HYPNOSE THERAPEUTIQUE ET PATIENTS

CERVICALGIQUES CHRONIQUES : L'hypnose thérapeutique peut-elle contribuer à l'amélioration des

perturbations proprioceptives ?

Rapport de recherche présenté par : Diane THERMOZ-LIAUDY

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Et du Master 1 Mouvement Performance Santé Ingénierie

Année : 2014

II

III

Ce travail de recherche a été effectué sous la direction de :

Monsieur Tristan LIVAIN

Masseur-kinésithérapeute Ostéopathe, CS, MSc

Diplômé en hypnose thérapeutique et médicale

Ecole de Masso-Kinésithérapie du CHU de Grenoble

Monsieur Jean-Pierre ALIBEU

Docteur en Médecine

Anesthésiste Réanimateur au CHU de Grenoble

Diplôme Universitaire d’Hypnose Médicale

Chef du Centre de la douleur de l'adulte et de l'enfant chez CHU de Grenoble

CHU Michallon

572 avenue du Grésivaudan

Boite postale 217

38043 Grenoble Cedex 9

04 76 76 52 13

JPAlibeu@chu-grenoble.fr

Remerciements:

Merci à messieurs Tristan Livain et Jean-Pierre Alibeu, pour leur aide tout au long de l’étude.

Merci à monsieur Daniel Saubin et au Dr Caroline Maindet-Dominici pour leur contribution,

ainsi qu’aux Dr Myriam Zulian et Sylvie Grosclaude du Centre Hospitalier d’Uriage.

Merci à tous les patients qui ont accepté de participer à cette étude et à mes proches pour leurs

soutiens.

IV

V

SOMMAIRE MOTS CLEFS ET RESUME ................................................................................................................ IX

KEY WORDS AND ABSTRACT ........................................................................................................ X

TABLE DES FIGURES ET DES TABLEAUX ...................................................................................XI

TABLEAU DES ACRONYMES .........................................................................................................XII

I-INTRODUCTION .............................................................................................................................. 13

I-1-Rachis cervical et test de repositionnement céphalique ............................................................. 13

I-1-1 Rachis cervical et proprioception.......................................................................................... 13

I-1-2 Test de repositionnement céphalique (TRC) et perturbations proprioceptives cervicales .. 14

I-2 Cervicalgies et douleur chronique ............................................................................................... 16

I-2-1 Cervicalgie chronique ............................................................................................................ 16

I-2-2 Composantes de la douleur chronique ................................................................................ 18

I-3 Rééducation des cervicalgies chroniques .................................................................................... 21

I-3-1 Moyens kinésithérapiques .................................................................................................... 22

I-3-2 Vers une prise en charge pluridisciplinaire ........................................................................... 23

I-4 Hypnose thérapeutique ............................................................................................................... 24

I-4-1 Histoire et définition de l’hypnose ....................................................................................... 24

I-4-2 Différentes phases de l’état hypnotique .............................................................................. 25

I-4-3 Neurophysiologie de l’état hypnotique ................................................................................ 27

I-4-4 Hypnose thérapeutique et santé .......................................................................................... 28

II-PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES ......................................................................................... 31

II-1 Problématique ............................................................................................................................. 31

II-2 Hypothèses .................................................................................................................................. 31

III-METHODE DE RECHERCHE ....................................................................................................... 33

III-1 Echantillon population ............................................................................................................... 33

III-1-1 Critères d’inclusion ............................................................................................................. 33

III-1-2 Critères de non inclusion .................................................................................................... 33

III-1-3 Critères d’exclusion ............................................................................................................. 34

III-2 Matériel utilisé ........................................................................................................................... 34

III-3 Méthodologie ............................................................................................................................. 35

III-3-1 Installation du sujet ............................................................................................................ 36

III-3-2 Test de repositionnement céphalique initial (TRC 1) .......................................................... 36

III-3-3 Séance d’hypnose ............................................................................................................... 37

VI

III-3-4 Test de repositionnement céphalique 2 (TRC2) et test final (TRC3) .................................. 38

III-3-5 Prises des mesures et retranscriptions du TRC ................................................................... 38

III-4 Analyse statistique ..................................................................................................................... 40

III-4-1 Saisie des données et logiciel d’analyse statistique utilisés ............................................... 40

III-4-2 Seuil α et Différence Minimale Cliniquement Intéressante (DMCI) ................................... 40

III-4-3 Risque de deuxième espèce et puissance ........................................................................... 41

III-4-4 Justification du nombre d’inclusions .................................................................................. 41

III-4-5 Nature et caractéristique des variables d’intérêt ............................................................... 41

III-4-6 Type d’étude et méthode de prise en compte des données manquantes ......................... 42

IV- RESULTATS .................................................................................................................................. 43

IV-1 Statistiques descriptives ............................................................................................................ 43

IV-1-1 Répartition de la population ............................................................................................... 43

IV-1-2 Caractéristiques des variables et analyse de leur distribution ........................................... 44

IV-2 Statistiques inférentielles .......................................................................................................... 46

IV-2-1 Déclaration des hypothèses et choix du test pour le TRC .................................................. 46

IV-2-2 Résultats des comparaisons des différents TRC ................................................................. 47

IV-2-3 Déclaration des hypothèses et choix pour l’EVA ................................................................ 48

IV-2-4 Résultats des comparaisons des différentes EVA ............................................................... 49

V- DISCUSSIONS ET PERSPECTIVES ............................................................................................. 51

IV-1 Choix méthodologique et limites ............................................................................................... 51

IV-1-1 Recrutement de la population ............................................................................................ 51

IV-1-2 Choix du protocole .............................................................................................................. 51

IV-1-3 Variables d’intérêt : le TRC et l’EVA .................................................................................... 53

IV-1-4 Hypnose thérapeutique et limites d’évaluation ................................................................. 54

IV-2 Interprétation et discussion des résultats ................................................................................. 55

IV-3 Perspectives cliniques ................................................................................................................ 56

VI- CONCLUSION ............................................................................................................................... 59

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................................................. 61

ANNEXES ............................................................................................................................................ 65

ANNEXE N°1 : NOTICE D’INFORMATION ........................................................................................... 67

ANNEXE N°2 : CONSENTEMENT DE PARTICIPATION ......................................................................... 68

ANNEXE N°3 : FICHE PATIENT ............................................................................................................ 69

ANNEXE N°4 : UNITE DE MODALITES ................................................................................................ 70

VII

DE REALISATION D’UNE SEANCE D’HYPNOSE ................................................................................... 70

ANNEXE N°5 : TABLEAU DE RECUEIL DES DONNEES EN METRE ....................................................... 72

ANNEXE N°6 : TABLEAUX DES RESULTATS ......................................................................................... 73

ANNEXE N°7 : RESULTATS STATISTIQUES DES TRC ............................................................................ 75

ANNEXE N°8 : RESULTATS STATISTIQUES DES EVA ........................................................................... 78

VIII

IX

MOTS CLEFS ET RESUME

Cervicalgie chronique – proprioception – test de repositionnement céphalique – hypnose

thérapeutique

L’objectif de cette étude était d’apprécier l’influence de l’hypnose thérapeutique sur la

proprioception du rachis cervical de patients cervicalgiques chroniques. A l’aide du test de

repositionnement céphalique (TRC), nous avons mesuré le repositionnement céphalique dans

le plan horizontal, avant, immédiatement après, puis 2 à 4 jours après une séance d’hypnose

thérapeutique. Dix-huit sujets cervicalgiques chroniques âgés de 24 à 63 ans ont participé à

l’étude. Dix essais ont été effectués à partir d’une rotation gauche, et dix à partir d’une

rotation droite dans un ordre aléatoire. La performance a été évaluée en mesurant l’écart entre

les positions initiale et finale du pointeur. L’erreur absolue a été calculée. Une échelle

visuelle analogique a également permis de recueillir le ressenti douloureux subjectif des

patients.

Dans le cadre de notre étude, nous avons mis en évidence un effet de l’hypnose sur le

repositionnement chez les patients cervicalgiques chroniques. L’amélioration de la

proprioception quelques jours après la séance d’hypnose est significative (p-value=0.004 Test

de Wilcoxon). En complément, nous obtenons également une amélioration significative du

ressenti douloureux mesuré avant et après la séance d’hypnose (p-value=0.001 Test de

Wilcoxon), et cette amélioration est conservée quelques jours après la séance (p-value=0,015

Test de Wilcoxon).

L’étude sera poursuivie afin de préciser l’apport de l’hypnose thérapeutique dans la

kinésithérapie des patients cervicalgiques chroniques.

X

KEY WORDS AND ABSTRACT

Chronic neck pain – proprioception – cervico-cephalic relocation test – therapeutic hypnosis

test

The objective of this study was to assess the influence of therapeutic hypnosis on

proprioception of the cervical spine in chronic neck pain patients. Using the cervico-cephalic

relocation test (CRT), we measured the cervico-cephalic relocation in the horizontal plane,

before, immediately after, and 2-4 days after a therapeutic hypnosis session. Eighteen chronic

neck pain subjects aged from 24 to 63 years participated in the study. Ten trials were made

from a left rotation and ten from a right rotation in a random order. The performance was

evaluated by measuring the difference between the initial and final positions of the pointer.

The difference between each of the 20 pairs pointing gave “relocation error”. The absolute

error was calculated. A visual analog scale (VAS) also collected the patient’s subjective

perception of pain.

In our study, we demonstrated an effect of hypnosis on the repositioning of patients with

chronic neck pain. Few days after the hypnosis session, proprioception is improved

significantly (p-value=0.004 Wilcoxon Test). We also get a significant improvement in pain

measured before and after the hypnosis session (p-value=0.001 Wilcoxon Test), and this

improvement is maintained a few days after meeting (p-value of 0.015 Wilcoxon Test).

The study will be continued to clarify the contribution of therapeutic hypnosis in

physiotherapy for chronic neck pain patients.

XI

TABLE DES FIGURES ET DES TABLEAUX

FIGURE 1 : Origines de la proprioception d’après Rigal (2002)

FIGURE 2 : The mature organism model d’après Gifford (1998)

FIGURE 3 : Hyperalgies secondaires d’après Shacklock (1999a)

FIGURE 4 : Mécanismes psychocomportementaux du passage de la forme aigüe de la

sensation douloureuse à la chronicité d’après Fouquet et Borie (2004)

FIGURE 5 : Schéma récapitulatif du processus hypnotique d’après Benhaiem (2000)

FIGURE 6 : Photos du casque laser et du bouton-poussoir

FIGURE 7 : Photo des feutres numérotés

FIGURE 8 : Schéma du déroulement de l’étude

FIGURE 9 : Illustration du set expérmental d’après Pinsault et al (2006)

FIGURE 10 : Photo d’un exemple de retranscription des points de repositionnement

TABLEAU 1 : Description anthropologique de la population

TABLEAU 2 : Résultats des différents TRC

TABLEAU 3 : Etude de la distribution des différents TRC

TABLEAU 4 : Analyse de l’homoscedasticité des différents TRC

TABLEAU 5 : Résultats des différentes EVA

FIGURE 11 : Histogramme représentatifs des moyennes des différents TRC

FIGURE 12 : Box plot des différents TRC

TABLEAU 6 : Moyenne et intervalle de confiance des différents TRC

TABLEAU 7 : Comparaisons des performances des différents TRC

FIGURE 13 : Histogramme représentatifs des moyennes des différentes EVA

FIGURE 14 : Box plot des différentes EVA

TABLEAU 8 : Moyenne et intervalle de confiance des différentes EVA

TABLEAU 9 : Comparaisons des performances des différentes EVA

XII

TABLEAU DES ACRONYMES

AFEHM = Association Française pour l'Etude de l'Hypnose Médicale

ANAES = Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

CCI = Coefficient de corrélation

CRT = Cervico-cephalic Relocation Test

EVA = Echelle visuelle analogique

DMCI = Différence minimale cliniquement intéressante

HAS = Haute Autorité de Santé

PET-Scan = Position Emission Tomography = Tomoscintigraphie par émission de position

IRM = Imagerie par Résonnance Magnétique

ITT = Intention de traiter

PNF = Facilitation Proprioceptive Neuromusculaire

SNC = Système Nerveux Central

TRC = Test de Repositionnement Céphalique VAS = Visual Analog Scale

13

I-INTRODUCTION

I-1-Rachis cervical et test de repositionnement céphalique

I-1-1 Rachis cervical et proprioception

L’être humain doit pouvoir orienter sa tête avec la plus grande liberté possible car elle est à la

fois au service des organes des sens et de l’expression des mimiques corporelles d’ordre

relationnel ou émotionnel. La réalité fonctionnelle du rachis cervical est importante et ses

fonctions sont multiples. Il doit assurer à la fois la stabilité de la tête et son pilotage

directionnel dans les différentes activités (Boussion 2008). C’est une région à la fois riche et

fragile car elle possède un système articulaire complexe composé de trente-sept articulations

différentes, ainsi que de nombreux éléments péri-articulaires qui protègent les structures

nobles vasculo-nerveuses. De plus sa grande richesse musculaire lui permet de jouer ses

nombreux rôles. Panjabi parle de 3 sous-systèmes (passif, actif et neuronal) interdépendants

indispensable à la stabilité cervicale (Panjabi 1992).

La région du rachis cervical bénéficie d’une fonction proprioceptive importante. La

proprioception correspond à la perception globale de notre corps dans l’espace, ainsi qu’à la

position de nos membres les uns par rapport aux autres et de leur tonus. Elle permet d’avoir

une connaissance des mouvements effectués et elle permet le contrôle de la force musculaire

mise en jeu. Les récepteurs, voies et centres nerveux impliqués dans la somesthésie sont

nombreux. L’information proprioceptive provient de la périphérie grâce aux

mécanorécepteurs qui se situent principalement dans les muscles et les articulations. Elle

provient également des récepteurs tactiles et vestibulaires (Figure 1). L’information est

acheminée, via les fibres nerveuses, vers la moelle épinière par les voies spino-cérébelleuses

pour la proprioception inconsciente et les voies lémniscales pour la proprioception consciente.

Elle est ensuite envoyée vers les structures du système nerveux central. Le thalamus intervient

comme une station relais par laquelle l'information proprioceptive transite vers ces autres

zones corticales ou sous-corticales (le cortex cingulaire antérieur, l'insula, le cortex

somatosensoriel, les noyaux caudés et l'amygdale). Par un mécanisme de rétroaction, le

système nerveux central, va ainsi pouvoir intégrer et traiter les informations nécessaires à

l’ajustement des contractions musculaires pour les mouvements et le maintien des postures et

de l’équilibre (Rigal 2002).

14

► Figure 1 : Les origines de la proprioception d’après Rigal (2002)

La région cervicale est très riche en organes proprioceptifs kinesthésiques. A l'exception du

cartilage articulaire, tous les tissus des articulations cervicales possèdent des

mécanorécepteurs qui modulent l'activité des muscles croisant ces articulations afin d'en

assurer la stabilité. Parmi eux, les mécanorécepteurs articulaires appelés corpuscules de

Ruffini se situent au niveau des articulaires postérieures. Dans la partie cervicale haute on

retrouve une grande richesse en capteurs proprioceptifs musculotendineux comme les fuseaux

neuromusculaires et les corpuscules tendineux de Golgi (Duquesnoy et Catanzariti 2008).

Les muscles sous-occipitaux sont particulièrement riches en récepteurs proprioceptifs. Ces

unités motrices permettent les ajustements fins qui facilitent l’utilisation des organes

sensoriels (Taylor et McCloskey 1988).

I-1-2 Test de repositionnement céphalique (TRC) et perturbations

proprioceptives cervicales

Les outils de mesure permettant d’apprécier la capacité kinesthésique cervicale sont

nécessaires afin de :

Détecter et évaluer les déficiences locales nécessitant une prise en charge spécifique à

visée proprioceptive ou oculocervicale ;

Évaluer et objectiver les résultats thérapeutiques et l’efficacité du traitement donc

suivre l’évolution des patients tout au long de leur prise en charge (ANAES 2003).

15

Le test de repositionnement céphalique, initialement proposé par Revel et al. (Minget et al

1990 ; Revel et al 1991), répond à cet objectif et semble être pertinent. Ce test clinique

simple, d’évaluation du sens de positionnement céphalique, a été mis au point en laboratoire.

Il mesure la capacité à replacer la tête sur le tronc, dans une position « neutre », après une

mobilisation active analytique cervicale dans le plan transversal, sans contrôle visuel et en

position assise. Le test consiste à replacer la projection d’un pointeur lumineux vissé sur un

casque sur le centre d’une cible placée devant le sujet. On évalue l’erreur de repositionnement

de la tête en degrés ou centimètres. Nous préciserons les modalités dans le chapitre III.3.2.

Cette méthode d’évaluation de la kinesthésie cervico-céphalique permet de quantifier les

capacités des sujets à apprécier à la fois les mouvements et la position de la tête par rapport au

tronc et la relocalisation de la tête sur le tronc après un mouvement actif.

Ce test a fait l’objet de nombreuses études dont les auteurs ont démontré sa validité

(sensibilité et spécificité) (Revel et al. 1991 ; Heikkila et Wenngren 1998) et sa fiabilité

(reproductibilité et stabilité de performance). La stabilité de performance à court terme au

TRC chez les sujets sains garantit le degré de précision de la mesure, et permet de connaître le

seuil, au-delà duquel deux mesures peuvent être considérées comme « différentes » avec un

coefficient de corrélation (CCI) à 0,81 (Pinsault et al. 2006 et 2008). Il permet donc

d’objectiver l’influence de certaine technique. Le TRC a été comparé à quatre autres tests de

repositionnement, dans une étude menée par Kristjansson et al. (2003), chez des sujets sains,

cervicalgiques ou ayant eu un traumatisme cervical. Ce test est le seul à montrer des

différences significatives entre les trois groupes, il est donc le plus intéressant à utiliser dans

le cadre de pathologies. Depuis Revel, les outils de mesure du TRC sont de plus en plus

performant, ce qui facilite les recherches de la kinesthésie cervicale et ouvre de nombreuses

perspectives d’exploration. Cette méthode présente l’avantage d’être accessible dans la

pratique courante, en raison de son faible coût et sa simplicité d’utilisation, contrairement aux

méthodes nécessitant un matériel lourd (système d’analyse tridimensionnelle).

Un lien a été établi entre les souffrances du rachis cervical et les troubles de la proprioception

cervicale. Plusieurs études ont établi que, dans le contexte d’une pathologie cervicale, la

qualité du sens de repositionnement est affectée chez les sujets pathologiques par rapport aux

sujets asymptomatiques. Ils ont une moindre performance au TRC. On peut donc conclure à

une altération de la proprioception cervicale chez les sujets cervicalgiques (Minguet et al.

1990 ; Revel et al. 1994, Heikkila et Wenngren 1998). Revel a comparé le sens de

16

repositionnement céphalique de sujets sains et de sujets cervicalgiques chroniques. La

différence est significative puisque les sujets sains peuvent repositionner leur tête autour de la

position de référence avec une erreur moyenne de 3,50°, alors que pour les sujets

cervicalgiques cette erreur est de plus de 6,1°. Parmi ces sujets, 89 % ont une erreur de plus

de 4,5°. Cette valeur limite permet théoriquement de déterminer si le sujet a une pathologie

cervicale ou non, avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 93 %. Cependant, l’auteur

a montré que l’incapacité à repositionner la tête avec précision ne dépendait pas de l’intensité

des douleurs cervicales, mesurée sur une Echelle Visuelle Analogique (Minget et al 1990 ;

Reval et al 1991 ; Revel et al. 1994).

Le repositionnement de la tête met en jeu trois systèmes : les voies vestibulaires, les voies

optiques et les voies proprioceptives cervicales. Un certain nombre d’études suggèrent que le

système proprioceptif cervical joue un rôle majeur. Les voies optiques sont shuntées par

l’occlusion oculaire (port d’un masque opaque durant le test). Le système vestibulaire est

éclipsé par les informations proprioceptives dans l’évaluation des déplacements de la tête. En

effet, le vestibule n’intervient pas dans les mouvements horizontaux de la tête, sans

accélération (Taylor et McCloskey 1988). Dans leurs études, Poiraudeau et Minguet

confirment cette notion car ils n’obtiennent pas d’amélioration significative en comparant les

performances de repositionnement dans les plans horizontal et vertical. Si le système

vestibulaire était impliqué, la contribution des otolithes dans le plan vertical devrait

sensiblement améliorer les performances (Poiraudeau et Revel 1998 ; Minguet et al 1990).

Chez les cervicalgiques, l’évaluation de la capacité sensori-motrice est préconisée par la

Haute Autorité de Santé, avant, pendant et après la prise en charge kinésithérapique (ANAES

2003). Toute modification de la fonction kinesthésique cervicale, liée aux afférences

musculaires ou autres, contribue aux douleurs, usures, processus inflammatoire, atteintes

articulaires et perturbation de l’équilibre. Chez les personnes dont la proprioception est

altérée, l’amélioration de la proprioception permet de réduire les douleurs.

I-2 Cervicalgies et douleur chronique

I-2-1 Cervicalgie chronique

La cervicalgie compte parmi les pathologies rhumatologiques les plus fréquentes dans les

pays occidentaux. Elle se caractérise par des douleurs au niveau de la région cervicale. Ce

17

phénomène est en perpétuelle augmentation du fait de l’augmentation de la sédentarité et du

vieillissement de la population. La prévalence des douleurs cervicales au cours de la vie a été

estimée à 70 % dans les pays occidentaux (Rat et Guillemin 2004).

On peut distinguer 2 grands groupes de cervicalgies : les cervicalgies communes et les

cervicalgies spécifiques. Les cervicalgies communes sont intégrées dans les troubles

musculo-squelettiques et ne comportent aucune cause spécifique identifiée (tumeur, infection,

myélopathie…). Différents tableaux cliniques de cervicalgies communes existent : on parle de

caractère aigu ou chronique. Dans notre étude nous nous sommes intéressés aux cervicalgies

chroniques. Selon la Haute Autorité de Santé, la douleur chronique est « un syndrome

multidimensionnel, qui se caractérise notamment par sa persistance au-delà de 3 mois », sa

prévalence est de 11% à 19%, 5% des patients ayant une atteinte invalidante, voire sévère.

(Rat et Guillemin 2004).

L’étiologie exacte de nombreuses cervicalgies reste peu connue. Dans la douleur chronique

comme la cervicalgie il est souvent difficile de lier les signes et symptômes à une structure

définie qui en est la cause, les douleurs sont d’expression variée et la frontière entre les causes

ou les conséquences est difficile à déterminer. Le système de classification est donc imparfait,

ce qui complique les comparaisons dans les études épidémiologiques et dans les études

économiques. Il est donc primordial d’évaluer les déficiences avec des systèmes d’évaluation

reproductibles et fiables. Parmi les nombreuses déficiences liées aux pathologies cervicales de

nombreux auteurs ont évoqué une diminution de la capacité proprioceptive, mais on retrouve

également une perte de mobilité, un manque de force ainsi que des perturbations de facteurs

psycho-sociaux. Les facteurs de risque principaux sont principalement du aux postures

tensionnelles spécifiques de certains métiers, aux facteurs psychosociaux, au fait d’être une

femme et aux antécédents traumatiques (Rat et Guillemin 2004 ; Fouquet et Borie 2004).

Les cervicalgies constituent un enjeu de santé publique important, tant du point de vue

clinique que du point de vue économique (arrêt de travail, consommation des ressources

médicales…). Les conséquences précises des cervicalgies en terme de consommation de soins

et de coûts sont mal connues, cependant pour la part connue, l’impact financier est

économiquement conséquent (Rat et Guillemin 2004). Compte tenu de l’importance des

enjeux médico-économiques, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l’engagement

de recherches sur le sujet dans le but de mieux appréhender les fondements de cette

pathologie afin de fournir aux cliniciens les moyens d’en réduire ou d’en prévenir les effets.

18

I-2-2 Composantes de la douleur chronique

L’épidémiologie des cervicalgies et les causes favorisantes sont mieux connues mais il

demeure que cette pathologie reste complexe par la multiplicité des facteurs impliqués. Il est

important d’aborder la cervicalgie chronique dans sa globalité. On sait que l’incapacité

fonctionnelle générée par les douleurs cervicales est due à son symptôme le plus important :

la douleur. La littérature actuelle propose d’inclure les mécanismes centraux de la douleur

dans le raisonnement clinique. Pendant longtemps, on a pensé que la douleur était corrélée à

l’état du tissu. Plus la douleur était forte, plus le tissu était en mauvais état. Ce constat est faux

et la compréhension des mécanismes neurophysiologiques de la douleur nous permet de

l’expliquer (Shacklock 1999 ; Duquette et al. 2007, Price 2001).

Les mécanismes afférents correspondent aux chimiorécepteurs, propriocepteurs et

nocicepteurs qui transmettent des informations au cerveau concernant les tissus et

l’environnement. Ils transmettent un signal, mais pas la douleur. C’est grâce au système

nerveux central (SNC), que les informations vont être gérées (moelle épinière, le thalamus et

le cortex cérébral). Ces informations sont modulées par de nombreux facteurs, comme

l’attention, les émotions, le stress, les expériences passées ou la cognition (Figure 2). En effet,

plusieurs régions cérébrales sont impliquées dans l’influence des émotions sur l’expérience

douloureuse (Duquette et al. 2007). Le SNC contrôle la douleur et c’est lui qui règle son

intensité. Les mécanismes efférents permettent au SNC de donner une réponse suite à son

analyse. Il influence le système moteur, pouvant créer des spasmes ou des postures

antalgiques et ainsi avoir une répercussion sur le système autonome (Gifford 1998, Shacklock

1999, Moseley 2003).

19

► Figure 2 : « The mature organism » d’après Gifford (1998)

La douleur comporte une part périphérique et centrale. Les dernières études tendent à montrer

que la douleur chez des personnes souffrant de cervicalgie chronique est due majoritairement

à la part centrale plutôt qu’aux stimuli nociceptifs en provenance de la région cervicale.

L’inflammation peut créer une douleur, mais le contraire est aussi vrai. Ces mécanismes de

douleur sont tous présents chez les patients, mais leur proportion varie lors de douleur

prolongée. Des modifications ont lieu au niveau périphérique et central que l’on nomme «

sensibilisation ». Au niveau du cortex, les zones qui représentent le lieu de la douleur vont

devenir plus grandes. Au niveau de la moelle épinière, des modifications peuvent influencer

les neurones de deuxième ordre qui s’y trouvent et les faire réagir à des influx mécaniques ou

proprioceptifs provenant de structures tout à fait normales (Figure 3). Au niveau périphérique,

les terminaisons nerveuses dans les tissus deviennent plus sensibles (Shacklock, 1999).

20

► Figure 3 : Hypoalgésie secondaire, d’après Shacklock (1999a)

La tolérance à la douleur est un processus complexe faisant intervenir d’autres composantes

que les composantes neurophysiologiques. Pour gérer un processus douloureux, différentes

ressources sont mises en œuvre : neurophysiologiques, affectives, cognitives (apprentissage

de la gestion des afférences désagréables), comportementales (expression vis-à-vis de

l’environnement de ce qui est ressenti). Price explique que « la dimension affective de la

douleur possède une fin qui est le fruit de plusieurs facteurs, incluant la sensation de douleur

elle-même, son réveil, son activation automatique et sensorimotrice, et également l’évaluation

cognitive qui intervient de façon importante » (Price 2001). Ces dimensions sont

essentiellement inconscientes et se mettent automatiquement en œuvre face à tout stimulus

nociceptif, quelle que soit la cause. Le sujet douloureux qui risque de passer à la chronicité est

un individu qui, inconsciemment, prend une option cognitive négative qui l’amène à une

stratégie de catastrophisme. Le catastrophisme conduit à un évitement physique (la peur de

faire car le mouvement pourrait être à l’origine d’une recrudescence douloureuse) et son

corollaire, l’évitement social (Fouquet et Borie 2004). L’individu du fait de facteurs de

risques environnementaux choisit une option comportementale négative pour gérer la douleur

qui entretien celle-ci.

21

► Figure 4 : Mécanismes psychocomportementaux de passage de la forme aiguë de la sensation douloureuse à

la chronicité d’après Fouquet et Borie (2004)

I-3 Rééducation des cervicalgies chroniques

Les patients souffrant de douleurs chroniques ou récurrentes sont souvent un challenge pour

le thérapeute manuel. La prise en charge des cervicalgies chroniques est difficile du fait des

nombreuses situations cliniques possibles et de l’absence de données fiables permettant de

juger de l’intérêt de nombreux traitements. L’évaluation de l’efficacité des prises en charge

proposées se heurte à certaines difficultés :

les moyens d’évaluation ne sont pas toujours comparables d’une étude à l’autre

les prises en charges associent différentes thérapeutiques

les populations sont souvent hétérogènes

La plupart des auteurs témoignent ainsi d’un réel besoin d’études contrôlées de qualité

concernant ces thérapeutiques (Rat et Guillemin 2004, Fouquet et Borie 2004, Tiffereau et

Thevenon 2004).

22

I-3-1 Moyens kinésithérapiques

La kinésithérapie bénéficie depuis longtemps de thérapeutiques physiques variées. Pendant

les séances de rééducation, les kinésithérapeutes se trouvent régulièrement confrontés aux

problèmes de la douleur. Ils jouent un rôle important dans la prise en charge thérapeutique

non-pharmacologique des patients cervicalgiques chroniques en agissant sur différents

symptômes et conséquences fonctionnelles de la maladie. Cette prise en charge ne doit pas

s’arrêter au traitement physique de la douleur, elle est indissociable de la réhabilitation

fonctionnelle et du traitement des différents facteurs d’entretien de la douleur. Tous les

aspects du patient et de sa douleur doivent être analysés au cours de consultations souvent

longues et multiples (Tiffreau et Thevenon 2004 ; ANAES 2003).

Lorsque la cervicalgie se prolonge dans le temps pour devenir chronique, le traitement

médicamenteux envisagé seul apparaît largement insuffisant et la prise en charge antalgique

«classique» non médicamenteuse combinant les massages, les assouplissements et la

physiothérapie devient insuffisante. Leur efficacité reste limitée à une action locale sur les

sites nociceptifs périphériques et doivent rester des traitements adjuvants. Les

recommandations de bonnes pratiques (ANAES 2003) édictées par la HAS dans le traitement

de la cervicalgie commune confirment l’intérêt d’utiliser des techniques de mobilisation

passive et d’étirement afin de traiter les enraidissements articulaires, dus à une sous-utilisation

de cette région dans les degrés douloureux. Pour l’instant, il n’y a pas de consensus sur le type

d’exercices à associer aux techniques passives. Toutefois, on retrouve dans de nombreux

articles l’importance des techniques actives de la musculature profonde et du réentraînement

du contrôle moteur de la région cervicale (Vaillant et al. 1996).

Nous avons constaté précédemment que quelque soit la pathologie cervicale, la

proprioception est touchée, puisque les résultats au TRC sont détériorés. On peut penser que

l'entraînement proprioceptif devrait être inclus dans le processus de rééducation mais la

meilleure manière de le faire reste encore à déterminer. Plusieurs techniques permettent

d’améliorer les propriétés kinesthésiques du complexe cervico-céphalique dans le but de

réduire les douleurs et de retrouver un rachis cervical mobile et efficace. Dans un premier

temps, en cas de grande douleur aux mouvements, les kinésithérapeutes utilisent des

contractions évoquées à distance de type PNF (Facilitation Neuro-motrice par la

Proprioception), par l’intermédiaire du tronc ou des membres. L’objectif des séances est, dans

un premier temps, d’améliorer la stabilité de la zone cervicale dans la zone neutre statique

23

grâce à l’auto-grandissement ou à des techniques de déstabilisations rythmiques. Puis

éventuellement lors des mouvements du rachis grâce à un travail d’équilibre sur planche ou

par l’utilisation de ballon thérapeutique. La rééducation oculo-cervicale est l’un des plus

intéressants, elle fait intervenir le reflexe occulo-céphalogyre par des exercices de poursuite

oculaire et elle permet le réentrainement au repositionnement adéquat de la tête. Plusieurs

études justifient le fait d’utiliser un programme de rééducation fondé sur le couplage occulo-

cervical (Revel et al. 1994 ; Vaillant et al. 1995 ; Vaillant et al. 1996).

Dans le plan de traitement il est important d’inclure plus d’explications et de conseils.

L’éducation thérapeutique du patient permet l’apprentissage des mesures préventives

destinées à modifier certaines habitudes posturales potentiellement nocives. L’enseignement

des mécanismes de douleur aux patients permet de lutter contre la croyance selon laquelle la

douleur est synonyme de lésion et de gravité. En tant que physiothérapeute, il est facile de

renforcer ces représentations en se centrant sur les structures physiques, ce qui peut favoriser

la douleur et la chronicisation. Il est important de prendre en compte dans notre raisonnement

clinique les différents mécanismes de la douleur et de ne pas rester focalisé sur la structure à

traiter. L’influence des émotions, du stress et des représentations sur les douleurs est à prendre

en compte.

Les recommandations de l’ANAES concernant l’évaluation des douleurs chroniques

permettent de considérer tous les aspects du patient (facteurs psychologiques et cognitifs) et

de son environnement familial et professionnel pouvant être la cause d’une persistance de la

douleur. Il est important de considérer l’individu comme un modèle « bio-psycho-social »

(proposé initialement par Engel) car la méconnaissance d’un de ces aspects peut mettre en

échec une thérapeutique par ailleurs adaptée et justifiée (Fouquet et Borie 2004).

I-3-2 Vers une prise en charge pluridisciplinaire

La prise en charge multidisciplinaire est la stratégie thérapeutique préconisée actuellement

pour la prise en charge des douleurs chroniques. Les centres de la douleur présentent

l'avantage d'offrir une prise en charge globale de la pathologie associant différentes modalités

thérapeutiques. Les thérapies physiques conventionnelles n’ont apporté, à ce jour, que peu de

preuves de leur efficacité. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens occasionnent de nombreux

effets indésirables. De plus en plus de patients expérimentent les techniques alternatives

24

(acupuncture, hypnose,…) (Fouquet et Borie 2004, Bontoux et al. 2013). Quelle est la place

de l’hypnose thérapeutique dans la rééducation ?

En kinésithérapie l’utilisation de l’hypnose thérapeutique dans les soins de rééducation n’est

pas courante et peu d’études traitent de la pertinence de cette pratique dans le domaine de la

kinésithérapie (Vervaeke 2009 ; Virot 2013). Pourtant cette technique de soin paraît cohérente

en rééducation, l’hypnose pourrait être un outil complémentaire aux thérapies

médicamenteuses et non médicamenteuses afin d’optimiser des prises en charge comme la

cervicalgie chronique. En effet, l’hypnose cherche à placer le patient en tant qu’acteur de sa

prise en charge thérapeutique, qui s’inscrit parfaitement dans le principe premier d’une prise

en charge pluridisciplinaire des douleurs chroniques.

I-4 Hypnose thérapeutique

Depuis une vingtaine d’années on remarque un engouement nouveau pour la pratique de

l’hypnose dans le milieu de la santé : notamment dans les centres hospitaliers ou l’hypnose

médicale est utilisée principalement pour ses propriétés antalgiques. Elle semble s’intégrer

dans la prise en charge pluridisciplinaire des douleurs chroniques, notamment dans les

centres de la douleur.

I-4-1 Histoire et définition de l’hypnose

L’hypnose n’est pas un concept récent, depuis des siècles, sur toute la planète, les hommes

utilisent les techniques hypnotiques sans pour autant les avoir clairement identifiées. Au 19ème

siècle, le médecin allemand Franz-Anton Mesmer est le premier à avoir laissé son nom dans

l’histoire de l’hypnose avec sa théorie du «magnétisme animal». Le terme hypnose du grec

qui signifie « sommeil » apparaît en 1843 avec James Braid chirurgien écossais qui

entreprend d’établir les bases scientifiques de l’hypnose moderne et essaie de comprendre le

phénomène. L’émergence de nouvelles disciplines dans la deuxième partie du 19ème siècle,

telles que la psychiatrie ou la neurologie, permettent une nouvelle approche de l’hypnose dans

le domaine médical. De nombreux médecins ont marqué l’histoire de l’hypnose durant le

20ème siècle en cherchant à lui conférer une assise scientifique. Une forme moderne de

l'hypnose est issue des travaux de Milton Erickson (1901-1980), psychiatre américain, qui a

passé une partie de sa vie à étudier l'hypnose et son utilisation en psychothérapie.

25

L'intégration de l'hypnose dans de nombreuses stratégies médicales a été rendue possible

grâce à ses travaux (Yvay 2005).

Le terme «hypnose» tend à renvoyer dans l’imaginaire collectif à une pratique songeuse,

voire farfelue, tenant plus du spectacle que d’un acte médical. C’est un phénomène méconnu

avec beaucoup d’a priori. Aujourd’hui, l’état hypnotique peut se définir comme «un état

passager de conscience modifiée» (Commission British Medical Association) permettant de

mettre en lien le conscient et l’inconscient. Sur le plan psychique, l’hypnose engendre un état

de conscience caractérisé par une plus forte concentration et une focalisation de l’attention.

M.H. Erickson parle lui «d’un état d’attention et de réceptivité intenses avec une

augmentation de la réactivité à une idée ou à un groupe d’idées», auquel est associée une

baisse de l’attention aux stimuli de l’environnement extérieur. L’Association Française pour

l’Etude de l’Hypnose Médicale (AFEHM) définit l’hypnose comme « un processus

relationnel accompagné par une succession de phénomènes physiologiques, telles qu’une

modification du tonus musculaire, une réduction de la perception sensorielle (dissociation),

une focalisation de l’attention, dans le but de mettre en relation un individu avec la totalité de

son existence et d’en obtenir des changements physiologiques, de comportement et de

pensée »

I-4-2 Différentes phases de l’état hypnotique

► Figure 5 : Schéma récapitulatif du processus hypnotique d’après Benhaiem (2000)

26

La mise en place de l’état hypnotique emprunte un schéma courant. Une séance d’hypnose

commence par un entretien préalable entre l’hypnothérapeute et son patient. Il permet au

praticien, comme avant tout acte thérapeutique, de réaliser une "observation clinique", afin

d’adapter la technique hypnotique. Cet entretien permet au thérapeute d’entrer en

communication avec le patient afin d’identifier ses canaux de perception sensoriels (vue, ouïe,

odorat, toucher, goût). Chacun possède un mode de représentation préférentiel, par exemple

lors de la remémorisation d’un souvenir, la construction de la représentation peut être faite de

manière visuelle, auditive ou kinesthésique. Pendant cette phase le patient est dans un état de

veille ordinaire qui correspond à un état de vigilance que l’on retrouve dans les activités

quotidiennes. La personne fait intervenir sa logique, sa raison, son intellect et se nourrit des

informations transmissent par les sens, on parle de contrôle.

De façon générale, nous pouvons distinguer quatre phases de l’état hypnotique (Yvay 2005) :

♦ La phase d’induction permet de passer de l’état d’éveil conscient à l’état hypnotique. Elle

correspond à la fixation de l'attention sur une perception précise grâce à l’utilisation des

canaux sensoriels (respiration, point fixe,…). Les stimuli externes perdent de leur importance

et l’individu fait abstraction du monde environnant, on parle d’« isolation

sensorielle progressive» ou de « restriction sensorielle ». Elle permet au patient de quitter

l’attention habituelle et d’accéder à un état rêverie ou d’entrer dans l’imaginaire.

♦ L’état de focalisation ou d’hyperconcentration est un état de conscience modifié où le

patient reste tout à fait conscient et extrêmement attentif. Cette étape permet de favoriser

l'ouverture sur une réalité interne. En hypnose Ericksonienne cette absorption sera tournée

vers lui-même, ce que l’on nomme « focalisation interne ». Le sujet quitte le contrôle, la

raison, la logique, l’analyse, la critique. D’après Benhaiem, « on lâche les commandes

volontaires, on fait l’expérience de ses fonctionnements automatiques, non conscients ».

♦ La phase de la dissociation est l’élément ultime de l'induction, qui va aboutir à une

séparation entre l’activité imaginative et les perceptions sensorielles corporelles. Ceci permet

le fonctionnement hypnotique, appelée également « transe hypnotique ». Pendant cette phase

le sujet change son orientation à la réalité grâce aux suggestions de l’hypnothérapeute. Elles

peuvent être formulées sous formes directe, indirecte ou sous la forme de métaphores.

L’objectif étant de faire appel aux ressources personnelles du patient afin qu’il développe des

nouvelles possibilités d’évolution jusque là inconscientes dans le but d’engendrer des

modifications sur ce qui dysfonctionne (et notamment de modifier son rapport à la douleur).

27

♦ La dernière étape est le réveil ou réassociation. Elle se réalise dans des conditions optimales

en suggérant des sensations de bien être par exemple ; elle doit être lente et progressive. Le

patient doit, en effet, redéfinir son corps et ses sens dans le contexte de la réalité extérieure, à

son rythme, sans aucune précipitation. L’entretien post-hypnotique est important et permet de

s’adapter à la demande du patient.

I-4-3 Neurophysiologie de l’état hypnotique

Les recherches effectuées ont permis de constater que les changements observés dans l’état

d’hypnose ne correspondent pas à un état de sommeil, ni un état de relaxation mais bel et bien

à un état cérébral particulier (Rainville et al. 1999). Même si le fonctionnement exact de

l’hypnose reste encore mal connu, sur le plan neurophysiologique, l’imagerie cérébrale

permet d’apporter des premières réponses sur les processus physiologiques réels et

spécifiques déclenchés par un état hypnotique. Cela a ainsi permis d’accroître la légitimité de

la pratique de l’hypnose dans de nombreuses spécialités. D’après Bontoux, « L’hypnose

s’accompagne de manifestations cliniques et neurophysiologiques qui en garantissent

l’authenticité et légitiment d’une certaine façon son utilisation thérapeutique ou les tentatives

qui en sont faites. » (Bontoux et al 2013).

En 1999, Rainville (neuropsychologue) publie dans la revue sciences, le premier article de

neuroscience démontrant que l’hypnose agit de façon spécifique au niveau du cerveau pour

moduler les mécanismes de la douleur. Les résultats de Rainville montrent que l’hypnose

induit « des changements dans l’activité des structures cérébrales impliquées dans la

régulation des états de conscience... ». Des techniques récentes d’analyses telles que le Pet-

Scanner ont montré que l’hypnose induisait une activation de parties du cerveau différentes de

celles généralement utilisées. Un rapport de l’Académie Nationale de Médecine sur les

thérapies complémentaires, publié le 5 mars 2013, confirme ces effets : « Les recherches en

imagerie [...] montrent qu’en état d’hypnose le revécu d’une expérience active des aires

corticales sensorielles et motrices différentes de celles que produit l’évocation de la mémoire

épisodique par un sujet non hypnotisé. » (Bontoux et al 2013). Il a été montré une corrélation

positive entre un état hypnotique et une augmentation de l’activité du cortex cingulaire

antérieur (CCA) qui est connu pour s’activer lors de tâches difficiles à effectuer demandant

une concentration importante ce qui est en accord avec l’absorption mentale forte induite par

l’hypnose. En parallèle, l’augmentation de l’activité thalamique a pour but de maintenir l’état

de veille et donc de performance, afin d’éviter la synchronisation cortico-thalamique qui

28

conduit au sommeil. Ces mécanismes neurophysiologiques expliqueraient qu’un individu sous

hypnose conserve une absorption mentale forte avec des niveaux de performance proches de

l’état de veille alors même que son corps est profondément détendu (Rainville et al. 2002).

Plus récemment l’action sur la partie moyenne du gyrus cingulaire antérieur a été démontrée.

Des expérimentations ont montré que les suggestions hypnotiques peuvent influencer divers

paramètres autonomes (Maquet et al 1999 ; Olness 1989). Il existe une interaction entre les

suggestions hypnotiques et l’activité sympathique liée à la douleur. Rainville a montré une

augmentation du rythme cardiaque secondaire suite aux suggestions hypnotiques orientées sur

l’aspect déplaisant de la douleur (Rainville et al. 1999). Boutoux dit que l’hypnose

« permettrait un accès à des processus physiologiques modulateurs qui sont hors du contrôle

volontaire » et « susceptible de faciliter secondairement, une meilleure homéostasie »

(Boutoux et al. 2013).

Le pouvoir analgésique de l’hypnose à été vérifié sur le plan scientifique avec notamment des

répercussions neurophysiologiques, il existe de plus en plus de preuves de l’efficacité de

l’hypnose dans la régulation des douleurs aiguës et chronique (Faymonville et al. 2000 ;

Wood et Bioy 2005). Par rapport à l'état de repos, l'hypnose réduit la perception de la douleur

d'environ 50% (Maquet et al. 1999). Grâce à la suggestion, plusieurs aspects spécifiques de la

douleur peuvent être modifiés. Même l’expérimentation d’une douleur fantôme inexistante

peut être modulée par l’hypnose. D’après Wood et Bioy, l’hypnose agit sur les aspects

affectifs de la douleur en lien avec l’intensité de la douleur, « les processus cognitifs qui

interviennent durant l’induction hypnotique agissent directement sur les processus affectifs et

émotionnels, qui en retour viennent moduler les réponses autonomiques mises en jeu » (Wood

et Bioy 2005).

I-4-4 Hypnose thérapeutique et santé

L’étude de l’intérêt potentiel de l’hypnose thérapeutique dans la prise en charge des patients

souffrant de cervicalgies chroniques se justifie pour plusieurs raisons :

♦ Elle permettrait donc de lutter contre la part périphérique et centrale de la douleur, ce qui,

dans le cadre des cervicalgies, trouve un intérêt particulier aux vues des dernières études qui

tendent à montrer la place importante de la part centrale dans la douleur chronique. On

constate que les méthodes employées par le kinésithérapeute ont pour principe préférentiel de

soulager la douleur dans sa composante périphérique : libération d’endorphine musculaire

29

pour le massage ou stimulation du « gate-control » avec l’électrothérapie antalgique de type

TENS, ou encore l’utilisation de froid. L’hypnose médicale a des propriétés antalgiques qui

reposent à la fois sur l’inhibition de l’intensité des stimuli nociceptifs périphériques et sur le

contrôle des émotions négatives associées aux stimuli douloureux périphériques au niveau

cortical (Rainville et al. 2002).

♦ L’hypnose apparaît comme un outil intéressant pour bon nombre de professions de santé

confrontées à la douleur lors de l’exercice professionnel. C’est un outil complémentaire aux

autres thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses. L’avantage est de développer une

technique non médicamenteuse : d’une part éviter les effets secondaires des médicaments et

d’autre part éviter le surcoût financier provoqué par la prise de médicaments supplémentaires

(Yvay 2005).

♦ L’utilisation de la technique de l’hypnose médicale parait cohérente avec la rééducation des

cervicalgies du fait qu’elle cherche à placer le patient en tant qu’acteur dans le processus de

soin. Elle permet de guider le patient afin qu’il développe une maîtrise de ses ressentis, de ses

émotions. Elle donne la possibilité au patient d’agir lui-même, sur sa douleur, lui permettant

de quitter l’attitude de passivité qu’entrainent les méthodes antalgiques « classiques ». Il

change ainsi son rapport avec les soins et cette implication permet d’obtenir de sa part une

meilleure adhésion à sa prise en charge rééducative.

♦ Ajoutons que de façon récente, une considération plus grande a été donné à l’interaction

entre les deux composantes de la douleur : la sensation et l’émotion. Au regard de l’hypnose,

cette interaction est d’importance pour comprendre comment, sur un plan psychologique, peut

se trouver modifiée l’expérience de la douleur selon ces deux aspects (Wood et Bioy 2005).

30

31

II-PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES

II-1 Problématique

L’influence de l’hypnose thérapeutique sur le sens kinesthésique de la région cervicale n’a pas

était encore étudié. Le projet d’une étude préliminaire mettant en relation l’hypnose

thérapeutique et la proprioception cervicale nous a semblé intéressant afin d’optimiser la prise

en charge de patients souffrant de cervicalgies communes chroniques. L’objectif de cette

étude était de mesurer les effets immédiats et à quelques jours (2 à 4 jours) d’une séance

d’hypnose thérapeutique, décrite par Rossi, sur la kinesthésie cervicale, évaluée par le Test de

Repositionnement Céphalique (TRC) qui indique l’erreur de repositionnement de la tête après

une rotation cervicale. L’hypnose améliore-t-elle, à court terme, le sens kinesthésique d’une

personne cervicalgique chronique ? Et l’hypnose thérapeutique a-t-elle une influence sur la

perception douloureuse de ces patients?

II-2 Hypothèses

Deux hypothèses ont été formulées :

Hypothèse principale : L’utilisation de l’hypnose thérapeutique améliore la kinesthésie

cervicale de patients cervicalgiques chroniques.

Hypothèse secondaire : L’utilisation de l’hypnose thérapeutique a un impact sur le

ressenti douloureux subjectif de ces patients.

32

33

III-METHODE DE RECHERCHE

Afin d'étudier la relation de cause à effet entre une séance d’hypnose thérapeutique et une

éventuelle amélioration de la proprioception, nous avons fait le choix de faire une étude

préliminaire « quasi-expérimentale » de type avant-après où le patient est son propre témoin.

Nous avons retenu les critères d’évaluation spécifiques suivants :

Le critère d’évaluation principal était le repositionnement céphalique

Le critère secondaire était la douleur

III-1 Echantillon population

Dans notre étude, des sujets volontaires présentant une cervicalgie chronique commune ont

été retenus. Ils étaient principalement suivis au centre de la douleur du CHU Michallon de

Grenoble car cette structure propose aux patients une prise en charge pluridisciplinaire qui

comprend notamment un suivi médical, psychologique et hypnotique. Afin de recruter

suffisamment de sujets dans une période réduite, nous avons prolongé notre recrutement au

centre de rhumatologie d’Uriage et dans un cabinet libéral de Grenoble. Cette étude était donc

multicentrique.

III-1-1 Critères d’inclusion

♦ Patients volontaires âgés d’au moins 18 ans

♦ Consentement libre et éclairé pour participer à l’étude

♦ Cervicalgie commune chronique de plus de 3 mois

♦ Pas de pathologies du système neurologique central (SNC) ou périphérique (SNP) connues

III-1-2 Critères de non inclusion

♦ Mineurs, majeurs sous tutelle et femmes enceintes

♦ Cervicalgies spécifiques (tumorale, infectieuse, inflammatoire, traumatique, vasculaire)

♦ Ostéosynthèse du rachis cervical

♦ Contre-indication à la mobilisation cervicale

♦ Mauvaise préhension bilatérale

♦ Difficultés de compréhension des consignes

♦ Pathologies psychiatriques décompensées (schizophrénie délirante) ou patients sous

l'emprise de l'alcool ou de drogues (contres indications exceptionnelles à l’hypnothérapie)

34

♦ Participation antérieure à une séance d’hypnose

III-1-3 Critères d’exclusion

♦ Participation à une séance de kinésithérapie pendant la mise en place du protocole

III-2 Matériel utilisé

► Figure 6 : Photos du casque laser et du bouton-poussoir

♦ Un casque léger de 260g était solidement fixé grâce à un système de sangles réglables sur la

tête du patient. Au sommet du casque, une attache amovible permet la fixation d’un pointeur

laser lumineux relié par un fil électrique à un bouton-poussoir tenu par le sujet.

♦ Un masque opaque a permis d’occulter la vision des patients pendant la durée du test

♦ Une échelle visuelle analogique (EVA)

♦ Une chaise à dossier haut

♦ Une feuille de papier blanche d’environ 1,5 m2 était fixée au mur et un niveau a permis de

définir la référence horizontale

♦ Vingt feutres de différentes couleurs étiquetés par un numéro ont permis de relever les

différents repositionnements

♦ Un télémètre laser pour évaluer la distance de 3 mètres entre le mur et le pointeur laser

♦ Un mètre ruban pour mesurer les écarts entre les points

♦ Une pièce de monnaie pour le tirage au sort

35

► Figure 7 : Photo des feutres numérotés

III-3 Méthodologie

► Figure 8 : Schéma du déroulement de l’étude

Les patients étaient invités par le médecin du service à participer à l’étude, s’ils avaient

déclaré une cervicalgie diagnostiquée depuis plus de 3 mois. Une notice d’information sur

l’étude (Annexe 1) leur était remise ainsi qu’un formulaire de consentement à signer (Annexe

2). Les investigateurs de l’étude étaient disponibles pour répondre aux éventuelles

interrogations des patients sur l’hypnose et plus précisément sur cette étude. Après avoir

obtenu le consentement éclairé du patient pour participer à l’étude, et vérifier qu’il avait

souscrit à l’ensemble des critères d’inclusion et de non inclusion, la procédure a été mise en

place. Pour chaque test de repositionnement céphalique, le sujet s’est prêté à un protocole

Patients → Critères de pré-inclusion satisfaits → Informations et inclusion

TRC 1 + EVA 1

HYPNOSE THERAPEUTIQUE

TRC 2 Immédiat+ EVA 2

TRC 3 entre 2 à 4 jours + EVA 3

Sortie de l’étude

36

identique d’évaluation, réalisé exclusivement par un investigateur de recherche. Nous avons

repris de manière stricte les principes protocolaires décrits par Revel et Pinsault, en ce qui

concerne l’utilisation du test de repositionnement céphalique. Les logiciels prévus à cet effet

n’ont pas pu être utilisés pour cause d’indisponibilité (la caméra, le logiciel de traitement des

vidéos et le logiciel Kinestheneck®), nous avons donc du adapté les outils d’enregistrement

des données. Les prises de mesures ont été complétées par des informations personnelles

caractérisant chaque patient et des informations concernant leur pathologie. Elles ont été

nécessaires au traitement des données. Elles provenaient principalement des dossiers

médicaux et les informations manquantes ont été rassemblées lors d’un entretien de début de

séance. Les douleurs cervicales ont été évaluées grâce à une échelle visuelle analogique.

III-3-1 Installation du sujet

Le sujet était assis sur une chaise à haut dossier. Les épaules du sujet étaient collées au

dossier, les pieds touchaient le sol. Le casque laser était fixé sur la tête du patient grâce aux

sangles ajustables. Le pointeur laser était sur un plan horizontal et devrait suivre une direction

sagittale. Le télémètre laser nous a permis de mesurer la distance de 3 mètres entre le pointeur

laser et le mur. Le patient tenait dans sa main droite un bouton poussoir, placé de façon

ergonomique.

III-3-2 Test de repositionnement céphalique initial (TRC 1)

► Figure 9: Illustration de set-up expérimental d’après Pinsault et al. (2006)

Les masque opaques ont permis d’occulter la vision afin qu’aucun contrôle visuel ne puisse

être effectué. Une fois installé et prêt, le patient devait définir sa position de référence « droit

37

devant » dans une position neutre et confortable du cou. La consigne était de mémoriser cette

position afin de la retrouver ultérieurement. Il pressait le bouton-poussoir pour déclencher le

faisceau lumineux et marquer la position. L’impact du faisceau constituait le « point zéro ».

Puis, le sujet réalisait un mouvement actif de rotation horizontale cervicale, du côté

déterminé, dans l’amplitude maximale non douloureuse du mouvement, en deux secondes

environ. La tâche suivante consistait alors à retrouver la position psycho-céphalique de

référence en réalisant le mouvement de retour, sans consigne de vitesse, mais avec le

maximum de précision. Quand le sujet pensait être revenu exactement dans la position de

référence, il déclenchait à nouveau le faisceau lumineux. L’impact du faisceau constituait le «

point de repositionnement » (Figure 9). Dix mesures étaient ainsi effectuées en renouvelant la

même procédure, d’abord d’un côté, puis de l’autre, selon un ordre défini de façon aléatoire

par l’investigateur grâce à un tirage au sort avec une pièce de monnaie (face pour le côté

gauche et pile pour le côté droite), soit un total de 20 repositionnements, sans repos entre les

pointages. Avant de réaliser le test enregistré, le sujet effectuait un essai, afin de s’approprier

le matériel et les consignes. Ce test d’entraînement reprenait exactement les étapes

précédemment décrites. Il était suivi de cinq minutes de repos, puis le test définitif

commençait. Pour cette première évaluation, l’investigateur recueillait les projections

lumineuses sur une feuille de papier blanc, à l’aide des feutres de couleurs numérotés.

III-3-3 Séance d’hypnose

L’intervalle, entre la première et la deuxième session de TRC, décrit par Pinsault est de 30 à

60 min, pendant ce temps, la séance d’hypnose a été mise en place. L’investigateur enlevait le

casque laser et le patient restait dans la même position que pour le test de repositionnement

céphalique. Confortablement installé, avec éventuellement des coussins pour ajuster sa

posture en fonction de ses douleurs. Deux hypnothérapeutes, Mr Tristan Livain et le Dr Jean-

Pierre Alibeu, ont réalisé les séances d’hypnose selon leurs disponibilités. Un entretien a

permis de déterminer les éléments utiles au thérapeute pour sa séance d’hypnose.

L’hypnothérapeute s’est positionné en face du patient, il pouvait alors commencer la séance

d’hypnose en respectant une unité de modalités de réalisation (Annexe 4) permettant la

reproductibilité d’une séance à l’autre. Cette séance a été inspirée de la méthode de Rossi. Les

grands principes de l’hypnose ont été respectés. La séance comprenait plusieurs phases. Dans

un premier temps le thérapeute a mis en place un signaling permettant de rendre concret et

palpable le travail inconscient. Le « oui » était exprimé par un mouvement de l’index droit et

38

le « non » par un mouvement de l’index gauche. La recherche de la transe hypnotique

pouvait débutée par des techniques d’induction qui ont consisté notamment sur la focalisation

de la respiration et des différents points d’appuis corporels. Puis, l’utilisation par le thérapeute

des phénomènes idéomoteurs a permis au patient de constituer « une boite entre ses mains »

positionnées face à face environ à hauteur du diaphragme. La focalisation sur de nouvelles

sensations (couleurs, taille, forme de la boite) et l’utilisation de métaphores avaient pour but

de modifier le rapport à la douleur et d’inciter indirectement à l’évacuation des tensions. La

séance prenait fin quand le patient avait posé ses deux mains sur ses cuisses et à ce moment là

le thérapeute demandait au patient d’ouvrir les yeux.

III-3-4 Test de repositionnement céphalique 2 (TRC2) et test final (TRC3)

Un second TRC a été effectué immédiatement après la séance d’hypnose. Lorsque le patient

ouvrait les yeux progressivement, l’investigateur remplaçait le casque laser, pour prendre une

deuxième série de mesures. Ce test de repositionnement céphalique était effectué dans les

mêmes conditions que le premier. Il ne nécessitait pas de test d’essai préalable, les pointages

étaient immédiatement enregistrés. Dix rotations étaient effectuées de chaque côté, avec un

pointage au début et un pointage à la fin de chaque rotations. Le sujet commençait par le

même côté que pour le premier test. Une troisième série de mesures était effectuée 2 à 4 jours

après, en fonction des disponibilités des patients et des week-ends. Les conditions décrites

précédemment étaient à nouveau respectées.

III-3-5 Prises des mesures et retranscriptions du TRC

Les pointages successifs effectués par les sujets étaient retranscrits en direct par l’opérateur

sur une feuille de papier d’environ 1,5m2. Des feutres de couleurs nous permettaient de

différencier les 20 repositionnements entre eux. La notation différenciant les points initiaux

par des croix et les points finaux par des points, a permis de mettre en place un codage clair

pour la mesure des erreurs de repositionnement. Pour chaque feuille 40 points étaient

représentés. Chaque feuille était identifiée avec le numéro du sujet, le numéro du TRC (1, 2

ou 3) et la lettre de la rotation de départ (D pour le côté droit et G pour le côté gauche) (Figure

11).

39

► Figure 11 : Photo d’un exemple de retranscription des points de repositionnement

Dans un second temps, à partir de l’image du « point zéro » et de l’image du « point de

repositionnement », les écarts entre les deux points étaient mesurés en centimètres à l’aide

d’un mètre ruban, ils représentaient les 20 différentes erreurs de repositionnement céphalique.

L’écart permettait d’extraire des données chiffrées en mètres qui étaient retranscrites dans un

tableau de recueil de données (Annexe 5). Ensuite nous pouvions convertir ces mètres en

degré d’angle grâce à la formule de la relation trigonométrique suivante : α=tan-1(x/ 3), x

correspond à l’erreur de repositionnement en mètre. Ainsi, nous avons obtenu l’écart en

degrés entre la position initiale du rayon lumineux et la position finale stabilisée qui

correspondait à l’erreur de repositionnement.

Pour chaque sujet 3 TRC ont été réalisés, le premier a mesuré la proprioception initiale, le

deuxième a mis en évidence les aptitudes du sujet après une séance d’hypnose et le troisième

a enregistré l’évolution à quelques jours d’intervalle. Ces données ont été stockées dans un

tableau de calcul Excel (Annexe 6). Les valeurs d'angles et d'hypoténuse obtenues ont ensuite

permis d'étudier les variations de performances pour un même sujet et entre les différents

sujets de la recherche.

15 TRC 1 G

40

III-4 Analyse statistique

III-4-1 Saisie des données et logiciel d’analyse statistique utilisés

La saisie et le recueil des données ont été enregistrés sur tableur Microsoft Excel 2003

(Annexe 6). Les données enregistrées ont été ensuite traitées grâce aux logiciels statistiques «

R » version 2.3.1. et StatView ®.

Les règles de décision suivantes ont été déterminées préalablement au recueil de données et à

l’analyse statistique.

III-4-2 Seuil α et Différence Minimale Cliniquement Intéressante (DMCI)

Pour l'ensemble des tests statistiques, le seuil de significativité α, ou risque d’erreur de

première espèce, était, par convention, de 0,05. Il correspond à la probabilité « α » que la

différence observée soit liée au hasard. Nous avons considéré que pour un p value inférieure à

0,05, la différence entre les tests était statistiquement significative. Ce seuil de décision a été

noté p < 0,05. Nous avons également appliqué la correction de Bonferroni, lors des tests de

comparaison. Elle consiste en un ajustement du seuil de significativité lors de comparaisons

multiples. En cas de multiplicité des tests, le seuil de significativité pour chaque comparaison

est alors directement dépendant du nombre global de comparaisons, cela permet de diminuer

le risque de rejeter à tort H0 et donc de se prémunir des faux positifs. Pour chaque

comparaison nous avons pris en compte notre nouveau seuil de significativité qui était de

0,017 (soit 0,05/3) noté p < 0,0166.

La différence minimale cliniquement intéressante DMCI (Smallest Detectable Difference),

est obtenue grâce aux références bibliographiques. Il s’agit de la valeur à partir de laquelle, le

test met en évidence une amélioration de l’erreur de repositionnement. Elle est de 2,49°

d’après Pinsault et al. (2006)

Il est également intéressant de connaitre la valeur discriminative que les auteurs qualifient de

seuil pathologique. Ce seuil qui à été déterminé par Revel et al. (1991) est de 4,5°, au-delà de

ce seuil le sujet est considéré comme cervicalgique.

41

III-4-3 Risque de deuxième espèce et puissance

Nous avons fixé un seuil de risque de deuxième espèce à 0,20, c’est le risque de passer à côté

d’une différence vraie à causes des fluctuations aléatoires. Nous souhaitions donc une

puissance sous l’hypothèse nulle supérieure ou égale à 0,80. Cette puissance est liée à la

DMCI (l’effet de taille), à la dispersion et à l’effectif.

III-4-4 Justification du nombre d’inclusions

Dans notre raisonnement statistique il a été nécessaire préalablement de déterminer, par le

calcul, la taille de l’échantillon nécessaire. Cette phase était indispensable dans l’élaboration

et la planification du protocole afin d’obtenir une puissance statistique suffisante. Le nombre

de sujets nécessaires a été calculé à partir de notre critère de jugement principal : le test de

repositionnement céphalique. Le nombre calculé était de 15 patients. L’écart-type est

determiné dans les travaux de Pinsault et al. (2006), il est également nommé « erreur standard

de mesure » et il correspond à un angle de 0,9°.

III-4-5 Nature et caractéristique des variables d’intérêt

Dans notre protocole, deux variables dépendantes ont été traitées. Le TRC est le critère

d’évaluation principale, et l’EVA est le critère d’évaluation secondaire. Nous avons comparé

des échantillons issus d’un seul groupe de patients atteints de cervicalgies chroniques.

L’échantillon était apparié car nous étions en condition de «summum d’appariement» puisque

chaque sujet était comparé à lui-même, il était donc son propre témoin.

Variable d’intérêt principale : Le TRC

Le TRC nous a permis de déterminer la variable principale qui correspond à l’erreur moyenne

des « erreurs de repositionnement» de chacun des sujets. Celle-ci représente l’erreur absolue

de repositionnement calculée à partir de la distance la plus courte entre le « point zéro » et le «

point de repositionnement ». Les composantes horizontale et verticale de l’erreur n’ont pas été

décomposées. Cette distance était considérée comme un bon indicateur de performance de

repositionnement des sujets de l'étude. Le traitement de cette variable a été réalisé avec

comme objectif de comparer de façon quantitative les performances des sujets avant et après

une séance d’hypnose thérapeutique afin de déterminer l’influence d’un tel traitement. Cette

variable d’intérêt principale était considérée comme une variable quantitative avec une

42

propriété d’intervalle continue, dont la fonction de répartition devait suivre une loi normale.

Les trois TRC sont des variables indépendantes.

Pour mettre en évidence d’éventuelles différences significatives entre les TRC réalisés avant

et après la séance d’hypnose, nous pouvions justifier de l’utilisation d’un test de comparaison

de moyennes avec une hypothèse alternative bilatérale pour données appariées. Nous avions

projeté d’utiliser un test paramétrique T de Student pour variables appariées, après

vérification du caractère paramétrique de la distribution par un test de Shapiro-Wilk, ainsi

qu’une vérification de l’homoscédasticité des distributions afin de déterminer si les variances

étaient égales. Si ces deux notions n’étaient pas présentes, un test de rang non paramétrique

de Wilcoxon pour données appariées pouvait être utilisé.

Variable d’intérêt secondaire : L’EVA

Afin de respecter le principe de parcimonie et d’éviter au maximum les fluctuations

aléatoires, les hypothèses secondaires ont été réduites. La moyenne des cotations faite par

EVA ne peut pas être considérée comme une variable quantitative continue car on arrête la

mesure au millimètre, c’est donc une variable ordinale ou semi-quantitative avec des

modalités ordonnées. Sur une EVA de 100 mm il y a donc 101 mesures possibles (ANAES

1999). L’EVA n’est pas une variable quantitative continue, les tests étaient non

paramétriques. Il n’est donc pas nécessaire de faire une analyse de la distribution pour cette

variable. L’analyse statistique des moyennes d’EVA deux par deux a été réalisée à partir du

test non-paramétrique de comparaison de rang de Wilcoxon.

III-4-6 Type d’étude et méthode de prise en compte des données

manquantes

Notre étude a fait l’objet d’une étude en intention de traiter (ITT), tous les participants ont été

étudiés, même s'ils n'avaient pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais

d'attrition. Les données manquantes « missing data » étaient remplacées par la médiane des

résultats obtenus par l’ensemble de l’échantillon.

43

IV- RESULTATS

IV-1 Statistiques descriptives

IV-1-1 Répartition de la population

Au total, 18 sujets volontaires présentant une cervicalgique chronique commune ont été

retenus. Le groupe se compose de 15 femmes et 3 hommes. L’âge moyen est de 45 ans (écart

type = 12,5), le plus âgé ayant 63 ans et le plus jeune 24 ans.

Les données complémentaires suivantes ont été recueillies: âge, poids et taille de chaque

sujet. Voir tableau 1.

Age (années) Poids (kg) Taille (cm)

Moyennes

[Ic 95%]

44,67

[±5,76]

65

[±5,66 ]

163,8

[±3,26]

Minimum 24 45 150

Maximum 63 93 175

Ecart type 12,47 12,26 7,06

Médiane 49 63 163 ► Tableau 1 : Description anthropologique de la population.

Les patients ont été recrutés dans 3 lieux différents, 13 patients au centre de la douleur du

CHU de Grenoble, 3 patients en cabinet libéral et 2 patients au centre de rhumatologie

d’Uriage.

Les sujets de notre études présentaient des pathologies cervicales chroniques commune

diverses : cervicalgie post-traumatique, discopathie, cervicarthrose, névralgie cervico-

brachiale, névralgie d’Arnold.

Une donnée manquante était présente au TRC 3 et à l’EVA 3 du patient 9. En raison de la

survenue de migraines trop importantes, ce patient n’a pas pu se présenter dans le délai défini

préalablement qui était de 2 à 4 jours après la séance d’hypnose. Comme défini préalablement

à la mise en place du protocole, nous l’avons remplacé par la médiane des résultats obtenus

par l’ensemble des autres sujets de l’étude.

44

IV-1-2 Caractéristiques des variables et analyse de leur distribution

Variable d’intérêt principale : Le TRC

Le tableau ci-dessous représente les résultats des moyennes des hypoténuses angulaires avant,

immédiatement après une séance d’hypnose thérapeutique, puis 2 à 4 jours après. (Rappel :

tous les résultats des différents tableaux sont en degrés).

TRC 1 TRC2 TRC3

Minimum 1,82 1,60 1,65

Maximum 5,13 4,40 4,54

1er

Quartile 2,58 2,10 2,09

Médian 3,04 2,64 2,45

3ème

Quartile 3,32 3,25 3,09

Moyenne 3,17 2,79 2,64

Ecartype (n-1) 0,89 0,87 0,79

Variance (n-1) 0,79 0,76 0,62

► Tableau 2 : Résultats des différents TRC

Initialement, la moyenne au TRC 1 était initialement de 3,17° ± 0,89°. La médiane se situait à

environ 3,04°. L’erreur la plus importante était de 5,13°, et l’erreur la plus faible était de

1,82°. En reprenant la valeur seuil caractérisant la pathologie, uniquement trois sujets

présentaient une erreur de plus de 4,5°.

Nous avions étudié la distribution de cette variable afin de déterminer si elle suivait une loi de

distribution normale (dite gaussienne), cela pour nous permettre de choisir les tests

statistiques appropriés. Trois paramètres nous permettent de déterminer la normalité d’une

variable (voir tableau ci-dessous).

Pour la réalisation du test de Shapiro-Wilk nous avons défini les hypothèses suivantes:

H0 : il y a une différence statistiquement significative entre une distribution dite normale et la

distribution de notre population.

H1 : il n’y a pas de différence statistiquement significative, donc pas d’écart avec la normalité.

Si p < 0.05, on accepte H0. Si p > 0.05, on rejette H0.

45

TRC 1 TRC 2 TRC 3

Histogrammes

et analyse de

la fonction de

répartition

Pas une courbe de Gauss

symétrique en cloche.

Pas une courbe de Gauss

symétrique en cloche.

Pas une courbe de Gauss

symétrique en cloche.

Test

statistique de

normalité de

Shapiro Wilk

P-value = 0.042

p < 0,05 on accepte H0

Ecart avec la normalité

P-value = 0.146

p ˃ 0,05 on rejette H0

Suit une loi normale

P-value = 0.119

p ˃ 0,05 on rejette H0

Suit une loi normale

Tendances

centrales Non confondues Non confondues Non confondues

► Tableau 3 : Etude de la distribution des résultats des différents TRC

Avec ces trois paramètres nous pouvions considérer que les différents TRC ne suivaient pas

une distribution normale. Il a donc été nécessaire de vérifier l’égalité des variances afin de

pouvoir utiliser un test statistique paramétrique. Pour vérifier l’homoscédasticité des

distributions, nous avons utilisé le mini-test de Fisher avec pour hypothèses :

H0 : les variances des deux échantillons sont égales.

H1 : les variances des deux échantillons sont différentes.

Si p < 0.05, nous acceptons H1. Si p > 0.05, nous rejetons H0.

Comparaison TRC1 / TRC2 Comparaison TRC1 / TRC3 Comparaison TRC2 / TRC3

Mini-test

de Fisher

P-value = 0.940

p ˃ 0,05 donc on rejette H1

Il y a une équivariance

P-value = 0.634

p ˃ 0,05 donc on rejette H1

Il y a une équivariance

P-value = 0.688

p ˃ 0,05 donc on rejette H1

Il y a une équivariance ► Tableau 4 : Homoscédasticité des distributions des différents TRC

Les résultats du mini-test de Fisher ne montraient pas une différence significative entre les

variances donc les variances étaient identiques. Alors on pouvait utiliser le test T de Student

paramétrique pour variables appariées qui suivent une loi normale.

0

1

2

3

4

5

6

Nom

bre

1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

TRC 2

Histogramme

0

1

2

3

4

5

6

Nom

bre

1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

TRC 3

Histogramme

0

1

2

3

4

5

6

Nom

bre

1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5

TRC 1

Histogramme

46

Variable d’intérêt secondaire : L’EVA

Le tableau ci-dessous représente les résultats des moyennes des différentes EVA, avant,

immédiatement après une séance d’hypnose thérapeutique, puis 2 à 4 jours après.

EVA 1 EVA 2 EVA 3

Minimum 0 0 0

Maximum 100 68 100

Médian 43 19 33

Moyenne 41,56 26,83 31,78

Ecartype (n-1) 24,25 22,35 24,31 ► Tableau 5 : Résultats des différentes EVA

D’un point de vu qualitatif, il était demandé aux patients de décrire, de manière spontanée,

leurs douleurs cervicales. L’intensité de leurs douleurs cervicales, cotées au moment des

prises de mesures de l’étude, sur une EVA de cent millimètres, était en moyenne de 41,56 ±

24,2 mm (moyenne et écart-type).

IV-2 Statistiques inférentielles

IV-2-1 Déclaration des hypothèses et choix du test pour le TRC

Rappel de la problématique : l’hypnose thérapeutique a-t-elle une influence sur le

repositionnement céphalique du rachis cervical ?

Le test statistique utilisé est un test bilatéral de comparaison de moyennes pour données

appariées. Nous n’avons pas pu affirmer que la distribution était considérée comme

gaussienne, les conditions n’étaient pas totalement réunies pour appliquer le test T de Student.

Nous avons donc utilisé dans un premier temps le test de Wilcoxon puis nous avons confirmé

nos résultats avec le test T de Student du fait de l’homoscédasticité des distributions.

Nous avons donc choisi les hypothèses suivantes :

Hypothèse d’égalité ou nulle H0: il n'y a pas de différence statistiquement significative.

Hypothèse alternative H1: il y a une différence statistiquement significative

Si p<0,0166 nous acceptons H1, Si p>0,0166 nous ne rejetons pas H0, nous rejetons H1. Il est

alors nécessaire de calculer la puissance pour conclure qu’aucune différence significative

n’est mise en évidence.

47

IV-2-2 Résultats des comparaisons des différents TRC

Histogrammes représentatifs des moyennes

des TRC

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Test de repositionnement céphalique

Err

eu

r d

e r

ep

os

itio

nn

em

en

t (e

n d

eg

rés

)

TRC1 TRC2 TRC3

► Figure 11 : Histogrammes représentatifs des moyennes des différents TRC

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

Boxplot des différents TRC

TRC1 TRC2 TRC3

► Figure 12 : Box plot des différents TRC

48

TRC 1 TRC2 TRC3

Moyennes

[Ic 98,4%]

3,174°

[±0,50]

2,793°

[±0,50]

2,643°

[± 0,45]

► Tableau 6 : Résultats des différents TRC

Comparaison

TRC 1 / TRC 2

Comparaison

TRC 1 / TRC 3

Comparaison

TRC 2 / TRC 3

Test de

Wilcoxon

P-value = 0.081

˃ 0,0166

P-value = 0.004

< 0,0166 nous acceptions H1

P-value = 0.347

˃ 0,0166

Calcul de la

puissance

P-value = 0,4 (0,80)* = 0,32

P<0,8 manque de puissance

P-value = 0,1 (0,80)* = 0,08

P<0,8 manque de puissance

Confirmation

Test T de

Student

P-value = 0.070 P-value = 0.002 P-value = 0.280

Résultats → Nous ne pouvons pas

conclure (P<0,8)

→ Différence statistiquement

significative

→ Nous ne pouvons pas

conclure (P<0,8) ► Tableau 7 : Comparaison des performances des différents TRC

* Puissance non paramètrique = puissance paramètrique x 0,80

Après avoir appliqué les tests statistiques appropriés, nos résultats mettent en évidence une

différence significative entre le TRC 1 et le TRC 3. Nous validons une partie de notre

hypothèse principale : L’utilisation de l’hypnose thérapeutique améliore la kinesthésie

cervicale de patients cervicalgiques chroniques quelques jours après la séance.

IV-2-3 Déclaration des hypothèses et choix pour l’EVA

Rappel de la problématique : l’hypnose thérapeutique a-t-elle une influence sur l’évaluation

subjective de la douleur chez les patients cervicalgiques chroniques?

Le test statistique utilisé était un test bilatéral de comparaison de moyenne pour données

appariées. L’EVA n’étant pas une variable quantitative continue, l’analyse statistique des

moyennes d’EVA deux par deux a été établie à partir du test non-paramétrique de Wilcoxon.

49

IV-2-4 Résultats des comparaisons des différentes EVA

Histogrammes representatifs des moyennes des EVA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1

Echelle visuelle analogique

Co

tati

on

su

bje

cti

ve

tra

du

it e

n m

ilim

ètr

es

EVA1 EVA2 EVA3

► Figure 13 : Histogrammes représentatifs des moyennes des différentes EVA

02

04

06

08

01

00

Boxplot des différentes EVA

EVA1 EVA2 EVA3

► Figure 14 : Box plot des différentes EVA

50

► Tableau 8: Résultats des différentes EVA

► Tableau : Comparaisons des performances des différentes EVA

* Puissance non paramètrique = puissance paramètrique x 0,80

Après avoir appliqué les tests statistiques appropriés, nos résultats mettent en évidence une

différence significative entre l’EVA 1 et l’EVA 2, ainsi qu’entre l’EVA 2 et l’EVA 3. Nous

validons notre hypothèse secondaire : l’utilisation de l’hypnose thérapeutique a un impact sur

le ressenti douloureux subjectif de patients cervicalgiques chroniques.

EVA 1 EVA 2 EVA 3

Moyennes

[Ic 98,4%]

41,56mm [± 13,77]

26,83mm [± 12,70]

31,78mm [± 13,80]

Comparaison

EVA 1 / EVA 2

Comparaison

EVA 1 / EVA 3

Comparaison

EVA 2 / EVA 3

Test de

Wilcoxon

P-value = 0.001 <0,0166 nous acceptions H1

P-value = 0.015 <0,0166 nous acceptions H1

P-value = 0.257 ˃0,0166 nous refusions H1

Calcul de la

puissance P-value = 0,4 (0,8)* = 0,32

P<0,8 manque de puissance

Résultats → Différence statistiquement significative

→ Différence statistiquement significative

→ On ne peut pas conclure

(P<0,8)

51

V- DISCUSSIONS ET PERSPECTIVES

Nos résultats ont montrés une amélioration significative de la proprioception cervicale

quelques jours après une séance d’hypnose thérapeutique, ainsi qu’une diminution

significativement de la perception douloureuse qui s’est maintenu quelques jours après.

Malgré une attention portée sur les conditions de réalisation des mesures, certaines limites

sont à prendre en compte pour apprécier de façon optimale les résultats.

IV-1 Choix méthodologique et limites

IV-1-1 Recrutement de la population

Nous avons déterminé préalablement les critères d’inclusions de la population afin

d’homogénéiser le groupe de patients cervicalgiques étudié. Mais il est important de souligner

que le système de classification des pathologies cervicales est peu fiable, du fait de la

difficulté de cerner l’étiologie exacte (Rat et Guillemin 2004). La « complexité des tableaux »

que les patients douloureux chroniques présentent et l’imbrication des différentes

composantes de la douleur chronique complique le système de classification (Benhaiem

2006).

IV-1-2 Choix du protocole

Nous avons fait le choix de faire une étude quasi-expérimentale de type avant-après

sans groupe témoin pour plusieurs raisons. Tout d’abord, à notre connaissance, aucune étude

n’a été entreprise sur ce sujet, l’hypnose n’a jamais été mise en relation avec les capacités

proprioceptives. Une étude préliminaire était donc nécessaire avant d’envisager un protocole

scientifique plus complexe. L’objectif était dans un premier temps d’observer un effet, qu’il

soit positif ou négatif. L’absence d’un groupe contrôle se justifie également par le fait qu’il

n’existe pas de traitement de référence pour la rééducation de la proprioception cervicale.

Seule la rééducation oculomotrice est évoquée dans les recommandations de l’HAS et son

niveau de preuve est de grade B. Il a été également été difficile de définir un traitement

placebo pour le groupe contrôle. Aucune des études publiées n’a comparé l'hypnose à un

placebo (Jensen et Patterson 2006). L’utilisation d’un placebo reste discuté, Bioy souligne

l’importance de la dimension inter-individuelle de la relation thérapeutique entre

d’hypnothérapeute et son patient (Bioy, 2005). Un placebo de l’hypnose nous a paru difficile

52

à mettre en place, certains auteurs utilisent des suggestions de relaxation (Abrahamsen et al.

2008). D’un point de vue éthique, des démarches auraient été nécessaires afin d’obtenir des

autorisations particulières pour la pratique d’une technique placebo, car dans ce contexte, un

des traitements n’aurait pas amélioré leur état. Il est donc important de signaler que l’absence

de groupe contrôle ne permet pas de lutter contre la tendance séculaire ou les phénomènes de

régression vers la moyenne.

Les études décrites par Pinsault et Revel nous servent de référence puisque nous avons repris

de manière stricte les principes protocolaires concernant l’utilisation du test de

repositionnement céphalique (Pinsault et al. 2006 ; Revel et al. 1991 ; Heikkilä et al. 1998).

Par contre les outils d’enregistrement des données ont été adaptés. Nous avons fait notre

recueil des points de repositionnement sur un support papier car les logiciels prévus à cet effet

n’ont pas pu être utilisés pour cause d’indisponibilité (la caméra, le logiciel de traitement des

vidéos et le logiciel Kinestheneck®). Un seul examinateur prenait les mesures afin d’assurer

la reproductibilité de celles-ci. La difficulté pour l’opérateur était de localiser le plus

précisément et le plus rapidement possible l’impact lumineux sur le papier et de marquer le

repère. Nous avons donc intégré la variabilité de la prise de mesure qui est opérateur-

dépendante (tâche de pointage et mesure des supports papiers). Notons que le traitement

vidéo-informatique des points était lui aussi soumis à la subjectivité car il nécessitait

également l’intervention de l’opérateur pour choisir l’image la plus appropriée.

Nous avons également choisi de prendre en compte seulement l’hypoténuse afin de faciliter le

traitement des supports papiers (Pinsault et al 2006). Elle correspond à l’erreur absolue et elle

ne distingue pas la composante horizontale (x) et verticale (y). Dans certaines études l’erreur

relative ou variable est également relevée, elle permet d’inclure la variabilité (inconstance)

des repositionnements en plus de l’ampleur (précision) (Schmidt et Lee 1988, Miguet et al.

1990).

Nous avons considéré que le délai d’intervention entre les deux premiers TRC respectifs ne

pouvait pas avoir d’influence sur les résultats. Le repos potentiel représenté par les 30 minutes

d’hypnose thérapeutique ne semble pas induire d’amélioration lors du repositionnement

céphalique. En effet, l’expérimentation de Pinsault et al. (2005), sur la stabilité des

performances au TRC, montre qu’il n’y a pas de différence significative entre deux TRC

successifs, séparés de trente minutes. Il montre que le coefficient de corrélation intraclasse au

TRC est bon, il a été évalué à 0,81. Nous avons quand même pris la précaution de faire la

53

séance d’hypnose dans la même position que pour le TRC, c'est-à-dire en position assise afin

de minimiser la détente musculaire du rachis cervical qui pourrait avoir une influence sur

l’amélioration de la proprioception (Lachens et al. 2006).

Il faut également noter que l’amélioration au TRC après la séance d’hypnose n’est pas la

conséquence d’un phénomène d’apprentissage du test du à la répétition du TRC. Nous nous

sommes basés sur une étude de Revel et al. (1991) qui compare deux sessions de TRC,

séparées de trente minutes chacune, effectuées chez les mêmes sujets et dans les quatre

directions. Les sujets gardent des résultats constants entre le premier et le deuxième essai,

excepté pour l’évaluation de la quatrième direction qui montre une chute de la performance au

deuxième essai. Les auteurs ont ainsi mis en évidence l’absence du phénomène

d’apprentissage pour le TRC, et ont montré une perte d’attention, entraînant une diminution

des capacités de repositionnement, à la fin de l’évaluation. Cependant, dans notre étude, deux

directions seulement ont été évaluées; donc le phénomène de « fatigue » n’était pas présent.

IV-1-3 Variables d’intérêt : le TRC et l’EVA

Nous avons choisi le Test de Repositionnement céphalique (TRC) pour évaluer la

proprioception cervicale. Ce choix se justifie au regard des recommandations de l'ANAES

(2003) qui le qualifient notamment d'indicateur de résultat pour la proprioception. Autrement

dit, l’évaluation des aptitudes sensori-motrices est préconisée dans le cadre de la prise en

charge kinésithérapique des cervicalgiques (avant, pendant et après). De même, différents

auteurs ont eu recours à ce TRC pour apprécier les capacités proprioceptives cervicales de

patients cervicalgiques (Revel et al. 1991) et pour évaluer les progrès de ces patients suite à

un programme de réhabilitation proprioceptive (Revel et al. 1994). Cet outil bénéficie d’une

bonne fiabilité avec un CCI à 0,81 (Pinsault 2006) et d’une bonne validité (Revel et al. 1991 ;

Heikkila et Wenngren 1998).

Dans notre étude, la proprioception cervicale était réévaluée immédiatement après une séance

puis quelques jours après. Il nous a semblé intéressant de faire un nouveau TRC plusieurs

jours après la séance d’hypnose thérapeutique en émettant l’hypothèse que l’hypnose pouvait

modifier l’état de vigilance du patient et donc ses performances au TRC immédiatement

après. Nous nous sommes donc intéressés à l’existence d’un éventuel « effet retard » de

l’hypnose thérapeutique. Nous avons pris la précaution de fixer la deuxième évaluation

kinesthésique entre 2 à 4 jours afin d’écarter le risque de contamination par une intervention

54

intercurrente, c'est-à-dire le risque d’hétérogénéité potentielle dans la prise en charge

thérapeutique hors protocole. Nous avons pu contrôler principalement les interventions

kinésithérapiques, aucun patient n’a pratiqué de séance de kinésithérapie dans les délais

définis par le protocole. Cette précaution ne peut pas totalement empêcher une hétérogénéité

dans la sollicitation du rachis cervical entre les différentes prises de mesure.

Nous avons complété notre étude avec une évaluation de la douleur grâce à l’EVA. Il est

important de noter que cette évaluation est subjective et qu’elle dépend de l’intime conviction

des protagonistes. Elle encourt donc plus de risque d’être influencée par des facteurs

contextuels (médecin, lieu de soin, etc.).

IV-1-4 Hypnose thérapeutique et limites d’évaluation

La standardisation d’une séance d’hypnose est délicate puisque l’hypnothérapeute doit

s’adapter aux caractéristiques propres de chaque patient (Bioy et Wood 2008). La mise en

place d’une unité de modalité de réalisation appliquées à la séance d’hypnose, baser sur la

méthode de Rossi, nous a permis de cadrer les modalités de la séance d’hypnose afin de

permettre la reproductibilité de celle-ci.

Dans notre étude nous ne tenons pas compte du degré d’hypnosabilité. Il existe de

nombreuses échelles qui prennent en compte le degré de suggestibilité et de nombreuses

études utilisent principalement l’échelle de susceptibilité hypnotique dite de Standfort

(Lichtenberg 2004, Faymonville et al. 2005). Ces échelles comprennent notamment

l’observation de l’attitude générale du patient et les signes corporels propre à l’état de transe

hypnotique. Ces signes permettent d’évaluer la suggestibilité d’un patient, comme par

exemple la fixité du regard, la diminution du clignement des paupières, un changement de

coloration de la peau et du visage.

L’hypnose est opérateur-dépendante comme de nombreuses techniques de soins. Nous avons

donc fait le choix d’impliquer deux hypnothérapeutes différents dans notre protocole. Bioy

souligne l’importance de la dimension inter-individuelle de la relation thérapeutique entre

d’hypnothérapeute et son patient et l’influence de la dynamique thérapeutique (Bioy 2005).

55

IV-2 Interprétation et discussion des résultats

Les sujets de notre étude présentaient des pathologies cervicales chroniques communes

diversifiées. Il nous a donc été délicat d’homogénéiser la population retenue en ce qui

concerne la localisation et la sévérité de l’atteinte. Les patients présentent tous une cervicalgie

chronique d’intensité importante car la moyenne des douleurs s’élevées à 41,56 mm. Compte

tenu du caractère subjectif de la douleur, nous nous référerons à l’étude de Revel où les

douleurs de ses patients s’élevaient à 39 mm. Il a pris pour différence minimale théorique de

15.04 mm et il a mesuré une moyenne de 46.75 mm avec un écart type de 10.59. Néanmoins

seulement 16,7% (3 sur 18) de nos patients ont une erreur de repositionnement supérieure à

4,5° au TRC, contre 89% dans l’étude de Revel. Cette valeur est définie comme un seuil

pathologique, avec une forte sensibilité et spécificité. Nos patients présentaient une intensité

douloureuse proche de la population étudiée par Revel mais un déficit proprioceptif bien

moins prononcé. Cependant, comparés à la population saine et jeune, incluse dans l’étude de

Pinsault et al. (2005) et qui repositionne sa tête avec une erreur de 16,5 cm en moyenne (soit

3,15°), nos sujets avaient des erreurs identiques, en moyenne de 3,17°. L'erreur de

repositionnement initiale de nos patients est bien inférieure à l'erreur de repositionnement de

référence retenue par Revel pour les sujets pathologiques, elle correspond plutôt aux sujets

sains. Pourtant ces patients sont bel et bien suivis médicalement pour une cervicalgie

chronique. Notre premier niveau de conclusion n’est pas concordant avec l’étude de Revel. Il

serait donc nécessaire de réévaluer l’erreur de repositionnement céphalique sur une population

plus large afin de préciser cette valeur seuil. Dans la littérature, les erreurs de

repositionnement des sujets cervicalgiques sont variées, avec 7,7° ± 3,3° pour Revel (Revel et

al. 1994), de 3,3 à 4,1° pour Krisjansson (Krisjansson et al. 2003), de 3,99 à 4,32° pour

Heikkila (Heikkila et al. 1998). De plus, sur un plan clinique, notre différence significative

trouvée entre le TRC1 et le TRC3 est inférieure à la DMCI qui est de 2,49°±0,90°, ce qui tend

à modérer l’importance du gain obtenu par la séance d’hypnose thérapeutique.

Nous n’avons pas pris en considération les amplitudes articulaires en rotation du rachis

cervical avant chaque TRC. Il est relaté une réduction des amplitudes articulaires chez les

patients cevicalgiques chroniques. Le déficit d’amplitude articulaire attendu mesuré

initialement aurait une influence sur l’erreur de repositionnement (Minguet et al. 1990).

56

La séance d’hypnose thérapeutique a mis en évidence une amélioration de la proprioception

cervicale mais il n’est pas permis d’affirmer que les résultats obtenus sont dus exclusivement

à celle-ci. Il sera donc intéressante de poursuivre cette étude avec un groupe contrôle afin de

pouvoir mesurer la part de l’effet placebo. Il faut également prendre en considération le fait

que les modifications éventuellement obtenues au TRC ne sont significatives qu’à court

termes. Notre étude ne fait pas apparaître la durée de l’effet bénéfique d’une séance

d’hypnose sur la proprioception, nous ne connaissons pas le moment où le TRC retrouve sa

valeur de départ. Seul l’effet d’une seule séance d’hypnose a été évalué.

Après la séance d’hypnose, les résultats les moins performants ont été nettement améliorés,

mais l’amélioration est souvent plus réduite pour les meilleurs résultats. Nous nous sommes

demandé si les patients qui ont un déficit proprioceptif de départ important bénéficient

d’avantage de la séance d’hypnose. Le lien entre l’efficacité de l’hypnose thérapeutique et

l’importance de l’erreur de repositionnement céphalique initiale sera à prendre en compte

pour optimiser la poursuite de notre travail.

IV-3 Perspectives cliniques

Les résultats que nous avons obtenus sont intéressants et des études complémentaires pourront

être envisagées afin de confirmer l’effet de l’hypnose thérapeutique sur la proprioception.

Afin d’améliorer le protocole, Il sera pertinent d’approfondir le sujet par des études incluant

une population plus importante et de préciser l’étiologie des patients cervicalgiques

chroniques afin de vérifier si l’effet est confirmé dans les différentes populations souffrant de

cervicalgie. Il sera intéressant de prendre en compte l’ancienneté des douleurs qui pourrait

nous renseigner sur l’impact de la chronicisation sur la proprioception. La mesure des

amplitudes articulaires en rotation pourra également permettre l’analyse de l’influence de la

perte de mobilité sur la proprioception.

Une étude expérimentale comportant un groupe contrôle pourra être envisagé afin de

comparer l’efficacité de l’hypnose thérapeutique par rapport à un traitement de référence

kinésithérapique ou à un placebo de l’hypnose. Une étude contrôlée randomisée « cross

over » sera pertinente. Le placebo pourrait être envisagé comme une technique de relaxation

dans laquelle le patient est invité à suivre des suggestions dans une position similaire à celle

de l’hypnose, et où l’hypnothérapeute n’induit pas de transe hypnotique (Abrahamsen et al.

2008).

57

Comme nous l’avons vu précédemment, les effets ont été mesurés à court terme. On peut

également envisager de mesurer la durée d’action de la séance, ou du moins son effet, sur du

plus long terme. Il sera intéressant de comparer les valeurs du TRC, obtenues immédiatement

après une séance d’hypnose, à celles enregistrées quelques semaines, voire quelques mois

après l’arrêt du traitement. De plus, nous n’avons évalué que l’effet d’une seule séance

d’hypnose. La poursuite de cette étude, par la réévaluation de plusieurs séances d’hypnose

thérapeutique permettant d’apporter une aide efficace au patient. On pourrait prolonger les

pistes de travail sur l’évaluation de l’utilisation de l’autohypnose dans le cadre d’une prise en

charge multidisciplinaire efficace.

58

59

VI- CONCLUSION

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’influence d’une séance d’hypnose thérapeutique sur

la kinesthésie cervicale et sur la perception douloureuse des patients cervicalgiques

chroniques. Les mesures faites grâce au TRC ont permis de mettre en évidence une

amélioration significative des performances kinesthésiques au troisième TRC. L’EVA à mis

en évidence l’impact positif d’une séance d’hypnose thérapeutique sur les perceptions

douloureuses.

De nombreuses techniques kinesithérapiques sont utilisées dans le cadre des cervicalgies

chroniques, comme les étirements, les mobilisations, la proprioception et le renforcement

musculaire (contractions évoquées à distance). L’ANAES (2003) recommande d’ailleurs de «

pratiquer des mobilisations passives douces infradouloureuses ». La rééducation oculomotrice

est un outil kinésithérapique efficace pour lutter contre les déficits de proprioception

cervicale. L’hypnose thérapeutique ne pourrait-elle pas trouver sa place dans l’arsenal

thérapeutique des kinésithérapeutes afin d’optimiser la prise en charge des cervicalgies

chroniques ? Les professionnels de santé sont à même de proposer des séances d’hypnose

thérapeutique qui pourrait être complémentaires à la rééducation traditionnelle chez certains

patients parfois difficiles à traiter.

L’hypnose thérapeutique et l'objectivation de ses effets grâce au TRC constituent une

perspective d’exploration intéressante. Une poursuite des travaux est nécessaire afin

d’objectiver plus précisément l’apport de l’hypnose thérapeutique pour des patients

cervicalgiques. De plus des études sont également à poursuivre pour mieux comprendre

pourquoi et comment l’hypnose thérapeutique améliore la proprioception de ces patients. Il

reste encore à étayer plus précisément les mécanismes de relation entre le rachis cervical, la

proprioception et l’hypnose thérapeutique.

60

61

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Abrahamsen R, Baad-Hansen L, Svensson P (2008). Hypnosis in the management of

persistent idiopathic orofacial pain. Clinical and psychosocial findings; 136:44-52.

Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) (1999). Evaluation et

suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. 40.

ANAES (2003). Recommandations professionnelles : masso-kinésithérapie dans les

cervicalgies communes et dans le cadre du « coup du lapin » ou whiplash.

Benhaiem JM (2006). L'hypnose pour le contrôle de la douleur. Doul et analg.

Bioy A (2005). La relation inter-individuelle en hypnose clinique et sa dynamique

thérapeutique. Bulletin de psychologie ; 58(3) : 477.

Bioy A, Wood C (2008). Iatrogénie et hypnose dans le champ de la douleur. Doul. et

analg. ; 21:169-173.

Bontoux D, Couturier D, Menkès CJ (2013). Les thérapies complémentaires : leur place

parmi les ressources de soins. Rapport académie nationale de médecine ; 10-11.

Boussion L, Chèze L (2008). Etude cinématique tridimensionnelle du rachis cervical :

comparaison entre sujets asymptomatiques et pathologiques. Thèse présentée devant

l’Université Claude Bernard, Lyon1.

Duquette M, Roy M, Leporé F, Peretz I, Rainville P (2007). Mécanismes cérébraux

impliqués dans l’interaction entre la douleur et les émotions. Rev. Neurol. (Paris) ; 163(2):

169-179.

Duquesnoy B, Catanzariti J.F (2008). Vertiges et rachis cervical. Revue du Rhumatisme ;

75:733–736.

Faymonville ME, Laureys S, Degueldre C, Del Fiore G, Luxen A, Franck G, Lamy M,

Maquet P (2000). Neural Mechanisms of Antinociceptive Effects of Hypnosis.

Anesthesiology ; 92 : 1257-1267.

Faymonville ME, Maquet P, Laureys S (2005). Comment l'hypnose agit sur le cerveau. La

recherche, actualité des sciences, neuroscience ; 392 : 44.

Fouquet B, Borie MJ (2004). Approche multidisciplinaire des cervicalgies communes.

Revue du Rhumatisme ; 71 : 665-669.

Gifford L (1998). Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model.

Physiotherapy; 84(1):27-36.

62

Heikkilä H, Wenngren B (1998). Cervicocephalic kinaesthetic sensibility, active range of

cervical motion, and oculomotor function in patients with whisplash injury. Arch. Phys.

Med. Rehabi. ; 79(9): 1089-1094.

Jensen M, Patterson DR (2006). Hypnotic Treatment of Chronic Pain. Journal of

Behavioral Medicine; 29(1) : 95-124.

Kristjansson E, Dall’Alba P, Jull G (2003). A study of five cervicocephalic relocation

tests in three different subject groups. Clinical Rehabilitation ; 17 : 768-774.

Lachens L, Vaillant J, Villemreme N (2006). Massage cervical et proprioception, étude du

test de repositionnement céphalique(TRC). IUPsanté kinésithérapie sport UJF- Grenoble1.

Lichtenberg P (2004). Hypnotic susceptibility: multidimensional relationships with

cloninger’s tridimensional personality questionnaire Comt polymorphisms, absorption,

and attentional characteristics. The International Journal of Clinical ; 52(1): 47-72.

Maquet P, Faymonville ME, Degueldre C, Delfiore G, Franck G, Luxen A, Lamy M

(1999). Functional neuroanatomy of hypnotic state. Biological psychiatry ; 45(3):327-333.

Minguet M, André-Deshays C, Revel M (1990). Kinesthésie cervicocéphalique chez le

cervicalgique. Ann Readapt Med Phys ; 33 : 563-572.

Moseley GL (2003). A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual

therapy ; 8(3): 130-140.

Olness K (1989). Hypnotherapy : a cyberphysiologic strategy in pain management.

Pediatric Clinics of North America ; 36(4) : 873-884.

Panjabi MM (1992). The stabilizing system of the spine. Part 1. Function, dysfunction,

adaptation and enhancement. Journal of spinal disorders ; 5(4) : 383-389.

Pinsault N, Vaillant J, Virone G, Cailat-Miousse JL, Lachens L, Vuillerme N (2006). Test

de Repositionnement Céphalique : étude de la stabilité de performance. Annales de

réadaptation et de médecine physique ; 49 : 647-651.

Poiraudeau S, Revel M (1998). Couplage oculo-cervical et cervicalgie chronique :

incidence sur le sens de position céphalique. Ann. Réadaptation Med. Phys. ; 41:279-282.

Price DD (2001). Psychological mechanisms of pain and analgesia. Rev. Soc. Es. Dolor. ;

8 : 283-285.

Rainville P, Hofbauer R, Paus T, Duncan GH, Bushnell MC and Price DD (1999).

Cerebral mechanisms of hypnotic induction and suggestions. J. cogn. Neurosci. ; 11(1):

110-125.

63

Rainville, Hofbauer RK, Bushnell MC, Duncan GH, Price DD (2002). Hypnosis

Modulates Activity in Brain Structures Involved in the Regulation of Consciousness. J.

cogn. Neurosci. ; 14(6) : 887-901.

Rat A.C, Guillemin F (2004). Epidémiologie et impact médico-économique des

cervicalgies. Revue du rhumatisme ; 71 : 653-658.

Revel M, André-Deshays C, Minguet M (1991). Cervicocephalic kinesthesic sensibility in

patient with cervical pain. Arch Phys Med Rehabil ; 72 : 288–291.

Revel M, Minguet M, Gergoy P, Vaillant J, Manuel JL (1994). Changes in

cervicocephalic kinesthesia after a proprioceptive rehabilitation program-in patients with

neck pain- a randomized controlled studv. Arch. Phvs. Med. Rehab. ; 75 : 895-899.

Rigal R (2002). Motricité humaine : fondement et applications pédagogiques ; Tome 1 :

Neurophysiologie Perceptivomotrice ; Chapitre 7 : la propioception. Presses de

l’université du Québec ; 291-334.

Schmidt RA, Lee TD (1988). Motor control and learning: a behavioural Emphasis.

Libraryof Congress Cataloging. Human kinetics. Fifth Edition. 409-412.

Shacklock MO (1999). The clinical application of central pain mechanisms in manual

therapy. The Australian journal of physiotherapy; 45(3):215-221.

Taylor JL, McCloskey DI (1988). Proprioception in the neck. Exp Brain Res; 70:351-360.

Tiffreau V, André Thevenon (2004). Traitements physiques et cervicalgies communes.

Revue du rhumatisme ; 71 : 715-720.

Vaillant J, Minguet M, Gergoy P, Manuel JL, Revel M (1995). Evolution de la sensibilité

kinesthésique cervicale après un programme de rééducation oculo-cervicale chez des

patients cervicalgiques. Ann. Kinésithér. ; 22 (6) : 241-248.

Vaillant J (1996). Renforcement musculaire et rééducation sensori-motrice chez le

cervicalgique. Kinesithér. Scient ; 352 : 9-11.

Vervaeke C (2009). Douleur et hypnose en kinésithérapie. Kinesither. Rev. ; 95: 35-37.

Virot C (2013). Nouvelle approche : l’hypnose en kinésithérapie. Professionkiné ;42:7-14.

Wood C, Bioy A (2005). De la neurophysiologie à la clinique de l’hypnose dans la

douleur de l’enfant. Douleurs ; 6 :284-296.

Yvay S, Dubas, Klein (2005). L’analgésie sous hypnose : approches théoriques,

expérimentales et thérapeutiques. Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine,

université d’Anger, faculté de Médecine.

64

67

ANNEXE N°1 : NOTICE D’INFORMATION

Etude : Influence de l’hypnose thérapeutique sur les perturbations proprioceptives du rachis cervical de patients souffrant de cervicalgies chroniques Promoteur : Ecole de Kinésithérapie de Grenoble/Centre de la Douleur du CHU de Grenoble Co-investigateurs : Dr. J-P. ALIBEU, T. LIVAIN Opérateur : D. THERMOZ-LIAUDY Site de recherche : Centre de la Douleur du CHU de Grenoble

Madame, Monsieur, Nous vous remercions de bien vouloir participer à notre étude qui a pour objectif d’évaluer l’effet d’une séance d’hypnose thérapeutique sur la capacité à repositionner la tête dans l’espace chez des personnes souffrant de douleurs cervicales chroniques. Tout d’abord, un entretien sera réalisé avant de commencer l’étude, lors de l’entretien vous pourrez poser toutes vos questions en rapport avec cette étude et l’hypnose thérapeutique dans le cas où vous souhaiteriez des précisions complémentaires. Nous vous demanderons alors de bien vouloir signer le formulaire de consentement. Dans un premier temps, nous mesurerons le repositionnement de la tête, à l’aide d’un casque laser (léger). Il vous sera également demandé d’évaluer votre douleur cervicale. Dans un second temps, vous bénéficierez d’une séance d’hypnose thérapeutique. Celle-ci durera environ 30 minutes. Puis, nous réévaluons le repositionnement de la tête et les douleurs ressenties. Après la séance, 2 à 4 jours plus tard nous réaliserons un dernier test de repositionnement. Les mesures seront réalisées au centre de la douleur du CHU de Grenoble (ou au Cabinet libéral de Mr Saubin Daniel). Cette séance d’hypnose thérapeutique est intégrée dans la prise en charge multidisciplinaire que le Centre de la douleur assure pour une prise en charge optimale de vos douleurs.

L’expérience est non douloureuse, ne présente pas de risque particulier pour les patients et respecte les règles éthiques de la recherche scientifique. Vous êtes en droit de refuser de participer à cette recherche ou de retirer votre consentement à tout moment sans encourir aucune responsabilité ni aucun préjudice (article L1122-1 du Code de Santé Publique).

Un traitement informatisé des données recueillies dans cette étude sera réalisé de façon strictement anonyme. Vous disposez d’un droit d’accès aux informations contenues dans le dossier médical vous concernant.

Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à cette étude. Nous restons à votre disposition pour toutes questions ou informations complémentaires. Signature co-investigateur(s) : Contacts : diathlia@gmail.com 06-08-58-79-97

68

ANNEXE N°2 : CONSENTEMENT DE PARTICIPATION

Etude : Influence de l’hypnose thérapeutique sur les perturbations proprioceptives du rachis cervical de patients souffrant de cervicalgies chroniques Promoteur : Ecole de Kinésithérapie de Grenoble/Centre de la Douleur du CHU de Grenoble Co-investigateurs : Dr. J-P. ALIBEU, T. LIVAIN Opérateur : D. THERMOZ-LIAUDY Site de recherche : Centre de la Douleur du CHU de Grenoble

Je, soussigné(e), Mr / Mme (rayer la mention inutile)

………………………………………………………………………………………….

ACCEPTE DE PARTICIPER LIBREMENT A L’ETUDE nommée ci-dessus.

J’ai été pleinement informé par le Docteur Jean-Pierre ALIBEU ou M. Tristan LIVAIN ou Madame Diane THERMOZ-LIAUDY du déroulement de cette étude. Une notice d’information m’a été remise et j’ai pu poser à tout moment des questions. L’intérêt, la durée et les modalités de cette étude m’ont été présentés. Je reconnais avoir pris connaissance de la façon dont se déroule l’étude.

Ma participation à cette étude est libre et éclairée. Mon consentement ne décharge en rien les investigateurs de leurs responsabilités légales et morales, et je conserve tous mes droits garantis par la loi.

Je suis libre d’arrêter ma participation lorsque je le désire sans aucun préjudice (article L1122-1 du code de santé public). J’en informerai alors les investigateurs.

Toutes les données me concernant seront traitées de façons strictement anonymes et confidentielles en respect de la loi informatique et liberté (CNIL, 6 janvier 1978). Je prends connaissance de mon droit d’accès et de rectification de ces données. Je n’autorise leur consultation que par les personnes menant cette étude ou disposant des droits nécessaires (représentant des Autorités de Santé).

Je pourrai à tout moment demander toute information complémentaire à Madame Diane THERMOZ-LIAUDY ou au Docteur J-P. ALIBEU ou à M. T. LIVAIN

Fait à ……………………………. le ………………………. Signature co-investigateur(s) Signature du patient précédée de la mention « Lu et approuvé » Contact : mail : diathlia@gmail.com / tél : 06-08-58-79-97

69

ANNEXE N°3 : FICHE PATIENT

N° étude :………………………………………………………………………………………

Date :……………………………………………………………………………………………

Nom / Prénom :………………………………………………………………………………

Age / Sexe :……. H / F

Taille/ Poids :…………………………………………………………………………………

Profession : ……………………………………………………………………………………

Loisirs :………………………………………………………………………………………….

Antécédents médicaux (cervicaux) :………………………………………………………...

Au sujet de votre pathologie cervicale :

Mode de survenue de la pathologie :………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………....................

Date d’apparition des douleurs/ ancienneté:………………………………………………

Type de lésion (arthrose, névralgie..): ……………………………………………………

Traitement médical en cours :………………………………………………………………..

Description des douleurs :

Localisation :…………………………………………………………………………………

Type de douleur :………………………………………………………………………………

Fréquence :…………………………………………………………………………………….

Eléments déclencheurs :……………………………………………………………………

Evaluation de la douleur : EVA 1 ………….mm

EVA 2 ………….mm

EVA 3…………..mm

Test de repositionnement céphalique :

Tirage au sort : débuter par rotation droite / rotation gauche

Séance d’hypnose :

Mr Alibeu ou Mr Livain

70

ANNEXE N°4 : UNITE DE MODALITES

DE REALISATION D’UNE SEANCE D’HYPNOSE

Méthode de la boite de Rossi

L’hypnothérapeute et le patient sont assis pour un entretien préalable nécessaire.

L’entretien est adapté au patient en fonction de ses connaissances justes ou fausses

qu’il a de l’hypnose, de son inquiétude éventuelle et de son attente. Il lui est expliqué

de manière simple et synthétique en quoi consiste l’hypnose médicale, qu’il ne

dormira pas, qu’il sera au contraire dans un état de grande vigilance centrée sur lui-

même, tout en étant capable de faire abstraction de l’environnement. Il lui est

expliqué que rien ne peut lui être imposé, qu’il conserve toutes ses facultés critiques,

qu’il ne sera pas touché. Un « signaling » positif /négatif par l’intermédiaire de ses

index est établi afin de lui éviter d’avoir à parler ce qu’il n’aura probablement pas

envie de faire. Le déroulement de la séance lui est expliqué. Le sujet place ses

mains face à face à une trentaine de centimètres coudes fléchis contre le tronc en

imaginant que ses mains sont comparables à des aimants s’attirant. Le sujet

s’installe aussi confortablement que possible et ferme les yeux lorsqu’il en ressent le

besoin ou l’envie. L’induction est réalisée à partir de la perception de ses différents

d’appui puis de sa respiration sur lesquels le patient centre sa pensée ; l’état

hypnotique est révélé par une modification du port de la tête, un visage de cire une

respiration apaisée et régulière. Il lui est suggéré de tenir entre ses deux mains une

boite « magique », de lui donner une forme, une texture, une couleur. Lorsque ses

suggestions sont acquises, par l’intermédiaire de suggestions positives, d’images ou

de métaphores inspirées de l’entretien préalable, il est invité à laisser glisser dans

cette boite les pensées limitantes encombrantes, gênantes en rapport ou non avec

ses troubles douloureux et sans nécessairement les nommer clairement. Au fur et à

mesure que le glissement des pensées limitantes s’opère, les mains se rapprochent

l’une de l’autre jusqu’à se toucher ; Le sujet est invité à laisser ses mains se presser

fortement afin de faire disparaître la boite et son contenu puis de reposer ses mains

sur ses cuisses. Le sujet quitte l’état hypnotique et revient à son état de veille

71

habituel par une forte respiration et une ouverture des yeux. Le patient exprime son

ressenti immédiat en terme de bien être, de détente, de relâchement.

Après nous être assuré que le patient ne présente pas de trouble particulier, le

second test de repositionnement céphalique peut-être réalisé

L’ensemble de la séance dure de 20 à 30 minutes.

72

ANNEXE N°5 : TABLEAU DE RECUEIL DES DONNEES EN

METRE

Patient n°…

TRC 1 TRC 2 TRC 3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

73

ANNEXE N°6 : TABLEAUX DES RESULTATS

SUJETS GENRE AGE POIDS TAILLE

1 H 57 93 175

2 F 45 59 173

3 F 56 65 164

4 F 29 49 159

5 F 52 57 168

6 F 24 70 165

7 F 28 54 162

8 F 41 69 170

9 F 50 45 156

10 F 43 60 162

11 F 30 59 172

12 H 55 78 170

13 F 53 57 150

14 F 51 83 155

15 F 63 63 160

16 H 55 66 170

17 F 24 63 156

18 F 48 80 162

PATIENTS TRC1 TRC2 TRC3

1 2,23 2,12 2,23

2 3,31 3,32 4,03

3 2,38 1,78 2,04

4 4,8 2,63 3,09

5 3,04 2,09 1,92

6 3,32 2,99 2,45

7 3,19 4,4 3,44

8 2,93 2,02 2,65

9 3,44 2,94 2,45

10 4,66 3,04 3,07

11 2,56 1,6 1,75

12 1,82 2,12 1,65

13 3,16 3,77 3,25

14 5,13 4,39 4,54

15 2,62 2,64 1,91

16 3,02 2,46 2,26

17 2,49 2,04 2,35

18 3,03 3,92 2,5

74

EVA 1 EVA2 EVA3

1 2,3 1,1 2,1

2 5,6 6,8 4,5

3 0 0 4

4 5,7 5,8 3,4

5 2,5 0,4 0,5

6 2,5 0,8 0

7 2,1 0,9 1,5

8 4,5 1 3,3

9 5 3,1 3,3

10 4,1 2,9 0,6

11 3,3 0,9 4,5

12 1,3 0,8 0,9

13 5,4 2,4 3,3

14 1,9 1,4 1,7

15 6,4 4,4 5,8

16 7,1 5,3 5,7

17 10 6,4 10

18 5,1 3,9 2,1

75

ANNEXE N°7 : RESULTATS STATISTIQUES DES TRC

Calcul nombre de patient à inclure

> power.t.test(power=0.999999999999999,delta=2.49,sd=0.90,type="paired") Paired t test power calculation n = 15.12506 delta = 2.49 sd = 0.9 sig.level = 0.05 power = 1 alternative = two.sided NOTE: n is number of *pairs*, sd is std.dev. of *differences* within pairs

Test de normalité de Shapiro-Wilk

> shapiro.test(TRC1) Shapiro-Wilk normality test data: TRC1 W = 0.8919, p-value = 0.04167 > shapiro.test(TRC2) Shapiro-Wilk normality test data: TRC2 W = 0.9231, p-value = 0.1464 > shapiro.test(TRC3) Shapiro-Wilk normality test data: TRC3 W = 0.9179, p-value = 0.1186

Mini-test de Fisher sur l’homoscédasticité des variances

> var.test(TRC1,TRC2) F test to compare two variances data: TRC1 and TRC2 F = 1.0376, num df = 17, denom df = 17, p-value = 0.9402 alternative hypothesis: true ratio of variances is not equal to 1 95 percent confidence interval: 0.3881298 2.7737834 sample estimates: ratio of variances 1.037588 > var.test(TRC1,TRC3) F test to compare two variances data: TRC1 and TRC3 F = 1.2642, num df = 17, denom df = 17, p-value = 0.6343

76

alternative hypothesis: true ratio of variances is not equal to 1 95 percent confidence interval: 0.4729045 3.3796285 sample estimates: ratio of variances 1.264216 > var.test(TRC2,TRC3) F test to compare two variances data: TRC2 and TRC3 F = 1.2184, num df = 17, denom df = 17, p-value = 0.6884 alternative hypothesis: true ratio of variances is not equal to 1 95 percent confidence interval: 0.4557731 3.2571982 sample estimates: ratio of variances 1.218418

Test non paramètrique de Wilcoxon

> wilcox.test(TRC1,TRC2,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test data: TRC1 and TRC2 V = 126, p-value = 0.08143 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > power.t.test(n=18,delta=0.380,sd=0.88,type="paired") Paired t test power calculation n = 18 delta = 0.38 sd = 0.88 sig.level = 0.05 power = 0.4085147 alternative = two.sided NOTE: n is number of *pairs*, sd is std.dev. of *differences* within pairs > wilcox.test(TRC1,TRC3,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: TRC1 and TRC3 V = 138, p-value = 0.003882 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > wilcox.test(TRC2,TRC3,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test data: TRC2 and TRC3 V = 108, p-value = 0.3465 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > power.t.test(n=18,delta=0.15,sd=0.88,type="paired")

77

Paired t test power calculation n = 18 delta = 0.15 sd = 0.88 sig.level = 0.05 power = 0.1008359 alternative = two.sided NOTE: n is number of *pairs*, sd is std.dev. of *differences* within pairs

Test paramètrique T de Student

> t.test(TRC1,TRC2,paired=TRUE) Paired t-test data: TRC1 and TRC2 t = 1.9338, df = 17, p-value = 0.06996 alternative hypothesis: true difference in means is not equal to 0 95 percent confidence interval: -0.03468044 0.79690266 sample estimates: mean of the differences 0.3811111 > t.test(TRC1,TRC3,paired=TRUE) Paired t-test data: TRC1 and TRC3 t = 3.6194, df = 17, p-value = 0.002118 alternative hypothesis: true difference in means is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.2212877 0.8398234 sample estimates: mean of the differences 0.5305556 > t.test(TRC2,TRC3,paired=TRUE) Paired t-test data: TRC2 and TRC3 t = 1.1152, df = 17, p-value = 0.2803 alternative hypothesis: true difference in means is not equal to 0 95 percent confidence interval: -0.1332852 0.4321741 sample estimates: mean of the differences 0.1494444

78

ANNEXE N°8 : RESULTATS STATISTIQUES DES EVA

Test non paramètrique de Wilcoxon

> wilcox.test(EVA1,EVA2,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: EVA1 and EVA2 V = 146, p-value = 0.001053 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > wilcox.test(EVA1,EVA3,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: EVA1 and EVA3 V = 128.5, p-value = 0.01473 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > wilcox.test(EVA2,EVA3,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: EVA2 and EVA3 V = 59, p-value = 0.2572 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > power.t.test(n=18,delta=4.95,sd=10.59,type="paired") Paired t test power calculation n = 18 delta = 4.95 sd = 10.59 sig.level = 0.05 power = 0.4644819 alternative = two.sided NOTE: n is number of *pairs*, sd is std.dev. of *differences* within pairs