Hôpital : nouvelles donnes

D Robert

Hôpital public

• 1058 établissements

• 200 000 patients / jour

• 12 000 000 de passages aux urgences / an

• Co-existe avec un vaste secteur d'hospitalisation privée

Plan

• Hôpital : d'étapes en étapes

• Hôpital 2007 : une nouvelle gouvernance– Ses règles– Ses avantages– Ses risques

• Hôpital : les défis du futur

Histoire 1662-1958

• 1662 : Création dans chaque ville d'un Hotel Dieu pour y "enfermer" vagabonds, orphelins, pauvres et vieillards

• 1796 : Responsabilité donnée aux communes• 1851 : un malade sans ressources doit être

hospitalisé dans la commune• 1941 : entité juridique d'établissement sanitaire

et social (directeur et commission consultative, premiers statuts des médecins)

• 1958 : réforme Debré

Les étapes2015

Temps partiel

Hospice

1950

Prix de journée

Les étapes

1958

Plein temps hospitalo-universitaire

Prix de journée

CHU

1950 20151950

Prix de journée

Pouvoir médical

201519501950

Temps partiel

Hospice

Les étapes

1958 1983

Plein temps hospitalier (1961)

Budget global, PMSIPrix de journée

Pouvoir administratif

CHU

1950 20151950

Prix de journée

Pouvoir médical

201519501950

Temps partiel

Hospice

Les étapes

1966 1983 2004

Plein temps hospitalier

Budget globalPrix de journée T2A, RTT

2007

Pouvoir administratif Pouvoir médical ?

CHU

Nouvelle gouvernance

1950 20151950

Prix de journée

Pouvoir médical

201519501950

Temps partiel

Hospice

En résumé : 1950-1980

• Les acteurs et lieux de décision dominants étaient plutôt dans les services médicaux

• Aidés par la direction administrative

• L'hôpital tirant ses produits "illimités" du nombre de journées

En résumé : 1980-2006• Les acteurs et lieux de décision dominants sont les directions

administratives et des soins infirmiers

• Les médecins qui sont les producteurs :

– Sont confinés dans de leur pratique professionnelle

– Sont peu investis dans la gestion et font des administratifs les boucs

émissaires de toutes les difficultés

– Ont brutalement été assimilés à des "ouvriers" d'usine

• L'hôpital ne disposant que d'un budget "global" est corseté, s'adapte

mal, ferme des lits pour disposer de moyens financiers alors que les

pouvoirs publiques cherchent à réguler (carte sanitaire, ARH,

ONDAM)

Hôpital 2007 : vers une nouvelle gouvernance

• JF Mattéi (ministre, PUPH à Marseille, connu pour ses réflexions éthiques)

• Textes de 2005• Avec les objectifs :

– De briser l'armure du budget global– De conditionner les moyens aux performances– De rendre les médecins responsables :

• De la performance• Des initiatives• De l'organisation quotidienne

Deux instruments

1. Organisation de l'hôpital publique en "Pôles d'Activité Médicale" (PAM)

2. Nouveau mode de gestion financière avec1. Adaptation des dépenses aux recettes

2. financement à l'activité (T2A) qui s'applique– Aux hôpitaux publiques– Aux cliniques

Les pôles dans le plan Hôpital 2007

• Contexte national : Hôpital 2007, une culture de la responsabilité et du résultat

• Volet 1 : Allègement des contraintes externes des établissements:– Relance de l’investissement– Tarification à l’activité (T2A)– Simplification de la planification– Coopération sanitaire– Mission d’Expertise et d’Audit Hospitalier (MEAH)

• Volet 2 : Modernisation de la gouvernance des hôpitaux publics :– Évolution des instances (composition du CA/ création d’un conseil

exécutif)– Assouplissement du régime budgétaire et financier– Décloisonnement de l’organisation médicale (pôles, contrats au

plus tard le 31 décembre 2006)

Les textes sur les pôles

• Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé

• Décret n° 2005-44 du 10 mai 2005 relatif à la

composition des conseils exécutifs et aux mandats des responsables de pôle d’activité clinique et médico-technique

• Décret n° 2005-1656 du 26 décembre 2005 relatif aux conseils de pôle d’activité et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico techniques des établissements publics de santé

Les textes: principales dispositions

• Création d'un conseil exécutif qui réunit un petit nombre d'administratifs et de médecins

• Libre constitution des pôles par le conseil d’administration de l'hôpital, sur proposition du conseil exécutif

• Désignation des responsables de pôles (mandat de 3 à 5 ans)

• Conseils de pôle• Maintien des services et des chefs de service

Conseil exécutif

• Paritaire administratifs / médecins

• Devient comme son nom l'indique le véritable "pilote" de l'hôpital

• Couche supplémentaire ou élargissement aux médecins des pilotes ?

• Va "tuer" la CME qui comporte essentiellement des médecins qui risquent de se trouver désinvestis

Contenu des pôlesLibre constitution des pôles par le conseil d’administration, sur

proposition du conseil exécutif

• Logique médicale (identité, complémentarité, interdépendance)– Par organes– Par spécialités – Par filières

• Masse critique (en personnel médical et non médical: 300-600)

• Secteurs géographiques et architecturaux (pôles mono ou multidisciplines/sites?)

Désignation des responsables de pôles

• Mandat de 3 à 5 ans• Inscription sur une liste d’aptitude nationale

(après 2007)• Avis CME, Conseil Exécutif, conseil de pôle,

CCEM• Décision conjointe Chef d’établissement / Pdt de

CME• Le responsable médical est assisté par un cadre

de santé et un cadre administratif

Conseils de pôle

• Instance d’expression des personnels

• Élaboration du projet de pôle, du contrat interne

• Proposition sur le fonctionnement (permanence des soins et tableaux de service)

Maintien des services et des chefferies

• Pas d'incompatibilité avec la responsabilité du PAM

• Prise en charge médicale

• Mise au point des protocoles médicaux

• Évaluation des pratiques professionnelles

Le rôle de la direction de l'hôpital

• Prestataire de service pour le compte des pôles (subsidiarité)

• Examiner les conflits éventuels entre le responsable du pôle et des responsables des structures internes

Le sens des pôles

Logique contractuelleApporter de la lisibilité à nos

activités

PAM =outil

OrganisationAméliorer la prise en

charge du patient

GestionOptimiser la

performance médico économique

Décentraliser l’organisation et la gestion

Pour plus d’informations

• Site de référence: http: // meah.sante.gouv.fr

• http:// intranet.chu-lyon.fr/ intranet /communication/ projets/ pôles d’activité médicale

Gestion financière

1. Adaptation recettes-dépenses

2. Modification de l'affectation des recettes

Recettes / Dépenses

• Gestion de l’hôpital comme une entreprise– Avec une logique comptable

et la question de la « rentabilité » voire de la « productivité » sous-jacentes

Recettes / Dépenses

• Conséquences pour les praticiens – Adaptation des pratiques mais au risque

de dérives perverses

– Gestion comptable qui peut devenir la règle au dépens de la mission de soins

• Conséquences sur les dépenses– Risques de dérives des recettes

Exemple Réa (Strasbourg) des économies engagées

Tarification A l'Activité = T2A (TAA,

TA, TALA, TAAC, TARACT,…)

• Principe de facturation des établissements de santé aux organismes de remboursement

• Concerne public et privé (égaliser les ressources)

• Repose sur l'activité réèlle – patient par patient– service par service

Vocabulaire

• PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information

• RSS : résumé de sortie

• RUM : résume d'unité médicale dont l'addition éventuelle constitue

le RSS

• RSA : résumé de sortie anonymisé

• GHM : groupe homogène de maladie (703 GHM)

• GHS : groupe homogène de séjour

• CCAM : classification commune des actes médicaux diagnostics et

thérapeutique (7200 actes)

Principes de la T2A

• Les séjours des patients sont mesurés à partir de critères précis :– durée de séjour (> ou < à 2 jours)– diagnostics principaux– actes pratiques figurant sur la nouvelle Classification Commune

des Actes Médicaux(CCAM)– diagnostics associés considérés comme Complications ou

Morbidités Associées (CMA)

• Ces séjours sont ensuite classés dans des Groupes Homogènes de Malades (GHM).

• La T2A consiste à affecter un tarif à chacun de ces GHM qui deviennent alors GHS (Groupe Homogène de Séjour).

Cas particulier

• Réanimation si actes marqueurs, Soins Intensifs, Surveillance continue, Néonatologie : forfait supplémentaire

• Urgences : tarif de passage + forfait par tranche d'activité (10 000)

• Dialyse : séances

• MIG : mission intérêt général

• AC : action de contractualisation

5 Modalités de financement de la T2A

Financements liés à l’activité Autres financements

Tarif par séjour (GHS)

Tarif par prestationspassage,

séance, consultations

Paiement en susMédicaments DMI

Missions d’intérêt général et d’aide

à la contractualisation

Forfait annuel Urgences, prélèvements et transplantations d’organes

Risques et questions

• Choix du matériel le moins cher– A amené à la création d'un remboursement

dérogatoire (certaines prothèses ou médicaments) qui induit un "lobbying" intense

• Compétition et balkanisation• Affectation des recettes en cas de multiséjour• Affectation des "excédents" et financement des

"déficits"• Cotation trop tentancieuse

DP : TM Gastrique = GHM 06M05V : 2 464.00 eurosTumeurs malignes du tube digestif, âge inférieur à 70 ans sans CMA - DMS nationale 5,32 - 1136 observations dans l’ENC

DP : TM Gastrique + DA : malnutrition = GHM 06M05W : 4908.60 eurosTumeurs malignes du tube digestif, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA - DMS nationale 8,86 - 3672 observations dans l’ENC

DP : TM Gastrique + acte chirurgical = GHM 06C06V : 6 349.17 eurosInterventions sur l'oesophage, l'estomac et le duodénum, âge > 17 ans sans CMA - DMS nationale = 8,54 - 1139 obs dans l’ENC

DP : TM Gastrique + DA : malnutrition + acte chirurgical = GHM 06C06W : 12 689.85Interventions sur l'œsophage, l'estomac et le duodénum, âge > 17 ans avec CMA - DMS nationale = 20,17 - 1393 obs dans l’ENC

Risque de cotation "tendancieuse"

Comment les défis du futur s'intègrent dans ces évolutions

• S'adapter aux progrès thérapeutiques• Supporter les urgences et le recrutement qui en

découle• Organisation médicale des services à activité

continue (réa, urgences, gynéco, biologie, radio, …)

• Changement fondamental de l'exercice de la médecine par l'effet RTT

• La co-existence avec l'hospitalisation privée• Le poids de l'industrie

S'adapter aux progrès thérapeutiques

Question• Les thérapeutiques nouvelles :

– Sont développer dans des services "d'excellence" qui sont en règle universitaires*

– Ont des coûts parfois importants (molécules et matériel)

– Alors que l'efficacité reste souvent longtemps incertaine

*Novoseven, PC activée, IRM neuro, embolisation, ….

S'adapter aux progrès thérapeutiques

Futur

• Les thérapeutiques nouvelles très onéreuses peuvent être financées directement par des crédits fléchés "hors fonctionnement"

• Il est donné une bien meilleure liberté d'initiatives aux hôpitaux et aux pôles

Plutôt mieux

Supporter les urgences

Questions posées• Obligation légale de tout accepter donc sans

régulation de l'amont• Nécessité du muter rapidement sans avoir la

moindre autorité au niveau des admissions dans les services

• Ne pas déséquilibrer les services spécialisés• Ne pas laisser assimiler urgences à permanence

Supporter les urgences

Futur• Le remboursement T2A est source de

dysfonctionnement potentiel majeur :– Vu par les urgences qui vont chercher à attirer des

petites urgences qui après quelques heures si possibles en UHCD vont quitter l'établissement s'opposant au maintien de ces patients dans la filière MG

– Vu par les services hospitaliers d'hospitalisation va encore plus faire trier les patients "rentables"

– Appelle à la création de nouveaux secteurs post-urgences surtout centrés sur les personnes agés et à difficultés sociales

Problèmes en vue

Organiser les services à activité continueQuestions

• Le temps de "garde" est 2 fois plus important que le temps ouvrable

• Le nombre de médecin diminue• La RTT a diminué considérablement la

présence médicale • La réglementation actuelle autorise à

travailler 2 x 24h / semaine en "temps continu"

Organiser les services à activité continue

Futur• Concentrer les vraies urgences sur des plateaux

complets afin d'utiliser au mieux les ressources médicales mais la rentabilité des "petites structures d'urgences" y fixe des ressources médicales

• L'accumulation des "avantages" temps de travail continu en 24h + indémnité de garde a largement changé l'implication des médecins

Mal parti

Effet RTT

• Travailler moins-gagner plus– Moins 35 jours de travail effectif– Le concept est devenu celui du temps compté

qui a remplacé celui du travail à faire

Effet RTT

• Incompatibilité fondamentale avec le contrat individuel de résultat passé tacitement avec le patient

• Diminue la capacité :– à générer des recettes– mais aussi des économies

• Il n'est pas exclu que cela s'inscrive dans le raisonnement ancien du moins de médecins = moins de dépenses

Co-existence public / privé

Question

• C'est un objectif de la nouvelle organisation que d'y tendre en homogènéisant le remboursement qui ètaient auparavant très différents :– Budget global dans le public– Plutôt à l'activité dans le privé

Co-existence public / privé

Futur• La T2A est de 100% dans le privé de 35% dans

le public• La T2A et la remise des médecins comme

maitres du jeu est très inflationiste en contradiction totale avec le maintien dans l'enveloppe ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie)

• Pas de RTT dans les cliniques

Difficultés majeures en vue du fait de l'inflation des dépenses

Le poids de l'industrie

Questions• Les enjeux financiers et d'amélioration de la médecine

de l'industrie du matériel et du médicaments sont considérables

• Soumettant le médecins et le malade à des pressions considérables (Novoseven, PC activé [NEJM], compléments nutritionnels) qui utilisent tous les rouages du commerce de masse :– Informer partiellement– Organiser les données– Intéresser professionnellement et financièrement les médecins

en en faisant des promotteurs de l' industrie

Le poids de l'industrie

Réponses• Développer l'évaluation indépendante• Autoriser (AFSAPS)• Développer guidelines et consensus

Conclusion

• Les évolutions qui sont en fait des adaptations sont inévitables

• Des aspects positifs existent toujours : en l'occurrence la gouvernance en pôle

• Les aspects négatifs apparaissent secondairement

• Mais la T2A rique de faire exploser le système par le biais de l'explosion des dépenses

• La RTT est probablement une erreur qui aurait pu être évitée ….

Les étapes

1966 1983 2004

Plein temps hospitalier

Budget globalPrix de journée T2A

2007

Pouvoir administratif Pouvoir médical ?

CHU

Nouvelle gouvernance

1950 20151950

Prix de journée

Pouvoir médical

201519501950

Temps partiel

Hospice

Les étapes

1966 1983 2004

Plein temps hospitalier

Budget globalPrix de journée T2A

2007

Pouvoir administratif Pouvoir médical ?

CHU

Nouvelle gouvernance

1950 20151950

Prix de journée

Pouvoir médical

201519501950

Temps partiel

Hospice