Cas cliniques

Cas clinique 1

• Madame C,environ 50 ans ,tôt le matin (5-6 heures),se retourne dans son lit brusquement et éprouve alors un vertige violent qui déclenche une grande crise d’angoisse

• Selon madame C, elle voit « pendant un temps interminable « ,l’armoire et la porte tourner rapidement autour d’elle

Cas clinique 1

Face à cette patiente quelle est l’attitude essentielle à la base du diagnostic?

1. Prendre la tension2. l’interroger3. Prendre la température4. Pratiquer un examen neurologique

Cas clinique 1L’interrogatoire de la patiente est ESSENTIEL

Mais pratiquer un examen neurologique permet de ne pas passer à côté de l’urgence neurologique,même exceptionnelle:

Accident ischémique de la fosse postérieure -syndrome cérébelleux unilatéral-hypoesthésie d’une hémiface-syndrome de Claude Bernard hornerdu même

côté(ptôsis,myosis,enophtalmie

Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel

1.combien de temps a duré le vertige?-quelques secondes - quelques minutes -plusieurs heures

Faire prendre conscience à la patiente de la durée réelle du vertige:compter les secondes avec elle !

Le vertige n’a duré que 7 secondes

Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel

2.le vertige:-Est-il déclenché par les mvts de la tête?-Est-il permanent,mais augmenté par les mvts de la

tête?-Est-il permanent,et indépendant de tout mvt de la

tête?Le patient confirme que son vertige est déclenché

par des mvts de la tête,et s’arrête rapidement(7sec) après le mvt

Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel

3.le vertige s’accompagne t-il de:-céphalées?-bourdonnements d’oreilles avec sensation de

plénitude?-surdité unilatérale?-nausées vomissements?

En dehors de son vertige ,notre patiente ne présente QUE des nausées…

Cas clinique 1

Madame C,souffre vraisemblablement d’un vertige positionnel paroxystique bénin VPPB

Confirmation du diagnostic par l’ORL

déclenchement d’un vertige et du nystagmus caractéristique du VPPB par la manœuvre diagnostique de Dix et Hallpike suivie de la manœuvre thérapeutique

Manœuvre diagnostique Dix Hallpike

Cas clinique 2• Madame F.,jeune grand-mère de 50 ans ,s’occupe de ses

petits enfants très enrhumés depuis plusieurs semaines• Dans l’après midi , elle s’est rendue compte qu’elle perdait

l’équilibre, qu’elle avait mal au cœur;elle a même dû aller s’allonger et a vomi

• Les vertiges se sont intensifiés;elle est pâle ,en sueurs.Les vertiges sont intenses. C’est la 1ère fois de sa vie qu’elle ressent un vertige.

• Elle est complètement alitée et n’ose plus bouger.• Les vertiges sont persistants,même 24 heures

après,lorsqu’elle vous appelle à son domicile

Cas clinique 2• Quel diagnostic pour cette patiente?

1. Accident ischémique transitoire du cervelet

2. Syndrome de Wallenberg3. Névrite vestibulaire4. Maladie de menière5. Gastro-entérite

Cas clinique 2• Madame F ,souffre d’une névrite vestibulaire-Attention ,ne pas éliminer d’emblée :

un syndrome de Wallenbergun accident ischémique cérébral

-La gastro-entérite ne provoque jamais de vertige!-Une maladie de menière=surdité+bourdonnements+vertiges,et crises répétées(au

moins 2 crises)-Ici pas de surdité,pas de bourdonnement,et pas

d’antécédents de vertige

Cas clinique 2 • Quels éléments ont orienté votre diagnostic?

1. Le vertige rotatoire est déclenché par les mouvements de la tête

2. Des vertiges persistants au-delà de 24h3. Une grand vertige rotatoire isolé4. Un grand associé à des troubles neurovégétatifs5. Aucun antécédent de vertige

Cas clinique 2• Les réponses 2,3,4,5 sont justes et signent une

névrite vestibulaire

Ces vertiges sont majorés par les mouvements de la tête,mais ils ne sont pas déclenchés par les mouvements de la tête

Cas clinique 2Confirmation du diagnostic chez l’ORL qui va

chercher:

1. UN nystagmus spontané ,dans un sens2. Des déviations segmentaires(du corps,des

membres)1+2.Syndrome vestibulaire harmonieux3. Vérifier l’absence de signes centraux

Cas clinique 2L’ORL confirme le diagnostic de névrite vestibulaire par:

1. Vidéo nystagmographie: qui confirme le déficit vestibulaire unilatéral,non compensé et élimine une atteinte centrale

2. Audiométrie et potentiels évoqués :normaux

Névrite vestibulaire

AUDITIONNORMALE

Cas clinique 3Monsieur ,47ans expert comptable est par nature un grand «

bilieux »

Il vient de vivre une grande crise de vertiges (qui fait suite à d’autres épisodes).Comme à chaque fois ,la crise est annoncée par des bourdonnements d’une seule oreille,toujours la même et une sensation d’oreille bouchée, « pleine d’eau »,decrit-il.

La crise a duré environ une demi-heure,et au plus fort de la crise,monsieur X.a vomi,puis s’est endormi.

Au réveil tous ces signes ont disparu.

Cas clinique 3Après l’interrogatoire votre diagnostic est en faveur de:

1. Crise de foie

2. Accident ischémique transitoire

3. Vertige itératif isolé

4. Maladie de menière

5. Vertige positionnel paroxystique bénin

Cas clinique 3Une seule reponse est possible

C’est une maladie de menière

Car triade caractéristique

Elements obligatoires

-Surdité Caractère réversible-Acouphènes de tonalité grave-Vertiges durant 5min à 5 h itératifs

Cas clinique 3Recherche du nystagmus(éventuellement chez l’ORL)avec les lunettes de Frenzel

Attention: ce n’est pas le signe de confirmation du diagnostic (variabilité,présence+/-)

Recherche de la déviation :-des index-du Romberg-de la marche aveugle-du test de piétinement

Cas clinique 3L’ORL confirme le diagnostic de maladie de menière-Audiométrie: surdité unilatérale de perception de profil

hyperpression(peut prédominer sur les fréquences graves)

-Impédancemétrie: normale

-Potentiels évoqués du tronc cérébral: confirment le caractère endo-cochléaire de la surdité

-Si doute lors de cet examen IRM au gadolinium pour rechercher un neurinome de l’acoustique

Maladie de Menière

Cas clinique 3Eliminer les signes d’atteinte centrale

-Nystagmus du regard excentré

-Poursuite oculaire

-Saccades oculaires

-Test de fixation oculaire