Société de Chirurgie de Lyon Microlithiase Origine ethnique Dr N. Golse Croix-Rousse, Lyon 13...

Société de Chirurgiede Lyon

MicrolithiaseOrigine ethnique

Dr N. GolseCroix-Rousse, Lyon

13 Février 2014

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014


AlgorithmeLithiase

vésiculaire


AlgorithmeLithiase

vésiculaire

Symptômes

Chirurgie


AlgorithmeLithiase

vésiculaire

SymptômesPas de symptôme

ChirurgiePas de ttt


Histoire naturelle


AlgorithmeLithiase

vésiculaire


ChirurgieMicrolithiase Ethnies à risque?


AlgorithmeLithiase

vésiculaire


ChirurgieMicrolithiase

EmigrésPays d’origine

Ethnies à risque


Algorithme

Microlithiase Ethnies à risque

Histoire naturelle différente ?

(incidence accrue des

complications ?)

Microlithiase vésiculaire


Microlithiase

• Calculs vésiculaires ou voies biliaires ≤ 3 mm• Cristaux cholesterol ou bilirubinate de calcium• Non vus à l’écho trans-pariétale. Echo-endoscopie !• Gold-standard: examen microscope bile après stimulation

contraction (cholecystokinine) ou per-CPRE Lumière polarisée.

• (≠ sludge: dg écho, cristaux assemblés sur matrice muqueuse)

Si diagnostic fait…

…patient Symptomatique !!!

(dg = echoendoscopie ou CPRE)


Microlithiase

• Circonstances de découverte

– dysfonction sphincter d’Oddi (inflammation / passage cristaux ?)

– 7-79% pancréatites aigües « idiopathiques »

– douleurs post-cholécystectomie (25%)

Abeysuriya V et al. HBPD INT. 2010Ros E et al. Gastroenterology. 1991

= symptômes !


AlgorithmeLithiase

vésiculaire



En FrancePays d’origine

Ethnies à risque


AlgorithmeLithiase

vésiculaire

Diagnostic fortuit « impossible »




Ethnies à risque


AlgorithmeLithiase

vésiculaire





Ethnies à risque

TTT médical ou endoscopique


AlgorithmeLithiase

vésiculaire


« Minilithiase »




Ethnies à risque

Microlithiase vésiculaire« Minilithiase » vésiculaire


Minilithiase = indication prophylactique ?

• Cancer vésiculaire: risque corrélé à la taille des calculs (>3 cm)Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983

Lowenfels AB et al. Gallstone growth, size, and risk of gallbladder cancer: an interracial study. Int J Epidemiol. 1989

• Migration…?


Analyse multivariée

Calcul ≤ 5mm =

FdR pancréatite


AlgorithmeLithiase

vésiculaire


« Minilithiase »


ChirurgieMicrolithiase Ethnies à risque


AlgorithmeLithiase

vésiculaire


Recommandations ?NON!

« Minilithiase »



Histoire naturelle ≠

Macrolithiase

Ethnies à risque

• Minilithiase: pas assez de données• Si symptômes, mêmes atypiques:

indications plus larges ?

Origine ethnique(origine génétique)


Origine génétique ?


De la génétique, mais pas que…

Maladie lithiasique « expliquée »– 25-30% = héritage génétique– 70-75% = environnement

Katsika D et al. Genetic and environmental influences on symptomatic gallstone disease: a Swedish study of 43,141 twin pairs. Hepatology. 2005 May;41(5):1138–43.

Nakeeb A et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002 Jun;235(6): 842–9.

Lammert F et al. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gastroenterology. 2001


Buffet C., Jacquemin E., Erlinger S. Physiopathologie, épidémiologie et histoire naturelle de la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-047-A-10, 2008.

Anomalies génétiques associée à la lithiase


MDR3 – Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis

• Groupe Choléstase Intra Familiale 3• Réduction excrétion biliaire de phosphatidylcholine

(=phospholipide) qui solubilise cholestérol en micelles

AB PC

Micelles normales

MDR3 normal MDR3 muté

AB PC

Micelles simplesdétergentesCholangiocytes

AB/PC

Hépatocyte

MDR3

Déficit en MDR3 (PFIC3)

(acides biliaires) (phosphatidylcholine)

Lithogénicité

Cholangite

Cholestase à gGT élevée

MDR3

Prolifération ductulaireD’après Rivet et Dubois, Graath 2014 (Lyon)

Mbongo-Kama E et al. MDR3 mutations associated with intrahepatic and gallbladder cholesterol cholelithiasis: an update. Ann Hepatol. 2007


MDR3 – Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis

• Groupe Choléstase Intra Familiale 3• Réduction excrétion biliaire de phosphatidylcholine qui solubilise

cholestérol en micelles

Rosmorduc O, Poupon R. Low phospholipid associated cholelithiasis: association with mutation in the MDR3/ABCB4 gene. Orphanet J Rare Dis. 2007 Benzimra J et al. Hepatobiliary anomalies associated with ABCB4/MDR3 deficiency in adults: a pictorial essay. Insights Imaging. 2013


Prévalence lithiase

Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. Gut Liver. 2012


Prévalence cholangioK vésiculaire

Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. Gut Liver. 2012

Relation géographie-incidence

Relation géographie-incidence

Génétiqueou

Environnement ?


Chiliens & Indiens émigrés ?

• Chiliens migrant hauts plateau vers la côte: risque de maladie lithiasique < natifs côte

Moro PL et al. Gallstone disease in Peruvian coastal natives and highland migrants. Gut. 2000

• Indiens émigrés gardent un surrisque de cancer vésiculaire

Kapoor VK et al. Gall bladder cancer – an Indian disease. Natl Med J India. 2003


Surrisque malgré changement de pays

Prédisposition génétique >>> Environnement


Opérer = prévenir ?


Opérer = prévenir ?

Meilleure prévention du cancer vésiculaire• Corrélation inversement proportionnelle taux

cholécystectomie et taux cancer

• Chili 1980: VB CCK vésiculaire Chianale J et al. Int J Cancer 1990

• Europe-USA-Canada: VB CCK vésiculaire Wood R et al. Eur J Cancer 2003

Diehl AK et al. Lancet 1981


Chili

• Symptômes – plus précoces – 50% des cas si calculs

• Cancer– incidence X 7 si lithiase– lithiase dans 85% cas

• Recommandations de cholécystectomie vers 30-40 ans (F) ou 40-50 ans (M) même si asymptomatiques

Roa I et al. Rev Med Chil. 2002Randi G. Int J Cancer. 2006


Inde

Mohandas KM, Patil PS. Cholecystectomy for asymptomatic gallstones can reduce gall bladder cancer mortality in northern Indian women. Indian J Gastroenterol. 2006


Inde: élargir les indications ???

Kapoor VK. Cholecystectomy in patients with asymptomatic gallstones to prevent gall bladder cancer--the case against. Indian J Gastroenterol. 2006


2007


AlgorithmeLithiase

vésiculaire


Recommandations ?NON!

« Minilithiase »



EmigrésPays d’origineHistoire naturelle

≠Macrolithiase

Ethnies à risque

=Ethnies à risque

1 Recommandation internationale en faveur d’une chirurgie prophylactique…

…mais pas de recommandation française ???

Société de Chirurgiede Lyon

MicrolithiaseOrigine ethnique

Dr N. GolseCroix-Rousse, Lyon

13 Février 2014


Histoire naturelle

Behari A, Kapoor VK. Asymptomatic Gallstones (AsGS) – To Treat or Not to? Indian J Surg. 2011


Microlithiase

• Traitement (contexte de PA idiopathique)– Cholécystectomie– Alternative: sphinctérotomie ou AUDC (C.-I. chirurgie)

Evans WB et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006Saraswat VA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2004

• Indication proposée de cholécystectomie comme test thérapeutique

« Laparoscopic cholecystectomy is a much less morbid intervention than ERCP with sphincter of Oddi manometry when

the differential diagnosis is between suspected biliary microlithiasis and SOD type III »

Gerke H et al. J Gastroenterol Hepatol. 2005


L’avenir ?

Haut risque lithiase ou cancer biliaire:

Prévention primaire (RHD, ttt médical)

ou cholécystectomie


Chili

Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, Ferreccio C. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: A population based ecologic study. Int J Cancer. 2008‐

Génétique Environnement


Le paradoxe vésiculaireContre !

• Laparotomie: plaie = 0,1 à 0,2%• Coelioscopie:

– 0,85 % d'incidents biliaires, y compris la fuite sur moignon cystique

– 0,3 à 0,55 % de plaies graves des voies biliaires– 0,3 à 0,53 % de plaies minimes ou de fuites biliaires

Pottakkat B et al. Dig Surg. 2010Ahrendt SA et al. World J Surg 2001

Chalret du Rieu et al. Plaies des voies biliaires. EMC, Hépatologie, 2012


2007


Chili

Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, Ferreccio C. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: A population based ecologic study. Int J Cancer. 2008‐

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