t-S^iopital Intercommunal Sud-Léman Valserine

Laboratoire de BiologieTél. : 04 50 49 65 40 - Fax 04 50 49 66 81

HÉMATOLOGIE - BIOCHIMIE - IMMUNOLOGIE],Voir guide do laboratoire

ETIQUETTE PATIENTNom :Nom de JF :Prénom :

Sexe :né(e) le :N° identif. permanent :Service :

ETIQUETTEOPEMLAB:

OBLIGATOIREHeure du

Date : prélèvement :

Prescripteur :

Préleveur :

AVANT TRANSFUSIONAPRES TRANSFUSION

D CHIMIOTHERAPIED TOXEMIE ?

L) SUIVI DE GROSSESSERENSEIGNEMENTS :

Réalisable en garde

flJ U Cocher cette case si urgentDegré çTurgence pour.les examens cochésj

Intervention ou transfusion le à h

Résultats à transmettre dans les 2 heures maximum

Motif :...

HEMATOLOGIE {sang}Tube EDTA : violet : 3ml min. Tube héparine : vert (1 seul si 5 ml) Tube fluoré : gris

WM!JNO-ANALYSES(sang)Tube sec : rouge

P U NF1 P PLAQUETTES

P U VSP P U PLAQUETTES

(Tube citrate si amas plaquettaire)D RETICULOCYTES11 D U RECHERCHE DE PALUDISME

P P U HCG GEU .P OUI P NONP n U IONOGRAMME (Na, K, Cl, TCOa)D P U GLYCEMIEp H U UREE P D U CREATININEP P U PROTEINES TOTALES

ALBUMINE

P'P U CRP

GLYCEMIE-POST-PRANDIALEHeure :

n GLYCEMIE(S) SUR CYCLE

Heure : \ | | | [ | | |HPO : DOSE INGEREE :Q GLYCEMIE 1 HEURE APRESD GLYCEMIE 2 HEURES APRES

Tube EDTA : violet : 3ml min.D U GROUPE SANGUIN

D G U VERIFICATION DU GROUPENoter GR1 ou GR2 sur tube

Tube violet + Tube rougeD D U RAI- ANTECEDENTS TRANSFUSION D- RAI ANTERIEURE POSITIVE PD Q U RAI POST-RHOPHYLACD DU COOMBS DIRECT (1 seul tube rouge)

D p uD D U

D D UD P UP G UD D U

CALCIUM n n u PHOSPHOREMAGNESIUM PLASMATIQUE

Tube ETDA : violet;

POUR LES PROTEINES, MARQUEURS ETLES SEROLOGIES :PREVOIR 2 TUBES ROUGES MINIMUM SIPLUS DE 2 TYPES D'EXAMENS.

MARQUEURS THYROÏDIENS

D TSH D T4 Libre D T3 Libre

MABQUEUBSJliMjQBA.UXHEMOGLOBINE GLYQUEE

ASAT rLDH f_CPKTROPONINE I

U ALATU MYOGLOBINE

U LIPASE

Tube héparine : vert ( 1 seul si 5 ml)P . P U AMMONIUM (tube dans la glace pilée)P CARBOXY HEMOGLOBINE (seringue ou tube héparine)

ACEPSA TOTALEÇA 19-9

DD

ÇA 125ÇA 15-3AFP

Tube citrate : bleuABSENCE D'ANTICOAGULANTINSTAURATION D'AVKAVK : INR cible :HBPM CURATIF

HEURE D'INJECTIONP U TP/INR

P P U TCKD U D-DIMERES

D P U FIBRINOGENEP P U PDFD Anti-Xa (Préciser l'héparine)

AUTRES EXAMENS :

D P U BILIRUBINE îP P U AMYLASEP P U PHOSPHATASES ALCALINESP P U GAMMA GTD P U ALCOOLEMIEP P U ACIDE URIQUE(engaidesitoxérniegravidique)

TQXiQUESidépistage)

P P U BENZODIAZEPINESQ P U ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUEA JEUN DE 12 H:P CHOLESTEROL D TRIGLYCERIDESn HDLCHOLEST. D LDL CHOLEST.

D FER PLASMATIQUEO SATURATION TRANSFERRINE

Tube sec : rougeLATEX WAALER-ROSE

Q ELECTROPHORESE SERIQUEQ Ig G D Ig A P Ig M P Ig E Totales

n IMMUNOFIXATIONDEPISTAGE D OUI D NON

SUIVI : composant monoclonal :

D HAPTOGLOBINEH C3 C C4

Seringue héparinée

Tube sec : rougeMEDICAMENTS

Heure de dernière prise :P D U ACETAMINOPHENE (Paracétamol)D il! U ACIDE VALPROÏQUE (Dépakine)D a U PHENOBARBITAL (Gardénal)P Cl U DIGOXINEn n U CARBAMAZEPINE (Tégrétol)

GAZ DU SANG

SOUS OE : D OUI

PRELEVEMENT CAPILLAIRE

PRELEVEMENT ARTERIELTempérature : °C

P : CARBOXY HEMOGLOBINE (serii

] NON

D

D

SER_O.LOGIEJNFECIIEUSE

HEPATITE B :P P U Antigène H Bs (en garde si accouchement)

n Anticorps anti HBsAnticorps anti HBc totaux

D HEPATITE C

n INFECTION VIH

P MONONUCLEOSE (MNI Test)

LJ TOXOPLASMOSE (IgG, IgM) P GrossesseLJ RUBEOLE (IgG G) OUI Dn SYPHILIS ( TPHA, VDRL) NON D

LJ ANTICORPS ANTISTREPTOCOCCIQUESSEROLOGIE BRUCELLOSE (MALTE)

] SEROLOGIE SALMONELLOSE (TAB)

P FERRITINE

LnJopïtapital Intercommunal Sud-Léman ValserineLaboratoire de Biologie

Tél. : 04 50 49 65 40 - Fax 04 50 49 66 81

HÉMATOLOGIE - BIOCHIMIE - IMMUNOLOGirVoir guide du laboratoire

ETIQUETTE PATIENTNom :Nom de JF:Prénom :rié(e) le :N° identif. permanent :Service :

Sexe:

Réalisable en garde

n U Cocher cette case si urgent

RENSEIGNEMENTS :

SERVICE NORMAL Du lundi au vendredi de 7 h 30 à 16 h 30

SERVICE RESTREINT Le samedi de 8 h à 15 h

SERVICE DE GARDE En dehors de ces horaires

DEPOT DES EXAMENS De 7 h 30 à 9 h le samediDe 8 h et 9 h le dimanche

#pç©î -SANG

sur échantillon urinaire Tube sec : rouge Consulter documentation pour protocoles deprélèvements (Guide du laboratoire et Guide M. Mérieux)

CYTOLOGIEPROTEINES

D D U IONOGRAMME (Na, K, CL)] D U AMYLASE

SELS BILIAIRESPIGMENTS BILIAIRES

GLUCOSE

Sur urines de 24 heures

Volume des urines / 24 heures.

D a U IONOGRAMME (Na. K, CL)G 3 U CALCIUM

Ll U PHOSPHORED D U UREE

î D U CREATININECLAIRANCE DE LA CREATININE

POIDS : ... TAILLE :

D U PROTEINES TOTALES (En garde si toxémie gravidique)

PATIENT SOURCE :(Prélèvement réalisé dans la 1ere heure après accident)

Appartient à une population à risque n

G D U SEROLOGIE VIHD SEROLOGIE HEPATITE CO TRANSAMINASESD Ac Anti HBs - Ac Anti HBc - Antigène HBsD SERUM A CONGELER

(si demande d'examens complémentaires)

SUJET ACCIDENTE:(Prélèvement réalisé entre JO et J8)

SEROLOGIE VIHSEROLOGIE HEPATITE CTRANSAMINASESSERUM A CONGELER(Pour Ac Anti HBs prescritsultérieurement par la Médecine du Travail)

Sur urines de 3 heuresAUTRES EXAMENS REALISES

COMPTE D'ADDIS (Voir protocole)

PRELEVEMENTS DIVERS

SERUM A GARDER

D AUTRES : ...

D PLASMATHEQUE (Tube avec séparateur)

D TEST DE KLEIHAUER (Tube EDTA)

n

n

VRS (Lavage naso-pharyngé)

FIBRONECTINE (Eoouvillon cervico-vaginal spécial)