Imagerie des prothèses discales:aspect normal et complications

C. Pradel *, F. Jacquot §, E. Bridel *, N. Jomaah *, P. Bienvenot *, L. Arrivé *,

J.M. Tubiana *

* Service de radiologie, § Service d’orthopédie

Hôpital Saint Antoine, Paris

JFR 2007

ProthProthèèses discales ses discales -- Pourquoi ?Pourquoi ?

�� La discopathie dLa discopathie dééggéénnéérative est une cause majeure de lombalgie, rative est une cause majeure de lombalgie,

pathologie actuellement de plus en plus frpathologie actuellement de plus en plus frééquente. quente.

En cas dEn cas d’’inefficacitinefficacitéé du traitement mdu traitement méédical le traitement chirurgical dical le traitement chirurgical

classique repose sur la discectomie suivie dclassique repose sur la discectomie suivie d’’une arthrodune arthrodèèse.se.

�� LL’’arthrodarthrodèèse a lse a l’’inconvinconvéénient dnient d’’altaltéérer la biomrer la bioméécanique du rachis et canique du rachis et

dd’’entraentraîîner une hyper sollicitation des ner une hyper sollicitation des éétages adjacents (disques et tages adjacents (disques et

articulaires postarticulaires postéérieures) elle même responsable de lrieures) elle même responsable de léésions sions

ddééggéénnéératives ratives àà ll’’origine dorigine d’’une rune réécidive douloureuse. cidive douloureuse.

La fusion peut La fusion peut éégalement être parfois incomplgalement être parfois incomplèète et source de te et source de

douleurs. douleurs.

�� La prothLa prothèèse discale est une technique relativement rse discale est une technique relativement réécente cente

prpréésentsentéée comme une alternative e comme une alternative àà ll’’arthrodarthrodèèse dans le se dans le

traitement de la lombalgie. Son objectif principal est de traitement de la lombalgie. Son objectif principal est de

restaurer une mobilitrestaurer une mobilitéé normale normale àà ll’’espace intervertespace intervertéébral bral

pathologique et de protpathologique et de protééger les niveaux adjacents dger les niveaux adjacents d’’une une

charge excessive.charge excessive.

�� Elle peut Elle peut éégalement permettre la correction dgalement permettre la correction d’’un un

rréétrtréécissement foraminal par la restauration de la hauteur cissement foraminal par la restauration de la hauteur

normale de lnormale de l’’espace intervertespace intervertéébral.bral.

ProthProthèèses discales ses discales -- Pourquoi ?Pourquoi ?

�� PremiPremièère prothre prothèèse discale dse discale déécrite par Hoogland en 1958.crite par Hoogland en 1958.

�� CHARITECHARITE®®:: premipremièère prothre prothèèse discale commercialisse discale commercialiséée, de, dééveloppveloppéée dans e dans les annles annéées 80 par Bes 80 par Büüttnerttner--Janz en Allemagne. La version actuelle Janz en Allemagne. La version actuelle (Charite III(Charite III®®, DePuy Spine) est actuellement la proth, DePuy Spine) est actuellement la prothèèse la plus utilisse la plus utiliséée e dans le monde. dans le monde.

�� PRODISCPRODISC®®:: prothprothèèse dse dééveloppveloppéée par Marnay en France au de par Marnay en France au déébut des but des annannéées 90. La version actuelle (Prodisc IIes 90. La version actuelle (Prodisc II®®, Synthes Inc.) a re, Synthes Inc.) a reççu u ll’’agragréément de la FDA et est ment de la FDA et est éégalement trgalement trèès utiliss utiliséée e àà travers le monde.travers le monde.

�� AprAprèès de nombreuses s de nombreuses éétudes rtudes réétrospectives encourageantes, des trospectives encourageantes, des éétudes prospectives randomistudes prospectives randomiséées res réécentes, dirigcentes, dirigéées par la FDA, ont es par la FDA, ont montrmontréé une supune supéérioritrioritéé sur plusieurs critsur plusieurs critèères cliniques des prothres cliniques des prothèèses ses Charite III Charite III ®®* et Prodisc II * et Prodisc II ®®** par rapport ** par rapport àà ll’’arthrodarthrodèèse se àà 2 ans.2 ans.

* Blumental et al. * Blumental et al. SpineSpine 2005; 30 (14):15652005; 30 (14):1565--7575

** Zigler et al. ** Zigler et al. SpineSpine 2007; 32 (11):11552007; 32 (11):1155--6262

ProthProthèèses discales ses discales -- HistoriqueHistorique

�� LL’’indication idindication idééale est un patient jeune (< 45 ans), lombalgique ale est un patient jeune (< 45 ans), lombalgique

par discopathie (sans arthrose articulaire postpar discopathie (sans arthrose articulaire postéérieure) sur un seul rieure) sur un seul

niveau. Il faut que le traitement mniveau. Il faut que le traitement méédical soit inefficace depuis au dical soit inefficace depuis au

moins 6 moins 6 àà 12 mois. 12 mois.

�� Certains chirurgiens Certains chirurgiens éétendent les indications aux discarthroses et tendent les indications aux discarthroses et

aux hernies discales non exclues (surtout si il existe un passaux hernies discales non exclues (surtout si il existe un passéé

lombalgique).lombalgique).

�� La pose de prothLa pose de prothèèses sur deux voire trois niveaux est possible ses sur deux voire trois niveaux est possible

mais a montrmais a montréé des rdes réésultats significativement moins bons et de sultats significativement moins bons et de

plus nombreuses complications.plus nombreuses complications.

ProthProthèèses discales ses discales -- Pour qui ?Pour qui ?

�� Pathologies tumorales et infectieuses, anomalies corporPathologies tumorales et infectieuses, anomalies corporééales ales post traumatiques.post traumatiques.

�� ObObéésitsitéé

�� OstOstééoporoseoporose (risque d(risque d’’impaction de la prothimpaction de la prothèèse). La plupart se). La plupart des des éétudes limitent ltudes limitent l’’âge des patients âge des patients àà 60 ans essentiellement 60 ans essentiellement en raison de len raison de l’’ostostééoporose lioporose liéée e àà ll’’âge.âge.

�� Arthrose articulaire postArthrose articulaire postéérieurerieure +++ +++

�� Hernie discale exclue.Hernie discale exclue.

�� Lyse isthmique et/ou spondylolisthLyse isthmique et/ou spondylolisthéésis > grade 1sis > grade 1

�� AntAntééccéédent ddent d’’arthrodarthrodèèse lombaire.se lombaire.

�� RRéétrtréécissement significatif du canal central.cissement significatif du canal central.

�� +/+/-- Discopathies trop prononcDiscopathies trop prononcéées (espace intervertes (espace intervertéébral < 5 bral < 5 mm) ou trop nombreuses.mm) ou trop nombreuses.

ProthProthèèses discales ses discales –– ContreContre--indicationsindications

�� Petit abord antPetit abord antéérieur extrarieur extra--ppééritonritonééal (refoulement des organes al (refoulement des organes intra pintra pééritonritonééaux et des vaisseaux raux et des vaisseaux réétroptropééritonritonééaux).aux).

�� Discectomie subDiscectomie sub--totale ne conservant qutotale ne conservant qu’’une partie des une partie des portions latportions latéérales de lrales de l’’anneau fibreux.anneau fibreux.

�� Distraction vertDistraction vertéébrale et pose de la prothbrale et pose de la prothèèse.se.

ProthProthèèses discales ses discales -- Comment ?Comment ?

Noter la proximitNoter la proximitéé de la prothde la prothèèse se et de la veine iliaque gauche (*)et de la veine iliaque gauche (*)

**

Imagerie prImagerie préé--opopéératoireratoire

�� Le bilan dLe bilan d’’imagerie primagerie préé--opopéératoire comporte des ratoire comporte des radiographies standardradiographies standard, un , un scannerscanner et une et une IRMIRM..

�� Le but de ce bilan est de:Le but de ce bilan est de:�� Confirmer et Confirmer et éévaluer la ou les discopathies.valuer la ou les discopathies.�� Eliminer une arthrose postEliminer une arthrose postéérieure importante, rieure importante,

une hernie exclue, des troubles de la une hernie exclue, des troubles de la statiques importants.statiques importants.

�� Certains auteurs font Certains auteurs font éégalement rgalement rééaliser des aliser des discographiesdiscographies pour confirmer la discopathie et pour confirmer la discopathie et surtout son caractsurtout son caractèère symptomatique. La re symptomatique. La discographie est positive si elle reproduit la discographie est positive si elle reproduit la douleur habituelle. Elle est surtout utile si il existe douleur habituelle. Elle est surtout utile si il existe plusieurs discopathies pour dplusieurs discopathies pour dééterminer la terminer la (lesquelles) est (sont) symptomatique(s).(lesquelles) est (sont) symptomatique(s).

�� Le suivi post opLe suivi post opéératoire repose essentiellement sur les radiographies standard.ratoire repose essentiellement sur les radiographies standard.

�� MalgrMalgréé les artefacts mles artefacts méétalliques le scanner peut stalliques le scanner peut s’’avavéérer utile, en particulier en cas de rer utile, en particulier en cas de migration de la prothmigration de la prothèèse.se.

�� Les piLes pièèces mces méétalliques talliques éétant constitutant constituéées de chromees de chrome--cobalt les artcobalt les artééfacts en IRM sont facts en IRM sont majeurs et empêchent une exploration correcte de lmajeurs et empêchent une exploration correcte de l’é’étage optage opéérréé..

Suivi postSuivi post--opopéératoireratoire

ProthProthèèse B Braunse B Braun®® L4L4--L5 en scanner et en IRML5 en scanner et en IRM

Aspect normal: prothAspect normal: prothèèse Charitse Charitéé®®

�� La prothLa prothèèse discale Charitse discale Charitéé®® est composest composéée de deux plateaux en e de deux plateaux en chromechrome--cobalt et dcobalt et d’’une piune pièèce centrale mobile de polyce centrale mobile de polyééthylthylèène ne de trde trèès haut poids mols haut poids molééculaire.culaire.

�� Un cercle mUn cercle méétallique de reptallique de repéérage radiologique est insrage radiologique est inséérréé àà la la ppéériphriphéérie de la pirie de la pièèce de polyce de polyééthylthylèène.ne.

Plateaux Plateaux mméétalliquestalliques

PolyPolyééthylthylèènene

Cercle mCercle méétalliquetallique

Aspect normalAspect normalProthProthèèse Charitse Charitéé®®

Aspect normal: prothAspect normal: prothèèse Charitse Charitéé®®

Aspect normal: prothAspect normal: prothèèse Prodiscse Prodisc®®

�� La prothLa prothèèse Prodiscse Prodisc®® est composest composéée de e de deux plateaux en chromedeux plateaux en chrome--cobalt (*) et cobalt (*) et dd’’une piune pièèce centrale en polyce centrale en polyééthylthylèène (ne (§§) ) clipsclipséée sur le plateau infe sur le plateau inféérieur.rieur.

�� La piLa pièèce de polyce de polyééthylthylèène comporte un ne comporte un petit marqueur mpetit marqueur méétallique mtallique méédian dian àà sa sa partie antpartie antéérieure. rieure.

Vue antVue antéérieurerieure

Vues de profilVues de profil

Arr Arr �� AvtAvt

**

**§§

Aspect normal: prothAspect normal: prothèèse Prodiscse Prodisc®®

Noter la visualisation du repNoter la visualisation du repèère mre méétallique tallique àà la partie la partie antantéérieure du polyrieure du polyééthylthylèène, ne, àà proximitproximitéé de la pide la pièèce ce

mméétallique inftallique inféérieure ( )rieure ( )

ProdiscProdisc®® cervicalecervicale

Plusieurs fabricants ont Plusieurs fabricants ont éégalement dgalement dééveloppveloppéé des prothdes prothèèses discales ses discales cervicales utiliscervicales utiliséées comme alternative es comme alternative àà ll’’arthrodarthrodèèse aprse aprèès discectomie.s discectomie.

Autres prothAutres prothèèsesses

ProthProthèèse B Braunse B Braun®®

(2 plateaux m(2 plateaux méétalliques + 1 pitalliques + 1 pièèce centrale en PE)ce centrale en PE)

Autres prothAutres prothèèsesses

ProthProthèèse Maverickse Maverick®®

2 plateaux m2 plateaux méétalliques sans PEtalliques sans PE

ComplicationsComplications

�� Infections, hInfections, héématomes de paroi ou rmatomes de paroi ou réétroptropééritonritonééaux.aux.

�� Radiculalgies dRadiculalgies d’é’étirement: douleurs habituellement rapidement tirement: douleurs habituellement rapidement rréésolutives.solutives.

�� LiLiéées es àà la voie dla voie d’’abord antabord antéérieurerieure

�� Complications vasculaires (plaies ou thromboses veineuses Complications vasculaires (plaies ou thromboses veineuses ou artou artéérielles).rielles).

�� ÉÉjaculation rjaculation réétrograde, troubles de ltrograde, troubles de l’é’érection.rection.

Thrombose veineuse iliaque en post opThrombose veineuse iliaque en post opéératoire ratoire dd’’une reprise de prothune reprise de prothèèse discale L4se discale L4--L5L5

�� LL’’impaction intracorporimpaction intracorporééaleale dd’’un implant mun implant méétallique est une complication tallique est une complication relativement frrelativement frééquente favorisquente favoriséée par le par l’’ostostééoporose, une malposition ou une oporose, une malposition ou une taille trop petite de la prothtaille trop petite de la prothèèse. se.

�� Comme pour la hanche, desComme pour la hanche, des ossificationsossifications hhééttéérotopiquesrotopiques peuvent se peuvent se ddéévelopper autour de la prothvelopper autour de la prothèèse, le plus souvent sans consse, le plus souvent sans consééquence. quence. Certaines peuvent cependant entraCertaines peuvent cependant entraîîner une diminution de mobilitner une diminution de mobilitéé voire une voire une ankylose de lankylose de l’’espace intersomatique.espace intersomatique.

�� LaLa fracturefracture corporcorporééale verticale est une complication exceptionnelle (2 cas ale verticale est une complication exceptionnelle (2 cas ddéécrits) favoriscrits) favoriséée par la quille des implants me par la quille des implants méétalliques. Le risque augmente talliques. Le risque augmente en cas de prothen cas de prothèèses multiples. ses multiples.

�� La La malpositionmalposition des implants prothdes implants prothéétiques ntiques n’’est pas est pas àà proprement parler une proprement parler une complication mais est corrcomplication mais est corréélléée e àà un mauvais run mauvais réésultat clinique. La prothsultat clinique. La prothèèse doit se doit être centrêtre centréée par rapport aux plateaux verte par rapport aux plateaux vertéébraux dans le plan frontal et dans braux dans le plan frontal et dans le plan sagittal.le plan sagittal.

�� Il nIl n’’y a pas de cas dy a pas de cas d’’usure du polyusure du polyééthylthylèène ou de rne ou de rééaction action àà corps corps éétranger tranger rapportrapportéé dans la littdans la littéérature.rature.

Complications liComplications liéées es àà la prothla prothèèse (1)se (1)

Impaction intracorporImpaction intracorporééale dale d’’un implantun implant

Impaction de lImpaction de l’’implant infimplant inféérieur de la rieur de la prothprothèèse L3se L3--L4 dans le corps L4 dans le corps

vertvertéébral de L4bral de L4

ProthProthèèses Prodiscses Prodisc®® sur 3 niveauxsur 3 niveaux

+ volumineuses ossifications + volumineuses ossifications ppéériprothriprothéétiques (tiques (éévolution vers volution vers

ll’’ankylose de lankylose de l’é’étage L3tage L3--L4)L4)

Malposition de la prothMalposition de la prothèèsese

ProthProthèèse Prodiscse Prodisc®® L3L3--L4 L4 excentrexcentréée vers la gauchee vers la gauche

Migration antMigration antéérieure drieure d’’un implant:un implant:

�� La migration vers lLa migration vers l’’avant davant d’’un plateau mun plateau méétallique ou du tallique ou du polypolyééthylthylèène central est une complication rare mais grave en ne central est une complication rare mais grave en raison de la proximitraison de la proximitéé des vaisseaux rdes vaisseaux réétroptropééritonritonééaux. aux.

�� Elle nElle néécessite une reprise chirurgicale qui est toujours difficile en cessite une reprise chirurgicale qui est toujours difficile en raison de la prraison de la préésence dsence d’’importantes adhimportantes adhéérences prences péériprothriprothéétiques. tiques. LL’’ablation de la prothablation de la prothèèse est suivie le plus souvent dse est suivie le plus souvent d’’une une arthrodarthrodèèse.se.

�� Aucune migration postAucune migration postéérieure de prothrieure de prothèèse nse n’’a a ééttéé rapportrapportéée dans e dans la littla littéérature.rature.

Complications liComplications liéées es àà la prothla prothèèse (2)se (2)

Migrations de matMigrations de matéériel prothriel prothéétiquetiqueExemple 1Exemple 1

Noter la visualisation en position anormale du repNoter la visualisation en position anormale du repèère mre méétallique ponctiforme tallique ponctiforme marquant le bord antmarquant le bord antéérieur du PE ( ) et le spondylolisthrieur du PE ( ) et le spondylolisthéésis L4sis L4--L5, favorisL5, favoriséépar un antpar un antééccéédent de laminectomie.dent de laminectomie.

Aspect normal initial Migration

Patient de 42 ans. Migration antPatient de 42 ans. Migration antéérieure du polyrieure du polyééthylthylèène dne d’’une prothune prothèèse se ProdiscProdisc®® L4L4--L5 2 ans aprL5 2 ans aprèès ls l’’intervention.intervention.

Migrations de matMigrations de matéériel prothriel prothéétiquetiqueExemple 1 (suite)Exemple 1 (suite)

MalgrMalgréé les artles artééfacts mfacts méétalliques le scanner montre bien la pitalliques le scanner montre bien la pièèce de polyce de polyééthylthylèène ne migrmigréée (structure hypodense pre (structure hypodense préé vertvertéébrale) et la compression de la veine iliaque brale) et la compression de la veine iliaque primitive gauche.primitive gauche.

Migrations de matMigrations de matéériel prothriel prothéétiquetiqueExemple 1 (suite)Exemple 1 (suite)

AprAprèès reprise chirurgicale: retrait de la proths reprise chirurgicale: retrait de la prothèèse L4se L4--L5 et arthrodL5 et arthrodèèse.se.Noter lNoter l’’impaction du plateau supimpaction du plateau supéérieur de la prothrieur de la prothèèse L3se L3--L4 associL4 associéée e àà des des ossifications paravertossifications paravertéébrales.brales.

Patiente de 45 ans. Migration antPatiente de 45 ans. Migration antéérieure des plateaux mrieure des plateaux méétalliques de talliques de deux prothdeux prothèèses B Braunses B Braun®® L3L3--L4 et L4L4 et L4--L5 un mois aprL5 un mois aprèès ls l’’intervention.intervention.

Post opPost opéératoire immratoire imméédiatdiatMigration prMigration préécoce de la prothcoce de la prothèèse L3se L3--L4L4

et de la prothet de la prothèèse L4se L4--L5L5

Migrations de matMigrations de matéériel prothriel prothéétiquetiqueExemple 2Exemple 2

Le scanner montre bien le rapport Le scanner montre bien le rapport éétroit de la troit de la prothprothèèse migrse migréée et de le et de l’’aorteaorte

AprAprèès reprise chirurgicale: retrait de s reprise chirurgicale: retrait de la prothla prothèèse et arthrodse et arthrodèèse en L3se en L3--L4, L4, changement de prothchangement de prothèèse en L4se en L4--L5. L5. LL’’intervention, trintervention, trèès difficile, a s difficile, a nnéécessitcessitéé un pontage aortoun pontage aorto--iliaque iliaque gauche.gauche.

Migrations de matMigrations de matéériel prothriel prothéétiquetiqueExemple 2 (suite)Exemple 2 (suite)

ConclusionConclusion

�� La prothLa prothèèse discale est une technique maintenant rse discale est une technique maintenant réépandue aux pandue aux ÉÉtatstats--Unis Unis mais qui reste assez confidentielle en France. Les mais qui reste assez confidentielle en France. Les éétudes rtudes réétrospectives et trospectives et prospectives actuellement publiprospectives actuellement publiéées montrent de bons res montrent de bons réésultats cliniques et sultats cliniques et des complications graves trdes complications graves trèès rares. Le recul de ces s rares. Le recul de ces éétudes semble tudes semble cependant encore insuffisant. cependant encore insuffisant.

�� Nous serons probablement de plus en plus souvent confrontNous serons probablement de plus en plus souvent confrontéés s àà ces ces prothprothèèses dans les annses dans les annéées qui viennent, en particulier si des es qui viennent, en particulier si des éétudes tudes prospectives prospectives àà long terme (10 long terme (10 àà 15 ans de recul) venaient confirmer ces 15 ans de recul) venaient confirmer ces bons rbons réésultats.sultats.

�� Les indications restent cependant limitLes indications restent cependant limitéées et toutes les es et toutes les éétudes insistent sur tudes insistent sur le fait que les rle fait que les réésultats sont directement lisultats sont directement liéés s àà une sune séélection rigoureuse du lection rigoureuse du patient.patient.

�� Enfin, le devenir Enfin, le devenir àà trtrèès long terme (30, 40 anss long terme (30, 40 ans……) de ces proth) de ces prothèèses, posses, poséées es chez des patients jeunes ayant une grande espchez des patients jeunes ayant une grande espéérance de vie, est rance de vie, est totalement inconnu.totalement inconnu.