Hypertension chez le diabétique :gestion pratique

Pr Claire MOUNIER-VEHIER CHRU Lille

Observation

Madame F, 56 ans, consulte pour un bilan cardiologique systématique

Hypertension artérielle découverte en 1988

Premier Bilan de l’HTA en 1992 : négatif

Non fumeuse

Hérédité : HTA - Obésité - Diabète - IDM à l’âge de 50 ans chez le père

Ménopause : THS interrompu il y a 2 ans

Obésité depuis plus de 20 ans

Diabète de type 2, traité depuis 3 ans par ADO

Sédentarité

ObservationATCD

• Hypothyroïdie, traitée pendant 5 ans par Lévothyrox® : 75 µg/jour

• Syndrome d’apnée du sommeil, appareillé en pression positive

• Cure de hernie discale en octobre 05

• Tumeur rachidienne D12, très douloureuse traitée par AINS

Asymptomatique sur le plan CV. À noter une toux sèche depuis 2 mois

Ordonnance

• Metformine : 500 mg X 3/ J

• Kétoprofène 1 cp/j - paracétamol 3 g/j

• Céliprolol 2 cp/j, lercanidipine 5 mg/j, ramipril 5 mg/j

ObservationExamen

• 102 kg ; 1,62 m ; IMC : 39 ; Circonférence abdominale : 128 cm

• PA : 174/84 mm Hg aux deux bras ; FC = 100 bpm

ECG : Rythme de commande sinusale. Indice de Sokolov à 40 mm

Fond d’œil : signe du croisement

Bilan biologique à jeun :

• Natrémie = 140 meq/L ; Kaliémie = 3,6 meq/L

• Urée = 0,45 g/L ; Créatinine = 10 mg/L

• Glycémie = 0,99 g/L ; Hb glyquée : 6,1 %

• TSH : 4,46 µUI/L

• Triglycérides = 2,06 g/L ; Cholestérol T = 2,25 g/L ; HDL CT : 0,59 g/L, LDL CT calculé : 1,25 g/L

Que penser de son équilibre tensionnel ?

Importance des conditions de mesure

Les conditions de mesure sont importantes

Pression artérielle prise au repos, aux deux bras, couché et debout

Importance d’un brassard adapté chez une patiente obèse (risque de fausse hypertension)

Intérêt de l’automesure et de la MAPA

Recommandations ESH 2007

PA (mm Hg) SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE

Optimale < 120 < 80

Normale 120-129 80-84

Normale haute 130-139 85-89

Grade 1 (débutante) 140-159 90-99

Grade 2 (modérée) 160-179 100-109

Grade 3 (sévère) ³ 180 ³ 110

Systolique isolée ³ 140 < 90

ET

ou

ou

ou

ET

ouET

Quel sont les éléments qui manquent à

l’évaluation du RCV global de Mme F ?

Clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et

Gault) : intérêt limité chez la femme obèse

Microalbuminurie/ Créatininurie sur échantillon

Echocardiographie

Echo vasculaire si point d’appel clinique

Dépistage de l’artériopathie par IPS (Index de

Pression Systolique)

Dépistage coronaire par test non invasif

Eléments d’évaluation du RCV global

ESH 2007

Atteinte rénale

La microalbuminurie, pour tous : 30-300 mg/24 h ou

20 à 30 mg/L.

L’insuffisance rénale modérée (MDRD / Cockcroft)

Atteinte métabolique

Le syndrome métabolique

Le diabète mis en exergue :

• glycémie > 1,26 g/L (> 7mM/L)

• glycémie post prandiale > 1,98 g /L (> 11 mM/L)

Atteinte vasculaire

IPS, Anev aorte abdominale

Facteur de risque Seuil diagnostique

Obésité abdominaleTour de tailleHomme Femme

> 102 cm> 88 cm

↑ Triglycérides ≥ 150 mg/100 mL

↓ HDL-Cholestérol Homme Femme

< 40 mg/100 mL< 50 mg/100 mL

↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg

↑ Glycémie ≥ 110 mg/100 mL

Syndrome métaboliqueATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA 2001;285:2486-97.

Hommes 22,5 %

Femmes 18,5 % Hommes 22,5 %

Femmes 18,5 %

3 critères

> 3 FdR, diabète, SM, AOC*

Maladies CV / rénales

Stratification du risque CV

Pas d'autre FdR

1-2 FdR

Normale

120-129

80-84

Normale Haute

130-139

85-89

Grade 1

140-159

90-99

Grade 2

160-179

100-109

Grade 3

> 180

> 110

Élevé ++

Élevé ++

Élevé ++Élevé ++ Élevé ++ Élevé ++Élevé

Élevé Élevé Élevé

ÉlevéModéré

ModéréModéré

Modéré

Faible

FaibleFaible

Recommandations ESH/ ESC 2007

* : calcification coronaire; EIM...

Protéinurie

IRT*

Accidents cardiovasculaires

Atteinte rénale : Microalbuminurie

Diabétiques de type 2 : un double risque

2 5 10 20 30 Années0

Prévention ProtectionDiagnostic du diabète

*IRT : insuffisance rénale terminale

Mortalité et FRCV*

0

20

40

60

80

100

120

140

0 1 2 3

Non-diabétiques

Diabétiques

MRFIT Study Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434-44.

Taux de décès/10 000 patients /ans

* Cholestérol, hypertension, tabac

> 3 F d R, diabète, AOC, SM

Maladies CV/rénales

1 à 2 F d R

Pas d'autre FdR

Normale

120-129

80-84

Normale Haute

130-139

85-89

Grade 1

140-159

90-99

Grade 2

160-179

100-109

Grade 3

> 180

> 110

ÉlevéÉlevé

MHD 1-3 mois

MHD 1-3 mois

MHD 6 mois

MHD 6 mois

MHD

Quand initier

un traitement anti-hypertenseur ?

une bithérapie synergique d’entrée de jeu

Indications spécifiques Classes thérapeutiques

Sujet âgé, race noire, HTA systolique DHP LP, diurétique thiazidique

Diabétique IEC ,ARA II*, associations fixes ?

Syndrome métabolique IEC,ARAII*, inhibiteurs calciques (DHP)

Microalbuminurie ou atteinte rénale IEC, ARAII*

Athérome infra clinique IEC, inhibiteurs calciques (DHP LP)

HVG IEC, ARA II*, inhibiteurs calciques

IDM IEC, ARA II*, bêtabloquant

Insuffisance cardiaque IEC, ARA II*, bêtabloquant, diurétique, antialdostérone

AVC Tous les antihypertenseurs

AOMI –AAA IEC, ARAII*, inhibiteurs calciques (DHP)

AC/FA IEC, ARAII*, bêtabloquant

* ESH-ESC 2007

Données récentes sur la microalbuminurie

RENAAL (2001)• Losartan confère un bénéfice rénal significatif chez

les patients diabétiques de type 2 avec néphropathie et est bien toléré

AMADEO (2008)• 860 patients diabétiques de type 2 avec une PA > 130/80

mm Hg ou sous traitement antihypertenseur

• avec ratio protéinurie / créatinine > 700

• Patients randomisés entre telmisartan et losartan

• Le critère primaire était la différence des ratios albuminurie / créatinine entre les 2 groupes à 52 semaines

• Alors que la baisse de PA n’était significativement différente entre les 2 groupes, les ratios étaient significativement moindres sous telmisartan.

Brenner BM et al. New Engl J Med 2001;345:861-9.

Bakris G et al. Kidney Int. 2008;74:364-9.

IEC ou ARA II

Une seule étude comparative de non-infériorité :

l’étude ONTARGET

ONTARGETSujets de 55 ans ou plus avec une de ces pathologies

• Pathologie coronaire• Pathologie artérielle périphérique• Pathologie cérébrovasculaire• Diabète à haut risque avec atteinte des organes

cibles

25 625 patients

Randomisés entre telmisartan, ramipril, combinaison des deux

Critères d’évaluation• Primaire : mortalité CV, IDM, AVC, hospitalisation

pour IC• Secondaire : mortalité CV, IDM, AVC (critères de

HOPE)

Yusuf S et al. N Engl J Med 2008:358:1547-59.

0,8 0,9 1,0 1,1 1,2

RR (95 % IC)

Seu

il d

e n

on

-in

féri

ori

té

Critère primaire composite (p = 0,004)

Mortalité CV/IDM/AVC(Critère primaire composite de HOPE)

(p ≤ 0,001)

Supériorité telmisartan Supériorité ramipril

Recherche de non-infériorité

HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques

ESH 2007

B BLOQUANT ARA II IEC

Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)

HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques

ESH 2007

B BLOQUANT ARA II IEC

Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)

Déconseillés

diabète + SM

en première intention

HTA du diabétiques: intérêt des bithérapies synergiques

ESH 2007

B BLOQUANT ARA II IEC

Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)

Déconseillés

diabète + SM

en première intention

HTA systolique

HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques

ESH 2007

B BLOQUANT ARA II IEC

Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)

HTA systolique

• Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou potentialisation) et validés par les études cliniques• Association fixe en première intention

Objectifs tensionnels

HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mm Hg

HTA chez sujet à risque :• diabétique • insuffisant rénal• vasculaire

PAS < 130 et PAD < 80 mm Hg

Autres objectifs

Mesures comportementales

• activité de vie

• hygiène alimentaire

Intervention médicamenteuses avec des seuils très bas

• glycémie HbA1C : 8 % ---> 6,5 %

• tension artérielle TA : 130/80 mm Hg

• profil lipidique LDL-C : 1,30 g/l ---> 1,00 g/L

• Protéinurie < 0,5 g/L

Protection vasculaire (anti-agrégants et statines)

Conduite pratiqueNatriurèse des 24 h

MAPA ou Automesure

Echocardiographie

Bilan vasculaire

• Mesure des Index de Pression Systolique

• Explorations coronariennes

• Echo-doppler rénal

• Echo TSA

Traitement

• Substitution de l’IEC par un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II ex. telmisartan 80 mg associé à un diurétique thiazidique, l’hydrochlorothiazide 12,5 mg

• Arrêt du bloquant en l’absence de coronaropathie

• Statine

• Aspirine, une fois l’hypertension contrôlée

• Arrêt de l’AINS. Remplacement par un antalgique de niveau 2

• Attendre minimum 4 semaines avant toute modification thérapeutique

• Coopération cardiométabolique

Conclusions

Les IEC et les ARA II occupent une place privilégiée dans la néphroprotection, mais pour atteindre l’objectif tensionnel, les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques et les ICa sont également éligibles avec une nécessité fréquente de combinaison d’antihypertenseurs.

Le choix des antihypertenseurs au sein de l’association s’effectue en fonction des situations cliniques :

• néphropathie avec microalbuminurie ou macroprotéinurie

• HTA systolique du diabétique âgé

• HTA du diabétique coronarien…

Le traitement antihypertenseur s’inscrit dans le cadre d’une prévention CV globale

Importance de l’accompagnement thérapeutique

Recommandations HAS - 2005