VIRUS C Recommandations

D’après : EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016

J-M Pawlotsky et al. J Hepatol 2017;66:153-194

Claude EUGENE1

VIRUS C Dépistage

• Basé sur - Sérologie classique (anti-VHC) et les tests rapides - On peut avoir recours à des tests salivaires ou à des prélèvements au doigt

• Qui dépister ?- Certains ne le font que dans les populations à risque- D’autres proposent un dépistage plus généralisé (systématique ou en fonction de la date de naissance…)

2Claude EUGENE

VIRUS C Diagnostic

• Premier temps : sérologie anti-VHC • Sérologie anti- VHC (+) => recherche de l’ARN du VHC • ARN VHC (-) : refaire dans 3 mois, pour confirmer la clairanceSi ARN VHC difficile à obtenir , l’Ag HCV core peut être utilisé, mais il est moins sensible comme indicateur de réplication virale

• Si :- suspicion d’hépatite aiguë C,- immuno-dépression rechercher d’emblée l’ ARN du VHC

3Claude EUGENE

VIRUS C Bilan (1)

Une relation CAUSALE entre le VHC et la maladie du foie doit être établie. Il faut : • Rechercher :- co-infections (VHB, VIH) - co-morbidités . alcool ? autre hépatopathie ? . état cardiaque et rénal ?

• Evaluer le stade de fibrose (dépister les cirrhoses +++, F4, selon le score METAVIR)Si stade F4 : - recherche de varices oesophagiennes (VO) - dépistage semestriel du cancer (CHC)Si F3 (fibrose sévère) échographie semestrielle également recommandée

4Claude EUGENE

VIRUS C Bilan (2)

• Comment évaluer la fibrose ?Le plus souvent par une méthode non invasive . en France, le FIBROSCAN, le FIBROTEST et le FIBROMETRE sont validés par l’HAS (Haute Autorité de Santé) . il est recommandé de retenir le score le plus élevé

• Seuils admis par l’AFEF (1) en faveur du stade de fibrose F2 ?- Fibroscan > 7 Kpa - Fibrotest > 0,48 - Fibromètre > 0,41

• Quand faire une ponction biopsie hépatique (PBH) ?Faire une PBH si :- Discordance entre les tests non invasifs- Co-morbidité 1) Association Française d’Etude du Foie

5Claude EUGENE

VIRUS C Buts du traitement

ERADIQUER le VHC • Eviter la cirrhose et les manifestations extra-hépatiques • Obtenir l’ absence de détection de l’ARN du VHC,

. avec une méthode sensible (< 15 UI/ml) . 12 semaines (SVR12) et/ou 24 semaines (SVR24), après la fin du traitement

ATTENTION En cas de fibrose sévère (F3, F4) l’éradication virale diminue le risque de : - décompensation de la maladie hépatique,- cancer (CHC) , mais le risque de CHC n’est pas totalement supprimé : il faut poursuivre le dépistage

6Claude EUGENE

VIRUS C Quel bilan viral avant traitement ?

• Co-infection virale - VHB, VIH ?

• Charge virale C 1)- Méthode sensible (< 15 UI/ml)

• Génotypage 1)

- Génotypes 1 à 6 - Pour le génotype 1 : sous-types 1a et 1b

1) : inutiles si un traitement n’est pas envisagé

7Claude EUGENE

VIRUS C Qui traiter ?

• Théoriquement, un traitement doit être envisagé chez tous les patients porteurs du VHC, déjà traités ou non, avec une maladie hépatique compensée ou non. 1)

• Sans délai, en cas de :- Fibrose significative (F2-F4, cirrhose compensée ou non) 2)

- Manifestations extra-hépatiques notables : . vascularite due à une cryoglobulinémie mixte . néphropathie à immun-complexes . lymphome non Hodgkinien B

• Personnes exposant à un risque de transmission- Femmes souhaitant avoir des enfants- Homosexuels masculins ayant des pratiques à risque 3)

- Usagers de drogues 3)

- Personnes incarcérées- Patients en hémodialyse

1) Sauf si la durée de vie est limitée par une maladie non hépatique2) La place d’une possible transplantation hépatique devra aussi être discutée3) Ces personnes doivent être prévenues du risque de ré-infection en cas de poursuite de la pratique à risques

8Claude EUGENE

VIRUS C Comment traiter ?

• Nombreuses options (cf tableaux ci-après)- En France : se rendre sur le site de l’AFEF www.afef.asso.fr

• Précautions- Attention aux interactions médicamenteuses (en particulier avec les traitements du VIH) www.hep-druginteractions.org - à la fonction rénale (certains médicaments ont une élimination rénale)

• Durées des traitements à base d’antiviraux directs - Généralement 12 semaines- Parfois 24 semaines- Voire 8 semaines

9Claude EUGENE

VIRUS C Quels médicaments disponibles ?

( En Europe, en 2016; ’interféron pegylé est actuellement peu utilisé)

10Claude EUGENE

Produits Presentationcp = comprimé caps = capsule

Posologie

Inhibiteur de protéase NS3/NS4 Inhibiteur de NS5A Inhibiteur de NS5B

Sofosbuvir Sovaldi* c 400 mg 1 matin

Sofosbuvir/Ledipasvir Harvoni* c 400 mg/90mg 1 matin

Sofosbuvir/Velpatasvir Hepclusa* c 400 mg/100 mg 1 matin

Paritaprevir/Ombistavir/Ritonavir Viekirax* c 75 mg/12,5 mg/50 mg 2 matin

Dasabuvir Exviera* c 250 mg 1 matin et soir

Grazoprevir/Elbasvir Zepatier* c 100 mg/50 mg 1 matin

Daclatasvir Daklinza* c 30 ou 60 mg 1 matin

Simprevir Olysio* caps 150 mg 1 matin

Ribavirine caps 200 et 400 mg < 75 kg : 2/0/3 >75 Kg : 3/0/3

VIRUS C Quelles options sans interféron ?

( En Europe, en 2016)

11Claude EUGENE

Traitement G1 G2 G3 G4 G5-G6

Sofosbuvir + Ribavirine non +/- +/- non non

Sofosbuvir/Ledipasvir +/- Riba

oui non non oui oui

Sofosbuvir/Velpatasvir +/- Riba

oui oui oui oui oui

Paritaprevir/Ombistavir/Ritonavir+Dasabuvir +/- Riba oui non non non non

Paritaprevir/Ombistavir/Ritonavir +/- Riba non non non oui non

Grazoprevir/Elbasvir +/- Riba oui non non oui non

Sofosbuvir + Daclatasvir +/- Riba oui oui oui oui oui

Sofosbuvir + Simeprevir +/- Riba +/- non non oui non

VIRUS C Traitement : cas particuliers (1)

• Cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C)- Anti-viraux directs +++ (Interféron contre-indiqué)- Qu’il y ait ou non une indication à une transplantation hépatique (TH)- Avant ou après la TH : Avant la TH si score MELD < 18-20 (permet parfois une sortie de liste) Avant la TH si score MELD > 18-20, mais délai attente > 6 mois- Traitement hors liste d’attente : détails in 1)- Eviter les inhibiteurs de protéase, si ribavirine commencer avec 600 mg

• Co-infection VIH - Mêmes traitements par les anti-viraux directs- Attention aux interférences avec les médicaments du VIH

12Claude EUGENE

VIRUS C Traitement : cas particuliers (2)

• Après transplantation - cf 1)

• Cirrhose décompensée hors liste d’attente - Génotypes 1, 4, 5 ou 6 : sofosbuvir et ledispavir, sofosbuvir et velpatasir, ou sofosbuvir et daclatasvir + ribavirine x 12 semaines- Génotype 2 : sofosbuvir et velpatasir, ou sofosbuvir et daclatasvir + ribavirine x 12 semaines- Génotype 3 : sofosbuvir et velpatasir, ou sofosbuvir et daclatasvir + ribavirine x 24 semainesEn cas de contre-indication ou d’intolérance à la ribavirine : augmenter à 24 semaines

13Claude EUGENE

1) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016J-M Pawlotsky et al. J Hepatol 2017;66:153-194

VIRUS C Traitement : cas particuliers (3)

• Usagers de drogue- Dépistage annuel- Prise en charge multi-disciplinaire (également pour l’alcool)

• Co-infection virale B - Ajouter un traitement adapté contre le VHB (nucleoside/nucleotide)

• Hémoglobinopathies- Pas de ribavirine, pas d’interféron

• Insuffisance rénale - cf 1)

• Malades transplantés (en dehors du foie) - cf 1)

14Claude EUGENE

1) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016J-M Pawlotsky et al. J Hepatol 2017;66:153-194

VIRUS C Traitement : quel suivi viral ?

PCR en temps réel - Technique habituelle - Doit être sensible (< 15 UI/ml) - A défaut Ag HCV core - Baseline - Entre 2 et 4 semaines (surveillance de l’adhérence au traitement; optionnel) - A 12 semaines (SVR12) ou 24 semaines (SVR24) après la fin du traitement

La négativation à SVR12 ou SVR24 signe habituellement la guérison de l’infection virale, mais ne dispense pas d’une surveillance ultérieure,

en particulier en cas de cirrhose (échographie semestrielle)

15Claude EUGENE