HHéémorragie digestive haute morragie digestive haute chez le patient cirrhotiquechez le patient cirrhotique

Dr Roland AmathieuDr Roland AmathieuDESC Agen DDESC Agen Déécembre 2007cembre 2007

IntroductionIntroduction

ConfConféérence drence d’’experts, HAS, 2007experts, HAS, 2007Complication de lComplication de l’’HTPHTP et de la Cirrhoseet de la CirrhoseCirrhose modCirrhose modéérréé ou sou séévvèèrereTraitement mTraitement méédicamenteux et dicamenteux et endoscopiqueendoscopiqueElastomElastoméétrietrie

D’Amigo, Hepatology 2003 – Chalassi, Am J Gastroenterology 2003

IntroductionIntroduction

MortalitMortalitéé du 1er du 1er éépisode : 30 %pisode : 30 %MortalitMortalitéé identique pour les ridentique pour les réécidivescidives50% Child B50% Child B--C vs 10% Child AC vs 10% Child A

1/3 des d1/3 des dééccèès des cirrhotiquess des cirrhotiques20% 20% àà 50% de r50% de réécidives dans les premiers cidives dans les premiers joursjoursrisque majeur pendant les 6 premiers joursrisque majeur pendant les 6 premiers jours

DDééfinitionfinition

PrPréésence dsence d’’une hune héématmatéémmèèse et/ou se et/ou mméélléénanasurvenant en amont de lsurvenant en amont de l’’angle de angle de TreitzTreitz80% des h80% des héémorragies digestives morragies digestives «« le sang dans la sonde gastrique nle sang dans la sonde gastrique n’’est est plus mentionnplus mentionnéé, ce peut être moyen de la , ce peut être moyen de la rechercher mais toutefois souvent inutilerechercher mais toutefois souvent inutile »»

Conférence d’experts, HAS, 2007

Physiopathologie de lPhysiopathologie de l’’hypertension portalehypertension portale

FibroseFibrose

Bloc Bloc intrahintrahéépatiquepatique

Hypertension portaleHypertension portale

Circulation collatCirculation collatééralerale

Varices Varices

OriginesOrigines

varices oesophagiennesvarices oesophagiennes

varices varices cardiotubcardiotubéérositairesrositaires

Varices ectopiquesVarices ectopiques

gastropathiegastropathie dd ’’hypertension portalehypertension portale

CritCritèères de gravitres de gravitéé

GravitGravitéé indissociable de la gravitindissociable de la gravitéé de la de la cirrhose (Child)cirrhose (Child)Pronostic imprPronostic imprééciscisCritCritèères hres héémodynamiquesmodynamiquesEstimations des pertes sanguinesEstimations des pertes sanguinesChez cirrhotique PA tend a être plus Chez cirrhotique PA tend a être plus basse, basse, ββ--

Conf. d’expert HAS, 2007Abondance HD selon SRLF-SFAR 1997Réanim Urg (6)331-425

Estimation clinique des pertes sanguinesEstimation clinique des pertes sanguinesPertes sang Pertes sang

(ml)(ml)<750 <750 750750--15001500 15001500--20002000

PASPAS idemidem idemidem diminudiminuééee

PADPAD idemidem augmentaugmentééee DiminuDiminuééee

FC (bat/min)FC (bat/min) <100<100 > ou = 100> ou = 100 >120>120

Pouls Pouls capillaire (s)capillaire (s)

<2<2 <2<2 >2>2

FR (c/min)FR (c/min) 1414--2929 2020--3030 3030--4040

EtatEtatneurologiqueneurologique

AnxiAnxiééttéémodmodéérrééee

AnxiAnxiééttééprononcprononcééee

AnxiAnxiééttéé,,confusionconfusion

Recommandations pour la pratique clinique. Réa Urg 1997

CritCritèères dres d’’activitactivitéé

HD active si:HD active si:–– Transfusion de 2 CG dans 1Transfusion de 2 CG dans 1iièèresres 24h24h–– PAS < PAS < àà 100 100 mmHgmmHg ou ou ↓↓ > > àà 20% lors 20% lors

passage en orthostatisme (Cirrhotiquepassage en orthostatisme (Cirrhotique……))–– FcFc > 100 b/min (> 100 b/min (ββ--))

Ben-Ari Z, 1999, J Hepatol

TerrainTerrainInterrogatoire : AINS, OH, Insuffisances en tous Interrogatoire : AINS, OH, Insuffisances en tous genres, HTPgenres, HTPCirrhoseCirrhose–– ConnueConnue–– OH, VHC, VHBOH, VHC, VHB–– 2 signes parmi: CVC, h2 signes parmi: CVC, héépatompatoméégalie, >2 angiomes galie, >2 angiomes

stellaires, ascite, ictstellaires, ascite, ictèère, encre, encééphalopathiephalopathie

Cirrhose = HTP jusquCirrhose = HTP jusqu’à’à preuve du contrairepreuve du contraire

Pateron D, 2004, Gastroenterol Clin Biol

CATCATUrgence diagnostique et thUrgence diagnostique et théérapeutiquerapeutiqueAdmission par SAU dAdmission par SAU d’’un centre avec USI et un centre avec USI et astreinte FOGDastreinte FOGD2 VVP de gros calibre2 VVP de gros calibreObjectif PAM 80 Objectif PAM 80 mmHgmmHgObjectif Objectif HbHb 8 g/dl8 g/dlCristalloCristalloïïdes des Pas dPas d’’indication aux PFCindication aux PFCAttention au remplissage excessif (Attention au remplissage excessif (↑↑ HTP)HTP)

Conférence d’experts, HAS, 2007

CATCAT

SPOSPO22 > 95%> 95%SNG: utilitSNG: utilitéé non prouvnon prouvéé (HDUPE): lavage? (HDUPE): lavage? ActivitActivitéé? Non ? Non hhéémocuemocue/4h/4hFOGD dans les 12 heures sauf hFOGD dans les 12 heures sauf héémorragie morragie activeactiveErythromycineErythromycine 250 mg IVL 20 min, 250 mg IVL 20 min, ½½ h avanth avantPrPréévenir infections: FQ venir infections: FQ perper os (os (norflonorflo) ) pdtpdt 7j7jPrPréévention encvention encééphalopathie: rien de prouvphalopathie: rien de prouvéé, si , si apparaapparaîît, lactulose recommandt, lactulose recommandéé sans preuvesans preuve

Conférence d’experts, HAS, 2007

Traitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux

MMéédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs: : systsystéématiquement en attente FOGD si matiquement en attente FOGD si HTP connue ou probableHTP connue ou probable–– TerlipressineTerlipressine ou somatostatine et ses dou somatostatine et ses déérivrivéés: s:

2 2 àà 5j si HTP5j si HTP–– OctrOctrééotideotide le + utilisle + utiliséé car le moins cher, sur car le moins cher, sur

un niveau de preuve faible dont bolus, mais un niveau de preuve faible dont bolus, mais proposproposéé àà 50 50 µµgg avant 25 avant 25 µµgg/h/h

IPP non abordIPP non abordéés mais recommandations s mais recommandations SFED de 2004SFED de 2004

EndoscopieEndoscopie

Endoscopie = ligatures de varice > Endoscopie = ligatures de varice > ààsclscléérose, sauf varices oesogastriques de rose, sauf varices oesogastriques de type 2 (type 2 (fundiquefundique) ) encollage par encollage par cyanoacrylatecyanoacrylateSi active: ligatures et/ou encollageSi active: ligatures et/ou encollageAntibioprophylaxieAntibioprophylaxie pendant le gestependant le gesteSous AG ? Sous AG ?

Conférence d’experts, HAS, 2007

CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE DES CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE DES VOVO

VO I: sVO I: s’’aplatissent aplatissent àà ll’’insufflationinsufflation

VO II: ne sVO II: ne s’’aplatissent pas aplatissent pas àà ll’’insufflation, insufflation, intervalle de muqueuse saine entre les VOintervalle de muqueuse saine entre les VO

VO III: pas dVO III: pas d’’aplatissement, pas aplatissement, pas dd’’intervalle de muqueuse saine entre les intervalle de muqueuse saine entre les VOVO

Ligature de VO = rLigature de VO = rééfféérencerence……

RRééussite dans 90% des casussite dans 90% des cas

IntIntéérêt LVO + sclrêt LVO + scléérose ? nonrose ? non

Complications: ulcComplications: ulcéérations rations oesophagiennes, peu de oesophagiennes, peu de ststéénoses, noses, douldoul thorthor, , dysphagiedysphagie

Risque de rRisque de réécidive max cidive max àà J4 J4 et jusquet jusqu’à’à J7J7

Et si Et si çça ne marche pasa ne marche pas……

EchecEchec: : BlakemoreBlakemore

Puis si persistance Linton : 250 ml voire Puis si persistance Linton : 250 ml voire beaucoup plus, traction 1 litre de solutbeaucoup plus, traction 1 litre de solutéé..

En dernier recours artEn dernier recours artéériographie et TIPS riographie et TIPS ((transjugulartransjugular intrahepaticintrahepatic portosystemicportosystemicshunt)shunt)

Facteur Facteur VIIaVIIa……cirrhose modcirrhose modéérréé et set séévvèèrere

Bosch, Gastroenterology, 2004

BlackmoreBlackmoreBallonnet gastrique : 250ml airTraction manuelleBallonnet oesophagien : 60ml airvvéérifrif. Pression 50 . Pression 50 àà 70 70 mmHgmmHgTraction : flacon 500 mlContrôle radio +++Contrôle efficacité (lavage distal)Dégonflage ballonnet oesophagien + traction : 30 mn /6h J1Max 24heuresMax 24heures

TIPSTIPSAnastomose veine susAnastomose veine sus--hhéépatique et veine porte par voie patique et veine porte par voie transtrans--jugulairejugulaire

MaMaîîtrise de ltrise de l’’hhéémorragie dans lmorragie dans l’’urgence de 100 %urgence de 100 %

RRéécidive hcidive héémorragique 7 morragique 7 àà 30% 30%

MortalitMortalitéé = 5%= 5%

TIPS > chirurgieTIPS > chirurgie

TIPSTIPSCI absolues: CI absolues:

Insuffisance cardiaque droiteInsuffisance cardiaque droiteEncEncééphalopathie sphalopathie séévvèèrerePolykystosePolykystose hhéépatiquepatiqueThrombose portale avec Thrombose portale avec cavernomecavernome

Complications: Complications: Perforation capsulairePerforation capsulaireHTAPHTAPEncEncééphalopathiephalopathieStStéénose du shunt: 2/3 des cas nose du shunt: 2/3 des cas àà un anun an

ConclusionConclusion

Prise en charge adaptPrise en charge adaptéée au terrain, avec e au terrain, avec protocoleprotocoleHD digestive contrôlHD digestive contrôléée par TTT me par TTT méédical dical 9x/109x/10Admission dans hôpitaux spAdmission dans hôpitaux spéécialiscialiséés utiles utileSAU, voire rSAU, voire rééanimationanimationFOGD dans les 12hFOGD dans les 12hPrPréévoir stratvoir stratéégie en cas de non contrôle, gie en cas de non contrôle, rare mais graverare mais grave

PrPrééventionvention

PrimairePrimaire–– Bêtabloquant ou ligature prophylactiqueBêtabloquant ou ligature prophylactique

SecondaireSecondaire–– BêtabloquantBêtabloquant–– Si CI : TIPSSi CI : TIPS

UtilitUtilitéé de la mesure de lde la mesure de l’é’élasticitlasticitéé hhéépatique (MEH) par patique (MEH) par FIBROSCANFIBROSCAN®® pour le diagnostic prpour le diagnostic préécoce dcoce d’’hhéémorragie morragie

digestive par hypertension portale (HTP) cirrhotiquedigestive par hypertension portale (HTP) cirrhotique

R Amathieu1, L Tual1, P Nahon1, D Thabut2, C Fessenmeyer1,

C Baudry2, M Lemoine1, JC Trinchet1, M Beaugrand1, G Dhonneur1

(1) Jean Verdier, Bondy; (2) Piti(1) Jean Verdier, Bondy; (2) Pitiéé SalpetriSalpetrièère, Parisre, Paris

CONTEXTECONTEXTEEn lEn l’’absence dabsence d’’antantééccéédents connus ou de signes dents connus ou de signes cliniques de cirrhose, le diagnostic dcliniques de cirrhose, le diagnostic d’’hhéémorragie morragie digestive par hypertension portale (HTP) est souvent digestive par hypertension portale (HTP) est souvent retardretardéé jusqujusqu’à’à la rla rééalisation de lalisation de l’’endoscopie digestive endoscopie digestive haute, diffhaute, difféérant ainsi la mise en rant ainsi la mise en œœuvre duvre d’’un traitement un traitement mméédical spdical spéécifique.cifique.

La mesure de lLa mesure de l’é’élasticitlasticitéé hhéépatique (MEH), corrpatique (MEH), corréélléée au e au degrdegréé de fibrose hde fibrose héépatique mais patique mais éégalement au degrgalement au degréé de de ll’’HTPHTP, pourrait faciliter le diagnostic pr, pourrait faciliter le diagnostic préécoce de cirrhose coce de cirrhose au cours des hau cours des héémorragies digestives. morragies digestives.

BUTBUT

Etudier la valeur prEtudier la valeur préédictive de la MEH dictive de la MEH mesurmesuréée par FIBROSCANe par FIBROSCAN®® pour le pour le diagnostic ddiagnostic d’’hhéémorragie digestive par HTP morragie digestive par HTP cirrhotique. cirrhotique.

MMééthodesthodesEntre janvier et mai 2006, tous les patients Entre janvier et mai 2006, tous les patients adressadresséés pour hs pour héémorragie digestive haute dans morragie digestive haute dans deux unitdeux unitéés de soins intensifs ont s de soins intensifs ont ééttééprospectivement inclus.prospectivement inclus.

Tous ont eu simultanTous ont eu simultanéément ment àà ll’’admission une admission une MEH et une endoscopie digestive haute, chaque MEH et une endoscopie digestive haute, chaque opopéérateur ignorant le rrateur ignorant le réésultat de lsultat de l’’autre examen. autre examen.

Les critLes critèères dres d’’exclusion exclusion éétaient ltaient l’’existence dexistence d’’une une ascite ou dascite ou d’’une thrombose porte sans cirrhose. une thrombose porte sans cirrhose.

62 patients avec hémorragie digestive haute- Age: 60,2±14,2 ans- Hommes: 40/62 (65%)- IMC : 24,0±11,3 kg/m2- IGS II : 26,0±19,3

Non liée à l’HTP: 27/62 (44%)- ulcère gastro-duodénal : 16 -oesophagite : 7- autres : 4

Liée à l’HTP: 35/62 (56%)-VO: 35-Cirrhose: 35-Signes cliniques de cirrhoseou diagnostic connu à l’admission: 18/35 (51%)

FOGD + MEH à l’admission

Elastométrie et origine de l’hémorragie digestiveEl

asto

mét

rie(k

Pa)

P<10-6

Hémorragie liée à une HTP cirrhotique

Hémorragie non liée à une HTP

Performances diagnostiques

AUROC: 0,97±0,03

Pour un seuil=13,7 kPa- Sp=100%- Se=93%- VPP=100%- VPN=94%Se

nsiti

vity

1-Specificity

ConclusionsConclusionsLa MEH est un excellent outil non invasif pour le La MEH est un excellent outil non invasif pour le diagnostic prdiagnostic préécoce dcoce d’’hhéémorragie digestive par HTP. morragie digestive par HTP.

Sa rSa rééalisation dalisation dèès ls l’’admission du patient pourrait admission du patient pourrait permettre la mise en oeuvre rapide dpermettre la mise en oeuvre rapide d’’une prise en une prise en charge spcharge spéécifique y compris chez les malades ncifique y compris chez les malades n’’ayant ayant pas dpas d’’antantééccéédents ni de signes cliniques de cirrhose.dents ni de signes cliniques de cirrhose.

LL’é’évaluation pronostique de la MEH chez ces malades valuation pronostique de la MEH chez ces malades est en cours. est en cours.