme ; 1,5 – 2,5 cm – Parenchyme homogène ou différenciation cortico-médullaire – Rein moins échogène que foie et rate – Sinus ovalaire échogène

Rein adulte âgé

– Dimensions réduites – Contours souvent bosselés – Parenchyme irrégulier avec perte de différenciation cortico-médullaire, calcifications – Grand sinus rénal – Graisse péri-rénale remaniée

b)- la vessie : l’urine est anéchogene (échos : microbulles, turbulences) les couches sont indissociables l’épaisseurs variable en fonction du degré de réplétion.

c)- la prostate : l’échographie endorectale est le meilleur mode d’examen dans l’exploration de la prostate, elle reproduit l’anatomie zonale décrite par Mac Neal en 5 zones. Elle apprécie de façon exacte les mensurations,et la structure de la glande.

3- L’Urographie intraveineuse : l’injection de produit de contraste tri iodé en fonction du poids du patient et après vérification de la fonction rénale comporte a) Un cliché de l’arbre urinaire sans préparation : déjà décrit b)- Les clichés urographiques -temps néphrographique - le cliché à 3-5 mn ou temps sécrétoire, - Le cliché à 5-10 mn ou temps d’excrétion, - 4 à 6 clichés sont ensuite réalisés à intervalles réguliers - les clichés pré, per et post-mictionnels,

1- Uretere lombaire gauche, 2- Pôle inférieur rein gauche, cliché per-mictionnel 3- Calice majeur, 4- Calice mineur, 5- Papille rénale, 6-Bassinet ou pyélon ,7- Pôle supérieur rein gauche

4- L’ UroTDM : Indication - Dominées par la pathologie tumorale bénigne et maligne de l’ensemble de l’appareil urinaire. - Pathologies infectieuses du parenchyme rénal et de l’espace péri rénal. - Traumatisme de l’appareil urinaire. - Obstruction urétérale de nature indéterminée - Retentissement urinaire des affections rétro péritonéales et pelviennes. Interprétation :

• Sur les coupes sans injection, – le parenchyme rénal est homogène, avec une densité comprise entre 35 et 55 UH. – Des zones de densité plus élevées (60 à 70 UH) peuvent se voir dans la région des

papilles (probablement liées à une hyper concentration du calcium dans les canaux collecteurs).

• Après injection de produit de contraste iodé, le rehaussement du parenchyme se fait en deux temps :

-Néphrographie vasculaire = à un stade précoce (20 à 30 secondes) rehaussement intense du cortex (120 UH et plus), alors que la médullaire est hypodense (différentiation corticomédullaire) -Néphrographie tubulaire = à un stade plus tardif (plus de 45 secondes), le parenchyme est rehaussé de façon homogène (100 à 200 UH) et la différentiation corticomédullaire a disparu.

– L’excrétion • avant la troisième minute.

TTeemmppss ccoorrttiiccaall 3300 ss TTeemmppss ttuubbuullaaiirree 7700--8800 ss

Temps excrétoire 4-6 mn

4- L’ IRM des voies urinaires: Images en pondération T1, Ies images en pondération T2 Le Gadolinium est l’agent de contraste le plus utilisé en IRM.. Indications : • L’exploration du parenchyme (néphro-IRM ) • L’exploration vasculaire : angio-IRM (T1 + Gadolinium) • L’exploration de la voie excrétrice non dilatée est également possible : Uro-IRM

5- Les opacifications directes des voies urinaires * le haut appareil 1- Opacification rétrograde UPR (urétéropyélographie rétrograde) : injection e produit de contraste à travers une sonde ureterale, montée par voie endoscopique.

2- Opacification antégrade ( PUD : Pyélo-Urétérographie Descendante) : injection e produit de contraste à travers une sonde de nephrostomie percutanée.

* le bas appareil 1- UCRM (Uretro-cystographie retrograde et mictionnelle) :

Cliché de remplissage : injection du produit de contraste à travers l’uretre

Cliché per mictionnel : exploration du col et de l’urètre postérieur

Cliché post mictionnel : appréciation du résidu post mictionnel 6-Opacification isotopique (Scintigraphie de l’appareil urinaire): injection d’un traceur radioactif(technicium99) marqué à l’iode 131, capable de se fixer aux néphrons puis être excrété dans les urines. Distinguant deux types de scintigraphie : Scintigraphie statique au DMSA appréciant la masse néphronique Scintigraphie dynamique 7- Differentographie ; opacification des canaux déférents à la recherche d’une sténose épididymo- déférentielle dans les azoospermies excrétoires. 8- Artériographie Globale ou sélective des artères rénales : elle comporte 3 temps : Un temps artériel, un temps parenchymateux, un temps veineux

9- Cavographie

Cavographie : veine cave double 10- Imagerie par émetteur de positons