Institut de Formation en Pédicurie, Podologie, Ergothérapie et Kinésithérapie

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

Gymnastique hypopressive et rééducation

périnéale dans le cadre du post-partum

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute

FERANDIN Virginie

Année scolaire 2012 – 2013

Institut de Formation en Pédicurie, Podologie, Ergothérapie et Kinésithérapie

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

Gymnastique hypopressive et rééducation

périnéale dans le cadre du post-partum

Sous la direction de Philippe MENAIS, Directeur de mémoire

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-kinésithérapeute

FERANDIN Virginie

Année scolaire 2012 - 2013

Résumé

Contexte : L’incontinence urinaire post-partum est un problème connu, des recommandations ont été établies pour y faire face. Hors aujourd’hui les demandes des patientes évoluent et s’orientent vers une prise en charge plus globale. Objectif de l’étude : Proposer une rééducation adaptée au post-partum alliant renforcement de la musculature périnéale et des abdominaux par l’utilisation de la gymnastique abdominale hypopressive (GAH) et lutte contre l’incontinence urinaire d’après une étude de dossiers. Plan de rédaction : La méthode est basée sur l’analyse de dossiers de patientes ayant pratiquées 10 séances de rééducation périnéale associée ou non à la GAH. Deux groupes ont été formés : groupe GAH ayant bénéficié d’un renforcement périnéal classique associé à la GAH et le groupe témoin ayant pratiqué seulement le renforcement périnéal. 45% des femmes qui débutent la prise en charge se déclarent incontinentes urinaires. Au bout des 10 séances, la force du périnée des patientes a significativement augmenté dans les deux groupes (Groupe témoin p=8,40.10-4, Groupe GAH p=1,46.10-5). Discussion : La rééducation post-partum doit permettre à la patiente de se réapproprier son corps tout en luttant contre l’incontinence urinaire. L’éducation thérapeutique et les techniques douces sont tout à fait adaptées à cette période. Conclusion : La GAH pourrait être un outil thérapeutique adapté à la rééducation périnéale post-partum.

Mots clés : Post-partum, Incontinence urinaire, Rééducation, Gymnastique abdominale hypopressive

Abstract

Context : Postpartum urinary incontinence is a known issue, recommendations were developed to cope. Excluding the demands of patients today are evolving towards a more comprehensive care. Objective : Propose a suitable post-partum rehabilitation combining strengthening abdominal and perineal muscles by using the abdominal exercise hypopressive (GAH) and the fight against urinary incontinence after a file review. Redaction plan : The method is based on the analysis of records of patients who performed 10 sessions of pelvic floor muscle training with or without the GAH. Two groups were formed: GAH group who received conventional perineal strengthening associated with the GAH and the control group only practiced perineal strengthening. 45% of women who start taking charge state urinary incontinence. After 10 sessions, the strength of the perineum of patients increased significantly in both groups (control group p = 8,40.10-4, GAH Group p = 1,46.10-5). Discussion : Postpartum rehabilitation is to enable the patient to regain his body while fighting against urinary incontinence. Therapeutic education and gentle techniques are well suited to this period. Conclusion : The GAH can be a therapeutic tool for the postpartum pelvic floor muscle training.

Keyworlds : Post-partum, Urinary incontinence, Re-education, Hypopressive abdominal exercise

REMERCIEMENTS

Je souhaiterais remercier les différents professionnels qui m’ont accompagnée dans la

rédaction de ce mémoire : Philippe Menais, Henri Portero, Nathalie Vitasse, Helena LeCollen, André

Maron et Patrice Piette.

Merci aussi à mes amis et ma famille toujours présents pour me soutenir.

Sommaire

Partie I : Introduction et Contexte de l’étude ............................................................................ 1

I Enjeux de la période post-partum .................................................................................. 1

II La grossesse .................................................................................................................... 1

A. Conséquences sur le périnée ......................................................................................... 1

B. Conséquences sur la sangle abdominale ....................................................................... 2

III Rappels anatomiques ..................................................................................................... 2

IV L’accouchement .......................................................................................................... 3

V Continence et Incontinence ............................................................................................ 4

VI Post-partum ................................................................................................................ 5

VII Rééducation périnéale ................................................................................................ 7

A. Historique ...................................................................................................................... 7

B. Recommandations de l’ANAES et de l’AEU .................................................................... 7

C. Prise en charge périnéo-sphinctérienne ........................................................................ 8

D. Prise en charge abdominale .......................................................................................... 9

VIII Problématique .......................................................................................................... 11

Partie 2 : Méthode, Résultats et Discussion ............................................................................ 12

I Méthodes ..................................................................................................................... 12

A. Population ................................................................................................................... 12

B. Données de références ................................................................................................ 12

C. Protocole ..................................................................................................................... 13

D. Bilan............................................................................................................................. 14

E. Tests statistiques ......................................................................................................... 15

II Résultats ....................................................................................................................... 15

A. Présentation de la population ..................................................................................... 15

B. Bilan initial ................................................................................................................... 15

C. Bilan final .................................................................................................................... 16

III Discussion ..................................................................................................................... 16

A. Analyse des résultats ............................................................................................ 16

B. Limites de l’étude ................................................................................................. 19

C. Application en pratique professionnelle ............................................................... 21

Conclusion ............................................................................................................................... 23

Bibliographie............................................................................................................................ 24

Annexes ................................................................................................................................... 27

1

Partie I : Introduction et Contexte de l’étude

I Enjeux de la période post-partum

Le post-partum est une période déterminante pour l’avenir gynéco-urinaire de la femme.

Hors dans le monde actuel, les suites de couches ne sont pas de tout repos, la jeune maman retrouve

rapidement des activités normales comprenant station debout prolongée et port de charge. Se qui

laisse peu de répits à un périnée affaiblie qui doit pourtant cicatriser dans de bonnes conditions pour

éviter des séquelles irréversibles et pouvant s’aggravées avec les futures grossesses. La protection du

périnée est donc un enjeu majeur dans la prise en charge thérapeutique post-accouchement.

Hors cette prise en charge doit suivre trois axes : périnéo-sphinctérien, pelvi-rachidien et

abdominal. Ce dernier permet aux femmes d’éliminer la ptose abdominale due à la grossesse et de

retrouver une silhouette amincie. Des exercices alliant un travail périnéal et abdominal pourraient

donc être intéressants et tout à fait adaptés à cette période.

II La grossesse

A. Conséquences sur le périnée

L’utérus non gravide repose sur la vessie qui elle-même repose sur le périnée1. Ces deux

organe creux sont maintenus par des ligaments notamment les ligaments utéro-sacrés et ronds qui

maintiennent l’utérus. Lors de la grossesse l’utérus augmente en volume, étire considérablement ces

ligaments et fait pression sur la vessie. Cette pression se répercute sur le périnée via la pesanteur.

Hors lors de la grossesse il y a une diminution de la force et de l’endurance musculaire (Bourcier P.,

2005), le périnée n’est pas épargné. Cette augmentation de pression et diminution de force

musculaire affaiblissent le plancher pelvien. Il ne peut plus effectuer correctement son rôle dans la

continence. Des fuites urinaires peuvent apparaitre.

1 Voir schéma 1

2

Schéma 1 : Viscères pelviens féminin, vue sagittale2

B. Conséquences sur la sangle abdominale

Les muscles de la sangle abdominale les plus étirés lors de la grossesse sont les grands droits

et le transverse. Les grand-droits peuvent s’allonger de cinq à quinze centimètres. Cet allongement

peut s’accompagner d’un diastasis dans 66% des cas (ANAES, 2002).

III Rappels anatomiques

Nous nous concentrerons sur l’anatomie et la physiologie féminine dans cet exposé.

Le périnée est un ensemble de muscles du petit bassin tendus entre la symphyse pubienne et

le coccyx et entre les deux ischions3. Il forme la paroi inférieure du caisson abdominal.

Le périnée est constitué de trois plans musculaires :

- Plan profond : muscle élévateur de l’anus constitué de deux faisceaux : l’ilio-coccygien et le

pubo-coccygien qui entourent le vagin et l’urètre.

- Plan moyen : le muscle transverse profond part de la branche inférieure du pubis et s’insère

sur les parois latérales du vagin et le centre tendineux du périnée. Le centre tendineux du

2 F. NETTER, Viscères pelviens et périnée féminin, Atlas d’Anatomie humaine, Planche 337 3 Voir schéma 2

3

périnée ou noyaux fibreux central est le point de convergence des muscles périnéaux, c’est la

clé de voute du périnée. Le sphincter externe de l’urètre est une division du muscle

transverse profond.

- Plan superficiel : le muscle bulbo-spongieux ferme l’ouverture vaginale.

Ces muscles sont traversés par l’urètre, le vagin et le rectum passant par deux hiatus : uro-

génital en avant et anal en arrière.

Schéma 2 : Diaphragme pelvien féminin, vue supérieure4

Innervation : Tous les muscles des différents plans sont innervés par le nerf pudendal

provenant du plexus sacral (S2-S4). Ce nerf est moteur et sensitif car il innerve aussi les organes

génitaux et la région uro-génito-anale.

IV L’accouchement

Le fœtus poussé en avant par les contractions utérines vient appuyer sur le plancher pelvien

maternel, c’est l’ampliation antérieure. Le noyau fibreux central du périnée se bombe, les fibres

4 F. NETTER, Diaphragme pelvien féminin, Atlas d’anatomie humaine, planche 333

4

musculaires sont étirées une première fois, la distance ano-vulvaire est multipliée par trois (Delacroix

M., Gomez C., 2005). Lors de l’expulsion, le fœtus franchit la fente uro-génitale entourée par le

transverse profond et le faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus en profondeur puis l’ostium

vaginal entouré par le bulbo-spongieux.

Ces muscles initialement resserrés autour du vagin se distendent pour laisser passer le fœtus

dont la tête à un périmètre de 32 à 36cm (diamètre de 10 à 11,5 cm). Ils subissent donc un deuxième

étirement, plus lésionnel que le premier, et plus ou moins prolongé selon la durée de l’expulsion. On

peut assimiler ces lésions à des élongations ou des déchirures musculaires dans les cas les plus

graves.

Lorsque le passage par le périnée est trop difficile (diamètre de la tête trop important ou

périnée hypertonique) l’utilisation d’instruments est nécessaire: forceps, ventouses. Cependant

l’instrumentation de l’accouchement augmente le risque d’incontinence urinaire et anale en post-

partum. L’obstétricien peut aussi réaliser une petite incision médiane ou oblique entre l’ostium

vaginal et l’anus, au niveau du noyau fibreux central du périnée, c’est une épisiotomie.

La lésion durant l’accouchement des muscles transverse profond et pubo-rectal pourra

provoquer une incontinence urinaire post-partum. En effet 30% des femmes venant d’accoucher

déclarent être incontinente (Hay-Smith J., et al., 2009).

V Continence et Incontinence

La continence :

La vessie par ses caractéristiques (organe creux possédant un sphincter) est un élément

permettant la continence. Cette fonction est complétée par les fibres musculaires lisses de la paroi

de l’urètre. En effet, lors de la phase de remplissage de la vessie, la pression vésicale augmente et la

pression urétrale, initialement supérieure à la pression vésicale, augmente aussi, grâce à la

contraction des fibres lisses de l’urètre, afin que l’urine ne soit pas éjecter vers un milieu de pression

plus faible.

De plus la contraction réflexe de l’élévateur de l’anus comprime le vagin contre l’urètre et

l’urètre contre le ligament transverse du périnée qui est une structure rigide5. L’urètre est donc

collabé, l’urine ne peut s’écouler. Ce phénomène est appelé théorie du hamac de DeLancey.

L’incontinence :

Ce terme est définit médicalement comme « une perte involontaire d’urine à travers un

urètre anatomiquement sain résultant d’un dysfonctionnement de l’équilibre vésico-sphinctérien »

5 Voir schéma 2

5

(Sengler J., 2001). La Haute Autorité en Santé (HAS) et L’International Continence Society ajoutent à

cette définition la notion de gène ressentie par le patient.

Certains facteurs favorisent son apparition :

L’obésité, les antécédents gynéco-obstétriques, la pratique de sport violent (trampoline,

haltérophilie), la constipation chronique.

Il existe différents types d’incontinences :

Incontinence urinaire à l’effort : fuite involontaire d’urine survenant lors d’un effort

physique, lors de la toux ou de l’éternuement. La résistance urétrale est plus faible que

l’augmentation de pression intra-abdominale transmise à la vessie, la contraction du sphincter

urétral ne peut retenir les urines dans la vessie.

Incontinence urinaire par urgenturie : fuite involontaire d’urine précédée d’un besoin

impérieux, impossible à différer. Ce besoin provient de contractions non inhibées de la vessie durant

la phase de remplissage qui augmentent la pression intra-vésicale au-delà de 10mmHg pendant plus

de dix secondes.

Incontinence mixte : les fuites urinaires apparaissent à l’effort et aussi par urgenturie.

VI Post-partum

C’est la période allant de l’accouchement au retour des règles (=retour de couches), appelé

aussi période puerpérale. Elle peut durée de quatre semaines à un an.

Au niveau homéostasique, elle permet la réorganisation hormonale en vue de l’allaitement

ou d’un retour à l’état pré-partum. Si la mère allaite son bébé, la sécrétion de prolactine stimulant la

lactation inhibe la sécrétion d’œstrogène, hormone nécessaire à la reconstruction du tissu conjonctif

périnéal. La cicatrisation du périnée et des ligaments sera donc supérieur à la période physiologique

de récupération : dix à quinze jours. Ce sera donc un élément important à prendre en compte lors de

la rééducation.

Au niveau anatomique, l’utérus reprend sa forme et son emplacement initialement intra-

pelvien, c’est l’involution utérine qui dure environ dix jours. Hors ses ligaments sont distendus et ne

peuvent retenir que partiellement sa descente. Le périnée affaibli par l’accouchement doit donc

soutenir les viscères pelviens avec une aide partielle des structures ligamenteuses.

6

Le diastasis des grands droits après l’accouchement se traduit souvent par une ptose

abdominale modifiant la statique posturale et la gestion des pressions intra-abdominales. En effet la

pression intra-abdominale est initialement basse : 3 mmHg mais peut considérablement augmenter

(jusqu’à 200mmHg) lors de la toux ou d’un éternuement (Rozov R. et al, 2003). Ces variations de

forces sont gérées par les parois du caisson abdominal : plancher pelvien en bas, diaphragme en

haut, abdominaux en avant et colonne vertébrale, côtes basses et muscles dorsaux en arrière. Si une

ou plusieurs de ces parois deviennent hypotoniques elles subissent et ne réfléchissent plus les

contraintes internes et externes.

Schéma 3 : Gestion des pressions abdominales chez la femme6

6 KAMINA, Tome 4 "Anatomie Clinique", p. 261

7

Ces modifications corporelles (incontinence et ptose abdominale) ont un impact négatif sur

la qualité de vie des jeunes mamans : dégradation de l’image corporelle, diminution des activités de

loisirs. La récupération de la fonction de continence est un élément majeur dans l’amélioration de

leur qualité de vie.

La rééducation périnéale a donc toute son importance dans la prise en charge post-partum.

VII Rééducation périnéale

A. Historique

Arnold Kegel, gynécologue américain, fut un des premiers à s’intéresser aux exercices

périnéaux pour le traitement de l’incontinence urinaire à l’effort en 1948. Il mit au point des

exercices basés sur de nombreuses séries de contractions de ces muscles (300 à 400/jour) sans

préciser l’intensité et la tenue des contractions. (H. Herbert J., 2005)

Alain Bourcier amena cette technique en France dans les années 1975.

B. Recommandations de l’ANAES et de l’AEU

Aujourd’hui, la rééducation périnéale appartient aux champs de compétence des masseurs

kinésithérapeutes, cette rééducation est soumise à une prescription médicale et ne peut débuter

que quatre vingt dix jours après l’accouchement. L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et

d’Evaluation en Santé) a publié en 2002 des recommandations basées sur l’étude de la littérature.

Ces recommandations ne précisent pas l’utilisation d’une technique particulière mais l’emploi

simultané de différentes techniques ainsi qu’une prise en charge suivant trois axes : périnéo-

sphinctérien, pelvi-rachidien et abdominal. Cette prise en charge doit permettre à la patiente,

toujours selon les recommandations, « de retrouver un périnée indolore et un tonus périnéal correct

permettant un verrouillage du périnée lors des efforts ».

L’Association Européenne d’Urologie recommande l’entrainement des muscles périnéaux

comme la première ligne de conduite thérapeutique dans la prise en charge d’une incontinence

urinaire d’effort (AEU, 2010). Cette recommandation est classée de grade A. Le grade A représente le

plus haut degré de recommandation, basé sur l’étude d’essais cliniques randomisés cohérents.

8

C. Prise en charge périnéo-sphinctérienne

Le travail périnéal peut être effectué selon différentes techniques :

Le travail manuel permet au thérapeute d’apprécier la qualité du périnée (cicatrice due à une

déchirure ou une épisiotomie, hypertonie musculaire) et d’avoir une idée de sa force grâce aux

échelles de cotation existantes (tableau 1)7. Il permet aussi à la patiente de prendre conscience du

muscle à contracter qui n’est pas toujours connu et facile à effectuer. En effet lors d’une première

tentative 30% des femmes auront des difficultés à effectuer une contraction correcte (H. Herbert J.,

2005)

Les auto-exercices : lorsque la patiente a bien intégré la commande, il lui est demandé de

réaliser des séries de contraction du releveur de l’anus tout au long de la journée, dans différentes

positions.

Le biofeedback : une sonde vaginale, à capteurs de contact ou de pression, est utilisée pour

capter la contraction du releveur de l’anus et retranscrit cette information sur un écran sous forme

de courbe.

L’électrostimulation est surtout utilisée aujourd’hui lorsqu’une patiente présente un déficit

de force du releveur (cotation faible ou très fatigable). Il existe différents protocoles selon les

symptômes présentés par la patiente (incontinence d’effort ou par urgenturies).

Toutes ces techniques doivent aboutir à « un tonus périnéal correct » selon l’ANAES.

Cependant, les recommandations ne donnent pas de valeurs chiffrées, hors dans la pratique ces

valeurs sont nécessaires pour le suivi de la patiente.

Le testing manuel intra-vaginal qui objective la force et la tenue de la contraction est le plus

couramment utilisé.

7 Voir annexes 1 et 2

9

Tableau 1 : Cotation du testing du releveur de l’anus chez la femme (d’après Mansoor)

(Maron A., 2012)

Cotations Qualité de la contraction

Maintien (en secondes)

Nombre de répétitions

0 Pas de contraction 0 0

1 Fibrillation 1 1

2 Contraction incomplète

2 2

3 Contraction complète 3 3

4 Contraction complète contre une résistance

4 4

5 Contraction complète contre une résistance

5 5

Nous considérons qu’un tonus périnéal est correct, et donc qu’un périnée est tonique si il

atteint la cotation 4. En effet, lorsque cette cotation est atteinte les contractions périnéales sont

assez fortes pour collaber l’urètre et empêcher une fuite.

D. Prise en charge abdominale

Le renforcement de la ceinture abdominale il y vingt ans était effectué la plupart du temps,

sans vérification préalable de la tonicité du périnée et sans se soucier des fragilités abdominales

(Colangeli-Hagege, 2008). Les abdominaux étaient renforcés en contraction concentrique, donc en

raccourcissement. Des études menées sur des femmes nullipares montrent que la pression intra-

abdominale est considérablement augmentée (250mmHg) lors d’exercices de renforcement des

abdominaux selon cette méthode (hanches et genoux fléchis à 90° et décollement des omoplates

jusqu’à leurs pointes) (Pavy-Lebrun M., 2007). Les pressions se répercutent donc sur le périnée et les

ligaments pelviens qui, distendus lors de l’accouchement, ne peuvent les réfléchir8.

Des études ont prouvé qu’une co-contraction abdominale se produisait lors d’une

contraction des muscles du plancher pelvien (Neumann P. et al., 2002). Un concept alternatif aux

exercices abdominaux classiques a donc été mis au point par Marcel Caufriez dans les années 1980:

la gymnastique abdominale hypopressive (GAH).

8 Voir schéma 3

10

Ce concept est basé sur la synergie abdomino-pelvienne associé à l’expiration et l’intégration

de messages proprioceptifs. En pratique cela se traduit par le maintien d’une posture en apnée

expiratoire associé à un verrouillage périnéal et à un rentré de ventre. Marcel Caufriez conseille la

pratique de ce genre d’exercice en post-partum en remplacement des abdominaux classiques afin de

lutter contre la ptose abdominale sans effet délétère sur la musculature périnéale.

11

VIII Problématique

J’ai choisi de m’intéresser à la rééducation périnéale post-partum car les fuites urinaires

rencontrées après un accouchement sont couteuse non seulement psychiquement, avec une

dégradation de l’image corporelle, mais aussi économiquement avec le coût des traitements mis en

place.

Les principales demandes des patientes lors de leur prise en charge kinésithérapique après

un accouchement sont donc l’arrêt des fuites urinaires mais aussi la diminution de la ptose

abdominale. Hors nous avons vu que la pratique des abdominaux classiques provoque une hyper-

pression abdominale aggravant les fuites urinaires. La gymnastique abdominale hypopressive, simple

à mettre en place, pourrait donc être une réponse adaptée. Cependant très peu d’études analysent

réellement l’effet de cette pratique. On peut donc se demander si elle a un impact sur la tonicité du

périnée et de la sangle abdominale.

L’objectif de ce travail est de rechercher si la pratique de cette gymnastique en post-partum

améliore la récupération périnéale à partir d’étude de dossiers de patientes. Ce travail est une étude

descriptive non interventionniste basée sur l’analyse de dossiers.

La problématique de recherche de ce travail est : « En quoi l’association de la gymnastique

abdominale hypopressive à la rééducation périnéale post-partum permet la récupération d’un

périnée tonique ? »

Pour répondre à cette question nous aborderons en premier lieu la méthode utilisée pour le

recueil des données auprès des masseur-kinésithérapeutes exerçant ces spécialités. Puis dans un

deuxième temps, nous vous présenterons les résultats, discuterons de leur analyse et conclurons sur

l’intérêt de cette pratique dans la prise en charge post-partum.

12

Partie 2 : Méthode, Résultats et Discussion

I Méthodes

A. Population

Afin de recueillir les données concernant les femmes ayant pratiquées après leur

accouchement de la rééducation périnéale associée à de la gymnastique abdominale hypopressive,

nous avons pris contact avec douze kinésithérapeutes pratiquant ces deux spécialités dans la région

rennaise. Deux professionnelles nous ont autorisés à accéder aux dossiers de leurs patientes. Nous

avons donc pu analyser au total 61 dossiers.

Les critères d’inclusions à l’analyse sont :

Des femmes ayant accouchées il y a trois mois à un an,

Déclarant des fuites urinaires depuis leur grossesse ou leur accouchement,

Ayant pratiquées la rééducation périnéale après leur accouchement associée à de la gymnastique

abdominale hypopressive,

Présentant dans leur dossier un bilan de début et un bilan de fin de prise en charge.

Vingt-huit dossiers répondant aux critères d’inclusions ont pu être intégré à l’étude. Ces dossiers

sont rassemblés sous l’intitulé « Groupe GAH ».

B. Données de références

Dans ce travail nous souhaitons savoir si la pratique de la gymnastique abdominale

hypopressive améliore la récupération de la force des muscles périnéaux après accouchement. Les

résultats d’un groupe témoin sont donc nécessaires pour l’analyse des données. Nous avons choisi

comme référence les dossiers des patientes n’ayant pas pratiquées de gymnastique abdominale

hypopressive. Ces patientes ont bénéficié uniquement de la rééducation périnéale appliquée par les

deux thérapeutes. Ce groupe comprend vingt patientes et sera appelé par la suite « groupe témoin ».

13

C. Protocole

Les patientes sont prise en charge en kinésithérapie quatre vingt dix jours après leur

accouchement. Dix séances sont en général nécessaires pour obtenir une contraction périnéale

correcte et redevenir continente. A raison de une à deux séances par semaine, la rééducation dure

donc entre cinq et dix semaines.

Lors de la première séance, le thérapeute explique l’anatomie pelvienne, souvent mal

connue, et son rôle dans la continence. Il explique à la patiente le déroulement des futures séances

et notamment le caractère intra-vaginal de la rééducation est abordé. Le consentement éclairé de la

patiente est recherché. La deuxième séance est consacrée au bilan et à la prise de conscience de la

contraction périnéale. Lors des séances suivantes des exercices de renforcement du diaphragme

pelvien sont exécutés par la patiente selon différentes modalités9. La gymnastique abdominale

hypopressive est introduite dès que la patiente possède une contraction périnéale correcte (testing à

3).

Différentes méthodes de renforcement abdominal en hypopressif provenant principalement

de deux auteurs : M. Caufriez et B. de Gasquet sont utilisés par les thérapeutes. Ces concepts

possèdent des principes communs : co-contraction périnéo-abdominale, renforcement isométrique

des grands droits et du transverse et travail sur un temps expiratoire. Quelques variantes les

différencient, par exemple : l’aspiration diaphragmatique de M. Caufriez.

Les premières séances se déroulent dans une position confortable, soit le plus souvent : en

décubitus dorsal, jambes fléchies pieds à plat. Pour débuter, une prise de conscience de la

respiration abdomino-diaphragmatique est nécessaire et sera guidée par le thérapeute avec des

exercices de respirations simples. Puis on demande à la patiente un auto-grandissement. On

demande ensuite une expiration totale, un blocage en apnée expiratoire (si besoin la patiente peut

se boucher le nez) et une contraction périnéale maintenue. Le but étant de maintenir la posture le

plus longtemps possible.

En progression l’utilisation des membres supérieurs est décrite : appliquer une poussée des

membres supérieurs sur les cuisses en maintenant l’auto-grandissement, pratiquer les exercices en

croisés (le membre supérieur droit pousse sur la cuisse gauche). Une fois ces principes maitrisés on

pourra les pratiquer dans différentes positions : à quatre pattes, en décubitus latéral, assis tailleur…

9 Voir Partie 1, VII, C

14

Une manœuvre est décrite par M. Caufriez afin de créer une dépression dans l’enceinte

abdominale : l’aspiration diaphragmatique. Pendant l’apnée expiratoire on demande à la patiente de

mimer une inspiration en soulevant les côtes comme pour prendre une grande inspiration

thoracique. Cette position sera maintenue de quelques secondes à quelques minutes selon les

capacités apnéiques de la patiente. Cet exercice permettrait la remontée des viscères suspendus au

diaphragme et aspirés par la dépression créée. (De Gasquet B., 2009)

D. Bilan

Le bilan effectué par les thérapeutes comprend plusieurs axes principaux :

Interrogatoire (Etat civil, Antécédents gynéco-obstérique, Traitements)

Incontinence (Apparitions, Circonstances, Qualité de vie)

Auscultation (Trophicité, Prolapsus)

Testing des releveurs

Le bilan utilisé dans cette analyse est simplifié afin que les données provenant des différentes

thérapeutes contactées soient comparables. Pour le bilan de début de prise en charge, soit à trois

mois post-partum, nous avons gardé les données jugées les plus importantes et qui étaient présentes

dans les bilans des deux thérapeutes :

Age de la patiente

Taille et poids de la patiente

Type de délivrance

Traumatisme périnéal associé à l’accouchement

Testing des releveurs de l’anus

Apparition des fuites urinaires

Fuites urinaires à l’effort

Fuites urinaires par urgenturie

Le bilan de fin de prise en charge qui se situe à environ quatre mois et demi post-partum, ne

comprend que deux items :

Testing

Fuites urinaires à l’effort

15

E. Tests statistiques

Nous avons utilisé le test de wilcoxon et le Chi2 pour comparer les données provenant du

testing et le t-test pour comparer les données physiologiques (taille, poids, âge). Une différence sera

significative lorsque la p-value sera inférieure à 0,05 (p<0,05).

II Résultats

A. Présentation de la population

Tableau 2 : Présentation générale des deux groupes

Groupe témoin Groupe GAH

Age (moyenne en années) 28,6 (sd : 4,10) 26,4 (sd : 3,38)

Taille (moyenne en centimètre)

164 (sd : 6,63) 164 (sd : 6,24)

Poids (moyenne en kg) 62,3 (sd : 5,87) 63,4 (sd : 5,91)

Type de délivrance (nombre de patientes)

Voie basse : 16 Césarienne : 4

Voie basse : 19 Césarienne : 6

Traumatisme périnéal (nombre de patientes)

Episiotomie : 9 Déchirure : 2 Forceps : 2

Episiotomie : 15 Déchirure : 0 Forceps : 3

B. Bilan initial

Fuites urinaires :

Dans le groupe témoin, 45% des femmes ont déclaré avoir des fuites urinaires, toutes depuis

leur accouchement (soit 9 sur 20, IC : 0.23 - 0.68). Elles sont 9 à présenter des fuites à l’effort et 2 des

urgenturies.

Dans le groupe GAH, 57% des femmes ont déclaré avoir des fuites urinaires (soit 16 sur 28,

IC : 0,37 – 0,75). Cependant pour 9 femmes l’apparition de ces fuites urinaires a eu lieu après

l’accouchement, pour 1 lors du premier trimestre de grossesse, se qui est un facteur prédictif de

fuites urinaires persistantes en post-partum, et pour 6 lors du troisième trimestre de grossesse. Elles

sont 13 à présenter des fuites à l’effort (IC : 0,27 - 0,66) et 4 des urgenturies.

16

Testing :

Les cotations initiales du releveur de l’anus dans le groupe témoin s’échelonnent de 1 à 3

avec une médiane à 2 (sd : 0,71).

Dans le groupe GAH, la médiane est aussi de 2 (sd : 0,87), la cotation minimale est 1, la

maximale est 4.

C. Bilan final

Tableau 3 : Fuites urinaires et Testing en fin de rééducation

Groupe témoin Groupe GAH

Fuites urinaires à l’effort (en

nombre de patientes)

1 (IC : 0 – 0,24)

2 (IC : 0 – 0,23)

Testing (médiane)

3 (sd :0,74) 3,5 (sd :0,89)

III Discussion

A. Analyse des résultats

Populations initiales :

Concernant la taille et le poids initiaux des patientes on ne retrouve pas de différence

significative entre les deux groupes (p=0,87). La moyenne de leurs IMC est de 23,4 (± 3,2). Elles sont

donc classées dans la catégorie « corpulence normale ». Elles constituent donc une population post-

partum classique et ne présentent pas de facteurs de risques élevés concernant l’incontinence. Elles

correspondent aux critères d’inclusion des études retrouvées dans la littérature analysant les

femmes en post-partum déclarant des fuites urinaires. McCrory (1999) indique la moyenne de l’IMC

des patientes incluses dans son étude : 24,9 (±3,8). Dumoulin et al. (2004) retrouvent eux aussi un

IMC de 24 (médiane) sur les patientes de leur étude.

17

Fuites urinaires :

Début de prise en charge:

Dans notre étude, 45% des patientes des deux groupes confondus déclarent être

incontinentes après leur accouchement. Ce pourcentage est supérieur à ceux trouvés dans la

littérature : 6 à 38% des femmes déclarent des fuites urinaires en post-partum immédiat selon Hay-

Smith J. et al. (2009). Dans une étude réalisée sur 198 femmes venant d’accoucher, 18% d’entre elles

déclarent avoir des fuites urinaires (Morkved et Bo, 1997).

Notre pourcentage peut s’expliquer par le fait que notre étude soit réalisée sur un petit

nombre de patientes (48 femmes) qui consultent les thérapeutes sur ordonnance. Ces patientes

présentent donc un déficit périnéo-sphinctérien objectivé par un médecin au début de leur prise en

charge alors que dans certaines études les femmes sont enrôlées sans conditions relatives aux fuites

urinaires (Morkved et Bo, 1997).

Fin de prise en charge :

Dans notre étude, une femme du groupe témoin et deux femmes du groupe GAH déclarent

être incontinentes à la fin de la prise en charge, se qui représente 5% et 7% respectivement de la

population de chacun des groupes. Le nombre de patientes déclarants des fuites urinaires à l’effort a

donc diminué. Cependant :

-la différence entre les deux groupes n’est pas assez importante (p=0,125) pour affirmer que

l’association de la gymnastique hypopressive permet une meilleure récupération de la tonicité du

périnée après un accouchement.

-ces résultats sont à relativiser car 17 dossiers de patientes dans le groupe témoin et 22 dans le

groupe GAH n’indiquent pas si les femmes souffrent encore d’incontinence au terme de la

rééducation.

Une analyse de la littérature révèle qu’après un programme de renforcement des muscles

périnéaux de six à huit semaines, 7 à 23% de la population initiale déclarent toujours des fuites

urinaires à l’effort. (Dumoulin et al., 2004 ; Meyer et al., 2001 ; Morkved et Bo, 1997,2000)

18

Testing :

Les deux groupes de notre travail améliorent significativement leur score au testing entre le

début et la fin de la prise en charge (Groupe témoin p=8,40.10-4, Groupe GAH p=1,46.10-5). Les

femmes ayant pratiqué la GAH possèdent un score plus élevé à la fin de la rééducation : médiane à

3,5 contre 3 pour les femmes ayant bénéficié seulement de rééducation périnéale classique.

Cependant, on ne peut pas affirmer qu’une différence significative existe entre le groupe GAH et le

groupe témoin (p=0,37). Notre étude ne prouve donc pas que la gymnastique abdominale

hypopressive associée à la rééducation périnéale améliore significativement la récupération

périnéale après accouchement comparée à un renforcement périnéal seul.

19

B. Limites de l’étude

Difficultés rencontrées :

Récupération des bilans

Une des principales difficultés rencontrées au cours du travail de recherche fût la

récupération de bilans auprès des kinésithérapeutes. Tout d’abord parce que les thérapeutes

devaient pratiquer la rééducation périnéale et la gymnastique abdominale hypopressive. La

rééducation périnéale étant une spécialité en rapport avec la sphère gynécologique, donc intime des

patientes et demandant un certain investissement (sondes à pression ou à capteurs électriques), elle

est peu pratiquée.

Ensuite parce que les thérapeutes devaient avoir au moins deux bilans informatisés ou

rédigés, un en début et un en fin de prise en charge. Hors, parmi les kinésithérapeutes contactés peu

rédigent des bilans dans les dossiers de leur patientes. Quand des bilans sont rédigés, certains sont

inexploitables car des données sont manquantes.

Analyse des bilans

Une fois les bilans récupérés, la seconde difficulté fût de les analyser car les thérapeutes

utilisent principalement le testing intra-vaginal manuel pour objectiver la force du périnée. Cette

évaluation, basée sur différents tableaux de cotations10, est subjective et liée à l’appréciation

personnelle du praticien. Des variations inter-examinateurs peuvent donc exister.

Comparaison des résultats

La troisième difficulté fût la comparaison de nos résultats à la littérature. D’une part car les

articles étudiant les effets de la GAH sont très peu nombreux, quasiment tous réalisés par l’équipe de

M. Caufriez et accessibles uniquement avec l’achat de son livre. Une seule étude a été retrouvée :

réalisée en 2002 par M. Caufriez et son équipe, elle analyse l’effet de la GAH dans la prise en charge

de l’incontinence urinaire à l’effort. Ils retrouvent une augmentation de 48% du tonus de charge du

périnée après six mois de rééducation. Cependant le protocole de l’expérimentation est très peu

décrit (ANAES, 2002). Le gold standart en GAH est donc difficilement accessible.

D’autre part, dans les études traitant de rééducation du plancher pelvien, la mesure de la

force des muscles est réalisée grâce à des sondes à pression donnant des résultats en cm d’eau ou en

Newton (Hay-Smith J. et al, 2009). Une seule d’entre elles mentionne qu’une évaluation manuelle de

la force musculaire a été effectuée sur les participantes, la cotant de 0 à 5 sur une échelle subjective.

10 Voir Annexes 1 et 2 et Tableau 1

20

Cependant l’échelle de cotation n’est pas précisée et seulement le nombre de femmes retrouvant

une « force musculaire normale » à la fin de la prise en charge est présenté (Meyer S. et al., 2001).

L’évaluation de la force du périnée, qui est un des éléments principaux de la problématique, n’est

donc pas comparable à la littérature.

Enfin, la prise en charge des patientes dans les études retrouvées débute à 9 semaines post-

partum soit plus tôt que la prise en charge en cabinet libéral (12 semaines post-partum) (Morkved et

Bo, 1997). Dans certains textes, la fin de leur prise en charge coïncide avec la date de début de notre

prise en charge. Les patientes qui déclarent des fuites urinaires à 12 semaines post-partum sont

considérées comme présentant une incontinence en post-partum persistante. Nos patientes seraient

donc classées dans cette catégorie.

Les éléments précédemment cités confirment que la comparaison des résultats de notre

étude aux résultats de la littérature n’est pas possible, se qui justifie l’utilisation du groupe témoin

comme référence.

Biais :

Protocole

Notre étude n’étant pas expérimentale mais analytique, le protocole de prise en charge des

patientes est imprécis : rééducation périnéale post-partum, utilisation de la gymnastique abdominale

hypopressive, prise en charge 90 jours après l’accouchement et 10 séances en tout. Nous n’avons pu

intervenir sur toutes les modalités.

Lors de la visite médicale, 90 jours après l’accouchement, est délivrée l’ordonnance

permettant la rééducation périnéale. Mais les patientes débutent leur séances quand elles le

souhaitent. Le début de la prise en charge de nos patientes peut donc varier de quelques semaines.

Les recommandations de l’ANAES s’appuient sur de nombreuses recherches expérimentales

concernant la rééducation périnéale lors d’incontinences urinaires post-partum. Toutes s’accordent

pour affirmer qu’un programme de renforcement de la musculature périnéale suivi pendant

plusieurs semaines auprès d’un thérapeute permet de diminuer les fuites urinaires survenant après

l’accouchement. Ces recommandations ne précisent pas l’utilisation d’un protocole précis de prise en

charge. Elles conseillent l’utilisation de plusieurs techniques de renforcement au cours de la prise en

charge. (ANAES, 2002). Les paramètres de renforcement musculaire du périnée sont laissés au choix

du thérapeute (par exemple : travail manuel ou avec sonde, biofeedback, électrothérapie).

21

Enfin les thérapeutes ont intégré la GAH aux séances selon des critères propres à chacune,

par exemple lorsque le testing atteint une certaine valeur ou que la patiente ne présente plus de

fuites urinaires. Cette intégration peut aussi provenir d’une demande de la patiente. Cependant

aucun dossier ne mentionne précisément quand ces séances ont été mise en place pour la première

fois, se qui peut être très variable d’une patiente à l’autre.

Bilans finaux incomplets

Trente-neuf dossiers sur quarante-huit ne mentionnent pas dans le bilan final si les femmes

sont encore incontinentes urinaires au terme de la rééducation. Après avoir contacté les

kinésithérapeutes il s’avère que la question a été posée aux patientes en fin de prise en charge mais

non notée dans le bilan. En effet, lorsqu’elles déclarent encore des fuites urinaires aux termes des dix

séances l’ordonnance est renouvelée auprès du médecin pour dix séances supplémentaires. Nous

avons donc supposé que les femmes n’ayant fait que dix séances sont redevenues continentes au

bout de ces séances. Ce critère est implicite car cela n’est pas noté objectivement dans les dossiers

des patientes, cependant c’est une adaptation à la pratique professionnelle.

C. Application en pratique professionnelle

Quelles patientes rééduquer ?

Toutes les jeunes mamans bénéficient d’une visite post-natale quatre-vingt-dix jours après

l’accouchement. Lors de cette visite le gynécologue évalue entre autres la force périnéale mais aussi

la trophicité du périnée. La présence de fuites urinaires est recherchée au travers de l’interrogatoire.

Ce sujet est délicat et peut être minimisé par certaines patientes. Certaines femmes pourront donc

arriver en séance de kinésithérapie avec une prescription uniquement pour une diminution de force

du périnée. La recherche d’information auprès de la patiente est donc importante afin de bien cibler

la rééducation.

22

Certains critères sont prédictifs d’une incontinence urinaire post-partum :

Incontinence urinaire au cours de la grossesse

Prise de poids supérieure à 15kg lors de la grossesse

Poids du fœtus supérieur à 2,8kg (si accouchement par voie basse)

Utilisation de forceps ou ventouse, épisiotomie

Phase d’expulsion rapide

Constipation chronique

Les femmes présentant un ou plusieurs de ces signes cliniques constituent une population à risque,

leur prise en charge en rééducation est évidente qu’elles déclarent ou non des fuites urinaires.

Néanmoins, la rééducation post-partum peut aussi s’appliquer à des femmes n’étant pas

incontinentes, ne présentant pas de facteurs de risques mais possédant un périnée affaiblie. En effet

la récupération d’une contraction périnéale correcte associée à une restauration des fonctions

posturales permet de diminuer le risque d’incontinence urinaire ultérieure.

Pourquoi rééduquer ?

La rééducation post-partum permet aux patientes :

De prévenir les risques de survenue d’incontinence urinaire

De diminuer la ptose abdominale par un renforcement musculaire adapté

De réapproprier leurs corps qui ont subi des bouleversements physiques et hormonaux

durant la grossesse et l’accouchement.

23

Conclusion

L’objet de notre étude était de répondre à la problématique : « En quoi l’association de la

gymnastique abdominale hypopressive à la rééducation périnéale post-partum améliore la

récupération d’un périnée tonique ? ».

Pour répondre à cette interrogation, nous avons analysé la pratique professionnelle de deux

kinésithérapeutes grâce aux dossiers de leur patientes. Dans un premier temps des critères de

comparaison entre ces dossiers ont été trouvé : force du périnée et présence de fuites urinaires au

début et à la fin de la prise en charge. Il en ressort que la gymnastique abdominale hypopressive

associée à un programme de renforcement de la musculature périnéale en post-partum améliore la

récupération du tonus périnéal. Nous n’avons pas retrouvé d’effet significatif sur la diminution des

fuites urinaires.

Le concept de gymnastique abdominale hypopressive répond aux critères de rééducation

post-partum dictés par l’ANAES car il permet de prendre en charge la patiente selon un axe périnéo-

sphinctérien grâce aux contractions périnéales préalablement demandées avant la contraction

abdominale. Il est aussi basé sur le maintient de postures en auto-grandissement, et l’utilisation

d’une respiration abdomino-diaphragmatique se qui correspond aux deux derniers axes de prise en

charge : pelvi-rachidien et abdominal.

Cet outil permettrait aux jeunes mamans de récupérer un périnée tonique tout en pratiquant

des exercices de gymnastiques douces en vue de récupérer une silhouette amincie. Cela pourrait

amener à une reprise progressive du sport selon des modalités de protection du périnée.

Toutefois des études scientifiques sont encore nécessaires pour approfondir les effets de

cette gymnastique sur le périnée et les abdominaux et prouver son intérêt thérapeutique.

24

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Annexes

Annexe 1 : Tableau de cotation du releveur de l’anus

Annexe 2 : Tableau de cotation du releveur de l’anus selon Minaire

Annexe 1 : Tableau de cotation du testing du releveur de l’anus chez la femme (Maron A., 2012)

Cotation Qualité de la contraction

Maintien (en secondes)

Nombre de contraction sans

fatigabilité

0 Rien

1 Fibrillations 1

2 Contraction complète sans résistance

1

3 Contraction complète sans résistance

5 1

4 Contraction complète avec résistance

5 5

5 Contraction complète avec résistance

5 Indéfiniment

Annexe 2 : Tableau de cotation du testing du releveur de l’anus chez la femme (d’après Minaire)

(Maron A., 2012)

Cotation Qualité Maintien (en secondes)

Nombre de contraction sans

fatigabilité

0 Rien

1 Traces 1 1

2 Contraction bien perçue sans résistance

Moins de 5 2

3 Contraction bien perçue sans résistance

5 3

4 Contraction avec légère résistance

5 5

5 Contraction avec forte résistance

5 Plus de 5