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PRÉVENIR LA IATROGÉNIE ET AMÉLIORER LA PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE

CHEZ LE SUJET ÂGÉ

Plénière Annuelle – 29 Novembre 2012

PRÉVENIR LA IATROGÉNIE ET AMÉLIORER LA PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

LES PRINCIPES DES PROGRAMMES DE LA HASLES PRINCIPES DES PROGRAMMES DE LA HASLES RESULTATS DES ALERTES IATROGENIQUES 2011LES RESULTATS DES ALERTES IATROGENIQUES 2011

Dr Armelle LEPERRE-DESPLANQUESDr Nathalie RIOLACCICarole MICHENEAU

Programmes Pilotes - Impact CliniqueDirection de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins

Plénière Annuelle PMSA – 29 Novembre 2012

Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 3

Liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 4 mars 2002, F)

3

Titulaire de brevets/Porteur de parts sociales ou membre d’une structure de gouvernance ou salarié NON

Consultant ou membre d’un Conseil scientifique NON

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents NON

Prise en charge de frais de voyages, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations NON

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique NON

Co-Investigateur d’une étude clinique NON

Armelle Leperre DesplanquesNathalie RiolacciCarole Micheneau


Mobilisation générale contre la iatrogénie (2010)

Parlement Ministère Assurance

MaladieHAS

Afssaps

Ordres, SSvtesCollèges,

Org FMC /EPP/DPC

Rapport OPEPS psychotropes

Plan Bien Vieillir

Plan Alzheimer

DHOS

Circuit Mt

DGS

RecosCAPIAnesm

HCSP

Ambulatoire Ambu/EHPAD ES MCO/SSR

Recos

Certification

BUM

AMM

CRPV

PAP

Lutte contre la iatrogénie

DAM

EPP, OGC, Recos

Prof.SantéDossier pharmaceutique

DMP, LAP …

Expérimentation Lancry

Référentiel EHPAD

ARH

OMEDIT

ARSCollèges

régionaux

CME

O. FMC /EPP/DPC

SREDASS/DRASS

Accréditation

Industrie/Privé

(…)


Absence de lisibilité des actions et de leur résultatsDe très nombreux projets, programmes, démarches et obligations ont été initiés pour lutter contre la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé, objectif spécifique de la loi de santé publique 2004 (objectif 100 ciblé sur les personnes âgées, objectifs 27 28 29 sur la iatrogénie). La plupart de ces actions n’ont pas fait l’objet d’évaluation structurée ni partagée et aujourd’hui le bilan de ces actions demeure impossible à établir.

(Haut Conseil de santé Publique, dans son rapport de mars 2010 d’évaluation de la loi de santé publique de 2004)

Une mise en convergence nécessaire et possible sur :Des objectifs partagésUne convergence des programmes, une cohérence vis à vis des prescripteurs, une meilleure efficacitéDes critères d’évaluation communs et partagésUne analyse possible du résultat de l’effort collectif (impacts)

Iatrogénie - Le constat (2010)


Les travaux de la HAS sur la prescription chez le sujet âgé

LE PROGRAMME PMSA (depuis 2006)LE PROGRAMME PMSA (depuis 2006)Des outils pour rDes outils pour rééviser et amviser et amééliorer la prescriptionliorer la prescriptionDans les champs Dans les champs underuseunderuse, , overuseoveruse, , misusemisuseIntIntéégrant la prgrant la préévention de la iatrogvention de la iatrogéénienie

LES PROGRAMMES DLES PROGRAMMES D’’ALERTE ET DE MAITRISE (AMI) DE LA HASALERTE ET DE MAITRISE (AMI) DE LA HASDes outils pour mieux repDes outils pour mieux repéérer les situations rer les situations àà risque risque Risque iatrogRisque iatrogéénique (nique (overuseoveruse, , éévvèènements intercurrents)nements intercurrents)Risque de sous prescriptionRisque de sous prescription

LES INDICATEURS AMILES INDICATEURS AMILes alertes par mLes alertes par méédicaments: cardiovasculaires & psychotropesdicaments: cardiovasculaires & psychotropes


Programmes Qualité Prescription – Prévention Iatrogénie Sujet âgé(PMSA)

Situation clinique-Chute-Troubles du comportement- Sommeil

Situations médicamenteuses- plus de 2 antihypertenseurs- neuroleptiques chez l’Alzheimer-insuffisance coronarienne sous traitée

Qualité de vie-Contention, escarre- Hospitalisations évitables

….

OM• Programme OMAGE (Optimisation des Médicaments chez les sujets AGEs) Pr LEGRAIN• Réduction du risque de chute et de consommation de psychotropes chez des personnes âgées à haut risque de chute Pr PUISIEUX• Impact clinique d’une prise en charge optimisée des troubles du comportement en EHPAD Pr ROBERT• Un travail structuré de l’équipe médicale centré sur les épisodes d’INR>5 améliore la sécurité du traitement par AVK Pr BELMIN• Améliorer la PMSA en Alsace Pr PASSADORI• Réduction des contentions physiques chez les PA chuteuses en SLD Dr MICHEL • Améliorer la prévention de sescarres en gériatrie Dr JAFARBAY• ….

Alerte

Maitrise

Symposium HAS-BMJ 2010


Programmes PMSA/Prévention de la Iatrogénie - AMI Alzheimer

Plateforme Nationale HAS

[email protected]

11 programmes nationaux1 programme européen 67 programmes locaux6 programmes régionaux


Le programme PMSA*, principes

Mieux prescrire = mieux prévenir (PMSA / ACOVE / Start & Stop/ Rapport du HCSP)

Au bénéfice du patient sans perte de chance (pas d’underuse)Avec la garantie de ne pas exposer le patient à d’autres risques (contention, report de prescription)

Implication et information du patient favorisant l’observance**

Implication de tous les acteurs de santé, coordination**

Cibler les situations à risque : polypathologie, démence, chute,… -facteurs précipitants : canicule….

*Ref :Desplanques-Leperre A, Legrain S, Emeriau J-P, Chabot JM. Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. Rev Prat MG 2006;20(720/721), Programme professionnel Ensemble, améliorons la Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA).www.has-sante.fr

**OMAGE


3 risques liés au médicament, à identifier & à gérer au bénéfice du patient & de la santé publique

Le risque iatrogénique ASSUME (prescription appropriée)

Le risque iatrogénique INDU (prescription non justifiée, B/R)

Le risque de NE PAS ETRE TRAITE (sous prescription, perte de chance)


Alerte OrdonnanceOrdonnance structurée par domaine pathologique Pas d’associations médicamenteuses contre

indiquées

Alerte Pathologie sous traitéeOstéoporose sous calcium et Vitamine D Insuffisance coronarienne sous antiagrégants

plaquettaires Insuffisance cardiaque systolique sous

inhibiteurs enzyme conversion

Alerte Situation Clinique à risqueRecherche origine médicamenteuse si chute récente

Rechercher origine médicamenteuse si troubles récents fonctions supérieures Adaptation doses diurétiques et apports hydrosodés si fièvre (ou canicule)

Alerte MédicamentPsychotropesConfirmation de prescription si > 2 psychotropes Confirmation de prescription si benzodiazépine ½ vie longue Confirmation de prescription si neuroleptiques et M.AlzheimerDate d’initiation du traitement connue si psychotropeRecherche de chutes tous les 3 mois si psychotrope+ mesure nationale Alertes 1 – 2 – 3 depuis 2008

Médicaments cardiovasculairesConfirmation de prescription si > 2 antihypertenseurs Confirmation de prescription si > 1 diurétique Contrôle INR si AVK et antibiotique / antifungique Suivi du bilan hydrosodé si médicaments cardiovasculairesSuivi hebdomadaire du poids si diurétiques Adaptation doses diurétiques & apport HS si fièvre (canicule)+ mesure nationale Alertes 1 – 2 en 2011-2012

18 indicateurs de pratique clinique AMI_PMSA


Plateforme HAS : le concept AMI, Alerte et Maitrise

! ! ALERTEALERTE

MAITRISEMAITRISEALERTEALERTE

MAITRISEMAITRISE


Plateforme HAS : le concept AMI, Alerte et Maitrise

! ! ALERTEALERTE

MAITRISEMAITRISEALERTEALERTE

MAITRISEMAITRISEMise en Mise en œœuvre des actions de uvre des actions de

MAITRISE du RISQUE : MAITRISE du RISQUE : programmes professionnels : programmes professionnels :

rréévision de la prescription, autres vision de la prescription, autres options thoptions théérapeutiques rapeutiques ……

QUANTIFICATION & REPERAGE de la SITUATION A RISQUE par la mesurQUANTIFICATION & REPERAGE de la SITUATION A RISQUE par la mesure de le de l’’ALERTEALERTE

DIMINUTION de la SITUATION DIMINUTION de la SITUATION àà RISQUE RISQUE mesure : mesure : de lde l’’EXPOSITION aux NLEXPOSITION aux NL

AMELIORATION de la GESTION du RISQUEAMELIORATION de la GESTION du RISQUEmesure : mesure : PERTINENCE de la PRESCRIPTION des NLPERTINENCE de la PRESCRIPTION des NL

mesure : % EXPOSITION aux NEUROLEPTIQUES (NL)mesure : % EXPOSITION aux NEUROLEPTIQUES (NL)

exemple de lexemple de l’’exposition aux neuroleptiques des malades Alzheimerexposition aux neuroleptiques des malades Alzheimer


A disposition aujourd’hui

Programme PMSA/Prévention de la iatrogénie– Outils pour les différents prescripteurs– Overuse, underuse, misuse– Critères qualité

Programmes & Indicateurs Alerte-MaitriseIPC Psychotropes– AMI-ALzheimer :Neuroleptiques et maladie d’Alzheimer– Boîte à outils européenne ALCOVE 2013– Benzodiazépines et troubles du sommeil– Dépression, AnxiétéIPC Cardiovasculaires

www.has-sante.fr : programmes pilotes


Mesurede la iatrogénie

Information professionnels & grand public

Améliorationdes pratiques

Baisse de la iatrogénie

NL /MAÉchelon national (MACRO) ou régional (MESO)

3+psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur

Références nationales

Alertes iatrogéniques

Les programmes de réduction de la iatrogénie du sujet âgé

Ministère Santé, Plan Alzh, HAS, Opeps, DGS, DGOS, FNCRPV, Anesm,

Afssaps, DGAS, INVS, Inpes, Mission Sommeil, RSI, MSA CNAMTS, CNSA …

Associations de Patients et d’Usagers

CMG, FFAMCO, SFGG, APNET, APR, CPGF, RRSMG, SFC, CNPC, SFPT, Ordre Médecins,

Ordre Pharmaciens, FFN, FFP, CNGE, FDRMG, SFMG, SFRMS, SFTG, CQA, CNUP, FHF, AP-HP,

Korian, Mutualité Française, REQUA, CCECQA,URML RA, OGC, …

Plateforme nationale

Expertises clinique, santé publique, patient qualité des soins, preuves scientifiques

Programmes professionnelsÉchelon local (MICRO)

NL /MA 3+ psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur

Alertes + Maitrises iatrogéniques


ALERTES IATROGENIQUES

&

Indicateurs de prescription

RESULTATS


Partenaires

HAS

INVS

CNAMTS, MSA, RSI

Groupe de coopération pour l’optimisation de la prescription et prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez le SA


Psychotropes et population âgée

Psychotropes Coprescription de psychotropes Population protégée CNMATS, MSA, RSI

33,0% 32,4% 33,8% 33,7% 33,2%

5,6% 5,2%5,3% 5,2%5,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

2007(n =9 984 693)

2008(n = 10 180 184)

2009(n = 10 258 516)

2010(n = 10 781 813)

2011(n = 10781 813)


Psychotropes et âge

26,1% 25,2%27,0% 26,3% 26,0%

50,2%

44,4% 44,7%48,5% 48,1%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

2007 2008 2009 2010 2011PA: 65 -74 PA : 75 -84 PA : 85 ans


La Maladie d’Alzheimer augmente l’exposition aux psychotropes

12,1%

57,9%

38,4%36,4%

14,8%4,9%

20,9%

38,6%

48,1%

7,0%0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

NL AD AH P 3PMA 85 ans et +(n = 223 191)

Population âgée 85 ans et +(n = 1 712314)

85 ans et plus

















Expertises clinique santé publique qualité des soins, preuves scientifiques





Alerte iatrogénique, BZD demi vie longue: population âgée et malades Alzheimer

13,1%12,3% 12,1% 11,7%

10,3%9,9% 9,4%8,3%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

2007 2008 2009 2010 2011PA BZD VL MA BZD VL


Alerte iatrogénique, neuroleptiques malades Alzheimer

16,9% 16,1% 16,0% 15,5% 15,5%

2,9% 2,7% 2,9% 2,8% 2,8%0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

2007 2008 2009 2010 2011

NL MA NL PA

méprobamate


12,7% 12,4%13,8%

5,6% 5,3% 5,2% 5,0% 5,2%

0,0%

4,0%

8,0%

12,0%

16,0%

20,0%

2007 2008 2009 2010 2011

MA PA

Alerte iatrogénique, co-prescription: population âgée et malades Alzheimer

CNAMTS, RSI, MSA, INVS, HAS


22,7 9,9

16,0

24,8

8,3

15,4

NL

BZD 1/2coP

2009

2011

2007

16,9

CNAMTS, RSI, MSA, INVS, HAS

Malades Alzheimer : Alertes iatrogéniques

















Expertises clinique santé publique qualité des soins, preuves scientifiques





Les médicaments cardiovasculaires chez les plus de 65 ans en 2011 (n = 10 975 156)

*Source : Chiffres repères (CNAMTS, RSI, MSA, HAS, INVS)

2 + DIURETIQUES*(Diu. Sf osmotiques)

4+ ANTI HTA* (dont Diu et antiHTA centraux, BB glaucomes)


Les médicaments cardiovasculaires chez les malades Alzheimer en 2011 (n = 440 215)

2 + DIURETIQUES*(Diu. Sf osmotiques)

4+ ANTI HTA* (dont Diu et antiHTA centraux, BB glaucomes)

*Source : Chiffres repères (CNAMTS, RSI, MSA, HAS, INVS)


Alertes iatrogéniques & Indicateurs de prescription

Alertes iatrogéniquesDéfinition consensuelleMesutée dans un pool d’indicateursCibles des actions et interventions des professionnels et institutionnels

Alertes et indicateurs de prescription psychotropesConfirmation des hypothèses sur les risques3 millions de personnes âgées sous psychotropes avec 500 000 co prescriptionsSurexpsoition des plus âgés et des MAEvolution favorable de 2 alertes sur 3Pas de baisse des BZD (H/A) : nouvelle alerte ? Emergence d’un nouveau risque? : usage des antidépresseurs

Alertes cardio vasculairesDéfinition difficile des associations à haut risque iatrogéniqe (B/R)600 000 personnes âgées avec 3 diurétiques800 000 personnes âgées avec 4 antihypertenseurs


Merci de votre attention!

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