IMAGERIE DE LIMAGERIE DE L’’INFERTILITE INFERTILITE MASCULINEMASCULINE

D. D. EissEiss, M. , M. GhouadniGhouadni..Hôpital Necker, Service de Radiologie Adulte.

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• Infertilité du couple: 2 ans de rapports non protégés sans conception => 15 % des couples

• Origine masculine: 50 % des cas- défaut de spermatogenèse:

origine sécrétoire- défaut de transport des spermatozoïdes:

origine excrétoire• Bilan: clinique, dosages hormonaux, bilan

spermiologique et ultrasonore

But des explorationsBut des explorations

• Indications croissantes- efficacité des techniques de

procréation médicalement assistée• Azoospermie

- affirmer la cause sans chirurgie exploratrice

• Oligo-asthéno-térato-spermie (OATS)- améliorer la qualité du sperme pour le

choix optimal de la technique de PMA

Le BilanLe Bilan

• Examen clinique: - antécédents testiculaires: cryptorchidie,

trauma, torsion, infection uro-génitale- ATCD K, endocrinien, chirurgie abdominale /

pelvienne- ATCD de radiothérapie- morphotype (hypogonadisme), palpation des

bourses (testicules, épididymes, déférents…)

Le BilanLe Bilan• Bilan spermiologique systématique

- après 5 j d’abstinence sexuelle- 2 examens consécutifs si anomalies- spermogramme (volume, nb, mobilité,

morphologie)- spermoculture (<104 bact/ml, <106 leuco/ml)- biologie séminale: pH alcalin (7,2-8),

L-Carnitine/, α1-4 glucosidase(épididymes), fructose (vésicules séminales),phosphatases acides – citrates – zinc (prostate)

Spermogramme normal

• Volume 4 +/- 2 ml• Nombre: 20-250 M spz/ml• Mobilité:

80% à l’émission 60% après 4h

• Morphologie:60 à 80% de formes normales

• pH: entre 7,6 et 8,2• Fructose: > 1g/l

Oligospermie < 20MAsthénospermie (>40%)

Tératospermie

Le BilanLe Bilan

• Bilan hormonal sanguin

- LH et FSH (hypophyse)LH => régule les androgènesFSH => régule spermatogénèse, augmente

si cause secrétoire- testostérone => effet trophique et fonctionnel

L’imagerieL’imagerie

•Les techniques d’exploration• Echographie

3 temps systématiques- rénale et vésicale- scrotale- endo-rectale (carrefour uro-génital)

•IRM du carrefour urogénital- > indications plus limitées

HyperspermieHyperspermie(vol > 6 ml)(vol > 6 ml)

Lésions infectieuses Lésions infectieuses

HypospermieHypospermie(vol < 2 ml)(vol < 2 ml)

Lésions infectieusesLésions infectieuses(VS, CE) (VS, CE)

AgénésieAgénésiedéférentielledéférentielle bilatbilat

Kyste du carrefour Kyste du carrefour urogénitalurogénital

NormospermieNormospermie(vol 2(vol 2--6 ml)6 ml)

OligoOligo--asthasthéénono--ttéératorato--spermiespermieOATSOATS

AgénésieAgénésiedéférentielledéférentielleunilatéraleunilatérale

Lésions infectieusesLésions infectieuses(épididyme, déférent) (épididyme, déférent)

Lésion Lésion testiculairetesticulaire

Echographie testiculaire : pourquoi ?Echographie testiculaire : pourquoi ?

• Evaluer taille, position, aspect du testicule• Chercher une tumeur• Surveiller les patients porteurs de

microlithiases

Les anomalies testiculairesLes anomalies testiculaires

• Infertilité sécrétoire (FSH élevée)

• point d’appel testiculaire (infection, torsion, cryptorchidie)- examen clinique et écho: atrophie testiculaire

• absence de point d’appel testiculaire: intérêt de l’échographie pour orienter le bilan (µlithiases, parenchyme)

Les anomalies testiculairesLes anomalies testiculaires

• Le volume testiculaire a un caractère prédictif de la production de spermatozoides

• Atrophie bilatérale : 90% d’azoospermie• Hypotrophie bilatérale : 50% • Volume normal : <10% infertilité sécrétoire

Echographie scrotale normaleEchographie scrotale normale• Testicules :

Vol normal = 15 -25cc (25 à 35ans)Homogène, normovasculariséSymétrique

• Epididymes :Tête = 8-15mmCorps = 3-5mmQueue = 5-10mm

• Minime hydrocèle physiologique

Les anomalies scrotalesLes anomalies scrotales

• Patients azoospermiques sécrétoires : 100% des testicules D et G sont <10 cc

• Parfois testicule ectopique, non palpable: échographie voire imagerie en coupe

• Inhomogeneité testiculaire plus importante chez les patients infertiles

• Fréquence tumeur testiculaire plus élévée (1/200 contre 1/20 000)

Les anomalies scrotalesLes anomalies scrotales

- volume testiculaire- cryptorchidie ?- tumeur testiculaire

1,5 % des OATSleydigome (50%)séminome (50%)

Les anomalies scrotalesLes anomalies scrotales

• cryptorchidie • microlithiase testiculaire

3 grades-1: 1-10 µlithiases-2: 10-20 µlithiases-3: > 20 µlithiases

fréquence x 10 si cryptorchidie-> grades 2-3: tumeurs germinales

fréquence inconnueéchographie annuelle

OATS A FSH NORMALEéjaculat de volume normal

• Obstruction proximale:nodules post-inflammatoires de l’épididyme

OATS A FSH NORMALEéjaculat de volume normal

• Obstruction proximale: dilatation de l’épididyme, modifications inflammatoires de l’épididyme

dilatation du dilatation du reterete testistestisdilatation des tubes épididymaires

ABSENCE BILATERALE CONGENITALE DES CANAUX DEFERENTS (CBAVD)

•Aspects échographiques

Ampoules déférentielles:- absence: 100%

Vésicules séminales:- absence: 40%- dystrophie: 60%

Malformations des voies séminales

• Agénésies uni ou bilatérales des canaux déférents

• Anomalies de dvt des canaux de Wolf (déférents, VS, CE, corps et queue de l’epididyme)

• Tête de l’épididyme présente car origine différente (mésonéphros)

• Si bilat : azoospermie, hypospermique, PH acide

ABSENCE BILATERALE CONGENITALE DES CANAUX DEFERENTS (CBAVD)

•Aspects échographiques

-Agénésie corps/queue épididyme

-Agénésie rénale unilatérale

Agénésie corps/queue épididymeAgénésie corps/queue épididyme

Agénésie rénaleAgénésie rénale

PALPATION DES 2 CANAUX DEFERENTS EJACULAT DE FAIBLE VOLUME

•Obstruction distale des canaux éjaculateurs

- Congénitale: kystes médians- Acquise:

- sténose inflammatoire- traumatisme

- Fonctionnelle

PALPATION DES 2 CANAUX DEFERENTS EJACULAT DE FAIBLE VOLUME

kystes médians

• 2 origines différentes- kyste des canaux Müllériens (pas de

sperme)

- kyste des canaux de Wolff (sperme)

• distinction difficile car si bloc épididymaire, absence de sperme dans les canaux de Wolff

PALPATION DES 2 CANAUX DEFERENTS EJACULAT DE FAIBLE VOLUME

kystes médians

• Kystes Müllériens- extension au dessus

de la base de la prostate

- visibles le long descanaux Müllériens

PALPATION DES 2 CANAUX DEFERENTS EJACULAT DE FAIBLE VOLUME

kystes médians

• Kystes des canaux de Wolff

- plus petits- visibles le long du trajet

des canaux éjaculateurs

PALPATION DES 2 CANAUX DEFERENTS EJACULAT DE FAIBLE VOLUME

kystes médians

• Compression des canaux éjaculateurs

•Valeur chez l’homme avec éjaculat de faible volume

PALPATION DES 2 CANAUX DEFERENTSEJACULAT DE FAIBLE VOLUME

sténose inflammatoire des canaux éjaculateurs

•Echographie- dilatation des VS

(> 15mm)- dilatation des ampoules

déférentielles (rare)- dilatation des canaux

éjaculateurs (> 2 mm)

•Calcul des canauxéjaculateurs

• Séquelles de prostatite

PALPATION DES 2 CANAUX DEFERENTSEJACULAT DE FAIBLE VOLUME

sténose inflammatoire des canaux éjaculateurs

•Echographie- dilatation des VS

(> 15mm)- dilatation des ampoules

déférentielles (rare)- dilatation des canaux

éjaculateurs (> 2 mm)

•Calcul des canauxéjaculateurs

•Séquelles de prostatite

PALPATION DES 2 CANAUX DEFERENTSEJACULAT DE FAIBLE VOLUME

trouble fonctionnel: méga vésicule séminale

•Associée à la polykystosehépato-rénale

dominante- dilatation importante

des VS (> 15mm)- absence d’obstruction des

canaux éjaculateurs- définie initialement

comme des kystes des vésicules sém.

TRAITEMENT DE L’OBSTRUCTION DUCONFLUENT VESICULODEFERENTIEL

••Résection endoscopique IRM avant résection- Résection du dôme kystique - Longueur de la

sténose - Résection de l’orifice des canaux éjaculateurs

TRAITEMENTsténose inflammatoire des canaux éjaculateurs

•Associée à un obstacle proximal (20% des cas)

•Diagnostic- déférentographie

chirurgicale- échographie scrotale- ponction des vésicules sém. (étude de la mobilité des spermatozoïdes)

VARICOCELE

•Diagnostic clinique- grade 2-3: diagnostic facile- grade 1: palpation difficile (dg

incorrect dans 50% des cas)•Imagerie:

- Echographie avec Doppler couleur

VARICOCELEmesure du diamètre des veines

••Diamètre < 2 mmincontinence très

inhabituelle••Diamètre > 3 mmcontinence rarement

normale ••Diamètre 2-3 mm- grande variation- échographie non fiable

VARICOCELEquantification du reflux

•Durée de l’inversion du flux

> 2 sec, en plateau•Palpable dans seulement

70 % des cas

VARICOCELEquantification du reflux

•Non significatif si-< 2 sec- diminue rapidement pendant

le Valsalva•Clinique: non palpable

retrouvé chez 50% des volontaires normalement

fertiles

VARICOCELEtraitement par embolisation (coils,colle)

•Formes simples- pas de collatérale- tronc unique

•Largage- à mi-hauteur- au niveau du

promontoire

CONCLUSIONCONCLUSION

•Approche multidisciplinaire de l’infertilité du couple

•Rôle majeur de l’échographie scrotale et endorectale, en association avec le bilan spermiologique et les dosages hormonaux

sanguins