HTA

Dénervation RénaleDénervation RénaleSélection et suivi des patientsSélection et suivi des patients

un enjeu majeurun enjeu majeur

Hakim BenamerICV-GVM la Roseraie

ICPS Massy

SELECTION du PATIENTConsensus d’experts

• HTA résistante• Elimination d’une HTA

secondaire• Information du patient

• Etude de l’anatomie artères

rénales: AngioTDM

Symplicity HTN-2

Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.

Inclusion Criteria:– Office SBP ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg with type II diabetes mellitus)– Stable drug regimen of 3+ more anti-HTN medications– Age 18-85 years

Exclusion Criteria:– Hemodynamically or anatomically significant renal artery abnormalities or prior renal

artery intervention – eGFR < 45 mL/min/1.73m2 (MDRD formula)– Type 1 diabetes mellitus– Contraindication to MRI– Stenotic valvular heart disease for which reduction of BP would be hazardous– MI, unstable angina, or CVA in the prior 6 months


Assessed for Eligibility (n=190)

Excluded Prior to Randomization (n=84)

BP < 160 after 2-weeks of compliance confirmation (n=36; 19%) Ineligible anatomy (n=30; 16%) Declined participation (n=10; 5%) Other exclusion criteria discovered after consent (n=8; 4%)

Randomized (n=106)

Allocated to RDN(n=52)

Allocated to Control(n = 54)

No Six-Month Primary Endpoint Visit (n = 3)

Reasons: Withdrew consent (n=1) Missed visit (n=2)

No Six-Month Primary Endpoint Visit (n = 3)

Reasons: Withdrew consent (n=2) Lost to follow-up (n=1)

Analyzed (n = 49) Analyzed (n = 51)

CONSENSUS d’EXPERTS

CONSENSUS D’EXPERT : DÉNERVATION RÉNALE POUR LE TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE

Atul Pathak, Xavier Girerd, Michel Azizi, Hakim Benamer, Jean Michel Halimi, Pierre Lantelme, Thierry Lefevre, Marc Sapoval.

Au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle, de la Société Française de Cardiologie et du Groupe Athérome Coronaire et Interventionnel, de la Société Française de Radiologie

CONSENSUS D’EXPERT : DÉNERVATION RÉNALE POUR LE TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE

Atul Pathak, Xavier Girerd, Michel Azizi, Hakim Benamer, Jean Michel Halimi, Pierre Lantelme, Thierry Lefevre, Marc Sapoval.

Au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle, de la Société Française de Cardiologie et du Groupe Athérome Coronaire et Interventionnel, de la Société Française de Radiologie


Définir l’HTA résistante

HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus:- avec un traitement comportant au moins un diurétique- la spironolactone 25 mg ayant été inefficace- association thérapeutique adaptée

- Inh Ca+, BBloquant- IEC, ARII, inhibiteur rénine- autres

HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus:- avec un traitement comportant au moins un diurétique- la spironolactone 25 mg ayant été inefficace- association thérapeutique adaptée

- Inh Ca+, BBloquant- IEC, ARII, inhibiteur rénine- autres


Affirmer l’HTA résistante

• La réalisation d’une Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA) ou d’une AutoMesure Tensionelle (AMT) afin de vérifier la permanence du non contrôle de la PA, avec comme seuil de décision une PA de 135 et/ou 85 mm Hg pour la moyenne diurne en MAPA ou la moyenne d’AMT.


Bilan confirmant HTA essentielle

• un bilan biologique et/ou radiologique afin de rechercher une HTA secondaire. Les causes les plus fréquentes d’HTA secondaires sont : les néphropathies, l’apnée du sommeil, les causes surrénaliennes, les sténoses d’une artère rénale.

• avec débit de filtration glomérulaire > 45 mL/min/1·73m²


Prise en charge spécialisée

- le renforcement du traitement (augmentation de la posologie des antihypertenseurs jusqu’à la dose maximale tolérée, choix d’un autre diurétique), - l’ajout d’un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone, amiloride), - l’ajout d’autres classes pharmacologiques (alpha-bloquants, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs directs)- l’utilisation des associations fixes d’antihypertenseurs, - l’utilisation de l'automesure pour le suivi de l’efficacité des traitements, - le renforcement d’un régime pauvre en sel.

- le renforcement du traitement (augmentation de la posologie des antihypertenseurs jusqu’à la dose maximale tolérée, choix d’un autre diurétique), - l’ajout d’un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone, amiloride), - l’ajout d’autres classes pharmacologiques (alpha-bloquants, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs directs)- l’utilisation des associations fixes d’antihypertenseurs, - l’utilisation de l'automesure pour le suivi de l’efficacité des traitements, - le renforcement d’un régime pauvre en sel.

SELECTION des PATIENTSConsensus d’expertsProcédure Compatible

- avec anatomie des artères rénales compatible avec l’intervention- avec la présence de 2 reins fonctionnels de taille ≥ 90 mm - ayant bénéficié, avant la procédure, d’une exploration des artères rénales par une technique d’imagerie radiologique (angio TDM, angio IRM ou artériographie). - avec une absence d’antécédent d’angioplastie / stent sur les artères rénales cibles- avec une voie d’abord compatible avec l’intervention- avec une indication posée après discussion multidisciplinaire incluant un médecin ayant une pratique et une compétence dans la prise en charge des patients avec HTA

- avec anatomie des artères rénales compatible avec l’intervention- avec la présence de 2 reins fonctionnels de taille ≥ 90 mm - ayant bénéficié, avant la procédure, d’une exploration des artères rénales par une technique d’imagerie radiologique (angio TDM, angio IRM ou artériographie). - avec une absence d’antécédent d’angioplastie / stent sur les artères rénales cibles- avec une voie d’abord compatible avec l’intervention- avec une indication posée après discussion multidisciplinaire incluant un médecin ayant une pratique et une compétence dans la prise en charge des patients avec HTA

Diamètre > 4mmLongueur 20mm (4 tirs)Nombre d’artères rénalesBranches secondairesUne seule artère par rein traité


Contre indiqué

• une sténose d’une artère rénale > 30%

• une dysplasie fibromusculaire artérielle rénale

• un âge de moins de 18 ans• une grossesse en cours

MATERIEL et FORMATIONConsensus d’experts

Plateau technique

Le plateau technique adapté devra comprendre une salle d’angiographie permettant :- une bonne visualisation des 2 néphrogrammes en angiographie globale. - une scopie de haute qualité. L’utilisation d’un arceau de bloc opératoire n’est pas adaptée pour cette intervention. des conditions de radioprotection optimales.

Le plateau technique adapté devra comprendre une salle d’angiographie permettant :- une bonne visualisation des 2 néphrogrammes en angiographie globale. - une scopie de haute qualité. L’utilisation d’un arceau de bloc opératoire n’est pas adaptée pour cette intervention. des conditions de radioprotection optimales.


Les clichés doivent comporter:- une imagerie des reins, les artères rénales droite et gauche avant et après la dénervation rénale (aortographie globale avec temps tardifs qui s’assure de l’absence de dissection ou de complications emboliques rénales). - Les clichés de début et de fin d’intervention ainsi que la position du cathéter aux différents sites d’ablation doivent être archivés dans un système informatisé.

Les clichés doivent comporter:- une imagerie des reins, les artères rénales droite et gauche avant et après la dénervation rénale (aortographie globale avec temps tardifs qui s’assure de l’absence de dissection ou de complications emboliques rénales). - Les clichés de début et de fin d’intervention ainsi que la position du cathéter aux différents sites d’ablation doivent être archivés dans un système informatisé.


La salle d’angiographie doit être située dans un environnement permettant une prise en charge de la sédation/analgésie par un anesthésiste.

La salle d’angiographie doit être située dans un environnement permettant une prise en charge de la sédation/analgésie par un anesthésiste.

Procedure Detail & Safety• Bilateral treatment; average of 4 ablations per artery

• Intravenous narcotics & sedatives used to manage pain during delivery of RF energy

• 38 minute median procedure time

• No device malfunctions

• No major complications

• Minor complications 4/153:– 1 renal artery dissection during catheter delivery (prior to RF energy),

no sequelae – 3 access site complications, treated without further sequelae


Une formation est nécessaire pour la réalisation des premiers cas et l’apprentissage à l’utilisation du matériel spécifique. Les radiologues/cardiologues interventionnels devront avoir réalisé soit : 15 angioplasties artérielles rénales +/- stent ou 10 angioplasties artérielles rénales et 50 angioplasties artérielles périphériques dans les deux années précédentes.Ou avoir réalisé des angioplasties rénales sur une base régulière dans les 5 dernières années (5/an) et réaliser régulièrement des cathétérismes artériels rénaux pour embolisation quelle qu'en soit la cause sur une base régulière (10/ans dans les 2 dernières années).

Une formation est nécessaire pour la réalisation des premiers cas et l’apprentissage à l’utilisation du matériel spécifique. Les radiologues/cardiologues interventionnels devront avoir réalisé soit : 15 angioplasties artérielles rénales +/- stent ou 10 angioplasties artérielles rénales et 50 angioplasties artérielles périphériques dans les deux années précédentes.Ou avoir réalisé des angioplasties rénales sur une base régulière dans les 5 dernières années (5/an) et réaliser régulièrement des cathétérismes artériels rénaux pour embolisation quelle qu'en soit la cause sur une base régulière (10/ans dans les 2 dernières années).

SUIVI POST DENERVATION

• Pression artérielle

• Fonction rénale

• Anatomie artères rénales

SUIVI POST DENERVATION

Clinicians were encouraged to leave medications constant during the first year, less so after that

• 5.0 ± 1.4 anti-HTN meds at baseline vs. 4.9 ± 1.4 anti-HTN meds latest follow-up visit (p=0.10)

At last available follow-up (compared to baseline), 27 with med reductions18 with med increases (over half of these patients had BP drop

prior to med increase)

SUIVI POST DENERVATIONFonction rénale


Chronic Safety• 81 patients with 6-month renal CTA, MRA, or Duplex evaluation

• One progression of a pre-existing renal artery stenosis» not at a site of RF delivery» possibly related to catheter manipulation» successfully stented

• No change in renal function (∆ eGFR)• 12 Months: -2.9 mL/min/1.73m2 (n.s.)

• No orthostatic or electrolyte disturbances

• Two deaths within the follow-up period; both unrelated to the device or therapy

Procedural Safety

• No serious device or procedure related adverse events (n=52)

• Minor adverse events

• 1 femoral artery pseudoaneurysm treated with manual compression

• 1 post-procedural drop in BP resulting in a reduction in medication

• 1 urinary tract infection

• 1 prolonged hospitalization for evaluation of paraesthesias

• 1 back pain treated with pain medications & resolved after one month

• 6-month renal imaging (n=43)• No vascular abnormality at any RF treatment site

• 1 MRA indicates possible progression of a pre-existing stenosis unrelated to RF treatment (no further therapy warranted)


SUIVI POST DENERVATIONConsensus I

A court terme selon les règles de suivi d’une angioplastie. Une surveillance pendant 1 heure est souhaitable avant le retour en chambre et un séjour hospitalier de 24 h.

Surveillance de la pression artérielle (MAPA/automesure)Après 6 mois, après 12 mois, après 24 mois, après 36 mois de la procédure de dénervation rénale.

Surveillance de l’anatomie des artères rénalesAngio TDM (analyse optimale de l’anatomie des artères rénales) après 12 mois et après 36 mois de la procédure de dénervation rénale.

A court terme selon les règles de suivi d’une angioplastie. Une surveillance pendant 1 heure est souhaitable avant le retour en chambre et un séjour hospitalier de 24 h.

Surveillance de la pression artérielle (MAPA/automesure)Après 6 mois, après 12 mois, après 24 mois, après 36 mois de la procédure de dénervation rénale.

Surveillance de l’anatomie des artères rénalesAngio TDM (analyse optimale de l’anatomie des artères rénales) après 12 mois et après 36 mois de la procédure de dénervation rénale.

SUIVI POST DENERVATIONConsensus II

Surveillance usuelle de la fonction rénale dans le cadre de l’hypertension artérielle comportant en particulier :

Créatininémie, protéinurie (si protéinurie initiale) après 6 mois, après 12 mois, après 24 mois, après 36 mois de la procédure de dénervation rénale.

Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites immédiates du geste de dénervation rénale car l’effet sur la baisse de la pression artérielle est retardé et atteint son effet maximum après 3 mois, selon les essais SIMPLICITY.

Les modifications du traitement antihypertenseur seront réalisées par le médecin prenant en charge le patient pour son HTA.

Surveillance usuelle de la fonction rénale dans le cadre de l’hypertension artérielle comportant en particulier :

Créatininémie, protéinurie (si protéinurie initiale) après 6 mois, après 12 mois, après 24 mois, après 36 mois de la procédure de dénervation rénale.

Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites immédiates du geste de dénervation rénale car l’effet sur la baisse de la pression artérielle est retardé et atteint son effet maximum après 3 mois, selon les essais SIMPLICITY.

Les modifications du traitement antihypertenseur seront réalisées par le médecin prenant en charge le patient pour son HTA.

REGISTRE

REGISTRE

• Study Design– Prospective, non-interventional Registry

• Follow-up schedule per standard of care

• Study Objective– Evaluate safety in a large real world population of patients treated with renal

denervation using a Medtronic market-released Symplicity™ device

• Study Population– Patients scheduled for renal denervation using a market-released Medtronic

Symplicity™ device

– All indications (analysis populations to be defined in statistical plans)

– Consecutive enrollment of 5,000 pts at up to 200 sites worldwide

Medtronic RDN Global Registry

REGISTRE Français

Clinical Characteristics

Medical Treatment of Hypertension

Procedural Characteristics

RESULTS

Conclusions• La sélection et la technique doivent être rigoureuses.• Se referrer au rapport des experts car cette nouvelle

technique oblige à la prudence.• Nécessite une expertise pluridisciplinaire• Dissection rénale possible avoir l’expérience pour réaliser

une angioplastie rénale en urgence.• Attention aux complications du point de ponction.

- Systéme de fermeture artériel

- Voie d’abord radiale?• Partager les expériences et surveiller les patients:

Registre +++

• La sélection et la technique doivent être rigoureuses.• Se referrer au rapport des experts car cette nouvelle

technique oblige à la prudence.• Nécessite une expertise pluridisciplinaire• Dissection rénale possible avoir l’expérience pour réaliser

une angioplastie rénale en urgence.• Attention aux complications du point de ponction.

- Systéme de fermeture artériel

- Voie d’abord radiale?• Partager les expériences et surveiller les patients:

Registre +++

Cas clinique HTA résistante• Patient cette fois plus âgé, 63 ans, • FdR cardiovasculaire: tabagisme sevré, une surcharge pondérale avec un

poids de 89 Kg pour une taille de 170 cm (soit un IMC à 30 Kg/m2) • et une hypertension artérielle essentielle non équilibrée malgré un important

traitement médical associant : 6 classes thérapeutiques

100mg de Nicardipine (inhibiteur calcique),

5mg de Nébivolol (béta bloquant),

10mg de Périndopril (IEC),

1,5mg d’Indopamide (diurétique), arrêt spironolactone (non toléré)

180mg d’Urapidil (alpha bloquant)

2mg de Rilmenidine (hypotenseurs centraux)

• Patient cette fois plus âgé, 63 ans, • FdR cardiovasculaire: tabagisme sevré, une surcharge pondérale avec un

poids de 89 Kg pour une taille de 170 cm (soit un IMC à 30 Kg/m2) • et une hypertension artérielle essentielle non équilibrée malgré un important

traitement médical associant : 6 classes thérapeutiques

100mg de Nicardipine (inhibiteur calcique),

5mg de Nébivolol (béta bloquant),

10mg de Périndopril (IEC),

1,5mg d’Indopamide (diurétique), arrêt spironolactone (non toléré)

180mg d’Urapidil (alpha bloquant)

2mg de Rilmenidine (hypotenseurs centraux)

Cas clinique HTA résistante

• Hospitalisé à plusieurs reprises pour des poussées d’HTA avec des tensions supérieures à 230/130 mmHg souvent compliquées d’insuffisance cardiaque.

• Malgré cet important traitement et une excellente observance thérapeutique ce patient avait en automesure une moyenne supérieure à 182/109 mmHg.

• MAPA en moyenne diurne 176/109 mmHg . • L’ensemble du bilan à la recherche d’une hypertension secondaire

est resté négatif et sa clairance de la créatinine est à 76 ml/min. • Absence de sténose des artères rénales .

• Hospitalisé à plusieurs reprises pour des poussées d’HTA avec des tensions supérieures à 230/130 mmHg souvent compliquées d’insuffisance cardiaque.

• Malgré cet important traitement et une excellente observance thérapeutique ce patient avait en automesure une moyenne supérieure à 182/109 mmHg.

• MAPA en moyenne diurne 176/109 mmHg . • L’ensemble du bilan à la recherche d’une hypertension secondaire

est resté négatif et sa clairance de la créatinine est à 76 ml/min. • Absence de sténose des artères rénales .

HTA compliquée

• Echographie: hypertrophie ventriculaire gauche

• Plusieurs poussées d’insuffisance cardiaque

• Accident vasculaire cérébral à type d’hématome capsulo-lenticulaire droit pendant une poussée d’HTA en 2009 avec comme séquelle une hémiparésie gauche.

• Echographie: hypertrophie ventriculaire gauche

• Plusieurs poussées d’insuffisance cardiaque

• Accident vasculaire cérébral à type d’hématome capsulo-lenticulaire droit pendant une poussée d’HTA en 2009 avec comme séquelle une hémiparésie gauche.

Artériographie rénale

dénervation avec 7 tirs à gauche et 9 tirs à droite

Cas clinique: Suivi• Le patient est ressorti avec pour consigne de continuer le même

traitement et d’effectuer un suivi régulier avec des automesures de pressions artérielle, Holter tensionnel, contrôle de la fonction rénale et un suivi cardiologique avec réalisation d’une angioscanner des artères rénales à 6 mois.

• Rapidement après sa sortie, le patient a vu ses pressions artérielles baisser. Il n’a pas modifié son traitement. Sa pression artérielle est beaucoup mieux contrôlée. En 7 mois, il n’a pas été hospitalisé pour poussée d’HTA ou insuffisance cardiaque.

• Sur son Holter tensionnel réalisé à 3 mois sa pression artérielle moyenne diurne est de 146/84 mmHg et nocturne de 131/72 mmHg. Son profil tensionnel révèle la persistance de quelques pics, rares et moins élevés qu’avant le traitement .

• Stabilité des résultats à 6mois.• Absence de sténose des artères rénales

• Le patient est ressorti avec pour consigne de continuer le même traitement et d’effectuer un suivi régulier avec des automesures de pressions artérielle, Holter tensionnel, contrôle de la fonction rénale et un suivi cardiologique avec réalisation d’une angioscanner des artères rénales à 6 mois.

• Rapidement après sa sortie, le patient a vu ses pressions artérielles baisser. Il n’a pas modifié son traitement. Sa pression artérielle est beaucoup mieux contrôlée. En 7 mois, il n’a pas été hospitalisé pour poussée d’HTA ou insuffisance cardiaque.

• Sur son Holter tensionnel réalisé à 3 mois sa pression artérielle moyenne diurne est de 146/84 mmHg et nocturne de 131/72 mmHg. Son profil tensionnel révèle la persistance de quelques pics, rares et moins élevés qu’avant le traitement .

• Stabilité des résultats à 6mois.• Absence de sténose des artères rénales

Holter Tensionnel à 3mois

Holter tensionnel

Merci de votre attention

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