Cours Gymnastique Respiratoire

Cours

de Gymnastique respiratoire

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Anne physiothrapie (UNAT) Gymnastique respiratoire

Ben Hamouda Mohamed & Ben Hamouda Frid 2

Rappels anatomiques

1. Les voies ariennes

Elles commencent par :

Les fosses nasales : elles ont comme fonction dhumidifier, r-

chauffer et filtrer les gaz inspirs.

Elles se continuent par :

Le pharynx : Cest cet endroit que les voies ariennes et diges-

tives se croisent. On parle de carrefour aro-digestif.

Les voies ariennes proprement dites se poursuivent par :

Le larynx : Cest un tube creux intercal entre le pharynx et le tra-

che o se situent les cordes vocales. Cest lorgane de la phona-

tion. En effet lair expir fait vibrer les cordes vocales et a pour r-

sultat lmission de sons.

La trache : Cest un conduit fibro-cartilagineux qui se divise dans

le thorax en deux bronches souches. Lune pour le poumon droit,

et lautre pour le poumon gauche. A droite, la bronche souche

donne naissance trois bronches lobaires (suprieure, moyenne,

infrieure), et gauche deux seulement (suprieure et inf-

rieure). Ces bronches lobaires se subdivisent ensuite en bronches

segmentaires. Tout ce systme de conduits ne sert qu vhiculer

lair inspir et expir. Il ne participe pas aux changes gazeux. On

parle despace mort. Ces bronches se ramifient de plus en plus

pour former les bronchioles qui acheminent lair vers les sacs al-

volaires.

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Les sacs alvolaires: Ce sont de petits sac avec une paroi trs

mince et trs vascularise qui sont creuss par une multitude de

petites niches, les alvoles. Elles sont le lieu des changes gazeux

entre le sang et lair alvolaire par un mcanisme de diffusion.

2. Topographie pulmonaire

2.1. Le poumon droit

Il comprend trois lobes :

2.1.1. Lobe suprieur :

Il est compos de trois segments. Segment apical (sommet) Segment dorsal (projection postrieure) Segment ventral (projection antrieure)

2.1.2. Lobe moyen :

Il est compos de deux segments: un segment latral ou ex-terne et un segment mdial ou interne.

2.1.3. Lobe infrieur :

Il est compos de 5 segments : Segment apical de Nelson destin au segment de Fo-

wler, La pyramide basale, elle se compose de 4 segments:

Segment ventro-basal. Segment latro-basal. Segment termino-basal (ou dorso-basal). Segment para-cardiaque.

2.2. Le poumon gauche :

Il comprend deux lobes :

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2.2.1. Lobe suprieur :

Il est subdivis en deux parties : Le culmen :

Il prsente trois segments: apical, ventral et dorsal. Il est l'homologue du lobe suprieur du poumon droit.

La lingula : Elle est lhomologue du lobe moyen du poumon droit. Elle Comprend deux segments: Un segment cranial et un segment caudal.

2.2.2. Lobe infrieur :

Il est identique au lobe infrieur du poumon droit avec ses 5 segments.

3. Rle de la plvre

Les poumons sont solidaires de la cage thoracique par la plvre. Elle est compose de deux feuillets. Lun parital (tapissant la face interne du thorax), lautre viscral (recouvre la surface des poumons). Un espace virtuel existe entre ces deux feuillets, cest lespace inter pleural dans lequel rgne une pression ngative de 5 6 mm de mercure. Cest grce cet espace que les deux feuil-lets peuvent glisser lun sur lautre. Cest grce lactivit des muscles respiratoires que le volume de la cage thoracique peut augmenter ou diminuer, et cest grce la plvre que les poumons suivent le mouvement de la cage thoracique. Sil y a prsence dair ou de liquide dans la cavit pleurale, le poumon aura tendance se rtracter ayant comme consquence une diminution de la capa-cit respiratoire.

4. Les muscles de la respiration

La contraction des muscles inspiratoires et expiratoires et la pro-prit lastique du systme thoraco-pulmonaire sont directement responsables du courant arien stablissant entre latmosphre et les alvoles.

4.1. Les muscles inspiratoires:

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Le diaphragme : Cest le muscle le plus important. Sa con-traction provoque son aplatissement et donc laugmentation du volume de la cage thoracique.

Les scalne : ils permettent dlever les deux premires cotes offrant ainsi un point dappui fixe permettant le travail des in-tercostaux externes.

Les muscles intercostaux externes. : Il se contractent au cours de linspiration et lvent les ctes.

Il existe dautres muscles, dit accessoires (sterno-cleido mas-todien, petit pectoral, les extenseurs du tronc ) qui ne parti-cipent quen cas de ventilation dbit lev.

On dit que linspiration est le phnomne actif de la respiration.

4.2. Les muscles expiratoires:

Lexpiration est essentiellement passive. Elle devient active quand elle est profonde. Dans ce cas, elle ncessite lintervention du muscle transverse (principalement) qui re-foule la masse viscrale entranant un dplacement du dia-phragme vers le haut. Donc le volume de la cage thoracique diminue.

Dautres muscles peuvent participer lexpiration : intercos-taux internes, grand dorsal

5. Les mouvements de la respiration

A linspiration, les mouvements de la cage thoracique et du dia-phragme provoquent laugmentation de tous les diamtres thora-ciques. Ceci provoque laugmentation de la pression ngative dans lespace inter-pleural et une expansion des poumons. Inversement, pendant lexpiration, le relchement des muscles inspiratoires pro-voque le rtrcissement du volume de lespace intra-thoracique et chasse lair hors des poumons. Au cours de linspiration normale, la premire cote est fixe par les scalnes, les muscles intercostaux externes lvent et cartent les cotes sous-jacentes. Le mouvement des premires cotes (de la deuxime la septime cote) permet principalement, daugmenter le diamtre antro-postrieur de la cage thoracique en portant le sternum en avant. Quant aux cotes infrieures, leur mouvement permet daugmenter le diamtre transversal du thorax. La contrac-

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tion du diaphragme augmente le diamtre vertical (profondeur) du thorax. Lexpiration normale est obtenue par le relchement des muscles inspiratoires, llasticit des cotes et le tonus des muscles abdomi-naux qui ramne les viscres vers le haut renvoyant le diaphragme vers sa position de relchement. A linspiration force, dautres muscles entrent en jeu : les sterno-clido-mastodiens, le grand et le petit pectoral et mme les spi-naux. A lexpiration force ou profonde, les muscles abdominaux, no-tamment le transverse, se contractent pour rentrer le ventre poussant les viscres vers le diaphragme qui se trouve refoul vers le haut (position haute expiratoire), diminuant ainsi le pri-mtre vertical du thorax.

6. Influence de la posture sur la mcanique respiratoire

La mcanique ventilatoire est modifie par les diffrentes positions que peut prendre le corps. En effet, quand le sujet est en position debout ou assise, la cage thoracique est libre, les cotes sont mobiles sans rsistance. no-ter que l'lvation du bras et l'ouverture de l'angle thoraco-brachial augmente l'ouverture de la cage thoracique. Par contre, quand le sujet est en dcubitus, les cotes du cot de l'appui auront une mobilit rduite, celles du cot oppos conser-veront leur jeu costal. Ainsi, en dcubitus latral droit, par exemple, l'hmi-thorax droit sera bloqu. Ce blocage est augment en met-tant un coussin sous les cotes du cot droit. Quant aux viscres abdominaux, elles sont considres comme une masse semi-liquide. En effet, ces derniers sont mobiles dans la cavit abdominale, et leur dplacement est conditionn par la position du tronc. On peut comparer le sens de leur mouvement celui d'un liquide dans une bouteille. A la position verticale du tronc (position assise ou debout), les vis-cres sont repousss vers le bas sous l'effet de la pesanteur. En dcubitus, ils basculent vers le cot de l'appui et oprent une pression sur l'hmi-diaphragme du mme cot vers la cavit thora-cique. Ainsi:

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En dcubitus dorsal: Les viscres basculent en arrire (vers le rachis) et s'ap-puient sur l'hmi-diaphragme postrieur.

En dcubitus ventral: Bascule en avant (vers la paroi abdominale) et appui sur l'hmi-diaphragme antrieur.

En dcubitus latral gauche: Bascule vers la gauche et appui sur l'hmi-diaphragme gauche.

En dcubitus latral droit: Bascule vers la droite et appui sur l'hmi-diaphragme droit.

Donc en dcubitus, le diaphragme travaille toujours de faon asy-mtrique. En revanche, en position verticale du tronc, son travail est symtrique.

7. Volumes respiratoires

Au cours de la respiration normale, chez un sujet au repos, le vo-lume dair inspir aprs une expiration normale sappelle volume courant (VC) son volume est en moyenne de 500 ml. Il est toujours possible dinspirer encore plus dair aprs cette inspiration, cest le volume de rserve inspiratoire (VRI), son volume est de 2.9 litres. Aprs une expiration normale chez un sujet au repos, il reste un certain volume dair dans les poumons quil peut vacuer par une expiration profonde ncessitant la contraction des muscles abdo-minaux. Ce volume dair sappelle volume de rserve expiratoire (VRE) son volume est en moyenne de 1.4 litres. Mme aprs une expiration profonde, il persiste encore de lair dans lappareil respiratoire qui ne peut pas tre vacu. Ce volume est appel volume rsiduel (VR). Le volume dair quon peut exploiter pour lchange gazeux sappelle capacit vitale (CV) : il sagit en effet du volume dair maximal que lorganisme peut utiliser pour lhmatose. Il est gal VC + VRI + VRE. La CV est diffrente de la capacit pulmonaire totale (CPT) qui est gale CV + VR. Il est important de distinguer CPT et CV car plus le VR est impor-tant, plus la CV diminue. Cest le cas par exemple dans

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lemphysme o on remarque une diminution de la CV cause de laugmentation du VR.

8. Frquence respiratoire

Un cycle respiratoire se compose dune inspiration et dune expira-tion. La frquence respiratoire est le nombre de cycles respiratoires survenus en une minute. Elle varie en fonction de lge et de ltat physiologique et pathologique. En effet, la frquence respiratoire :

Diminue avec lge : Chez le nouveau n : 30 60 Chez le nourrisson de 6 mois : 30 60 Chez lenfant : 20 40 Chez ladolescent : 15 25 Chez ladulte : 12 20

Augmente suite un effort, en cas de stress Laugmentation de la frquence respiratoire est appele polypne. La diminution de la frquence respiratoire est appele bradypne.

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AMPLIATIONS THORACIQUES

Au cours de la respiration, le primtre de la cage thoracique varie en fonction du volume dair lintrieur du thorax. La variation du primtre thoracique nest pas uniforme dans tous les tages de la cage thoracique. Normalement, elle augmente de haut en bas. Cette variation du primtre est mesure laide dun mtre ru-ban : on mesure la circonfrence du tronc la fin de linspiration, puis la fin de lexpiration. La diffrence entre les deux mesures est appele ampliation thoracique. On mesure ainsi lampliation thoracique ltage thoracique sup-rieur, ltage moyen, et ltage infrieur. Application : Le patient est en position assise, dos droit.

Mesure de lampliation thoracique au secteur suprieur : On passe le mtre ruban en dessous des creux axillaires au-tour de ltage thoracique suprieur. Le mtre ruban doit tre tendu sans pour autant comprimer le thorax, il ne doit pas pr-senter de plis. On demande une inspiration, suivie dune apne (inspirer stop.) au cours de laquelle on note la circonfrence du tronc. On demande par la suite une expiration, suivie elle aussi par une apne (expirez . Stop) au cours de laquelle on mesure la circonfrence du tronc. On obtient alors la valeur de lampliation thoracique qui est la diffrence entre les deux me-sures.

Mesure de lampliation thoracique au secteur moyen : primtre xiphodien : Idem, mais le mtre ruban entoure le tronc au niveau de lappendice xiphode.

Mesure de lampliation thoracique au secteur infrieur : pri-mtre ombilical : Idem, le mtre ruban est au niveau de lombilic. Il permet de mesurer lampliation thoracique de ltage infrieur et ren-seigne sur lactivit diaphragmatique.

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Quand la valeur de lampliation thoracique est plus importante ltage suprieur, la respiration est dite thoracique. Quand elle est plus importante ltage infrieur, elle est dite diaphragmatique. Parfois, lampliation de ltage infrieur est ngative. Ceci est d au fait que le patient rentre le ventre lors de linspiration. Ce mode respiratoire est appel respiration paradoxale.

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BILAN Respiratoire

Ce bilan va noter, entre autres, la frquence respiratoire, le mode respiratoire (thoracique, diaphragmatique, paradoxale), ainsi que la statique du patient. En effet, un patient qui prsente des dforma-tions rachidiennes, type de cyphose ou de scolioses, aura une mobilit costale rduite.

Chez un sujet qui prsente une cyphose raide : Les cotes sont orientes en bas dans une position expiratoire. Elles ne peuvent pas slever compltement au cours de linspiration.

Chez le sujet prsentant une scoliose raide : Les cotes du cot convexe sont bloques en position inspiratoire et ne peuvent pas sabaisser compltement lors de lexpiration ; tandis que les cotes du cot concave sont bloques en position expiratoire et ne peuvent pas slever compltement lors de linspiration. Ces dformations provoquent une restriction de la capacit ven-

tilatoire. Le bilan orthopdique ne se limite pas noter les anomalies de la statique du patient. Il stend apprcier le degr de leur raideur, et tester la souplesse des muscles qui sinsrent sur la cage tho-racique comme le grand et le petit pectoral

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Prise de conscience respiratoire

1. Prise de conscience respiratoire :

Le patient est en demi couch, hanches et genoux flchis, les membres suprieurs relchs le long du corps. Le kin doit expliquer le mcanisme respiratoire, c'est--dire, que pendant l'inspiration, les trois diamtres thoraciques augmentent de volume, et que pendant l'expiration, ils diminuent. Au dbut de linspiration, le ventre se gonfle sous leffet de laction du dia-phragme, puis la cage thoracique slve et slargit. A lexpiration, la cage thoracique saffaisse, et cest en fin dexpiration que le pa-tient rentre le ventre, donc, les muscles abdominaux se contractent en fin de lexpiration. Ainsi, les mouvements respiratoires sont compars aux mouve-ments du parapluie : A linspiration, les primtres thoraciques augmentent progressi-vement en commenant par ltage infrieur. Le sommet de la cage thoracique est le dernier tage stendre. Cette cintique est compare louverture dun parapluie. A lexpiration, le sommet de la cage thoracique est le premier se vider dair. Progressivement, les autres tages se rtrcissent. Le secteur infrieur est le dernier se vider dair, ncessitant lintervention des abdominaux. Cette cintique est comparable la fermeture dun parapluie. Cette mcanique fait que les bases pulmonaires soient les pre-mires tre ventiles et les dernires vacuer lair. Ceci est im-portant, car cest ce niveau o le sang est plus abondant, et o lhmatose est plus importante.

Beaucoup de personnes respirent mal, par ignorance du mca-nisme respiratoire, ou par acquisition d'un mauvais rflexe. Il y a synchronisme des mouvements respiratoires, quand tous les diamtres thoraciques augmentent simultanment et harmonieu-sement. Installer le patient de manire confortable, en demi couch, les membres suprieurs relchs, les membres infrieurs flchis.

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Expliquer d'abord au patient le mcanisme respiratoire, c'est--dire, que pendant l'inspiration les trois diamtres thoraciques aug-mentent de volume et que pendant l'expiration, ils diminuent. Ex-pliquer que les muscles abdominaux se contractent en fin d'expira-tion. On pourra expliquer la dynamique respiratoire en la comparant celle du parapluie: l'ouverture commence par la base et se termine par le sommet. La fermeture commence par le sommet et se ter-mine au niveau de la base.

Technique Le Kin place ses mains sur les parois latrales du thorax. Inspirez, gonfler le ventre ... gonflez la poitrine! (Les cotes s'l-vent). Stop, apne. Relchez l'air, bouche ouverte! (Dcompres-sion du diaphragme). Soufflez en contractant les abdominaux! (Rentrer le ventre!) Le patient rpte plusieurs fois l'exercice avec commandement, puis sans commandement. Expliquer que l'inspi-ration se fait par le nez, et que l'expiration se fait par la bouche, pour mieux contrler la respiration. Pour les patients entrans, faire des apnes aux deux temps de la respiration: " inspirez ... stop! Expirez ... stop!". Le kin doit combattre les acclrations et insister sur le fait que le temps expiratoire doit tre plus long que le temps inspiratoire (le temps inspiratoire sera gal, par exemple, au 2/3, 2/4, 2/5 du temps expiratoire).

2. Exercices visant le contrle de la respiration

Il faut mettre l'accent sur les exercices qui allongent le temps expi-ratoire par rapport au temps inspiratoire.

2.1. Respiration rythme:

Inspirez, 1, 2, 3, stop! Expirez 1, 2, 3, 4, stop! Inspirez, 1, stop! Expirez 1, 2, 3, stop!

2.2. Respiration saccade :

Inspirez ... stop! Inspiration complte. Expirez compltement ! Inspirez compltement ! Stop! Expirez ... stop! Expiration complte.

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Inspirez Stop ! Inspiration complte ! Stop ! Expirez Stop ! Expiration complte !

2.3. Respiration percute :

L'inspiration est profonde, suivie par une expiration normale en percutant, (souffler par -coups): Inspirez ... Expirez, stop, expirez, stop, expirez, stop, expirez, stop! Etc.

2.4. Respiration module :

Demander une inspiration, puis une expiration sur un ton rguli-rement prononc (sans acclrations). Inspirez ... Expirez "aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa"

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Rducation des muscles respiratoires

1. Rducation du diaphragme

Le jeu diaphragmatique est symtrique en position verticale, en station debout, station assise et il devient asymtrique en position de dcubitus. Un sujet en dcubitus latral aura son hmi-diaphragme du cot de l'appui trs mobile, en position moyenne expiratoire, tandis que l'hmi-diaphragme du cot oppos (contro-latral l'appui) est moins mobile, en position moyenne inspira-toire. A l'inspiration force, l'hmi-diaphragme du cot de l'appui aura une course faire : il refoule les viscres abdominaux vers le bas et l'avant. A l'expiration, l'hmi-diaphragme se relche et sera refoul son tour par les viscres abdominaux sous l'action de la pesanteur et du muscle transverse. Il sera ainsi en position expiratoire, position haute.

Remarque: Dans la rducation du diaphragme on cherchera bloquer la cage thoracique pour diminuer sa participation pendant la respira-tion, ce qui va solliciter d'avantage le diaphragme et ncessiter un travail plus important de ce dernier.

1.1. Rducation de la partie postrieure du diaphragme

Sujet en couch dorsal, hanches et genoux flchis pieds poss pour relcher les abdominaux. Demander une expiration par la bouche, suivie d'une inspiration par le nez, calme et profonde. Le ventre se gonfle. Ce mode respi-ratoire doit se rpter plusieurs fois sans commandement. Le Kin met une main sur le ventre du patient pour que celui-ci puisse loca-liser le mouvement. Par la suite, la main du Kin s'oppose au gon-flement de l'abdomen.

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1.2. Rducation de l'hmi-diaphragme droit

Sujet en dcubitus latral droit, un coussin sous le cot droit, hanche et genou droit flchis, le membre infrieur gauche est ten-du et repose sur un coussin, le membre suprieur gauche repose sur un coussin devant le visage. Le Kin se place derrire le pa-tient, bloque les cotes gauches par sa main droite, et place sa main gauche dans l'espace ilio-costal droit, et oppose ainsi une r-sistance par la main et l'avant-bras gauche au gonflement de l'ab-domen. Demander une expiration par la bouche, le patient rentre le ventre, l'avant-bras du kin suit la paroi abdominale. Demander ensuite une inspiration calme et profonde par le nez, le ventre se gonfle contre rsistance.

1.3. Rducation de l'hmi-diaphragme gauche

Idem l'exercice prcdent, mais la position est inverse, le pa-tient est en couch latral gauche.

1.4. Rducation de la partie antrieure du diaphragme :

Le patient est en dcubitus ventral. Un coussin sous la poitrine pour bloquer les cotes, les bras le long du corps. Demander une expiration, par la bouche suivie d'une inspiration calme et profonde. Le kin oppose une rsistance manuelle au ni-veau de la rgion ombilicale.

2. Rducation du transverse :

2.1. En couch ventral :

Sujet en dcubitus ventral, les bras le long du corps. Demander une inspiration courte suivie d'une expiration longue et profonde en rentrant le ventre le plus possible. Le kin contrle l'exercice en plaant ses mains de part et d'autre de la taille du pa-tient.

2.2. A quatre pattes :

Sujet quatre pattes, la colonne vertbrale horizontale, les bras et les cuisses la verticale.

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Demander une inspiration courte suivie d'une expiration longue et profonde en rentrant le ventre le plus possible. Le kin contrle l'exercice en plaant ses mains de part et d'autre de la taille du pa-tient.

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Les expansions thoraciques

Pour que le jeu costal soit optimal permettant une meilleure venti-lation, plusieurs conditions doivent exister : Les cotes doivent tre mobiles. L'attitude du sujet :

En cas de cyphose raide irrductible, Les cotes sont dans une position basse, mais elles sont incapables de remonter lors de l'inspiration. Rsultat: blocage des cotes en position expiratoire.

En cas de scoliose, les cotes du cot concave et du co-t convexe changent d'orientation et perdent ainsi leur mobilit normale.

En dcubitus latral, l'hmi-thorax du cot de l'appui est bloqu. Par contre, lhmi-thorax oppos est libre, les cotes sont mobiles. Leur degr de mobilit est d'autant plus grand qu'il s'agit d'un maximum de blocage du cot de l'appui. Lhmi-thorax du cot oppos l'appui est dit en position inspiratoire, d'ouverture.

1. Rducation des sommets

1.1. Bilatrale :

Le patient est en couch dorsal, la nuque est fixe en rectitude afin d'assurer la mise en tension des muscles scalnes et sterno-clido-mastodien (pas de coussin sous la tte). Les mains du pa-tient sont la nuque, les bras en abduction. Le kin se place la tte du patient, pose ses mains sur la partie antro-latrale du tho-rax, sous les clavicules, les doigts croisant les cotes, les pouces sur le sternum. Demander une expiration par la bouche, tout en exerant une pression manuelle sur les sommets du thorax (affaisser le thorax). Demander ensuite, une inspiration nasale lente et profonde, tout en stimulant le patient diriger l'air vers les sommets pulmonaires. La poitrine se gonfle contre la rsistance manuelle dcroissante du kin.

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1.2. Unilatrale :

Il s'agit de localiser l'expansion costale au niveau d'un sommet en excluant le cot oppos.

Application : Expansion du sommet droit : Le patient est en couch dorsal, la tte incline vers la gauche, le bras gauche le long du corps, la main droite la nuque. Le kin est la tte du patient. Il place ses mains comme prc-demment. Demander une expiration tout en comprimant les deux sommets. Demander une inspiration calme et profonde, (le patient dirige l'air vers le sommet droit) en gardant la compression sur le sommet gauche, et en diminuant la compression sur le sommet droit.

2. Rducation du secteur axillaire :

Patient en couch controlatral, tte basse (sans coussin: ouver-ture de l'hmi-thorax) bras en lvation latrale complte, un cous-sin sous l'hmi-thorax du cot de l'appui. Le kin, derrire le pa-tient, place ses mains superposes, sur la partie antro-latrale du thorax, prs du creux axillaire. Demander une expiration en exer-ant une pression manuelle suivie d'une inspiration nasale contre une rsistance dcroissante.

3. Rducation du secteur thoracique moyen et infrieur

3.1. Unilatrale :

Patient en couch controlatral, un coussin sous l'hmi-thorax, un coussin sous la tte qui est dans le prolongement de la colonne vertbrale, un coussin entre les jambes. Le kin place le bout des doigts (de la main caudale) dans les espaces intercostaux des dernires cotes et opre une traction vers le bas. Cette traction diminue en fin d'inspiration et augmente lors de l'expiration.

3.1.1. Utilisation d'un court bras de levier :

Le patient met sa main l'paule. Le kin carte le bras du patient pendant l'inspiration avec une traction des cotes vers le bas.

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3.1.2. Utilisation d'un long bras de levier :

Idem, mais le patient laisse son bras le long du corps.

3.2. Bilatrale :

Patient en couch dorsal, un coussin sous la tte, hanches et ge-noux flchis, pieds poss. Le kin ( cot de la table) place ses mains sur les parties latrales du thorax, les pouces orients en dedans. Demander une expiration par la bouche en exerant une compression manuelle, puis, une inspiration nasale calme en diri-geant l'air vers l'tage abdominal, contre rsistance manuelle d-croissante.

4. Expansion auto-assiste avec sangle :

Le patient enroule une sangle en toile inextensible de 1,5 mtre de long et de 20 cm de large autour de son thorax. Il la croise devant lui de telle sorte que le membre droit contrle la partie de la sangle sur l'hmi-thorax gauche et inversement. Lorsque le patient souffle, les mains s'cartent et exercent une pression sur le thorax par la sangle. A l'inspiration, le patient freine volontairement l'ouverture du thorax par une diminution progres-sive de sa traction manuelle. Cet exercice est plus satisfaisant et ce, deux titres : a- L'action de striction s'exerce de faon concentrique, sur tout le primtre thoracique. b- Il reprsente une prise en charge d'une partie du traitement par le patient lui-mme. Le travail avec sangle peut-tre fait dans des positions diverses, soit en dcubitus dorsal, soit en station assise devant un miroir quadrill. Ce travail peut intresser les diffrents secteurs thoraciques. Il peut-tre bilatral ou unilatral. De mme, ce mode de travail peut-tre fait par le kin dans les cas suivants: Patient trop jeune. Patient qui n'a pas une bonne prise de conscience respiratoire. Patient faible qui n'a pas une bonne musculature ou qui se fatigue rapidement.

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Le drainage bronchique

La toilette bronchique comprend 4 techniques

a) Rducation des expirations brves :

ducation de la toux. La contraction brusque et nergique des muscles expirateurs provoque la toux. Position de dpart pour l'apprentissage de la toux: Patient en demi couch, la tte sur un coussin, les membres inf-rieurs flchis.

Travail de rducation: Demander une inspiration diaphragmatique courte en gonflant le ventre, puis, une expiration rapide en rentrant le ventre et en con-tractant les abdominaux, bouche ouverte. Pour les patients qui ont besoin de matriser ce mode expiratoire, leur demander de faire de la bue sur un miroir. Le kin aide le patient par des pressions manuelles sur l'abdomen pendant l'expiration. Entraner le patient prononcer des sons graves pendant l'expira-tion pour mieux amener les scrtions profondes.

b) Les pressions vibres :

Se sont des manoeuvres de massage appliques sur les zones encombres pendant l'expiration afin de mieux mobiliser les scr-tions pour les vacuer. Les vibrations sont exerces par la paume de la main sur le thorax pendant la phase expiratoire.

c) Les tapotements clapping :

Ils sont utiliss lorsque le patient, ayant prpar ses scrtions, n'ar-rive pas les vacuer et se cyanose. Ces manuvres peuvent tre dangereuses. Elles ne sont pas utilises chez le nourrisson et le pe-tit enfant.

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d) Les hachures:

Sur un thorax douloureux, elles sont excutes sur la main du kin (main interpose).

Remarque :

Les tapotements et les hachures sont contre indiqus en cas d'emphysme et de plusieurs autres pathologies respiratoires. Les vibrations sont les manoeuvres les plus adaptes et posent moins de problmes notamment chez les nourrissons, chez qui, on vite les tapotements qui sont dangereuses.

1. Le drainage de posture

Le principe du drainage de posture est d'utiliser l'effet de la pesan-teur pour faire descendre les scrtions depuis les bronches seg-mentaires jusqu' la trache. Le choix des positions de drainage est guid par la zone qu'il convient de dsencombrer.

1.1. Le lobe suprieur du poumon droit :

1.1.1. Segment apical :

Pour le segment apical, le patient est en demi couch hanches et genoux flchis, pieds poss. Le tronc est en rotation et inclinaison vers la gauche, un coussin devant la poitrine du patient, sur lequel il repose son membre suprieur droit.

Travail de rducation : D'abord, prparer un crachoir. Faire une prise de Conscience res-piratoire. Faire des pressions vibres pendant la phase expiratoire, une main sous la Clavicule droite, l'autre main sur l'omoplate droite. Ensuite, demander une inspiration suivie d'une expiration forte et brve, "Cha...ssez!", en contractant trs fort les muscles abdominaux. Pendant la chasse, le kin comprime la rgion entre ses deux mains. Si la toux est sche, il ne faut pas insister car la zone peut-tre non encombre. Par contre, lorsque les scrtions sont paisses, et gluantes, faire prcder les sances de drainage par quelques minutes d'arosol dans le but de fluidifier les scr-tions bronchiques.

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1.1.2. Segment ventral :

Le patient est en demi couch, hanches et genoux flchis pieds poss.

Travail de rducation : Idem au prcdent.

1.1.3. Segment dorsal :

Le patient est assis pieds poss sur un escabeau, les avant-bras croiss poss sur un coussin sur les genoux, le tronc est lgre-ment inclin en avant.

Travail de rducation: Idem aux prcdents.

1.2. Lobe moyen du poumon droit :

Les pieds du la table de rducation sont levs de 35 cm. Le pa-tient est sur le cot gauche, un coussin sous l'hmi-thorax La jambe gauche est flchie, le membre infrieur droit est tendu, re-pose sur un coussin. Demander au patient de faire 3/4 de tour pos-trieur, il s'appui alors sur un coussin plac derrire son dos.

Travail de rducation: Idem aux prcdents, mais il est localis au niveau mamelonnaire.

1.3. Lobe infrieur du poumon droit :

1.3.1. Segment de Nelson :

Idem au drainage du lobe moyen, mais le patient fait une rotation de 3/4 de tour antrieur. Un coussin sera donc plac devant le pa-tient.

Travail de rducation: Idem, le travail est localis au niveau de l'angle infrieur de l'omo-plate droite.

1.3.2. La pyramide basale :

Les pieds de la table sont levs de 45 cm. Le patient est en cou-ch latral gauche, un coussin sous l!hmi-thorax gauche, le membre infrieur gauche flchi, le membre infrieur droit tendu sur un coussin. Le patient reste en couch latral gauche durant

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quelques minutes, puis il fait 3/4 de tour antrieur, puis 3/4 de tour postrieur. Ces trois positions sont ncessaires pour les quatre segments de la pyramide basale.

Travail de rducation : Idem, les mains sont places sur la partie latrale, antro- latrale, et postro-latrale de l'hmi-thorax droit sa partie inf-rieure.

1.4. Le lobe suprieur du poumon gauche :

1.4.1. Le culmen :

Segment apical du culmen :

Patient en demi couch, hanches et genoux flchis, pieds poss, le tronc lgrement inclin et en rotation vers la droite, un coussin devant la poitrine sur lequel le patient pose son avant-bras gauche.

Travail de rducation: Idem, avec une main sous la Clavicule, l'autre sur l'omoplate gauche.

Segment ventral du culmen :

Idem au segment ventral du lobe suprieur du poumon droit. '

Segment dorsal du culmen :

Idem au segment dorsal du lobe suprieur du poumon droit.

1.4.2. La lingula :

Idem au lobe moyen du poumon droit, le patient est en couch la-tral droit.

1.5. Lobe infrieur du poumon gauche :

Drainage de posture pour le lobe infrieur du poumon gauche Comme pour le poumon droit, mais le patient est en couch latral droit.

1.6. Drainage de la trache:

Patient agenouill 4 pattes, les avant-bras croiss, le front pos sur la table (tte basse).

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Travail de rducation : Localis entre les omoplates.

2. Les expectorations assistes

Le patient est assis, les pieds en appui, un coussin sur les genoux, les avant-bras crois, le tronc est lgrement flchis. Le kin plac derrire, pose une main sur l'abdomen du patient et avec l'autre main, il soutient le dos de celui-ci. Il maintient les zones doulou-reuses s'il y en a (par ses mains). Faire prcder l'effort de la toux, d'une srie d'inspirations et d'ex-pirations lentes et profondes: Inspirez! Fermez la glotte! Contractez les muscles expirateurs! Ou-vrez la glotte! Expirez avec force bouche ouverte! Chassez!

3. Drainage bronchique chez le jeune enfant :

La sance dbute par un lavage du nez avec du srum physiolo-gique. A noter que chez le nouveau-n et le nourrisson, lenfant doit tre allong, la tte sur le ct, (ou bien, lenfant est allong sur le cot) on lave la narine du haut . On fait des vibrations manuelles fines sur le thorax la phase expi-ratoire, mais pas de tapotements. Faire des acclrations de flux expiratoire en mettant la main cra-niale sur les cotes et la main caudale sur la partie infrieure du tho-rax et labdomen. Pendant lexpiration, les deux mains compriment le thorax pour acclrer le dbit dair expiratoire. Le mouvement doit tre synchronis avec lexpiration et ne doit pas tre violent. Il faut toujours avoir lesprit que les cotes du bb sont encore fra-giles. La toux sera provoque la fin du temps inspiratoire : un appui sur la face antrieure de la trache dclenche le rflexe de toux. Ds que l'enfant sera capable de tousser la demande cette technique sera abandonne. Il faut inspecter laspect des scrtions.

Cours Gymnastique Respiratoire

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