IMAGERIE DES TUMEURS SYNOVIALES DU...

IMAGERIE DES IMAGERIE DES

TUMEURS SYNOVIALES TUMEURS SYNOVIALES

DU GENOUDU GENOU

M. CHELLI BOUAZIZ, M JERTILA, M F LADEBM. CHELLI BOUAZIZ, M JERTILA, M F LADEB

Service de radiologie. Institut M T Service de radiologie. Institut M T KassabKassab dd’’orthoporthopéédie. Ksar die. Ksar

SaidSaid. Tunisie. Tunisie

•L’articulation du genou est particulière par sa synoviale

étendue, siège de plusieurs récessus et prolongem ents intra

articulaires, et par la m ultitude des bourses séreuses, qui

l’entourent

•Les lésions synoviales sont fréquentes au genou et

constituent un groupe varié et hétérogène de lésions

kystiques, pseudo tum orales et tum orales

•L’approche diagnostique de ces lésions repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatom opathologiques

INTRODUCTION

L’imagerie joue un rôle prim ordial dans la découverte, le

diagnostic précoce et le bilan d’extension de ces

différentes lésions articulaires, surtout depuis l’avènem ent

de l’échographie et de l’IRM .

La stratégie d’exploration en im agerie repose avant tout

sur les données des radiographies sim ples et dépend

ensuite de l’affection étudiée. Pour certaines affections, en

particulier pour les lésions kystiques, l’échographie est

généralem ent suffisante.

LES KYSTES LES KYSTES

SYNOVIAUXSYNOVIAUX

Les m asses kystiques du genou incluent un vaste groupe

d’anom alies relativem ent confus. La distinction entre les

kystes synoviaux vrais et les pseudo-kystes synoviaux ne

peut être qu’histologique. L’im agerie contribue à différencier

ces deux entités et perm et dans certains cas un diagnostic

de certitude.

LE KYSTE POPLITÉ

� Le kyste poplité est le kyste synovial le plus fréquent

� Il correspond à la distension de la bourse séreuse

commune au jumeau interne et au semi-membraneux

qui communique avec la cavité articulaire

� La forme typique est souvent facilement

reconnaissable par l’examen clinique: Il s’agit d’une

une tuméfaction postéro interne du creux poplité,

souvent bien tolérée ou asymptomatique.

Les form es atypiques ou com pliquées peuvent poser des

problèm es diagnostiques et nécessiter une exploration

par échographie.

L’échographie perm et facilem ent de confirm er la nature

kystique de la m asse et la com m unication avec

l’articulation sous form e d’un pertuis passant entre le

tendon du sem i-m em braneux et le m uscle

gastrocném ien m édial.

LE KYSTE POPLITÉ

Kyste poplité

L’échographie m ontre une m asse kystique à paroi fine du creux poplité dont le prolongem ent s’insinue entre le gastrocném ien m édial et le tendon du m uscle sem i-m em braneux.

L’échographie perm et égalem ent de :

•rechercher les com plications : rupture ou com pression

vasculo-nerveuse

•élim iner les m asses poplitées de nature non kystique et

la throm bophlébite surale aigue en cas de rupture

LE KYSTE POPLITÉ

L’intérêt de l’arthrographie et de l’arthroscanner est de

m ontrer le pertuis et le passage du produit de contraste

dans le kyste m ais ces exam ens ne sont indiqués que si

les autres techniques, m oins agressives, laissent persister

un doute sur la nature du kyste

LE KYSTE POPLITÉ

LES BURSITES

� Les bursites se développent essentiellement sur

les bourses séreuses permanentes du genou qui

sont de siège connu et ne communiquent pas

avec la cavité articulaire.

� L’échographie suffit généralement au

diagnostic.

� Une bonne connaissance anatomique préalable

est nécessaire.

BOURSES DU GENOU. VUE LATERALEBOURSES DU GENOU. VUE LATERALE

1. Tendon du muscle quadriceps

femoral

2. Bourse suprapatellaire

3. Patella

4. Bourse subcutanée pré-patellaire

5. Bourse subfaciale prépatellaire

6. Bourse subtendineuse pré-patellaire

7. Ligament patellaire

8. Bourse subtendineuse infra

patellaire

9. Bourse infrapatellaire profonde

10. Bourse subcutanée de la tubérositétibiale(d’après Kamina et Francke)

BOURSES DU GENOU (VUE POSTÉRIEURE)

(d’après Berquist)

BOURSES DU GENOUBOURSES DU GENOU

Vue interneVue interne

Kyste synovial tibio-fibulaireA) IRM coupe transversale en séquence pondérée T1.B) IRM coupe coronale en séquence pondérée T1 + gadolinium . M asse de signal liquide développée à partir de l’articulation tibio-fibulairesupérieure.

A B

�Le kyste synovial tibio-fibulaire, rare, est particulier par sa localisation. Une communication avec la cavité articulaire du genou est observée dans 10 à 40% des cas.

LE KYSTE SYNOVIAL TIBIOLE KYSTE SYNOVIAL TIBIO--FIBULAIREFIBULAIRE

LES PSEUDOKYSTES LES PSEUDOKYSTES

SYNOVIAUXSYNOVIAUX

Les pseudo-kystes synoviaux, encore appelés kystes

m ucoïdes ou « ganglion cysts » par les auteurs anglo-

saxons sont m oins fréquents que les kystes synoviaux

vrais et regroupent un certain nom bre d’entités : les kystes

m éniscaux, les kystes m ucoïdes intra-articulaires, les

kystes intra-osseux et para-articulaires.

LE KYSTE MÉNISCAL

� Le kystes méniscal atteint principalement l’homme

jeune et intéresse plus fréquemment le ménisque

externe

� Le diagnostic par imagerie repose sur l’association

d’une masse kystique à un clivage méniscal

� L’IRM constitue l’examen de choix, surtout grâce à

l’étude dans le plan frontal qui peut montrer la

continuité de la déchirure méniscale avec le kyste.

Kyste méniscalIRM en densité de proton,coupe sagittale:

M asse kystique m ultiloculée en continuité avec la fissure m éniscale

Kyste méniscal externeL’arthrographie m ontre une fissure m éniscale horizontale qui se continue par un petit kyste.

L’arthrographie, qui n’est pas nécessaire pour le diagnostic,

peut m ontrer le passage du produit de contraste dans le

kyste à partir de la lésion m éniscale m ais de façon

inconstante et essentiellem ent sur des clichés tardifs.

LE KYSTE MÉNISCAL

LES KYSTES INTRA ARTICULAIRES

• Les kystes intra-articulaires ont une prédilection pour

les ligaments croisés et la graisse de Hoffa

• Ils sont généralement asymptomatiques et leur

découverte est devenue plus fréquente avec

l’avènement de l’IRM

Ces kystes, visibles sur 1% des IRM du genou, n’ont

généralem ent pas de particularité sém iologique.

Éventuellem ent, en cas d’atteinte du ligam ent croisé

antérieur, la lésion peut avoir un aspect fusiform e et un

siège strictem ent intra ligam entaire, pouvant prêter à

confusion avec une rupture ligam entaire.

LES KYSTES INTRA ARTICULAIRES

Kyste mucoïde de l’échancrure intercondylienne

A : IRM coupe sagittale en séquence pondérée T2.B : IRM coupe transversale en séquence pondérée T2 après

saturation de la graisseM asse kystique fusiform e de l’échancrure intercondylienne au

contact du ligam ent croisé postérieur

A B

Le kyste m ucoïde osseux peut être intra-spongieux ou sous-périosté. Les radiographies sont d’un grand intérêt. Dans les localisations intra-spongieuses, elles m ontrent

une ostéolyse ronde ou ovalaire aux bords nets et condensés et sans anom alie articulaire adjacente.

Kyste mucoïde intra osseux La radiographie m ontre une

ostéolyse épiphysaire ovalaire

de la fibula à bords nets.

LE KYSTE MUCOÏDE OSSEUX

Dans les localisations sous-périostées, on peut observer

une opacité juxta osseuse de tonalité hydrique parfois

associée à une érosion de la corticale externe ou à un

décollem ent du périoste.

La TDM et l’IRM perm ettent de conforter le diagnostic en

m ontrant de façon inconstante des bulles gazeuses intra-

kystiques ou une com m unication entre le kyste et

l’articulation.

LE KYSTE MUCOÏDE OSSEUX

Kyste mucoïde intra osseux du tibiaTDM après injection en coupe transversale et fenêtre parenchym ateuseLésion épiphysaire bien lim itée de densité liquide avec présence de bulles gazeuses intra-lésionnelle.

En dehors des entités précédem m ent décrites, les kystes

m ucoïdes peuvent être de siège para-articulaire et se

développer aux dépens des structures m usculo-

tendineuses, vasculo-nerveuses ou du tissu conjonctivo-

graisseux.

LES TUMEURS ET LES TUMEURS ET

PSEUDOTUMEURSPSEUDOTUMEURS

Les tumeurs et pseudotumeurs synoviales sont des

affections rares. Le genou en est la localisation

préférentielle. Ces affections sont typiquem ent m ono

articulaires et d’évolution lente, ce qui explique l’aspect

longtem ps peu spécifique des données cliniques et

radiologiques.

� Affection d’origine inconnue. Son association avec l’arthrose , la polyarthrite rhum atoïde, ou un ancien traum atism e et les données histologiques d’inflam m ation synoviale chronique, laissent supposer une origine réactionnelle non spécifique plutôt qu’une origine néoplasique

� Cette lésion survient chez l’adulte jeune avec une m oyenne d’âge de 43 ans et des extrêm es de 9 à 66 ans et une prédom inance m asculine.

� Le genou est atteint avec prédilection (80% ) et la bilatéralité est observée dans 20% des cas

LE LIPOME ARBORESCENT

� Clinique: tuméfaction articulaire ou para articulaire antérieure du genou d’apparition progressive, peu douloureuse et associée souvent à un épanchement articulaire indolore et récidivant.

� Retard diagnostique parfois important, peut être responsable d’une destruction articulaire.

� Radiographies, le diagnostic peut être suspecté quand il existe une tonalité graisseuse intra articulaire. Dans les formes évoluées, les radiographies montrent des lésions articulaires dégénératives.

� L’échographie est contributive en montrant une prolifération de franges synoviales ,en règle hyperéchogènes, associée à un épanchement articulaire.


� L’ aspect IRM du lipome arborescent est spécifique et associe:

-une masse synoviale villeuse; plus rarement un amas sous synovial, de signal identique à celui de la graisse sur toutes les séquences

-un épanchement intra articulaire avec possibles artéfacts de déplacement chimique à la jonction entre lipome et liquide synovial.

� Deux signes négatifs sont importants:

-l’absence de dépôts d’hémosidérine.

-l’absence d’augmentation du signal de la composante graisseuse de la masse après injection intra veineuse de gadolinium.


Ces signes permettent d’éliminer les autres affections synoviales qui sont essentiellement:

-La synovite villonodulaire où on observe des dépôts d’hémosidérine hypointenses en T1 , T2 et T2*.

-Le lipome synovial qui est une masse graisseuse ovalaire ou arrondie sans prolifération synoviale.

-L’hémangiome synovial qui est une tumeur vasculaire bénigne où on peut observer des phlébolites, des amas graisseux en quantité variable combinés avec des vaisseaux.

-La maladie de Hoffa qui est une hypertrophie du tissu adipeux situé en arrière du tendon patellaire.


Lipome arborescent

L’échographie m ontre le caractère villeux de la m asse et l’épanchem ent articulaire associé.

IRM , coupe axiale T1 FS G ADO : rehaussem ent de la com posante synoviale de la m asse

Radiographie du genou de profil: travées linéaires de tonalitégraisseuse au sein d’une opacitédu cul de sac quadricipital

IRM ,coupe axiale spT1:m asse synoviale de signal graisseux

Lipome arborescent

•Tum eur synoviale vasculaire bénigne et rare qui touche

essentiellem ent le genou.

•La sym ptom atologie débute tôt chez l’adolescent et se

caractérise par des gonalgies et des hém arthroses à

répétition.

•On distingue l’hém angiom e pédiculé localisé au genou et

l’hém angiom e diffus souvent associé à des hém angiom es

cutanés ou autres.

•La présence de phlébolithes sur les radiographies oriente

le diagnostic.

L’HÉMANGIOME SYNOVIAL

L’IRM est l’exam en de choix grâce à son contraste

tissulaire élevé. La découverte d’un aspect serpigineux ou

de niveaux liquides au sein de la lésion est très évocatrice.

Hémangiome synovial du genou

IRM coupe axiale en séquence pondérée T2 (2èm e écho). M asse synoviale du cul de sac sous-quadriciptalde signal hétérogène enT2.

L’HÉMANGIOME SYNOVIAL

L’ostéochondrom atose synoviale présente un aspect

typique sur les radiographies. Il est im portant de distinguer

la form e prim itive qui est rare, de la form e secondaire. La

form e prim itive touche essentiellem ent l’adulte jeune entre

20 et 40 ans. La destruction articulaire par les corps

étrangers est tardive, ce qui explique le caractère

classiquem ent régulier des surfaces articulaires en

im agerie.

L’OSTÉOCHONDROMATOSE SYNOVIALE

L’ostéochondrom atose solitaire est une form e radiologique

particulière par la présence d’un seul corps étranger

souvent de grande taille.

Ostéochondromatose synoviale primitiveLa radiographie m ontre de m ultiples opacités arrondies et calcifiées de taille identique qui correspondent aux ostéochondrom es.

L’arthrographie et l’arthroscanner gardent leur im portance dans le diagnostic les form es cartilagineuses pures ainsi que dans le bilan pré opératoire et le suivi post-thérapeutique en raison de la fréquence des récidives et de la possibilitéexceptionnelle de dégénérescence.

Ostéochondromatose solitaire

Présence d’un seul corps étrangers de grande taille, ici en regard de la graisse de Hoffa.

•La synovite villonodulaire est une prolifération synoviale

bénigne et rare

•Elle est en règle m ono articulaire et peu évolutive

•Bien que le diagnostic de certitude soit histologique, l’IRM

contribue largem ent au diagnostic et au bilan d’extension de

cette affection en m ontrant les dépôts d’hém osidérine.

LA SYNOVITE VILLONODULAIRE

Synovite villonodulaire diffuse

IRM coupe sagittale en séquence pondérée T2*:Hypo signal nodulaire et en plages de la m em brane synoviale.

�� Le diagnostic diffLe diagnostic difféérentiel se pose essentiellementrentiel se pose essentiellement

�� Au stade de dAu stade de déébut, avec les synovites inflammatoires et but, avec les synovites inflammatoires et

infectieusesinfectieuses

�� A la phase dA la phase d’é’état avec ltat avec l’’arthropathie harthropathie héémophiliquemophilique

LA SYNOVITE VILLONODULAIRE

LA SYNOVITE VILLONODULAIRE:

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Arthropathie hémophilique

.A. Radiographie du genou de profil: opacité dense de la cavité articulaire, avec hypertrophie des épiphyses et hypoplasie patellaire

IRM: Coupe sagittale en sp T2 après saturation de la graisse: Epanchement articulaire avec sédiment hypodense et dépôts d’hémosidérine

A B

Les tum eurs synoviales m alignes sont très rares. O n

distingue les tum eurs m alignes prim itives représentées

par le synovialosarcom e et le chondrosarcom e, et les

exceptionnelles tum eurs secondaires (m étastases,

lym phom es surtout non hodgkiniens)

Le sarcome synovial se développe à partir de cellules

m ésenchym ateuses ayant une différentiation synoviale, plus

rarem ent à partir de la synoviale norm ale.

Ilsiège surtout dans les tissus péri articulaires

Il touche avec prédilection l’adulte jeune de m oins de 40 ans sans différence de sexe.

90% des synovialosarcom es siègent aux extrém ités dont 60% aux m em bres inférieurs.La localisation la plus fréquente est le genou

Les radiographies peuvent m ontrer, dans 15 à 30% des cas,

des calcifications évocatrices.

LE SARCOME SYNOVIALLE SARCOME SYNOVIAL


A

B

Radiographie (A) et TDM (B) du

genou: masse calcifiée des tissus

mous


Radiographie du genou

de profil: masse calcifiée

des tissus mous

Echo-Doppler: masse solide des tissus mous, hypoéchogènehétérogène bien vascularisée.


TDM sans injection , coupe

transversale : Masse de densitétissulaire, contenant des calcifications et infiltrant le plan sous-cutané.


Masse bien limitée de signal plus bas que le muscle en pondération T1 et de signal élevé et hétérogène en T2.


IRM spT2IRM spT1

IRM spT1 IRM spT2

Forme kystique cloisonnée en hyposignal T1 et hypersignal T2


L’échographie, le scanner et l’IRM contribuent généralem ent

peu au diagnostic positif, m ais sont très utiles dans le bilan

d’extension. Certains signes IRM peuvent cependant orienter

le diagnostic, en particulier l’aspect dit « en triple signal».



Sarcome synovial

IRM coupe sagittale en SP T2 .M asse des tissus m ous de signal élevé et hétérogène en T2. Aspect de « Triple signal»

Le chondrosarcom e synovial survenant sur une

chondrom atose synoviale préexistante est plus fréquent que

le chondrosarcom e synovial prim itif.

La transform ation peut être suspectée cliniquem ent sur

l’aggravation rapide de la sym ptom atologie et

radiologiquem ent sur l’apparition d’une m asse des tissus

m ous péri ou intra-articulaire associées à des anom alies

osseuses. Le diagnostic est confirm é par l’histologie.

LE CHONDROSARCOME

SYNOVIAL

LE CHONDROSARCOME LE CHONDROSARCOME

SYNOVIALSYNOVIAL

A

B

Les radiographies (A) et la TDM (B)

montrent une masse de l’échancrure

intercondylienne contenant des

calcifications de type cartilagineux

IRM sp T2IRM sp T1 après saturation de la

graisse et injection de Gadolinium

IRM sp T2 après

saturation de la graisse

L’IRM montre une masse

synoviale lobulée de

signal élevé en T2 et

fortement rehaussée par

l’injection

CONCLUSIONCONCLUSION

�� Les masses du genou dLes masses du genou d’’origine synoviale sont origine synoviale sont

frfrééquemment rencontrquemment rencontréées en pratique quotidienne es en pratique quotidienne

et en particulier les kystes et et en particulier les kystes et pseudokystespseudokystes

synoviauxsynoviaux

�� Le diagnostic de nature dLe diagnostic de nature d’’une tumeur synoviale une tumeur synoviale

du genou est facile par ldu genou est facile par l’’imagerie, imagerie, àà de rares de rares

exceptions prexceptions prèès s

�� LL’’imagerie permet en outre limagerie permet en outre l’’avantage de faire le avantage de faire le

bilan dbilan d’’extension de la tumeur dans le cadre du extension de la tumeur dans le cadre du

bilan bilan prpréé--ththéérapeutiquerapeutique

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