Hypophosphatémie: démarche diagnostique

28/02/2017 Alexandre Roperch

GENERALITES

• Histoire: Phosphore découvert par Brandt en 1669.

• Répartition: 85% os = cristaux d’hydroxyapatite, 14% tissous mous, 1% secteur extracellulaire.

• Phosphore plasmatique: Organique (ATP, phopsholipides) et minérale/Pi(85%). Concentration Pi = 0.8 à 1.45mmol/L

PHYSIOPATHOLOGIE

J.-L. Wémeau. Endocrinologie, Diabète, Métabolisme et Nutrition pour le Praticien. Elsevier Masson 2014. p495-503.

Michael F. Holick. Resurrection of vitamine D deficiency and rickets. J Clin Invest. 2006;116(8): 2062-2072.

Réabsorption tubulaire proximale du Phosphore. 2013-2017: Publication du CUEN: Physiologie et physiopathologie rénales.

SIGNES CLINIQUES DE L’HYPOPHOSPHATEMIE

• Symptomatique si Phosphorémie < 0.5mmol/L

• Dépendent de la vitesse d’installation: Aigüe/Chronique.

• ATP ↓: Myopathies (Myasthénie, rhabdomyolyse), insuffisance cardiaque, hypocontractilité diaphragmatique, hémolyse, sepsis.

• Cristaux hydroxyapatites ↓: ostéomalacie (chronicité+++)

• 2,3-DPG ↓: hypoxie, encéphalopathie, paralysies périphériques.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HYPOPHOSPHATEMIE

• Sang: P, Ca, créatinine, 1-25OH vitD, PTH

• Urine: P, Ca, Créatinine

• Phosphaturie > 5mmol/24h = rénal

• Phosphaturie < 5mmol/24h = extra rénal

• TRP < 80% = rénal

• TRP > 80% = extra rénal TRP = [ 1 - (Phosphates Urinaires X Créatinine

Sérique)/(Phosphates Sériques X Créatinine Urinaire) ] X 100

• Excrétion fractionnelle du Phosphore > 20% = rénal

• Excrétion fractionnelle du Phosphore < 20% = extra-rénal

((Phosphates Urinaires X Créatinine Sérique)/(Phosphates Sériques X Créatinine Urinaire)) * 100.

Si orientation vers une étiologie rénale: calculer le TmPi/DFG

Nomogramme de Bijvoet. Houillier P, Paillard M. EMC : Encyclopédie MédicoChirurgicale, traité Néphrologie, Elsevier, 2000

Houillier P, Paillard M. EMC : Encyclopédie MédicoChirurgicale, traité Néphrologie, Elsevier, 2000

Etiologies extra rénales • Absorption intestinale de phosphore diminuée:

-hypovitaminose D: rachitisme, ostéomalacie.

-médicaments anti-acides, chélateurs du phosphore

-chirurgie duodéno-jéjunale

-diarrhées chroniques

• Apport alimentaire en phosphore diminué:

-éthylisme chronique

-dénutrition

Etiologies extra rénales

• Transfert du Pi extracellulaire vers les cellules (mécanisme aigü +++):

- Alcalose respiratoire Paleologos M, Stone E, Braude S. Persistent

progressive hypophosphataemia after voluntary hyperventilation. Clin Sci 2000;98:615–25

- Syndrome de renutrition inapproprié Mezoff AG,

Gremse DA, Farell MK. Hypophosphatemia in the nutritional recovery syndrome. Am J Dis Child 1989;143:1111–2

- Traitement insulinique dans l’acidocétose Li H, Ren

P, Onwochei M, Ruch RJ, Xie Z. Regulation of rat Na+ /Pi cotransporter-1 gene expression: the roles of glucose and insulin. Am J Physiol 1996;271:E1021–8.

Etiologies extra rénales

• Mécanisme incertain:

-Courses athlétiques de fond Thomas L. et al. Découverte d'une

hypophosphorémie chez des marathoniens victimes d'un syndrome d'épuisement. Réanimation, soins intensifs, médecine d’urgence . 1990, vol. 6, no7, pp. 481-484

Fuite rénale

• Eliminer un syndrome de Fanconi:

- Glycosurie ↑, aminoacidurie ↑, bicar plasmatiques ↓, hypokaliémie.

Fuite rénale

• Pas d’argument en faveur d’un syndrome de Fanconi alors:

- Évaluer le couple PTH/Calcémie

• PTH/calcémie inadaptée = hyperparathyroïdie primitive.

• PTH/calcémie adaptée alors:

- Evaluer la calciurie des 24h

Fuite rénale

• Calciurie élevée:

-rachitisme hypophosphatémique hypercalciurique hériditaire (mutation SLC34A3 codant pour le transport NPT2c)

-Sécrétion de PTHrp (syndrome paranéo)

• Calciurie basse:

-carence en vitamine D

-rachitisme vitaminorésistant type 1 ou type 2

Fuite rénale

• Calciurie normale = élévation FGF23

-diabète phosphaté oncogénique

-rachitisme lié à l’X

-rachitisme autosomique dominant ou récessif

-suites de transplantation rénale

SYNDROME DE FANCONI

• Perte partielle ou complète du transport tubule proximal

• Maladie rénale rare

• Causes génétiques, héréditaires (cystinose) Liés à l’X = Maladie de Dent (néphrocalcinose), Synd de Lowe.

• Toxiques: métaux lourds, aminosides, ifofosmide, ténofovir

• Myélome multiple

• Connectivites: néphrite lupique, syndrome de sjögren

VIH

• Cohorte 1232 patients service MIT Pitié-Salpêtrière Bagnis et al. Nephron Physiol, 2006

• Période 3 mois entre 2000 et 2001

• Hypophosphatémie 17,6% (env 3% pop générale hospitalière sur étude 1976)

• Synd FANCONI: INTI Abacavir, Didanosine, Tenofovir

• Etude de 19 cas de néphrotoxicité au Tenofovir: tubulopathie prox +/-IR, délai d’apparition 7 mois (1 à 23mois), récup 4 à 8sem après arrêt. Izzedine et al. AIDS, 2004

• Hypophosphorémie : 100 % • Protéinurie : 100 % • Glycosurie : 100 % • Insuffisance rénale : 74 % • ⇓ HCO3- : 53 % • Hypokaliémie : 53 % Izzedine et al. AIDS, 2004

• Cohorte française 145 patients • HIV + traités par tenofovir : après un traitement

de 11 mois en moyenne : Hypophosphatémie : 26 %, Troubles de la réabsorption rénale du phosphore (TmPi/DFG) : 47 % Badiou et al, Journal of infection, 2005

• Attention: l’hypophosphorémie isolée sous TENOFOVIR n’est pas signe de tubulopathie prox ou néphrotoxicité = bilan+++

• HIV et hypophosphatémie: prévalence de 20 à 40% toute causes confondues.

CONCLUSION

• Hypophosphatémie est un trouble ionique à ne pas négliger.

• Contexte aigüe/chronique.

• Médicaments, dénutrition et éthylisme.

• Sollicitation importante du néphrologue.

• VIH+++

Bibliographie • F.V Mérat et A.J De Lens. Dictionnaire universel de matière médicale et de thérapeutique générale. Paris,

1833. p 272

• Geneviève Durand, Jean-Louis Beaudeux. Biochime médicale: Marqueurs actuels et perspectives 2ème édition. Lavoisier Médecine Sciences. P383-384

• J.-L. Wémeau. Endocrinologie, Diabète, Métabolisme et Nutrition pour le Praticien. Elsevier Masson 2014. p495-503.

• Michael F. Holick. Resurrection of vitamine D deficiency and rickets. J Clin Invest. 2006;116(8): 2062-2072.

• Carpenter TO et al. Randomized trial of the anti-FGF23 antibody KRN23 in X-linked hypophosphatemia. J Clin Invest. 2014 Apr;124(4):1587-97. doi: 10.1172/JCI72829. Epub 2014 Feb 24.

• Réabsorption tubulaire proximale du Phosphore. 2013-2017: Publication du CUEN: Physiologie et physiopathologie rénales.

• Dr Poursac Nicolas. Revue Rhumatos. Mars 2015, Vol 12, numéro 105.

• Nomogramme de Bijvoet. Houillier P, Paillard M. EMC : Encyclopédie MédicoChirurgicale, traité Néphrologie, Elsevier, 2000

• Houillier P, Paillard M. EMC : Encyclopédie MédicoChirurgicale, traité Néphrologie, Elsevier, 2000

• Baines PJ, Brunskill NJ: Tubular toxicity of proteinuria. Nat Rev Nephrol 2011, 7:177-180

• Amsellem S et al: Cubilin is essential for albumin reabsorption in the renal proximal tube. J AM Soc Nephrol 2010. 21:1859-1867.

• Bagnis et al. Nephron Physiol, 2006

• Izzedine et al. AIDS, 2004

• Badiou et al, Journal of infection, 2005