� Incidence annuelle des LAL: 1/40,9/Million d’enfants de moins de 15 ANS

� 95%: Leucémies aigues

80%: L.A.Lymphoblastiques14%: L.A.Myéloblastiques

5%: Leucémies chroniques

Pic de fréquence: de 1 à 4 ans

-Jumeaux homozygotes: risque de 25%

-Frères et sœurs: 1/720

-Déficits immunitaires congénitaux

-Anomalies chromosomiques (tris 21, Turner, Klinefelter)

-Syndromes d’instabilité chromosomique (Fanconi, ataxie télangiectasie)

� Radiations ionisantes:

Hiroshima (1/60): rôle de la proximité de l’explosion, Tchernobyl: pas d’augmentation significative de la fréquence (incidence augmentée de 0,4%)

Rôle du père travaillant dans une centrale nucléaire (mutation germinale)

Irradiation médicale in utero

� Médicaments: alkylants, benzène, antracyclines, traitement immunosuppresseurs

� Tabac, hydrocarbures industriels

� Facteurs infectieux: EBV (burkitt), HTLV1

� Envahissement de la moelle osseuse par un taux d’hémoblastes > 30%

(prolifération clonale développées à partir d’une cellule lymphoïde bloquée à un stade précoce de sa différenciation)

� Diminution de production des lignées sanguines normales

1- signes généraux:

AEG, fièvre: spécifique ou liée à une infection

2- douleurs osseuses (30%) MI, boiterie

3- syndrome tumoral: adénopathies fermes indolores mobiles, foie, rate, autres (rein,

peau, gencives)

4- syndrome anémique:pâleur, essoufflement, tachycardie

5- syndrome hémorragique:pétéchies, saignements

6- Syndrome de leucostase:-pulmonaire: DR, hypoxie, pneumopathie alvéolo-

interstitielle-cérébrale: troubles conscience, convulsions,

nystagmus-nécrose périphérique, priapisme

7- Atteinte SNC: signe de la houppe du menton, céphalées vomissements

8- Atteinte testiculaire

-NFS: neutropénie, anémie normochrome normocytaire arégénérative, thrombopénie, hyperleucocytose et blastose circulante

-Anomalies de la coagulation (CIVD inconstante)

-Troubles métaboliques: Hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie, hypocalcémie, I Rénale

- TP TCA Fib D Dimère AT III- Iono ph ca mag acide urique bilan hépatique- LDH- Groupe, RAI : phénotype érythrocytaire complet

- Sérologies: HIV, hépatite B, C HTLV1, CMV, EBV, Toxo, varicelle, herpes

- Protéine C, S, V Leiden- Radio de thorax- Echo abdominale- Echo cardiaque- Groupage HLA- PL: 10% d’envahissement: >5 éléments/mmm3CI si GB > 100 000, gros médiastin, CIVD

1- Faire le diagnostic

2- Apprécier la gravité

3- Surveillance

4- Débuter le traitement

� Diagnostic

-Sang

-Moelle osseuse:

INDISPENSABLE, crète iliaque+++

Cytologie (coloration May-Grünwald-Giemsa)Cytochimique (myélopéroxydases, estérases)ImmunologieCytogénétique

Moelle normale

LAL 3Cellules de grandes taille

Noyau à chromatine dense, nucléolé

Cytoplasme basophile

� Apprécier la gravité

-Nombre de GB (< ou> à 50000)

-Radio de thorax (élargissement médiastinal)

-Troubles métaboliques, oligurie

-Anomalies de l’hémostase

� Surveillance

-Scope dans les formes hyperleucocytaires

-Diurèse

-Ionogrammes sanguins (1 à 4 par jour)

-NFS

-Hémostase

1-Etat civil <1 an ou >10 ans

2-Sexe M: atteinte testiculaire et forme T

3-Syndrome tumoral: GB initiaux > 50000

4-Biologie des blastes immunophénotype: L2 et L3, LAL T cytogénétique: hypodiploïdie, t(4;11), t(9;22)

5-Facteurs liés à la réponse au traitement (corticosensibilité, chimiosensibilité)

� Corticorésistance

À J8

� 1 000 blastes dans le sang

� Chimiorésistance

À J21

> 5% de blastes dans la moelle

� 50% de survie

� Fièvre liée à une surinfection, hépatomégalie, rares adénopathies, atteinte cutanée, hypertrophie gingivale

� Myélopéroxydase +

� Marqueurs myéloïdes: CD 13, CD33

� t(8;21), t(15;17) pour LAM3

� Facteurs pronostiques: GB > 30 000, âge < 1 an, monosomie 7, t(6;9)

LALLAL LAMLAM

CorticoidesCorticoides ++ --

VincristineVincristine ++ --

AsparaginaseAsparaginase ++ --

MMééthotrexatethotrexate ++ --

AnthracyclineAnthracycliness

++ ++

AracytineAracytine ++ ++

VP16VP16 ++ ++

EndoxanEndoxan ++ +/+/--

PurinPurinéétholthol ++ +/+/--

� LAM: chimiothérapie intensive: 1 cure d’induction + 3 cures de consolidation

� LAL: chimiothérapie semi intensive (8 mois), + traitement entretien (2 ans)

� LAM: en 1e RC si donneur HLA intrafamilial, RC1 avec cytogénétique défavorable, rechute

� LAL: si facteur de mauvais pronostic (cytogénétique, résistance au traitement)

ou en cas de rechute précoce

� Infectieuses (1er cause de mortalité non hémato):

-Bactériennes: surviennent dans les périodes neutropéniques: BG-, CG+

-Fungiques: favorisées par la neutropénie+++: candida, aspergillus

-Parasites: prévention par bactrim systématique

-Virales: favorisées par lymphopénie prolongée: varicelle grave, pneumopathie

interstitielle

� Hyperuricémie, hyperkaliémie, acidose lactique, hyperphosphorémie, hypocalcémie, IRA

� FdR: syndrome tumoral important, LDH élevés, masse médiastinale

� Prévention:-hyperhydratation alcaline 3 L/m² pour hyperdiurèse avec pHu>7-ttt hypouricémiant (urate-oxydase: FASTURTEC 1 à5 jours)-Lasilix si diurèse insuffisante-arrêt de l’alcalinisation quand uricémie N ou hyperphosphorémie (risque de précipitation urinaire de phosphate)-combattre l’hyperkaliémie

� L’hémodialyse est le seul traitement du syndrome constitué quand: K+>6, Ph >3,2, hypocalcémie symptomatique, hyperuricémie, rétention hydrosodée

� 1 épisode >38°5 ou 2 ≥38° à 4 heures d’intervalle qd PNN < 500 /mm3

� Hospit en urgence, en isolement� Rechercher signes de gravité: teint gris,

hypothermie, tachycardie, hypotension, troubles vaso-moteurs, œil rouge

� Rechercher porte d’entrée: cicatrice, voie centrale, gastrostomie, ANITE

� Bilan: NFS, hémostase, Iono BH, Fib, CRP Ag aspergillaire, Hémoc sur KTc, ECBU, copro (clostridium), virus respiratoires et radio de thorax si point d’appel

� Traitement: BGN, Cocci gram +, à adapter selon portage

� SI SEPSIS GRAVE: VANCO + FORTUM + NETRO� Sinon à H0

(absence de mucite stade III, infection staph): TAZO (75 mg/kg/6h) + NETRO (7mg/kg)

� A H48:

Ajout de la VANCO (10 mg/mg/6h)Antibiothérapie de 3ème attention STOP TAZO, FORTUM (50

mg/kg/6h)� A J5: si fièvre: AMBISOME (3 mg/kg/j)� AVANT SORTIE D’APLASIE, PAS ARRET DES AB, PAS DE

SPECTRE RESTREINT, MEME SI APYREXIE� Cas particuliers: œil rouge (mettre OFLOCET), mucite

avec ulcérations (ZOVIRAX), anite (PYO et strepto+++: VANCO FORTUM NETRO), lésions cutanées (candida?)

� Métaboliques: syndrome de lyse tumoral

� Liées au traitement (toxicité des médicaments utilisés):

-Corticoïdes: HTA, hyperglycémie, prise de poids, troubles de l’humeur

-Vincristine: neuropathie périphérique-Asparaginase: allergie, pancréatite,

diabète-Anthracyclines: toxicité cardiaque

� Pas de myélogramme de surveillance en systématique

� Signes d’appel: anomalies de la numération, intolérance à la chimio d’entretien, douleurs osseuses

� Gravité: Rechutes médullaires précoces (<6mois), LAL T, LAM

� Rechute méningée dans 10%

FdR: <1 an hyperleucocytose initiale, LALT, blastes dans LCR au diagnostic

�� Allogreffe de MO Allogreffe de MO (55% de survie si rechute précoce, 73% si tardive)

� Retard de croissance: lié à l’irradiation cérébrale (25% de déficit en GH)

� Stérilité: si TBI ou irradiation testiculaire

� Neuropsycho: baisse du QI, de l’attention, de l’attention auditive liée à l’irradiation cérébrale, MTX HD

� Cardiaque: dose dépendante à 450 mg / m²: augmentation ce la post charge et baisse de la contractilité

� Ostéonécroses (5%): déxamethasone+++

� Tumeurs secondaires: liées à l’irradiation, corps thyroïde

� LAL: guérison > 90% en fonction des FDR initiaux

� Guérison annoncée à 5 ans mais existence de rechutes tardives (1% après 10 ans)

� Guérison à priori SANS séquelle

� Seconde LA ou tumeurs exceptionnelles

� Modalités de réalisation des soins : Avant de rentrer dans une chambre, mettre un masque et une

charlotte

� Dans la chambre : � Lavage de mains antiseptique avec Bétadine Scrub®� Port de surblouse (en général les blouses des soignants ne sont

pas les mêmes que celles des parents)� Toilette de l’enfant à la Bétadine Scrub®� Manipulation des Voies Veineuses Centrales et tubulures avec

des compresses imprégnées de Bétadine Dermique®

� Limiter le risque infectieux

� Soins dans l’unité

� bilans sanguins sur cathéter central ou chambre implantable ou en périphérie

� pansement de cathéter central ou chambre implantable

� administration de chimiothérapies (préparées par la pharmacie centrale), d’antibiotiques et de perfusions parentérales

� préparation des antibiotiques, des chimiothérapies extemporanées et autres perfusions sous des hottes àflux laminaire �Travail en binôme une IDE et une AP

� transfusions sanguines et PSL

�pose sonde nasogastrique et nutrition entérale

� soins plus ponctuels : injections IM, S/C, pose sonde à demeure…

� surveillance des chimiothérapies et de leurs effets secondaires

�prise en charge de la douleur : décret de compétences infirmières 29/07/2004 (prévention, évaluation, traçabilité, soulagement…)

�assistance du médecin lors de la réalisation de médullogramme et de ponction lombaire (1 IDE sert le médecin, 1 AP tient l’enfant pendant le soin +/- 1 IDE ou AP pour tenir le masque de MEOPA durant le soin)

› Objectif :

Eviter que les malades immunodéprimés, chez qui le risque infectieux est élevé, acquièrent des infections hospitalières dont les portes d’entrée peuvent être multiples.

�ISOLEMENT PROTECTEUR

Avant de rentrer sous flux : - port masque et surblouse- lavage des mains à la Bétadine Scrub®- écarter les lamelles avec les coudes et enfiler la blouse spécifique à l’intérieur du flux