Le 9 Janvier 2007

TRAVAIL ECRIT DE FIN DETUDES PROMOTION 2004-2007 Institut de Formation en Soins Infirmiers Du C.H.U. de Nantes

THERAPEUTIQUE LA DISTANCE THERAPEUTIQUE ET LINTIMITE AU CUR DE LA RELATION DE SOIN

David S.

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Le 9 Janvier 2007

TRAVAIL ECRIT DE FIN DETUDES PROMOTION 2004-2007 Institut de Formation en Soins Infirmiers Du C.H.U. de Nantes

THERAPEUTIQUE LA DISTANCE THERAPEUTIQUE ET LINTIMITE AU CUR DE LA RELATION DE SOIN

David S.

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SOMMAIRE

INTRODUCTION :

1) La situation et argumentation de travail ________________________ p. 5-6 2) Question de dpart __________________________________________ p. 7 1re PARTIE : CADRE THEORIQUE :

1) La relation de soin et le corps __________________________________ p. 9-10 2) La distance thrapeutique _____________________________________ p. 11-12 3) Lintimit __________________________________________________ p. 12-13-14

2me PARTIE : METHODOLOGIE :

1) Choix des personnes interviewes ______________________________ p. 16 2) Conditions dinterview _______________________________________ p. 16

3me PARTIE : CADRE PRATIQUE ANALYSE

1) La relation de soin : __________________________________________ p. 18-19 - Reprsentation - Aider et servir - La relation daide 2) La distance thrapeutique : ___________________________________ p. 20-21 - Reprsentation - Spcificit en milieu psychiatrique

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3) Lintimit : _________________________________________________ p. 22-23-24 - Reprsentation - Choix et intimit en milieu hospitalier - Intimit et respect 4me PARTIE : INFLUENCE DANS LA RELATION DE SOIN

1) De la distance thrapeutique____________________________________ p. 26 2) De lintimit_________________________________________________ p. 27 3) Synthse /Problmatique ______________________________________ p. 28

CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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INTRODUCTIONDans un mtier de communication tel que celui que je souhaite exercer, o la relation lautre est pour ainsi dire une base dans lpanouissement et la bonne ralisation de celuici, il ma sembl pertinent de pouvoir approfondir la notion de relation de soin par le biais de ce travail crit de fin dtude. Aborder ce sujet, oui, mais sous quel angle ? Car il sagit dun sujet trs vaste. En partant dune situation prcise jai pu dfinir les perspectives dans lesquelles je souhaitais ancrer ce travail.

1) Situation et argumentation de travail :La situation se droule dans un service de psychiatrie ferm o lon accueille des patients aussi bien en crises que stabiliss. Ce mardi matin, une activit sport est propose : un football en salle, ceci dans le cadre dune mdiation. Celle-ci a comme toutes les activits de mdiation un but et des objectifs thrapeutiques tels que la sociabilit via le jeu en groupe et llaboration dun travail sur le rapport au corps par la prise de conscience de celui-ci. Ce matin l, lactivit encadre pas deux infirmiers et moi-mme est propose cinq patients stabiliss (quatre hommes et une femme). Une voiture a t rserve pour le transport, mais celle-ci ne contient que cinq places (et nous sommes huit). Il est donc demand deux des patients de se rendre pied au gymnase accompagns dun soignant pendant que le second et moi vhiculerons les trois autres. Arriver sur place, lactivit se droule parfaitement mis part une patiente qui sisole un peu et dsire stopper le jeu, il lui est propos daller prendre une douche en attendant la fin du match. Pour ma part, jai pu participer et observer les aspects thrapeutiques bnfiques de la mdiation sur les patients : relchement corporel, prise de conscience des autres, notion de partage Ce mmoire na pas pour but de les discrditer. Ce qui ma pos question cest ce qui a suivi : la prise dune douche en commun, patient comme soignant.

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Au-del de la gne personnelle que jai pu ressentir, il ma sembl tre face une discordance professionnelle tout au moins entre les faits et mes reprsentations soignantes.

Bon nombre de questions se sont poses moi lors de la mise par crit de cette situation, notamment autour de lintimit, de la relation de soin et de la distance thrapeutique. En effet, notre profession impose dtre le garant du respect de lintimit des patients que nous soignons. Dans ma situation lintime se limite au corps, du moins au dpart, mais les rpercussions au niveau psychologique apparaissent trs vite. Par consquent, la notion dintimit nest pas restrictive : il existe une intimit plus intrieure.

Mes travaux de recherches mont emmen vers le fait que la relation de soin est avant tout une relation humaine, o chacun possde une reprsentation de lui, de son corps, et de son image de soi ; tout ceci se forme tout au long de notre vie et fait partie de notre identit. Mais le soin impose une certaine hirarchie avec la notion de distance thrapeutique.

Ici, suis-je en adquation avec la bonne distance thrapeutique ? Est-ce que la nudit est assimilable au non-respect de lintimit de lautre ? Car lintimit est un champ vaste, propre chacun. Le respect de lintimit de lautre nest-il pas dviter toute invasion sans pour autant tre indiffrent ? Et par consquent lintime et la bonne distance thrapeutique ne seraientelles pas, en quelque sorte, synonymes ?

Mon regard sur cette situation a beaucoup volu depuis le dbut de mes travaux. Au dpart, jtais trs centr sur mes difficults avec une approche trs narcissique de la chose, mais avec la distance, ai-je rellement t en difficult ? Peut tre pas autant que ces patients face leur propre nudit lors dun soin intime. Je parlais de hirarchie, car pour moi, la nudit avais fait tomber cette barrire fictive garante de la distance thrapeutique mais le patient, lui, dans cette relation de hirarchie nest-il pas mal laise ? Un peu comme le serait un adolescent face la nudit de ses parents.

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2) Question de dpart :En rsum, je cherche comprendre les liens qui unissent les notions dintimit et de distance thrapeutique et leur influence dans la relation de soin. (En quoi la distance thrapeutique et lintimit peuvent-elle avoir une influence dans la relation de soin ?)

Afin de dvelopper ce travail, je traiterais dans une premire partie les mots clefs de celuici au travers des diffrentes lectures que jai pu effectuer. Je reprendrais ensuite les thmes dgags afin de les confronter avec le terrain grce lanalyse de mes entretiens.

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PARTIE : CADRE THEORIQUE

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1) La relation de soin et le corps :Une relation se dfinie par une rencontre entre deux personnes, c'est--dire deux

caractres, deux psychologies particulires et deux histoires 1, par consquent, la relation de soin est avant tout une relation humaine qui ne diffre que par le statut des deux protagonistes : lun est patient, lautre est soignant. Mais cest aussi deux physiques diffrents, sans entrer dans des critres de beaut bien entendu, mais lun et lautre possde un rapport vis--vis de leur corps qui leur est propre.

Lors de mes recherches sur le corps et notre rapport celui-ci, lexpression dveloppe par Didier ANZIEU rapparat souvent : le Moi-peau , il sagit dun concept qui met en relation le Moi , dcrit par Freud comme une instance de la personnalit et la peau. Dans son ouvrage il dcrit huit fonctions du Moi-peau et lune delle est la fonction dindividualisation de soi et de filtrage des changes [] Le " Moi-peau " apporte au sujet le sentiment d'tre unique et capable de choisir et d'tablir des relations signifiantes. 2 Ce concept garantirait donc une relation entre le corps (la peau), lesprit (le Moi) et la construction de son identit. Je pense donc je suis 3 lorsquil aborde la notion dexistence, Descartes, lui, fait merger une hirarchie de lesprit sur le corps, mais cela signifierait-il, de se fait, que notre identit se rduit seulement notre esprit ? Alors pourquoi porte-t-on autant dintrt au corps ? Dans tous les cas, lapparition dune motion est associe une reprsentation ou image mentale qui sexprime dans le corps. Cette image est labore chaque fois de faon nouvelle et est rarement strotype 4. Pour certains alors, le corps et lesprit fonctionnent ensembles, ils ne sont pas dissociables. Et dans les faits, cela me semble juste car lexpression des sentiments, des motions provoquent des bouleversements : la colre est accompagn dune acclration du pouls, dun rougissement du visage, dune crispation de la mchoire et par des gestes vifs. 5

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MANOUKIAN A., MASSEEUF A., Pratiquer la relation soignant soign, Ed. Lamarre, 1997, 157p. ANZIEU D., Le moi-peau, Ed. DUNOD, 1994. 3 DESCARTES R., Les principes de la philosophie, Art. 7. 4 www.buddhaline.net, Art. Je pense aussi avec mon corps . 5 Ibid.

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Ce corps peut servir de support la relation de soin, en effet, jai eu loccasion daborder lutilisation de la communication non verbale dans lexpression dun mal tre lors du travail crit de seconde anne et par consquent, jai pu me rendre compte que le corps est part entire un support de communication : Sil est acquis que tout comportement lintrieur dune situation interactionnelle a valeur de message, cest--dire de communication, il sinscrit que, quoi quon fasse, on ne peut pas ne pas communiquer 6.

Lors des soins, il nous arrive en tant que soignant de blesser ce corps, de manire figure ou non, jentends par l quil ny a pas besoin de piqres ou dactes invasifs pour crer un traumatisme, parfois la toilette, par exemple, peut tre vcu plus douloureusement quune injection. notre corps tout au long de sa vie emmagasine des sensations lies des sentiments, et des vcus affectifs, positifs ou ngatifs... 7. Dailleurs, en tant que soignant, nest-il pas plus simple thiquement parlant deffectuer une injection quun soin dhygine ? Voil peut-tre une des raisons pour laquelle on dbute les tudes dinfirmire par lapprentissage de ceux-ci. Mais pourquoi est-ce si difficile ? Doit-on tre laise avec notre propre corps afin de pouvoir effectuer ses gestes sans apprhension ? (Phnomne de transfert). En mme temps, le fait de garder une certaine pudeur vis vis de la pratique ne nous permet-t-il pas de veiller au maintien du respect de lintimit du patient en accentuant notre attention ?

Il ne faut pas oublier que la relation de soin est aussi une relation professionnelle, du moins pour lun des deux intervenants. Dans ce cadre professionnel, il convient dadopter un comportement adquate notamment au sujet de se quon nomme la distance thrapeutique . Pour en revenir ma situation, lune de mes questions tait : suis-je dans une bonne distance thrapeutique ? De ce fait, il me parait important de faire un point sur ce concept.

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WATZLAWICK P., Une logique de la communication, 1972 p.45. HERMANT G., Le corps et sa mmoire, Ed. Doin, 1986, 331 p.

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2) La distance thrapeutique :On parle de distance thrapeutique dans la relation de soin et en effectuant mes recherches, je me suis demand pourquoi on privilgiait le terme de distance vis--vis de la proximit thrapeutique ? Doit-on comprendre que la distance est plus difficile respecter que la proximit ? La nature humaine nous rapproche peut tre plus naturellement vers la proximit et peut-tre est-ce l une manire ddifier une barrire syntaxique afin de renforcer le but de cette distance. En effet, quest-ce quest vraiment la distance thrapeutique : Trouver et grer la bonne distance thrapeutique est une scurit psychologique pour laid et laidantla bonne distance est trs variable suivant chacun trop prs je risque de tomber dans une relation de type fusionnelle, trop loin je ne vais rien entendre de la souffrance de laid , Elle ne doit pas signifier ngligence, ignorance ou mpris. Elle doit tre considre dans un sens positif, en tant quoutil pour la continuit et la stabilit de la relation, en ce sens quelle pare , tout en gardant une approche suffisante pour que le patient ne se sente pas de ct 8. En fait, il sagit de prendre un certain recul afin de garantir aux deux protagonistes de la relation de soin une autonomie.

Mais celle-ci est-elle diffrente des relations en dehors dun contexte de soin ? La grande diffrence entre une relation amicale et une relation vise thrapeutique est justement linstallation et la gestion de cette bonne distance, prendre du recul pour mieux couter et mieux accompagner 9. La distance, mon avis, est invitablement prsente : en effet, la relation est diffrente du fait que lun des protagonistes est en demande vis-vis de lautre. En plus, cela parait peut tre insignifiant mais le port de la blouse met cette distance jusqualors invisible au grand jour. En mme temps, je me rend compte que linfirmier effectue des gestes qui ne sont pas anodins dans un contexte amical avez vous dj fait une toilette votre meilleur ami(e) ? De plus, luniforme dans le monde de la sant possde un rle protecteur pour le soignant mais aussi pour le soign en dsexualisant la relation. Lorsquelle touche les patients, les infirmires doivent ngocier les aspects culturels et le statut, qui ont un impact dans les

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www.serpsy.org, Art. Distance thrapeutique . Ibid.

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relations sociales, car le toucher implique ncessairement la manipulation des parties du corps qui, normalement ne sont touches que dans les contextes sexuels 10. Ds lors, jarrive comprendre que toucher un patient nest pas forcment contradictoire avec le fait de respecter une distance. Toucher un malade, cest entrer dans son intimit, sengager dans la relation lautre, mais aussi prendre contact avec sa souffrance 11, merge alors la notion dintimit, laquelle fait rsonnance avec ma situation de dpart et quil convient donc de prciser.

3) Lintimit : L'infirmier ou l'infirmire exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignit et l'intimit du patient et de la famille. 12, Linfirmier ou linfirmire doit dispenser ses soins toute personne avec la mme conscience 13 et l'infirmier agit en toutes circonstances dans l'intrt du patient 14. Ces textes rglementaires montrent que la relation soignant/soign est inscrite dans la lgislation, ils expriment clairement quil est de notre devoir en tant que professionnels de la sant dtre le garant du respect et de lintimit du patient.

La notion dintimit est difficile dfinir, elle fait rfrence ce qui est dordre priv mais aussi lintriorit de la personne la partie la plus profonde, la plus secrte de quelque chose () le caractre intime de quelque chose () la vie quotidienne familire de plusieurs personnes 15. Les dfinitions restent vagues peut tre parce que lintime est propre chaque individu. Dans le contexte de la sant la notion dintimit sest dgage de manire plus formelle en 1995 avec la mise en place de la charte du patient hospitalis qui voque dans son article

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IBRAHIM-LAMROUS, MULLER L., SEVERYNE, Lintimit, p.123. Ibid. 12 Code de la sant publique du 29/07/2004, Art. R4312-2. 13 Code de la sant publique du 29/07/2004, Art. R4312-25. 14 Code de la sant publique du 29/07/2004, Art. R4312-26. 15 Dictionnaire Larousse de la langue franaise, Ed. Bordas, 1976.

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VII : la personne hospitalise est trait avec gards () Le respect de lintimit de la personne doit tre prserv lors des soins () tout moment de son sjour hospitalier 16. On voit apparatre dans cette phrase la notion de confidentialit (qui fait rfrence au secret professionnel) mais aussi la notion du respect du patient vis--vis de son identit (ce que lon est), et donc de ce qui le reprsente : son corps et son esprit.

Lintimit renforce le lien entre le corps et lesprit ; cest un processus individuel, en perptuel remaniement et qui fait partie intgrante de lidentit dune personne. Jai cherch comprendre la formation de lintime ; il en ressort que plusieurs notions interviennent dans celle-ci : - le schma corporel qui est la reprsentation que chaque individu se fait de son propre corps, afin de lui permettre de se situer dans lespace 17, sa construction est progressive et dbute vers le 8me mois (lors du stade du miroir) pour se terminer lge de 11 - 12 ans. En fait, il sagit dun apprentissage dont lobjectif est de distinguer ce qui est de lordre du MOI et ce qui ne lest pas 18. Cette tape fait partie de lvolution psychique de lenfant, on retrouve par consquent, un lien entre corps et esprit. - Limage de soi : qui pour moi se rapprochait du schma corporel, en fait, elle correspond la reprsentation mentale de ce quest notre corps-expression 19. En clair, limage de soi nest pas une structure ou dlimitation de soi comme peut ltre le schma corporel, mais cest limage que lon pense donner aux autres de soi. Elle se construit avec le regard de lautre sur soi, mais aussi dans les rencontres du corps des autres. - Le self est une notion dont je ne connaissais pas lexistence, dun premier abord complexe. Il sagit dun tat o la confiance en soi et de ce qui nous entoure nous permet dtre nous-mme, permettant ainsi lentire expression de notre identit et de notre intimit.

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Charte du patient hospitalis, 1995, Art 7. www.sante.cc, image et schma corporels . 18 psychiatriinfirmiere.free.fr, conscient, inconscient, prconscient, subconscient . 19 www.sante.cc, image et schma corporels .

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Bien entendu, on peut penser que dautres influences jouent un rle dans la formation de lintimit : lducation, la catgorie sociale, la religion, la culture mais globalement lintrieure dune mme appartenance culturelle on observe des disparits quant limportance de lintimit pour chaque individu.

Pour parler dintimit, il faut au moins tre deux afin que lon puisse dire que le secret ou la chose soi est intime ; en effet, un secret nen est plus un si on a personne qui ne pas le dire ! Et si lon est deux, on se retrouve donc en situation de relation dfinie prcdemment : rencontre entre deux personnes, c'est--dire deux caractres, deux psychologies particulires et deux histoires 20 auquel on pourrait alors rajouter : avec deux intimits diffrentes . Remis dans le contexte de la relation de soin, lintimit ne doit pas tre banalise. En tant que futur professionnel de sant, on nous apprend veiller une prise en charge globale de la personne hospitalise, ceci entend que la personne doit tre prise dans son individualit. En tant que soignant, il faudra veiller ce que cette intimit soit respecte.

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MANOUKIAN A., MASSEEUF A., Op.cit.

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PARTIE :

METHODOLOGIE

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1) Entretiens raliss :Dans le cadre de ce mmoire de fin danne, jai effectu divers entretiens afin denrichir ce travail. Jen ai ralis trois, avec des personnes trs diffrentes : Melle A. : 22 ans, infirmire jeune diplme depuis mai 2006, travaillant actuellement sur le ple mre-enfant de lhpital, de nuit, sur la supplance et ayant travaill durant ses tudes en tant quaide soignante. Mme B. : infirmire depuis 1971, ayant travaill en hpital et en clinique pendant cinq ans. Puis installe en 1976 en tant quinfirmire librale. Mr C. : diplm de 1986 du diplme dinfirmier psychiatrique, ayant travaill en services dhospitalisation de crise, en hpital de jour et ensuite en centre mdicopsychologique depuis 2 ans. Il ma sembl important de ne pas cibler une spcialit hospitalire, un ge ou un sexe car le sujet abord touche la profession dans son ensemble. Par consquent, jai cherch me retrouver avec un panel de personnalits travaillant et ayant un pass professionnel compltement diffrent. Je souhaitais absolument avoir le regard dun homme sur ce sujet relatif lintimit car il me parait intressant de discern des diffrences ou non de comportement lorsque lon aborde la sphre intime. Une infirmire librale me semblait galement pertinent du fait que lintimit et la distance sont abordes diffremment lorsque lon va au domicile des personnes soignes.

2) Conditions dinterview :Avant deffectuer ces diffrents entretiens, jai dabord ralis mon cadre thorique afin de pouvoir aborder de manire claire et pertinente le sujet face aux personnes interviewes. Les deux premiers ont eu lieu dans un espace temps trs court, et le dernier a t volontairement diffr afin de pouvoir, au cas o, re-cibl mon questionnement. Tout mes entretiens on t mens la manire dune discussion au cours de laquelle jai essay de rebondir sur les notions abordes. Deux dentre eux ont t raliss au domicile des personnes interviewes et la dernire sur le lieu de travail de celle-ci.

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PARTIE : CADRE

PRATIQUE / ANALYSE

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1) La relation de soin : Reprsentation de la relation de soin :Lors de mes diffrents entretiens jai voulu me rendre compte de limportance donne au relationnel sur le terrain. Comme jai pu le dire prcdemment, la relation de soin est avant tout une relation humaine, et comme a pu me lexprimer plusieurs fois Mme B : nous sommes deux tres humains face face, avec deux sensibilits diffrentes et il faut entrer en liens car pour bien soigner il faut dj russir entrer en contact . Melle A. exprime ce sujet que dans la pratique infirmire le relationnel prime sur la technique [] on peut arriver dans une chambre pour faire uniquement de la relation, tre lcoute des gens, les aider acheminer dans diffrentes tapes mais, linverse, on ne peut pas entrer et effectuer uniquement un soin technique . Pour les soignants, il parat clair que le ct relationnel de la profession tient une place importante afin de prodiguer des soins de qualit auprs des patients. Pour moi aussi, la relation dans le soin est une composante essentielle. Il sagit pour moi de mettre en place des stratgies naturelles afin damener le patient vivre son hospitalisation dans les meilleurs conditions possibles de confiance, dcoute et de respect.

Aider et servir :Suite des recherches sur la relation de soin, jai lu un article crit par Frank OSTASESKI (soignant et bouddhiste) qui met en avant le fait que nous, soignant, nous voulons tre quelqu'un () nous nous investissons dans le rle plutt que la fonction 21 et je rebondis sur ce qu pu me dire Mme B. : ... on n'a pas s'investir dans un rle qui viendrait de je ne sais o, on est des professionnels qui viennent faire un travail . Il prcise dans son article une diffrence notable entre les termes aider et servir : l'aide est base sur l'ingalit () quand nous aidons, il se peut que, sans le vouloir, nous prenions plus que nous ne donnons, en diminuant le sens qu' la personne de sa propre valeur et de sa

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www.buddhaline.net, OSTASESKI F., Art la ncessaire rciprocit dans la relation de soin .

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propre estime () aider cr une dette (...) alors que la relation de service est rciproque 22. Jai t assez dcontenanc la lecture de cet article car pour moi le terme daide perdait alors sa signification : personne qui en aide une autre, qui apporte soutient, assistance, appui 23. En tant que jeune professionnel il parat assez allchant de se dire que l'on va aider autrui, sans perdre de vue que ce que l'on fait est avant tout pour le bientre du patient bien entendu. Mais nest-il pas vrai que laide est parfois obligatoire ? Certains patients handicaps, ttraplgiques ou paraplgiques par exemple, ne sont pas forcment en demande de service mais bien en demande daide.

La relation daide :Dailleurs, ne parle-t-on pas de relation daide ? Mr C. prcise que par le biais de lhistoire qui les amne, on va pouvoir mesurer l'aide que l'on doit leur apporter et quel type d'aide ils vont avoir besoin... Tout le soin que l'on peut apporter la personne c'est du relationnel : de l'coute, de l'change, de l'accompagnement... Sans faire la place bien entendu! . Cette notion de relation d'aide je l'avais galement abord lors de mon travail de seconde anne du fait quelle me paraissait trop abstraite, et j'avais pu tablir que de manire simplifie il s'agit d'amener la personne vers ses propres rponses. Dans ce casl, je ne pense pas que ladite personne se sente diminue dans sa propre valeur puisque c'est elle qui a le choix d'adopter les rponses ses problmes.

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www.buddhaline.net, OSTASESKI F., Art la ncessaire rciprocit dans la relation de soin . www.mediadico.com.

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2) La distance thrapeutique : Reprsentation de la distance thrapeutique :Cette notion, comme a pu l'tre la relation d'aide m'a toujours sembl abstraite, pour Mr. C. la distance thrapeutique est un espce de no man's land entre le soignant et le soign qui fait que tu n'es pas forcment accol mais pas trop loin non plus ainsi l'autre se sent libre, et tu incites le patient pouvoir s'exprimer . Cette formulation met en image et me permet de comprendre en quoi le terme de distance est plus appropri. Cependant il me semble important de rajouter que le soignant se sert galement de cette distance car lorsque l'on aborde la relation, les dires ou faits peuvent toucher les participants de celle-ci, On entend des histoires de vies qui sont dramatiques, qui sont douloureuses et quelquefois a prend aux tripes. Dit Mr C., et Melle A rajoute : Parfois il y a des choses qui prennent au coeur . Ainsi on peut voir qu'il est aussi trs important pour le soignant de prendre du recul, Mme B. : Une fois sortie des maisons, j'arrive trs bien prendre de l'cart vis--vis de ce que j'ai vu et entendu, pour moi, a ne me regarde pas... Mais nous sommes des tres humains et c'est chacun de grer a en effet, avant d'tre professionnel nous sommes humains, il me parat normal d'tre touch par ce qui arrive aux gens ; sinon, pourquoi voudrions nous intgrer cette profession ?

La spcificit en milieu psychiatrique :Plus j'avance dans mes travaux et plus je me rends compte de la diffrence que peut avoir la distance thrapeutique dans le milieu psychiatrique ; cette notion, longtemps abstraite, s'claircit au fur et mesure. J'ai longtemps pens que ces notions abordes durant la formation telles que les diffrents types de relations, le transfert ou encore la distance thrapeutique taient trs individuelles : c'est--dire que les professionnels les adoptent leur guise. Chacun a une vision du professionnel qu'il souhaite tre ; mais la base de la profession doit tre commune afin de crer une cohrence dans les soins. En psychiatrie, la distance thrapeutique est essentielle pour faire cheminer le patient vers la gurison ; les soins sont bass sur la relation le relationnel est compltement au centre de notre travail dit Mr C. et il rajoute au sujet de

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la distance : il faut viter qu'il y ait une certaine ambigut dans la position du soignant, a peut rapidement devenir un copain pour le soign ; un copain on croit qu'on peut tout lui dire mais en fait les choses profondes ne seront pas exprimes par peur du jugement, et dans d'autres cas le soignant sera rejet parce qu'on peut rejeter laffection. D'o l'importance de connatre les tenants et aboutissants de ce qu'est la distance thrapeutique d'autant plus que la personne en souffrance psychiatrique est souvent la recherche d'une relation fusionnelle, recherche affective, maternage, retour au ventre maternel... 24. Voila pourquoi je dis quil existe une diffrence de cette notion en psychiatrie car en service conventionnel ce nest pas parce que la distance thrapeutique nest pas respecter que lvolution de la plaie de Mme Z ou Y ne va pas voluer par exemple en mme temps, pour se faire lavocat du diable, on peut penser que le fait dtre trop proche ou trop loin dun patient facilite les refus de soins et par consquent induit des rpercutions sur ladite plaie ! Pour tre clair, la distance thrapeutique est une composante essentielle de la relation de soin qui va nous permettre de prendre en charge une personne dans sa globalit et de maintenir un contexte professionnel.

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www.serpsy.org, Op.cit.

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3) Lintimit :

Me voil rendu un moment de ce travail o le cadre est largement pos, les choses commencent sclaircir mais la situation de soins nest pas statique et cest l tout son intrt. Cette mouvance est due de nombreuses autres composantes, parmi elles, lintimit. Ma situation initiale centralise cette notion dintimit et par consquent jai cherch connatre les rles quelle pouvait avoir dans cet ensemble.

Reprsentation de lintimit :Comme exprim prcdemment, lintimit est personnelle, pour Melle A : je dirai que cest propre chacun, les limites ne sont pas les mmes pour tous () pour moi lintimit va vraiment avec le respect, en clair, cest le respect du corps . Et pour Mme B. : pour moi, lintimit est psychologique, le ct physique nest pas le plus important mais entendre ce que lautre peut partager, a oui . Voil deux reprsentations bien diffrentes de ce que peut tre lintimit, mme si par la suite Melle A. voquera durant lentretien : je pense a, cest vrai que lintimit ne se limite pas au corps, a peut aussi tre le patient qui te confie des choses . Alors pourquoi cette diffrence ? Voil qui illustre bien le fait que lintimit est personnelle, chacun la met o il le souhaite.

Au vu de ma situation, moi aussi je me suis focalis trs vite sur lintimit dun point de vue corporel. Ce nest que dans le dbut de mes recherches que je me suis rendu compte que a ne se limitait pas uniquement cela. Lors de mon troisime entretien, Mr C. concernant lintimit ma rpondu : Pour moi, a correspond ce quil y a de plus secret un niveau psychologique surtout . Nous voil donc dans un cercle de quatre personnes, deux femmes et deux hommes et contrairement ce que jaurais pu penser, le sexe des uns et des autres semble peu importer mais cest plutt lge : je remarque que les deux plus jeunes se tourne plus naturellement vers le corps, tandis que les deux autres vers la psychologie. Ainsi, y aurait-il un impact de lge sur notre vision de lintimit ? O est-ce un simple hasard ?

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Les recherches effectues ce sujet mnent tous vers la mme rponse : il ny en a pas ! Pour certains, le corps va devenir peu peu un objet que lon veut cacher , pour dautres une partie de soi qui ne ltait pas avant . De la mme manire, certains ayant une approche secrte et mentale peuvent voluer dans leur reprsentation. Pour autant, les choses peuvent aussi ne jamais changer. Mais tout ceci remet en cause le fait dune unit entre le corps et lesprit comme jai pu lvoquer prcdemment, toujours est-il que dans les deux sens, il y aura une rpercussion sur ces deux composants : dans ma situation mme si le point de dpart est corporel, des rpercussions un niveau psychologique ont eu lieu par la suite. (Comment retrouver sa place de soignant ?...etc).

Choix et intimit en milieu hospitalier :Au cours de mes recherches je me suis arrt sur lexprience dune femme qui exprimait limportance du choix dans la relation soignant/soign, notamment lors des soins intimes : Il ne faut pas considrer le soign comme quelquun de passif, qui lon impose le soin. La pudeur est contexte dpendant 25 et en effet lexemple quelle prend est flagrant : Une personne dcide de se dnuder la plage, ceci correspond un choix, elle na pas de pudeur mme si son corps est expos tous le monde, mais la mme nudit dans une ville, non choisie et dans un autre contexte choquerait la pudeur de cette personne 26. En plus de toute la sphre individuelle, lenvironnement joue aussi un rle important dans le vcu de lintimit. Replac dans le contexte hospitalier, la plage parait bien loin ! Certes le choix facilite la relation de soin car pouvoir mettre des choix cest tre considr comme une personne part entire et tre acteur des soins ; cest aussi prendre ses responsabilits et devoir assumer ces choix exprims. Cependant, je ne suis pas convaincu quil efface tout sentiment de gne : en reprenant lexemple cit prcdemment, la plage est un endroit o lon en entour de personnes dans la mme position que soi, mais lhpital, le soignant, lui, est habill et donc dans une posture diffrente. Le toucher rduit la distance sociale, il est souvent peru comme une violation de lintimit, et il peut tre interprt comme une manifestation de pouvoir 27, ds lors, on peut penser que ce pouvoir soignant influence les choix des patients. Ce25 26

forums.futura-sciences.com, Ethique de la pudeur . Ibid. 27 IBRAHIM-LAMROUS, Muller L., SEVERYNE, Op.cit., p.123.

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pouvoir major par la tenue, limage du monde mdical ou encore les codes utiliss dans le milieu sanitaire est trs abstrait mais dans tout les cas il convient, en tant que soignant, de veiller au respect des patients dans leur globalit.

Intimit et respect :Lorsquon lit des textes relatifs lintimit et durant les entretiens que jai pu effectuer, ce terme est trs souvent rapproch du respect . Quelle soit corporelle ou intrieure, lintimit doit tre respect : lintimit va vraiment avec le respect exprime Melle A. et Mr C. : Cest une histoire de respect, respecter ce que lautre veut montrer ou ne pas montrer et en aucun cas faire du forcing . Il est vrai que le respect est universel, il ne se limite pas lintimit mais la personne que lon a en face de nous. Je pense que cest ici quon peut faire le lien le plus pertinent entre la distance thrapeutique et lintimit, car au vu de ce que jai pu aborder prcdemment il est clair que la distance thrapeutique permet dviter tout jugement et ainsi respecter les individus lintrieure de la relation de soin. Dans ma situation initiale, je me suis pos la question de savoir comment allais-je reprendre ma place de soignant la suite de cette douche ? La perte dintimit stait insre dans la distance que je pouvais avoir avec les patients. Je me trouvais en situation o javais peut tre perdu ce pouvoir soignant . Dans les faits, cela na strictement rien chang dans ma relation avec eux, mais il faut simaginer que cela est possible et dans ces cas l, il existe rellement un lien entre distance et intimit.

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4 PARTIE : INFLUENCE DANS LA RELATION DE SOIN

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Tout mon cheminement prcdemment effectu avait pour but de dfinir dans un cadre thorique les trois thmes principaux, de confronter ce cadre thorique lexprience de professionnels et de trouver, en plus des rponses mes questions, des perspectives douvertures. Aprs avoir essay de trouv des liens entre distance thrapeutique et intimit, jai dcid daborder ces notions de manire bien distinct car jai pu me rendre compte quil sagit bien de deux notions diffrentes dont les rpercussions dans la relation de soins ne sont pas les mmes :

1) De la distance thrapeutique :Revenons plus prcisment mon questionnement de dpart concernant linfluence de la distance thrapeutique dans la relation de soin. Jai pu me rendre compte que La relation est vraiment un binme comme a pu le dire Melle A. Un binme o chacun a sa place et cest dailleurs ce que permet la distance thrapeutique : trouver un espace o le soign et le soignant se sentent libre et o chacun conserve son autonomie. Durant ce travail, jai pu rellement prendre conscience que le soign, bien quil soit l pour subir , est un tre actif de la relation ; en exemple, Mr C. me racontais : je me rappelle avoir parfois t un peu loin en rappelant des rgles de manire un peu ducative alors que la question, mme si elle tait de rappeler une rgle, ntais pas pour autant dintervenir comme un pre ; et dans ces cas l, cest le soign qui nous fait prendre conscience de cela soit par des mots mais aussi des comportements et attitudes. Sans oublier que le soignant, lui aussi, peut remettre les choses leur place quand il convient de le faire. Autre chose qui me semble plus clair : limportance de la distance thrapeutique. Jai utilis dans mon introduction le terme de frein la relation de soin , pour moi je voyais l limpossibilit daborder le patient comme je lentendais, comme une dpe de Damocls mais je me rend compte quen plus dtre obligatoire, elle est utile.

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2) De lintimit :Lintimit, elle, nest pas forcement prsente et ncessaire, elle nest quune composante optionnelle de la relation de soin. Contrairement la distance thrapeutique le terme de frein me semble parfois adapt. Au travers de mes entretiens, il ressort que lapproche du corps de lautre, notamment sil est de sexe diffrent, peut entraner des ambiguts pouvant entraver la mise en place dune relation de soin efficace. a mest arrive dtre gne surtout envers des toilettes pour les hommes, il y a des rflexions qui mettent mal laise et on ne sait pas trop si cest parce que le patient est gn ou si cest des avances () a mest arrive dtre tellement gn que le lendemain jai demand une collgue daller ma place , dans cet exemple de Melle A. on peu voir lentrave dans la continuit des soins. Alors aurait-elle due y aller malgr ces apprhensions ? Je ne le pense pas, car tre en accord avec soi est essentiel afin deffectuer des soins de qualit. Dailleurs, Melle A. mexplique : Il y a quelques jours jai eu une pousse de boutons de fivre et je me suis sentie mal laise pour aller travailler parce que javais limpression que quelque part les gens voyais une partie de moi () et quand tu ne te sens pas bien tu ne fais pas les choses pareilles que lorsque tu es bien . En effet, lintimit du soignant elle aussi des rpercussions dans le soin. Cest souvent en tant que jeunes professionnels que la confrontation lintimit est difficile : Mr C. raconte : Je me souviens en premire anne, les infirmires mavaient envoy raser le pubis dune jeune femme, elle tait gne et moi aussi, un moment jai craqu et je suis sorti . Je me rends compte que pour grer au mieux ces situations il faut sy confronter et tre au clair avec sa propre intimit : Si linfirmire nprouve pas de gne, elle autorise le patient ne pas se sentir gn de son ct mais, auparavant, elle doit apprendre comment grer sa propre gne et comment transmettre limpression quelle ne se sent pas mal laise 28, ceci rejoint se qu pu me dire Mme B. : La faon daborder le soin est primordial, il convient de faire du geste, un geste ordinaire et ainsi mettre la personne en confiance . Je comprends ainsi limportance de penser le soin, lintimit ncessite quon se pose des questions afin de dfinir ses propres limites dans le but de pouvoir entendre celles des patients.28

IBRAHIM-LAMROUS, Muller L., SEVERYNE, Op.cit., p.154.

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3) Synthse / problmatique :On saperoit trs vite que la relation au patient est centrale au travail infirmier, cette relation mouvante ncessite une relle implication et connaissance des soignants. La distance thrapeutique est globalement le pilier de celle-ci en instaurant une notion de respect. Cette distance est galement fondatrice du partage ncessaire la relation de soin en garantissant l'autonomie du soign mais aussi du soignant. l'intrieur de cet ensemble, l'intimit de chacun doit tre prserve. C'est grce l'intimit que la distance permet le respect de l'individu. Durant mon travail j'ai fait ressortir la particularit de la distance en services psychiatriques mais n'existe-t-il pas galement une particularit du respect de l'intimit dans ces services ? J'ai galement pu faire merger le fait d'une unit corps-esprit chez ltre humain qui n'est pas si vidente que cela. Ma situation qui sest droule en service psychiatrique serait-elle transposable dans un autre service ? Dans ce sens, je me pose la question de savoir si le fait de soigner l'esprit n'influe pas sur l'importance que l'on donne au corps ? De la mme manire quen service conventionnel le fait de soigner le corps ne prend-t-il pas plus de place que de veiller lintgrit psychologique dun patient ?

Dans la continuit de ce travail il me semblerait pertinent de chercher savoir quelles stratgies pourrions-nous mettre en place en tant que professionnels de la sant, donc du corps et de l'esprit, dans le but de garantir la prise en charge globale de l'tre patient ?

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CONCLUSION

Me voil au terme de ce travail de recherche ; jai dcid de prsenter ce mmoire de manire ce que sa lecture soit logique et pertinente, ainsi, il ma sembl important de ne pas mlanger mes apports thoriques avec ceux du terrain pour quon puisse visualiser, de faon chronologique, une progression dans ma recherche de comprhension.

Bien que partant dune situation peu banale, jai pu me rendre compte, que le sujet abord est trs vaste, par consquent, je nai pu investir toutes les pistes de travail vers lesquelles jai pu tre dirig soit par mes lectures soit par mes entretiens : les limites de lintimit, les diffrences entre homme et femme face lintimit, linfluence de la pathologie psychiatrique dans lintimit, ou encore laide et le rle de lquipe dans le respect dune distance thrapeutique adquate.

En tant que futur professionnel jai limpression davoir pu, grce ce travail, faire voluer mon regard sur limportance de notions souvent abstraites lors de la formation, mais qui donne en ralit un sens la profession infirmire. De plus, jai pu faire grandir mon positionnement professionnel avec lenvie de porter le plus dintrt possible au respect de lintimit globale des patients et dentretenir avec eux une relation professionnelle de confiance. Enfin, jai ralis quil ne suffit pas dentendre mais que le savoir permet de comprendre do la ncessit de perptuelles remises en questions sur nos pratiques soignantes.

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